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Physiopathologie du récepteur de type 2 à l'angiotensine II ( AT2R ) dans le développement du diabète et de ses conséquences cardiovasculaires Marc-Antoine Begorre To cite this version : Marc-Antoine Begorre. Physiopathologie du récepteur de type 2 à l'angiotensine II ( AT2R ) dans le développement du diabète et de ses conséquences cardiovasculaires. Pharmacologie. Université d'Angers, 2013. Français. tel-01024122 HAL Id : tel-01024122 Submitted on 15 Jul 2014 HAL is a multi-disciplinary open access L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, lished or not. The documents may come from émanant des établissements d'enseignement et de teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires abroad, or from public or private research centers. publics ou privés. UNIVERSITE D'ANGERS Année 2013 N d'ordre * RÔLE DU RECEPTEUR DE TYPE 2 (AT2R) DE L'ANGIOTENSINE II DANS LES COMPLICATIONS VASCULAIRES INDUITES PAR LE DIABETE THÈSE DE DOCTORAT Spécialité : Physiologie et physiopharmacologie École doctorale Biologie santé - ED 502 Présentée et soutenue publiquement Le * À Angers Par Marc-Antoine BEGORRE Devant le jury ci-dessous : Directeur de thèse : Dr Daniel HENRION, Université d'Angers Laboratoire de biologie neurovasculaire et mitochondriale intégrée UMR CNRS 6214 INSERM 1083 Faculté de médecine Rue haute de reculée 49045 Angers Remerciements Aux Dr Chantal Boulanger et Bertrand Blondeau pour votre lecture et commentaires sur ce manuscrit, ainsi qu'à l'ensemble du jury pour votre présence et vos observations sur ce travail ; A Daniel, pour votre accueil au sein du laboratoire, votre confiance durant ces trois années et tout le travail d'accompagnement que vous avez réalisé pendant cette thèse. J'ai beaucoup appris auprès de vous, sur la culture scientifique et générale et garderai un très bon souvenir de notre travail ensemble ; A Céline, tes conseils ont été précieux, les moments passés ensemble encore plus. Il va maintenant falloir m'habituer à être formaté comme toi, ce qui ne devrait pas être bien difficile. Nos rendez-vous gastronomiques, musicaux et sportifs ont encore de beaux jours devant eux et je m'en réjouis ; A tous les membres du laboratoire et toutes les personnes qui m'ont apporté leur aide technique et leur soutien pendant cette thèse. Je remercie en particulier mes collègues de myographe et d'artériographe dont les oreilles auront enduré bien des supplices au fil du temps. Mais je rappellerai que vous avez souvent été complices (en particulier Gilles) ; je vous laisse mes souris, produits pharmacos et autres, vous les utiliserez en mémoire de moi (je voudrais bien mettre la référence bibliographique de cette phrase, mais elle ne cesse de m'échapper, surement publiée dans un journal peu connu) ; Aux stagiaires avec qui j'ai eu le plaisir de travailler, et à mes collègues doctorants. Une pensée spéciale pour mes co-équipiers Geoffrey et Antoine, tous les militaires et les chanteurs morts qui nous regardent ; Aux membres de ce bureau un peu bruyant selon des sources proches du dossier, et surtout complètement pec (pour les amoureux du Béarn ! ). Nous aurons passé de très bons moments dans cette pièce, je vous souhaite de continuer même sans moi (et la responsabilité ne sera alors plus attribuée) ; A tous mes partenaires non officiels durant ces trois ans : les sandwicheries, restaurants, boulangeries, fast-food, sites d'organisation de planning et consorts cette thèse n'aurait pas été pareille sans eux ; A ma famille et amis, pour votre soutien sans faille durant ces trois années. Les moments que nous avons passés ensemble entre Angers, Bordeaux, les montagnes et la mer m'ont beaucoup apporté ; A tous mes collègues handballeurs, tennismen, footballeurs. Que serait une thèse sans sport ? Je suis heureux de ne pas avoir eu à le découvrir. Merci pour les bons moments sur les terrains et en dehors ; A Marie, je t'ai promis de faire mieux que pour ma thèse d'exercice dans ces remerciements, j'ajouterai donc trois ans de bonheur et un certain 22 septembre. Table des matières Table des matières Remerciements . 2 Table des matières . 3 Table des figures . 3 Liste des abréviations . 7 Sommaire des figures et tableaux . 9 Introduction . 11 Structure et fonction du système vasculaire . 13 1. La circulation sanguine . 13 2. Le vaisseau sanguin . 14 2. 1. L'intima . 15 2. 1. 1. Les facteurs vasorelaxants dérivés de l'endothélium . 15 a) Le monoxyde d'azote (NO) . 15 b) Les dérivés prostanoïdes vasorelaxants : la prostacycline (PGI 2) . 18 c) L'EDHF, endothelium-derived hyperpolarizing factor . 20 2. 1. 2. Les facteurs vasoconstricteurs dérivés de l'endothélium . 21 a) L'endothéline (ET-1) . 21 b) Les espèces réactives dérivées de l'oxygène (EROs, ou ROS) . 21 c) Les prostanoïdes vasoconstricteurs . 22 2. 2. La média . 23 A. Le système rénine-angiotensine régulateur du tonus vasculaire . 24 a) Synthèse de l'angiotensine II et ses principaux récepteurs . 24 b) L'autre effecteur du SRA : l'aldostérone . 27 c) SRA et pathologies cardiovasculaires . 28 2. 3. L'adventice . 28 Physiopathologie du système vasculaire . 28 1. L'influence du genre au niveau du système cardiovasculaire . 28 2. Le remodelage vasculaire . 30 2. 1. Les différents types de remodelage . 30 2. 2. Le remodelage dans le diabète . 33 3. La dysfonction endothéliale . 33 4. Le cas du diabète . 35 4. 1. Physiopathologie des diabètes de type 1 et 2 . 35 4. 2. Complications cardiovasculaires liées au diabète . 37 4. 3. SRA et Diabète . 37 5. Objectifs de thèse . 38 Matériels et méthodes . 39 1. Induction du diabète . 40 1. 1. Diabète de type 1 . 40 1. 2. Diabète de type 2 . 40 2. Etudes in vivo . 40 2. 1. Cages à métabolisme . 40 2. 2. Tests de glycémie forcée et de tolérance à l'insuline . 40 3. Prélèvements et devenir des tissus . 40 3. 1. Devenir des artères . 41 3. 2. Analyses pancréatiques . 41 4. Etudes de réactivité vasculaire . 41 5. Analyses moléculaires . 42 6. Histologie . 43 6. 1. Préparation des échantillons pour inclusion . 43 6. 2. Coupes . 43 6. 3. Traitement des coupes . 44 6. 3. 1. Histomorphologie . 44 6. 3. 2. Marquage des ROS . 44 6. 3. 3. Traitement d'images . 44 7. Analyses statistiques . 44 Résultats . 46 1. Article . 48 1. 1. Manuscrit soumis pour publication . 48 1. 2. Données complémentaires . 68 1. 2. 1. Expression génique de la eNOS chez les souris WT et AT2R -/- . 68 1. 2. 2. Réactivité sur aortes . 68 1. 2. 3. Immunohistochimie . 68 1. 3. Conclusions . 69 2. Etude parallèle réalisée chez les souris femelles . 69 2. 1. Etudes chez les souris femelles WT . 69 2. 1. 1. Réactivité des artères mésentériques . 69 2. 1. 2. Réactivité des aortes . 70 2. 1. 3. Expression des gènes des voies de relaxation impliquées . 71 2. 2. Etudes chez les souris femelles AT2R -/- . 71 2. 2. 1. Réactivité des artères mésentériques . 71 2. 2. 2. Réactivité des aortes . 72 2. 2. 3. Expression des gènes des voies de relaxation impliquées . 73 2. 3. Histologie . 73 2. 4. Conclusions . 74 3. Rôle d'AT2R dans le métabolisme et l'induction du diabète . 75 3. 1. Caractéristiques générales des souches FVB/N et AT2R -/- . 75 3. 1. 1. Poids et glycémie à jeun des souris . 75 3. 1. 2. Comportement alimentaire et métabolisme . 75 3. 1. 3. Test de glycémie forcée . 76 3. 1. 4. Test de tolérance à l'insuline. 76 3. 1. Contenus pancréatiques en insuline . 77 3. 2. Induction et développement du diabète de type 1 . 77 3. 3. Induction et développement du diabète de type 2 . 79 3. 3. 1. Comportement alimentaire . 79 3. 3. 2. Induction et développement du diabète . 79 3. 4. Conclusions . 81 Discussion . 82 1. AT2R protecteur dans l'induction et le développement du diabète . 84 2. Mais AT2R vasoconstricteur lorsque le diabète est établi . 86 3. AT2R et NO dans le diabète . 87 4. AT2R participe au remodelage constrictif induit par le diabète. . 88 5. AT2R dans les complications du diabète de type 2 . 89 Conclusions . 91 Bibliographie . 93 Liste des abréviations AA : Acide arachidonique AC : Adénylate-cyclase ACh : Acétylcholine AGEs : advanced glycation end products ou produits de glycation avancés AMPc : Adénosine monophosphate cyclique Ang I : Angiotensine I Ang II : Angiotensine II APA : Aminopeptidase A APN : Aminopeptidase N AT1R : Récepteur de type 1 à l'angiotensine II AT2R : Récepteur de type 2 à l'angiotensine II ATP : Adénosine triphosphate BH4 : 5, 6, 7, 8-tétrahydrobioptérine BKCa : canaux potassiques de grande conductance dépendants du calcium cGKI : isoformes de protéines kinases G CE(s) : Cellule(s) endothéliale(s) CML(s) : Cellule(s) musculaire(s) lisse(s) CO : Monoxide de carbone CO2 : Dioxide de carbone COX : cycloxygénase E2 : 17-oestradiol ECA : Enzyme de conversion de l'angiotensine ECE : Enzyme de conversion de l'endothéline EDHF : Factor hyperpolarisant dérivé de l'endothélium EDRF : Facteur relaxant dérivé de l'endothélium EETs : Acides epoxyeicosatriénoïques EGF : epidermal growth factor eNOS : NO synthase endothéliale ET-1 : Endothéline-1 GCs : Guanylate-cyclase soluble GMPc : Guanosine monophosphate cyclique GTP : Guanosine triphosphate HNO- : anions nitroxyles HOX : Hème-oxygénase HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire IGF : insulin-like growth factor iNOS : NO synthase inductible ICAM : Molécule d'adhésion des cellules inflammatoires IP3 : inositol triphosphate IP3R : Récepteur à l'IP 3 IRAG : substrat de la cGKI associé au récepteur à l'IP 3 LOX : Lipoxygénase MLC : Chanes légères de la myosine MLCK : Kinase des chanes légères de la myosine MLCP : Phosphatase des chanes légères de la myosine MBS : Sous-unité de liaison de la myosine nNOS : NO synthase neuronale NO : Monoxide d'azote NOS : NO synthaseO2 : Dioxygène NOX : NADPH oxydase O2- : Anions superoxyde ONOO- : anions peroxynitrites PGI2 : Prostacycline PKA : Protéine kinase A PLC : phospholipase C RCPG : Récepteur couplé aux protéines G RGS : Régulateur de signalisation par les protéines G SKCa : Canaux potassiques de basse conductance dépendants du calcium SOD : Superoxyde dismutase SRA : Système rénine-angiotensine TGF- : Transforming growth factor- TXA2 : Thromboxane-A2 VCAM : Molécule d'adhésion des cellules vasculaires VEGF : Vascular endothelial growth factor Sommaire des figures et tableaux Figure 1 : Systèmes vasculaires sanguin et lymphatique. . 13 Figure 2 : Histologie du vaisseau sanguin. . 14 Figure 3 : Mécanismes de régulation de l'activité de la eNOS. . 16 Figure 4 : structures de la eNOS à l'état couplé et découplé . 16 Figure 5 : Mécanisme d'action du guanosine monophosphate cyclique dans la cellule musculaire lisse. . 17 Figure 6 : Voie de métabolisme de l'acide arachidonique et de synthèse des prostanoïdes . 19 Figure 7 : Relaxation de la cellule musculaire lisse (CML) par la prostacycline (PGI2). . 19 Figure 8 : Origines des facteurs hyperpolarisants dérivés de l'endothélium . 20 Figure 9 : Synthèse et dégradation des ROS. . 22 Figure 10 : Facteurs vasoconstricteurs dérivés de l'endothélium. . 23 Figure 11 : Vue d'ensemble simplifiée du système rénine-angiotensine. . 25 Figure 12 : Signalisation intracellulaire du récepteur AT1R. . 26 Figure 13 : Voies de signalisation intracellulaire du récepteur AT2R. . 27 Figure 14 : Action des œstrogènes sur l'endothélium. . 29 Figure 15 : Effets des œstrogènes au niveau des CMLs. . 30 Figure 16 : Différents types de remodelage artériel . 31 Figure 17 : Facteurs participant au remodelage artériel sous l'action du récepteur de type 1 (AT1-R) à l'angiotensine II (AII). . 32 Figure 18 : Action de l'hème-oxygénase et synthèse du monoxyde de carbone (CO). . 34 Figure 19 : Différentes phases du diabète de type 1 . 36 Figure 20 : Illustration des paramètres histologiques mesurés sur artères mésentériques pressurisées . 44 Figure 21 : Niveaux d'expression de la eNOS chez les souris WT (WT) et AT2R -/- (AT2R-/-). . 68 Figure 22 : Marquage des ROS au DCFDA sur coupe d'artère mésentérique non fixée. . 69 Figure 23 : Relaxation endothélium-dépendante chez les souris WT femelles. . 70 Figure 24 : Courbes de contraction à la phényléphrine (Phe), et de relaxation au nitroprussiate de sodium (SNP) chez les souris WT femelles. . 70 Figure 25 : Niveaux d'expression des gènes codant pour AT1R (Agtr1a), AT2R (Agtr2), eNOS (NOS 3), COX-1 et COX-2, la SOD (MnSOD), et les sous-unités NADPH-oxidase (p22phox, p67phox et Gp91) chez les souris WT femelles. . 71 Figure 26 : Relaxation endothélium dépendante chez les souris AT2R -/- femelles. . 72 Figure 27 : Courbes de contraction à la phényléphrine (Phe), et de relaxation au nitroprussiate de sodium (SNP) chez les souris AT2R -/- femelles. . 72 Figure 28 : Niveaux d'expression des gènes codant pour AT1R (Agtr1a), AT2R (Agtr2), COX-1 et COX-2, les sous-unités NADPH-oxidase (p22phox, p67phox et Gp91), et la SOD (MnSOD) chez les souris AT2R -/- femelles. . 73 Figure 29 : Données histomorphologiques des souris femelles. . 74 Figure 30 : Comportement alimentaire et excrétoire des souris mâles et femelles WT et AT2R-/-. . 76 Figure 31 : Test de tolérance au glucose. . 76 Figure 32 : Test de tolérance à l'insuline. 77 Figure 33 : Contenu en insuline pancréatique. 77 Figure 34 : Induction du diabète. . 78 Figure 35 : Glycémies mesurées à J1, J5, J10 et J45 après l'injection de streptozotocine. . 78 Figure 36 : Perte de poids chez les souris diabétiques. . 79 Figure 37 : Consommation en aliment et en eau des souris soumises au régime enrichi en graisses. . 79 Figure 38 : Pourcentages d'induction du diabète chez les souris mâles alimentées par un régime enrichi en graisses. . 80 Figure 39 : Prise de poids et glycémies mesurées chez les souris mâles WT et AT2R -/- alimentés par un régime enrichi en graisses. . 80 Introduction Le système rénine-angiotensine est un régulateur majeur de l'homéostasie cellulaire. Son action se fait principalement par l'action de l'angiotensine sur ses deux récepteurs : le récepteur de type 1 (AT1R) et le récepteur de type 2 (AT2R). Au niveau vasculaire, les effets du récepteur AT1R ont été étudiés de façon assez complète depuis ces trente dernières années : il entrane une production d'espèces réactives dérivées de l'oxygène, une dysfonction endothéliale, conduisant à l'établissement progressif d'une hypertension artérielle. De son côté, le récepteur AT2R a été décrit comme ayant des effets qui s'opposent à AT1R. Sa signalisation implique l'action de monoxyde d'azote qui est un facteur vasculo-protecteur majeur. Cependant, il a déjà été décrit qu'AT2R induit une vasoconstriction chez des rats hypertendus ou en vieillissement. Egalement, il a été montré chez des rats diabétiques obèses (ZDF) que la relaxation AT2R-dépendante était réduite par la production de ROS et de dérivés prostanoïdes. Au niveau pancréatique, des études ont montré la présence de tous les composants du système rénine- angiotensine. Ces études ont montré qu'un traitement par de l'angiotensine en présence d'un antagoniste du récepteur AT1R induit une prolifération des cellules pancréatiques ainsi qu'une production accrue d'insuline. Ces effets ont été retrouvés plus récemment : le développement des cellules et la synthèse d'insuline ont été diminués en bloquant AT2. Ces différentes études ont prouvé l'intérêt de l'étude du récepteur AT2R dans le contexte du diabète. Au cours de cette thèse, nous avons donc cherché à déterminer le rôle d'AT2R dans un modèle de diabète de type 1 dans un premier temps (injection de streptozotocine, drogue cytotoxique pour les cellules du pancréas) puis dans un modèle de diabète de type 2 (alimentation par un régime enrichi en graisses). Pour cela, nous avons utilisé deux souches de souris : un groupe de souris WT, et un groupe de souris pour lequel le gène codant pour AT2R a été invalidé (AT2R -/-). D'autre part, étant donné que le profil d'expression d'AT2R est différent selon le genre, nous avons effectué ces études aussi bien chez des souris mâles que des souris femelles. Les résultats obtenus durant cette thèse montrent pour la première fois un rôle d'AT2R dans le développement du diabète et de ses principales complications cardiovasculaires : dysfonction endothéliale et remodelage vasculaire. Nous montrons également des différences dues au genre dans les résultats obtenus. Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives, notamment dans la prise en charge du patient diabétique. Structure et fonction du système vasculaire 1. La circulation sanguine Le maintien de l'alimentation des organes et donc de leur bon fonctionnement se fait par l'apport de nutriments et d'oxygène (O 2), et par l'acheminement des catabolites et du dioxyde de carbone (CO 2) vers leurs lieux d'excrétion (reins, poumons). Ce sont les systèmes vasculaires sanguin et lymphatique qui assurent ces deux fonctions. Le cœur, véritable moteur du système cardiovasculaire, envoie vers les poumons via les artères pulmonaires un sang pauvre en dioxygène (O2) et riche en dioxyde de carbone (CO 2) qui revient des organes par le système veineux. Le sang chargé en O2 retourne au cœur par les veines pulmonaires. Ce circuit s'appelle la circulation pulmonaire ou petite circulation en opposition avec la circulation systémique ou grande circulation . Le rôle de celle-ci est d'acheminer ce sang riche en O 2 et en nutriments aux organes via le système artériel et ses principales branches : les artères carotides qui irriguent le cerveau, les artères coronaires qui irriguent le cœur, et l'aorte qui irrigue les organes périphériques. Au niveau des organes, les échanges sont réalisés au niveau du système capillaire, le sang s'appauvrit au niveau des artérioles, et se charge en catabolites au niveau des veinules. Le système lymphatique reverse alors dans la circulation veineuse la lymphe, liquide contenant les excédents en protéines, lipides ou cellules immunitaires (figure 1). Figure 1 : Systèmes vasculaires sanguin et lymphatique (modifié d'après banque d'images SERVIER). Ce système artériel est aussi bien au centre de nombreuses pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle (HTA), athérosclérose, ischémie), qu'une cible secondaire dans d'autres pathologies à fort impact cardiovasculaire (diabètes, cancers). D'après les dernières statistiques de l'OMS (2008), ces pathologies sont selon les dernières statistiques de l'OMS (2008) la première cause de décès dans le monde avec 17, 3 millions de morts (soit 30% de la mortalité mondiale). 2. Le vaisseau sanguin L'histologie des vaisseaux sanguins diffère selon leur taille. Ainsi, les plus petits capillaires sont constitués uniquement d'un lit de cellules endothéliales (CEs) directement au contact du sang et d'une membrane basale qui les recouvre (figure 2). Dans les vaisseaux plus gros, de type artère ou veine, ce lit endothélial est associé à différentes couches successives appelées tuniques. Ensemble ils forment la paroi vasculaire. Au niveau artériel, on retrouve tout d'abord la tunique la plus interne appelée intima qui est composée d'une monocouche de cellules endothéliales. Viennent ensuite la tunique moyenne ou media qui est formée par une multicouche de cellules musculaires lisses (CMLs) puis la tunique la plus externe : l'adventice composée notamment d'élastine et de collagène. Chaque tunique est séparée de la suivante par une lame élastique : interne entre l'intima et la média et externe entre la média et l'adventice. (Dolosi, 2010) figure 2). Figure 2 : Histologie du vaisseau sanguin. A gauche, un capillaire, à droit une artère (modifié d'après banque d'images Servier). Les artères sont classées en différentes catégories suivant leur taille et leur composition : les artères élastiques de très gros calibre dites de compliance comme l'aorte, très riches en fibres élastiques et présentant une forte élasticité associée de faibles résistances afin d'amortir la pulsatilité sanguine à la sortie du cœur ; les artères beaucoup plus petites dites de résistance comme les artères mésentériques ou les artérioles rénales beaucoup plus riches en CMLs et présentant des résistances plus élevées afin de réguler le flux sanguin au niveau local. 2. 1. L'intima L'intima, composée de l'endothélium, est la tunique la plus interne du vaisseau, directement en contact avec le sang. Cela lui donne deux propriétés principales : une grande dépendance aux facteurs circulants, et une grande influence sur l'intégrité et le comportement du vaisseau en réponse à ces facteurs. L'endothélium est constitué d'une monocouche de cellules endothéliales, longues d'environ 100 m sur 10 m de largeur et 0. 5 m d'épaisseur (Clark and Glagov, 1976). A sa découverte, l'endothélium a d'abord été considéré comme une barrière physiologique entre le sang et les tissus. La découverte du rôle prépondérant d'un facteur relaxant dérivé de l'endothélium (ou EDRF) (Furchgott and Zawadzki, 1980) a abouti à de multiples études plus approfondies sur le rôle de cette tunique. En parallèle, il a été montré que des dérivés de nitroglycérine induisaient la libération d'un gaz vasorelaxant : le NO (Katsuki et al. , 1977). Quelques années plus tard, il a été démontré que ce gaz était en fait l'EDRF décrit plus tôt (Gruetter et al. , 1980). Grâce à ces études sur l'endothélium, cette tunique est connue aujourd'hui pour avoir un rôle majeur dans la régulation de l'homéostasie par la libération de facteurs vasoactifs ou de cytokines. D'autre part, l'endothélium est au centre de l'activité vasomotrice des CMLs de la média par la libération de nombreux facteurs vasorelaxants ou vasoconstricteurs selon le récepteur stimulé au niveau de la cellule endothéliale. Un grand nombre de ces facteurs peuvent être libérés sous l'action des contraintes imposées par le débit sanguin ou forces de cisaillement ( shear stress ). Celles-ci entranent une réponse très majoritairement vasorelaxante. 2. 1. 1. Les facteurs vasorelaxants dérivés de l'endothélium La vasorelaxation induite par l'endothélium fait intervenir trois principaux facteurs : le NO, la prostacycline (PGI2), et l'EDHF (endothelium-derived hyperpolirazing factor). a) Le monoxyde d'azote (NO) Le NO est depuis les années 1980 considéré comme le facteur vasorelaxant et vasculoprotecteur majeur de l'organisme. Celui-ci est synthétisé par la NO-Synthase (NOS) qui existe sous trois isoformes. La NOS- 1 ou nNOS (NOS neuronale) se trouve principalement au niveau du système nerveux, la NOS-2 ou iNOS est l'isoforme inductible rencontrée dans les macrophages et autres cellules immunitaires de type inflammatoires, et enfin la NOS-3 ou eNOS (NOS endothéliale) rencontrée au niveau des cellules endothéliales vasculaires principalement. Au niveau de l'endothélium, divers stimuli sont capables d'activer la libération des stocks de calcium du réticulum endoplasmique. Son couplage avec la calmoduline active la eNOS. Elle synthétise alors du NO à partir des stocks de L-arginine cytoplasmiques et la L-citrulline formée repart dans le cycle de l'urée. L'activité de la eNOS est régulée par de nombreux stimuli mécaniques ou chimiques (figure 3 (Flammer and Luscher, 2010). Figure 3 : Mécanismes de régulation de l'activité de la eNOS. Les récepteurs de type B (ETB) à l'endothéline (ET-1), muscariniques 3 (M) à l'acétylcholine (ACh), purinergiques (P) à l'adénosin0e diphosphate (ADP) ou B2 à la bradykinine (Bk) peuvent stimuler l'activité de la eNOS. Les forces de cisaillement (shear stress) peuvent également stimuler de façon mécanique l'activité de l'enzyme (Modifié d'après Flammer and Luscher, 2010). Cette régulation se fait sous le contrôle de plusieurs cofacteurs (molécules régulant l'activité d'une enzyme par modification de la conformation de leur site allostérique par exemple) essentiels de la NOS : la 5, 6, 7, 8- tétrahydrobioptérine (BH 4), et la cavéoline-1. Le rôle de la BH 4 est d'assurer le bon transfert d'électrons depuis le NADPH vers le site de fixation de la L- arginine qui donnera le NO et la L-citrulline. En conditions de manque de BH 4, le site de fixation n'est plus disponible pour la L-Arginine, le surplus d'électrons est capté par de l'O 2 qui deviendra un anion superoxyde O2-. (figure 4 (Schmidt and Alp, 2007). On parle alors de découplage de la NOS. Figure 4 : structures de la eNOS à l'état couplé et découplé (Schmidt and Alp, 2007) La cavéoline-1, quant à elle, est une enzyme (agent facilitateur d'une réaction do nnée et qui est régénérée à la fin de ladite réaction) qui régule de façon négative la synthèse de NO. Sa liaison sur les domaines de phosphorylation de la eNOS permet de diminuer son activité. Il a été montré qu'un déficit en cavéoline-1 peut entraner des dysfonctions endothéliales par excès d'activité de la eNOS menant à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP, (Zhao et al. , 2009). Le NO synthétisé par la eNOS diffuse à travers la membrane de la cellule endothéliale pour aller se fixer au niveau de la CML sur la guanylate-cylase soluble (GCs) (Hofmann, 2005). Le mécanisme de relaxation de la CML résulte simultanément d'une baisse de concentration intracellulaire en calcium et d'une désensibilisation de l'appareil contractile de la cellule au calcium (figure 5). Figure 5 : Mécanisme d'action du guanosine monophosphate cyclique dans la cellule musculaire lisse. Le guanosine monophosphate cyclique (cGMP) induit la relaxation de la cellule en induisant une diminution de concentration en calcium cytosolique et en diminuant la sensibilité de l'appareil contractile au calcium. (1) Diminution de l'influx calcique via les canaux calciques de type L. (2) Le cGMP peut aussi induire l'hyperpolarisation de la cellule par l'activation des canaux potassique dépendants d u calcium (BK Ca), ou (3) par inhibition du relargage du calcium du réticulum via les récepteurs à l'IP3 (inositol triphosphate). (4) Le cGMP diminue la sensibilité de l'appareil contractile au Calcium probablement par une activation de phosphate des chanes légères de la myosine. Modifié d'après (Hofmann, 2005) Cette voie de relaxation est impliquée dans de nombreux processus pathologiques par sa dérégulation, surtout par son inhibition ou le découplage de la eNOS comme dans le diabète, l'hypertension artérielle systémique ou pulmonaire, ainsi que dans l'hypercholestérolémie (Schmidt and Alp, 2007). Le NO possède un fort impact sur la régulation de processus de prolifération cellulaire, d'agrégation plaquettaire, d'adhésion des leucocytes (Tomasian et al. , 2000), ce qui le place comme l'un des principaux, si ce n'est le principal, facteurs vasculoprotecteurs. b) Les dérivés prostanoïdes vasorelaxants : la prostacycline (PGI2) Certaines des plus importantes molécules vasoactives appelées prostanoïdes dérivent du métabolisme de l'acide arachidonique (AA). Cet acide gras polyinsaturé à vingt atomes de carbone subit plusieurs métabolisations successives pour former trois familles différentes de composés : les leucotriènes qui ont un rôle principalement inflammatoire, les thromboxanes que l'on retrouve dans l'agrégation plaquettaire et dont le principal agent, le thromboxane A2 (TXA 2) est un agent vasoconstricteur important, et enfin les prostaglandines qui sont plus hétérogènes, avec des agents vasoconstricteurs (PGE 2, PGF2-alpha) mais également un facteur vasorelaxant puissant la prostacycline (PGI2). Les enzymes prépondérantes de ce métabolisme sont les cyclooxygénases (COX), avec deux isoformes : COX-1 et COX-2. Ces deux isoformes se distinguent par des modifications de leurs sites actifs impliquant leurs différences physiologiques. La séparation COX-1/COX-2 s'est opérée au début des années 1990, au moment o la COX-1 a été décrite comme étant l'isoforme constitutive et la COX-2 l'isoforme inductible sous l'influence de facteurs pro-inflammatoires comme le tumor necrosis factor (TNF) et l'interleukine-1 (IL-1). Au niveau cellulaire on les retrouve toutes deux au niveau du réticulum endoplasmique et au niveau de l'enveloppe nucléaire o COX-2 est plus fortement présent. Enfin, leur stimulation par l'acide arachidonique se révèle également concentration dépendante, avec une meilleur affinité pour COX-2 pour des concentrations inférieures à 2, 5 mol/L (Morita, 2002). La première étape de cette cascade métabolique est la formation d'AA par la phospholipase A 2 (PLA2). La régulation post-transcriptionnelle de cette enzyme se fait par l'action de différents facteurs comme les cytokines pro-inflammatoires ou des facteurs de croissance (Alberghina, 2010). L'AA a alors trois voies métaboliques possibles : celle des COX, celle des lipoxygénases (LOX) ou celle du cytochrome P450. La synthèse de la PGI2 et du TXA2, prostanoïdes sur lesquels se concentrera mon travail de thèse, se fait à partir de PGH2 par l'action de la PGI2 synthase ou de la thromboxane synthase (figure 6 d'après (Bogatcheva et al. , 2005). Pendant longtemps, la synthèse de la prostacycline a été attribuée uniquement à COX-1, plusieurs études ont plus récemment prouvé que COX-2 participe également à la synthèse de la PGI2 en conditions physiologiques et pathologiques (Morita, 2002). Il a même été très récemment suggéré qu'en cas de large excès, la PGI2 pourrait se fixer sur le récepteur TP du TXA2 pour induire une vasoconstriction (Liu et al. , 2013). Figure 6 : Voie de métabolisme de l'acide arachidonique et de synthèse des prostanoïdes d'après Bogatcheva et al, 2005. L'acide arachidonique est métabolisé par les cycloxygénases (COX) en PGH2. La prostacycline synthase oriente la PGH2 vers la prostacycline PGI2, la thromboxane synthase vers le thromboxane A2 (TXA2). Au niveau de la CML, la PGI2 se fixe sur son récepteur IP qui va activer la voie de l'AMPc via l'adénylate cyclase, induisant sa relaxation par activation de la protéine kinase AMPc dépendante (PKA). Cela entrane une phosphorylation des chanes légères de la myosine (MLC) et donc la relaxation de la cellule (figure 7 d'après (Landry Y. , 2009). Figure 7 : Relaxation de la cellule musculaire lisse (CML) par la prostacycline (PGI2). La PGH 2 qui résulte de la dégradation de l'acide arachidonique (AA) est métabolisée en PGI 2 par la prostacycline synthase. La fixation de la PGI2 sur l'adénylate cyclase (AC) entrane la cyclisation de l'adénosine triphosphate (ATP) en adénosine monophosphate cyclique (AMPc). L'AMPc active la protéine kinase A (PKA) qui induit l'activité de la kinase des chanes légères de la myosine (MLCK). c) L'EDHF, endothelium-derived hyperpolarizing factor Dès les années 1970, il a été mis en évidence que la stimulation d'artères mésentériques par l'acétylcholine (ACh) pouvait induire soit une hyperpolarisation des CMLs (Kitamura and Kuriyama, 1979). Après les études de Furchgott et Zawadski, il est devenu évident que l'hyperpolarisation observée ne pouvait être associée au NO et qu'il existait donc un facteur hyperpolarisant dérivé de l'endothélium (EDHF). Plus tard, il a été démontré que l'action de l'EDHF pouvait être inhibée par un mélange d'apamine et de charybdotoxine (bloqueurs des canaux potassiques sensibles au calcium, à faible ou haute conductance SKCa et BKCa). Au niveau du vaisseau, il est finalement supposé que la stimulation des cellules endothéliales entraine la libération d'un ensemble de facteurs hyperpolarisants plutôt qu'un unique EDHF. Ces facteurs hyperpolarisants sont capables d'activer les canaux potassiques et provoquer l'hyperpolarisation de la cellule musculaire lisse (figure 8 (Edwards et al. , 2010). Figure 8 : Origines des facteurs hyperpolarisants dérivés de l'endothélium qui activent les canaux BK Ca ou KATP. L'augmentation de calcium (Ca2 ) intracellulaire ou l'activation du métabolisme de l'AA entranent la libération de NO, d'anions nitroxyles HNO -, d'acides epoxyeicosatriénoïques (EETs) et de PGI2. Le monoxyde de carbone (CO) synthétisé par l'hème-oxygénase (HOX) peut donner des effets similaires. D'après (Edwards et al. , 2010) L'importance de la voie de signalisation de l'EDHF augmente lorsque la taille des vaisseaux diminue : son impact sera donc plus faible au niveau de vaisseaux comme l'aorte et une plus forte influence dans les artères de résistance (Edwards et al. , 2010). 2. 1. 2. Les facteurs vasoconstricteurs dérivés de l'endothélium a) L'endothéline (ET-1) L'endothéline est un peptide de 21 acides aminés qui existe sous trois isoformes, ET-1, ET-2 et ET-3. Cependant, seule l'ET-1 est reconnue à l'heure actuelle pour ses effets biologiques. Au niveau cardiovasculaire, c'est l'un des plus puissants vasoconstricteurs endogènes et elle possède également une action inotrope positive (augmentation de la force de contraction cardiaque). La synthèse de l'endothéline se fait dans plusieurs types cellulaires, notamment au niveau endothélial. La pro-endothéline (ou big endothelin ) est clivée en endothéline-1 sous l'action de l'enzyme de conversion de l'endothéline (ECE) (figure 10 (Virdis et al. , 2010). L'endothéline-1 agit sur la CML via les récepteurs ETA entranant une vasoconstriction, et sur les cellules endothéliales via les récepteurs ETB avec stimulation de la eNOS (voir paragraphe 2. 1. 1). Les effets de l'endothéline-1 résultent donc de la balance entre sa fixation sur ces deux récepteurs. Il faut toutefois se souvenir ici que cette balance penche fortement en faveur d'une activité vasoconstrictrice et pro- inflammatoire. Ceci explique le rôle d'ET-1 dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires o notamment sa synthèse peut être majorée par l'action de l'Ang II (Virdis et al. , 2010). A l'inverse, des donneurs de NO, notamment inhalés, peuvent diminuer la synthèse d'ET-1 (Wagner et al. , 2004). b) Les espèces réactives dérivées de l'oxygène (EROs, ou ROS) Les espèces réactives dérivées de l'oxygène (ROS) sont des espèces radicalaires issues des diverses étapes du métabolisme de l'O 2. Ils possèdent un rôle prépondérant de régulation de l'intégrité cardiaque et vasculaire en condition physiologique, mais sont en excès dans des pathologies comme l'HTA, le diabète ou l'athérosclérose (Touyz and Schiffrin, 2004). Figure 9 : Synthèse et dégradation des ROS. La NADPH Oxydase peut être activée par divers facteurs de croissance, cytokines, agents vasoactifs ou le shear stress. D'après (Touyz and Schiffrin, 2004) Les principaux ROS rencontrés sont l'anion superoxyde O 2-, le peroxyde d'hydrogène H 2O2, le radical hydroxyle HO. , les peroxynitrites ONOO-. Le NO, bien qu'étant une espèce radicalaire, n'est pas inclus dans la famille des ROS. La production de ROS se fait principalement sous l'action de trois enzymes : la NADPH oxydases (Nox), la eNOS lorsqu'elle est découplée et la iNOS en forte conditions inflammatoires. Les ROS sont dégradés par la superoxyde dismutase (SOD) qui métabolise les anions superoxydes en peroxyde d'hydrogène (H2O2) , qui est métabolisé en H2O et O2 par la catalase (figure 9 (Touyz and Schiffrin, 2004). Leur effet principalement vasoconstricteur (car H2O2 possède un effet vasodilatateur à faible dose) et pro- inflammatoire s'explique au niveau cellulaire par leur interaction avec le NO, imposant une baisse de la biodisponibilité de celui-ci (avec formation de ONOO-). Malgré leur importance en condition pathologique, les ROS restent des agents indispensables au maintien de l'intégrité vasculaire car ils activent deux mécanismes protecteurs : ils font partie des EDHF (voir paragraphes précédents) mais ils activent également la voie du monoxyde de carbone (CO) via la diminution du rapport gluthation/gluthation oxydé (GSH/GSSG) (Li et al. , 2003). c) Les prostanoïdes vasoconstricteurs Comme décrit plus tôt, parmi les prostanoïdes, certains possèdent des effets vasoconstricteurs comme le TXA2. Les récepteurs au TXA 2 (TP) sont des récepteurs couplés aux protéines G orientés vers la vasoconstriction, l'adhésion cellulaire, l'agrégation plaquettaire et l'inflammation. De nombreuses pathologies impliquent un déséquilibre de la balance PGI2/TXA2 en faveur de ce dernier, comme dans le diabète (Retailleau et al. , 2010) ou dans l'HTA (Jiang et al. , 2007). D'autres facteurs peuvent également participer à la vasoconstriction (figure 10 (Virdis et al. , 2010). Figure 10 : Facteurs vasoconstricteurs dérivés de l'endothélium. ATG : angiotensinogène ; ACE : enzyme de conversion de l'angiotensine ; AT-I : angiotensine I ; AT-II : angiotensine II ; AT1 : récepteur de type 1 à l'angiotensine II ; Thr : Thrombine ; Pro-ET : proendothéline ; ECE : enzyme de conversion de l'endothéline ; ET-1 : endothéline-1 ; ETA, ETB : récepteurs de type A et B à l'endothéline-1 ; ACh : Acétylcholine ; PLA2 : Phopholipase A2 ; ADP : Adénosine diphosphate ; BDK : bradykinine ; 5-HT : sérotonine ; COX-1, COX-2 : cycloxygénases 1 et 2 ; ROS : espèces réactives dérivées de l'oxygène ; NO : monoxyde d'azote ; eNOS : NO Synthase endothéliale ; PGI2 : Prostacycline ; TXA2 : Thromboxane A2 ; 8-ISO : 8-isoprostane ; TP : récepteur TP aux prostanoïdes. D'après (Virdis et al. , 2010) 2. 2. La média La media est la couche la plus épaisse du vaisseau. Elle est délimitée par deux lames élastiques, les limitantes élastiques interne et externe. Elle est constituée de cellules musculaires lisses de forme allongée d'environ 35 m de long et 5 m de diamètre formant des couches successives, entourées par une matrice extracellulaire dense composée principalement de fibres élastiques et de collagène . La structure de cette couche dépend du territoire vasculaire et du type de vaisseau. Ainsi, les artères élastiques, type aorte ou carotides, seront constituées de plusieurs lames élastiques entre lesquelles se situent les CMLs. Plus le diamètre du vaisseau est grand, plus il y aura de lames successives. Le terme de structure lamellaire est utilisé pour définir l'association des CMLs et des lames élastiques. Par contre, dans des artères de diamètre plus petit comme les artères de résistance (artères mésentériques, rénales par exemple), les fibres élastiques sont en proportion plus faible par rapport aux CMLs. La media est composée des limitantes élastiques interne et externe et de quelques lamelles élastiques entre les différentes couches de CMLs (Clark and Glagov, 1985). La contractilité de la CML est régulée plus principalement par la concentration intracellulaire en calcium (Ca2 ). Celui-ci peut provenir du milieu extracellulaire via les canaux ioniques et pompes d'efflux mais également des stocks présents dans la cellule surtout au niveau du réticulum. Cette régulation est assurée par divers médiateurs. Si les facteurs dérivés de l'endothélium sont majoritairement vasodilatateurs, ceux libérés par les CMLs sont très majoritairement vasoconstricteurs (le NO fait exception lorsqu'il est synthétisé au niveau de la CML par la iNOS). Il est classique qu'un même médiateur entrane une vasodilatation s'il se fixe sur ses récepteurs endothéliaux et une vasoconstriction s'il se fixe au niveau des cellules musculaires lisses. C'est le cas de l'endothéline-1, dont les récepteurs ETB induisent une vasorelaxation au niveau de l'endothélium, mais une vasoconstriction au niveau de la CML (Virdis et al. , 2010). A. Le système rénine-angiotensine régulateur du tonus vasculaire Parmi les médiateurs agissant principalement au niveau de la média, nous nous intéresserons plus principalement au système rénine-angiotensine (SRA). Le SRA est l'un des systèmes régulateurs de l'homéostasie cellulaire et du tonus vasculaire les plus importants de l'organisme. Dans ce dernier secteur, il agit aussi bien par la régulation des résistances vasculaires périphériques par l'angiotensine que par le volume sanguin via l'aldostérone. Le SRA a d'abord été montré comme étant localisé uniquement au niveau rénal o il a été découvert, avant que de nombreuses études ne démontrent sa présence dans d'autres tissus (Cheng and Leung, 2011 ; Dzau, 1984 ; Ganten and Speck, 1978 ; Inagami, 1998). Il a été également montré que le SRA se retrouve aussi bien au niveau mitochondrial (Abadir et al. , 2011) que nucléaire (Gwathmey et al. , 2012). a) Synthèse de l'angiotensine II et ses principaux récepteurs L'angiotensine II (Ang II) est le principal effecteur du système rénine-angiotensine. Cet octapeptide est métabolisé en plusieurs étapes. L'angiotensinogène, précurseur decapeptidique libéré au niveau hépatique, est dégradé sur sa partie N-terminale par la rénine pour donner l'angiotensine I (Ang I) qui est ensuite clivée par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) pour former l'Ang II (Skeggs et al. , 1967). Si l'Ang II est l'effecteur principal du système, elle peut toutefois être métabolisée elle-même en angiotensine III par l'action de l'aminopeptidase A (APA) puis en angiotensine IV suite à l'hydrolyse réalisée par l'aminopeptidase N (APN) (Landry Y. , 2009). Les effets de l'Ang II se font via plusieurs récepteurs membranaires. Ses deux principaux sont les récepteurs de type 1 et 2 à l'Ang II, respectivement AT1R et AT2R. Un autre récepteur, AT4R, a été cloné mais son implication dans les effets du SRA est très faible car il ne lie que l'angiotensine IV (de Gasparo et al. , 2000). De même, le récepteur Mas est activable par l'angiotensine 1-7, heptapeptide dérivé de l'action de l'ECA2. Récemment, un nouvel agent du SRA a été caractérisé : l'alamandine (Lautner et al. , 2013). La figure 11 résume les différents acteurs du SRA. Figure 11 : Vue d'ensemble simplifiée du système rénine-angiotensine. Ang I : angiotensine I ; ACE : enzyme de conversion de l'angiotensine ; Ang II : angiotensine II ; ACE 2 : enzyme de conversion de l'angiotenine 2 ; Ang-(1-7) : angiotensine 1-7 ; AT1 : récepteur AT1R ; AT2 : récepteur AT2R ; MrgD : Récepteur couplé à une protéine G apparenté au récepteur Mas ; Mas : récepteur Mas ; D-Pro7-Ang-(1- 7) : antagonist de l'angiotensine A-7 ; PD123319 : antagoniste du récepteur AT2R ; A779 : antagoniste sélectif de l'angiotensine 1-7. Le récepteur AT1R est le récepteur majoritairement exprimé dans l'organisme et ce de façon ubiquitaire. C'est un récepteur de la famille des récepteurs à sept domaines transmembranaires couplés aux protéines G (RCPG), qui est couplé à une protéine Gq. Sa signalisation intracellulaire fait intervenir les voies des MAP- kinases qui orientent vers un rôle pro-inflammatoire, les voies Akt/PKB qui conduisent à une migration et une adhésion cellulaire (facteurs participant au remodelage vasculaire), ou vers les voies STATs qui induisent la survie et une hypertrophie cellulaire, enfin vers la contraction des cellules musculaires lisses et la production de ROS, facteurs pouvant conduire à des pathologies comme l'HTA (figure 12, (Touyz, 2005). Figure 12 : Signalisation intracellulaire du récepteur AT1R. Ang II : angiotensine II ; AT1 : récepteur AT1R ; PLC : phospholipas C ; IP3 : inositol triphosphate ; ET-1 : endothéline-1 ; PDGF : platelet- derived growth factor ; EGF : epidermal growth factor ; IGF : insulin-like growth factor ; TGF- : transforming growth factor . D'après (Touyz, 2005) Ce récepteur est la cible de nombreuses molécules thérapeutiques appelées sartans, ou plus anciennement ARA II (pour Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II) à l'époque o la communauté scientifique ne pensait qu'à ce récepteur pour médier les effets vasculaires de l'Ang II. A l'opposé, le récepteur AT2R est décrit comme possédant des actions vasodilatatrices et antitrophiques. Il est retrouvé principalement chez le fœtus au niveau central o il possède un rôle essentiel dans le développement (notamment vasculaire). Son expression diminue rapidement mais on le retrouve chez l'adulte impliqué dans le remodelage tissulaire, la vasodilatation et la transmission neuronale (Lemarie and Schiffrin, 2010). Si la signalisation intracellulaire du récepteur AT2R n'est pas aussi bien connue que celle d'AT1R, il est admis qu'il est lui aussi un RCPG, mais couplé à une protéine Gi (Zhang and Pratt, 1996). Cependant, il a aussi été démontré que l'activation d'AT2R est associée à une augmentation de concentration de GMPc via la bradykinine et son récepteur B2, tout comme une activation de la sérine/thréonine phosphatase 2A (PP2A), de la protéine SHP-1 ou MKP-1 (figure 13 (de Gasparo et al. , 2000 ; Lemarie and Schiffrin, 2010). Le rôle du récepteur AT2R en conditions pathologiques est pour l'instant mal maitrisé. Figure 13 : Voies de signalisation intracellulaire du récepteur AT2R. AT2 : récepteur AT2R ; NO : monoxyde d'azote ; cGMP : guanosine monophosphate cyclique ; PLA2 : phospholipase A2 ; AA : acide arachidonique ; PP2A : protéine phosphatase 2A. D'après (Lemarie and Schiffrin, 2010). b) L'autre effecteur du SRA : l'aldostérone Le SRA peut aussi agir par un autre de ces effecteurs bien qu'indirect, l'aldostérone. Elle est synthétisée à partir du cholestérol, principalement au niveau du cortex de la médullo-surrénale, suite à une cascade enzymatiques initiée par l'action de l'Ang II au niveau surrénalien. Son importance physiologique dans le maintien de l'équilibre hydro-sodé en période de privation en sodium est connu depuis de nombreuses années (Patel and Mehta, 2012). Son action se fait par sa fixation sur le récepteur aux minéralocorticoïdes (MR). Au niveau rénal, après fixation de l'aldostérone sur son récepteur, celui-ci se dimérise au niveau nucléaire pour réguler l'expression de gènes et activer des facteurs de transcription de la pompe à sodium ou Na /K - ATPase et provoque un effet antidiurétique (Shah et al. , 2006). Au niveau central, il est accepté depuis longtemps que l'activation du MR entrane des perturbations de la régulation de la pression artérielle de façon simultanée avec des actions sur le cœur ou les vaisseaux. Cela conduit à de l'hypertension. L'antagonisme du MR au niveau central est devenu un enjeu important du traitement de l'HTA (Gomez Sanchez, 2009). c) SRA et pathologies cardiovasculaires Le SRA a un rôle majeur dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires, principalement par les actions directes de l'Ang II sur AT1R et avec une participation plus faible par l'aldostérone et AT2R. Les actions vasoconstrictrices et trophiques de l'angiotensine II via son récepteur AT1R lui confèrent un rôle majeur dans la mise en place et le maintien de phénomènes physiopathologiques comme la dysfonction endothéliale, le stress oxydant, le remodelage et l'inflammation vasculaire. Ce sont des phénomènes aboutissant à des pathologies comme l'HTA, l'athérosclérose, les complications vasculaires du diabète, ou les accidents vasculaires cérébraux (Mehta and Griendling, 2007). Concernant AT2R, son rôle peut différer en fonction des conditions physiopathologiques : il induit une vasoconstriction lors du vieillissement vasculaire (Pinaud et al. , 2007) ou dans l'hypertension (Matrougui et al. , 2000 ; You et al. , 2005), chez des rats ZDF (Retailleau et al. , 2010) ou chez des patients hypertendus non traités (Savoia et al. , 2007). Il prend alors un rôle opposé à celui décrit chez le sujet sain. Outre les sartans présentés plus haut, une autre classe médicamenteuse occupe une place importante dans la régulation du SRA, il s'agit des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine. L'aldostérone possède également une gamme d'inhibiteurs et bloqueurs avec notamment la spironolactone, utilisé seul ou associé à d'autres diurétiques. AT2R lui n'est pour l'instant ciblé que par une unique molécule à visée thérapeutique, le C21, dont la sélectivité reste cependant discutable (Henrion, 2012). 2. 3. L'adventice L'adventice est la tunique la plus externe du vaisseau sanguin. Elle est peu développée au niveau des artères élastiques. On y retrouve toutefois un réseau de collagène dérivé de la lame élastique externe, les vaisseaux formant les vasa vasorum et les terminaisons nerveuses. Dans les artères de résistance, cette tunique est beaucoup plus développée. Elle se compose alors d'élastine, de collagène, de cellules immunitaires (macrophages, mastocytes, fibroblastes) ainsi que des terminaisons nerveuses. Elle se poursuit par un tissu conjonctif qui permet la fixation du vaisseau aux tissus proches. C'est le rôle principal de l'adventice : assurer le maintien entre les artères et les organes environnant. Ceci s'observe de façon évidente au niveau du mésentère. Physiopathologie du système vasculaire 1. L'influence du genre au niveau du système cardiovasculaire Il est connu depuis plusieurs années que l'incidence de pathologies comme l'hypertension ou les atteintes coronaires est plus forte chez les hommes de 30 à 50 ans par rapport aux femmes du même âge (Orshal and Khalil, 2004). Il a également été démontré que les pathologies cardiovasculaires touchent plus les femmes ménopausées que les femmes préménopausées (Gerhard and Ganz, 1995). Au niveau vasculaire, le tonus vasculaire qui correspond au niveau de contraction d'un vaisseau par rapport à son niveau maximum de contraction théorique présente des modifications dépendantes du genre, aussi bien chez l'animal que chez l'homme (Stallone et al. , 1991). Ces différents phénomènes sont depuis le début de leur étude reliés aux hormones. Parmi les hormones sexuelles, celles qui semblent exercer le plus d'effets sur la sphère vasculaire sont les œstrogènes. En effet, de nombreuses études leur ont attribué un rôle vasculo-protecteur qui expliquerait la faible incidence des pathologies cardiovasculaires chez les femmes non-ménopausées. Les œstrogènes et leur représentant principal, le 17-estradiol (E2), agissent par l'intermédiaire de leurs récepteurs et (ER- et ER-). Ces récepteurs sont exprimés au niveau membranaire et nucléaire des CMLs et des cellules endothéliales. Leurs effets peuvent être : génomiques par action directe au niveau du noyau o les hormones peuvent pénétrer après translocation du récepteur au niveau nucléaire ; mais aussi non-génomiques par fixation sur des récepteurs membranaires (Orshal and Khalil, 2004 ; Tostes et al. , 2003). Au niveau de l'endothélium, l'activation des récepteurs aux œstrogènes entrane d'une part une surexpression de la eNOS et une diminution d'expression de certaines sous-unités de la NADPH-oxydase, et d'autre part la libération de médiateurs relaxants sur la CML dont le NO, la PGI2, et l'EDHF (Tostes et al. , 2003)(figure 14). Figure 14 : Action des œstrogènes sur l'endothélium. ER : récepteur aux estrogènes ; eNOS : NO synthase endothéliale ; NO : monoxyde d'azote ; GC : guanylate cyclase ; cGMP : guanosine- monophosphate cyclique ; AA : acide arachidonique ; COX : cyclo-oxygénases ; PGI2 : prostacycline ; AC : adénylate cyclase ; cAMP : adénosine monophosphate cyclique ; SR : réticulum sarcoplasmique ; EDHF : facteur hyperpolarisant dérivé de l'endothélium. D'après(Orshal and Khalil, 2004) Au niveau des CMLs, la présence des œstrogènes va entrainer une inhibition de la contraction par stimulation de canaux potassiques dépendants de l'ATP (K ATP) mais sans action sur les BK Ca et une diminution de concentration intracellulaire en calcium aussi bien par l'entrée que par le relargage de calcium depuis le réticulum sarcoplasmique (Tostes et al. , 2003). Les effets génomiques sont caractérisés par une inhibition de la prolifération cellulaire via l'inhibition de la voie des MAP-kinases (pour mitogen active proteins ) et des facteurs de transcription qui sont sous son contrôle (figure 15). Figure 15 : Effets des œstrogènes au niveau des CMLs. ER : récepteur aux estrogènes ; PLC : phospholipas C ; IP3 : inositol triphosphate ; SR : réticulum sarcoplasmique ; PIP2 : phosphatidyl inositol biphosphate ; DAG : diacylglycérol ; PKC : protéine kinase C ; CAM : calmoduline ; MLCK : kinase des chaines légères de la myosine. D'après (Orshal and Khalil, 2004) Au niveau vasculaire, ces différentes actions se traduisent par un effet vasculo-protecteur impliqué aussi bien au niveau de la réactivité vasculaire que du remodelage vasculaire o l'activation des ER- est nécessaire dans le processus de remodelage en réponse à une augmentation chronique de débit sanguin (Tarhouni et al. , 2013). 2. Le remodelage vasculaire 2. 1. Les différents types de remodelage Le remodelage vasculaire peut être aussi bien veineux qu'artériel. Au niveau artériel, il touche aussi bien les artères de compliance que les artères de résistance. C'est un phénomène qui correspond à la capacité du vaisseau à se restructurer en modifiant son diamètre et/ou son épaisseur et qui apparat dans de nombreuses situations physiologiques comme pathologiques. En effet, il survient lors de variations de flux mais il intervient aussi en cas d'hypertension, d'athérosclérose, ou de diabète par exemple (Ward et al. , 2000). Il existe plusieurs sortes de contraintes capables d'initier un remodelage vasculaire. En fonction de ces contraintes, différents types de remodelage sont décrits selon les modifications de flux rencontrées. Les deux caractéristiques principales du remodelage sont : la modification de la taille de la lumière du vaisseau et également l'épaississement de la masse pariétale. On parle de remodelage hypertrophique ou externe quand la masse pariétale est augmentée et de remodelage hypotrophique ou interne si elle se trouve diminuée. Quant aux variations de diamètres, le remodelage expansif ( outward remodeling ) décrit une augmentation de diamètre du vaisseau et le remodelage constrictif ( inward remodeling ) une diminution de celui-ci. Les vaisseaux qui ne présentent que des modifications de diamètre sans évolution de leur masse pariétale font un remodelage dit eutrophique (figure 16 (Mulvany, 2002). Figure 16 : Différents types de remodelage artériel, d'après Mulvany (Mulvany and Halpern, 1977) Une augmentation de flux entranera un remodelage qui est directement sous contrôle du NO endothélial activé par le les forces de cisaillement et des métalloprotéinases (MMP), principalement MMP-2 et MMP-9 (elles-mêmes activées par le NO, (Dumont et al. , 2007). A l'inverse, une diminution du flux stimulera des facteurs comme le facteur de croissance produit par les plaquettes ou platelet-derived growth factor (PDGF), et le tranforming growth factor (TGF-) entrainant un épaississement de la paroi artérielle (Ward et al. , 2000). Plusieurs systèmes régulateurs sont capables d'influencer ces facteurs pour aboutir au remodelage observé. Le SRA possède un rôle important dans le remodelage au flux. Il a été démontré, au sein du laboratoire, que plusieurs facteurs (ROS, eNOS notamment) nécessaires au remodelage observé dans des artères o le flux sanguin avait été augmenté de façon chronique, sont des facteurs classiquement dérivés de l'activation du SRA (Cousin et al. , 2010). D'autres études ont montré que le remodelage hypertrophique est associé à une prolifération et une dédifférenciation cellulaire, qui sont là aussi deux effets classiques du récepteur AT1R (Buus et al. , 2001). Les différentes voies de signalisation activées par l'Ang II sur son récepteur dans le remodelage sont présentées ci-dessous (figure 17, (Mulvany, 2002). Figure 17 : Facteurs participant au remodelage artériel sous l'action du récepteur de type 1 (AT1-R) à l'angiotensine II (AII). PLC : Phospholipase C ; PDGF : platelet-derived growth factor ; PDGF-R : récepteur du PDGF. D'après (Mulvany, 2002) Les facteurs inflammatoires sont eux aussi capables d'induire un remodelage artériel. Bien que cela puisse passer par l'activation du SRA, d'autres facteurs peuvent induire un remodelage dans l'HTA : des molécules comme les molécules d'adhésion (VCAM ou ICAM), le recrutement de lymphocytes et macrophages (MCP - 1, IL-6) (Touyz, 2005). Les facteurs hormonaux comme les œstrogènes peuvent également être impliqués dans le remodelage artériel au flux, via leur recrutement du NO comme décrit précédemment (Tarhouni et al. , 2013). Il a été démontré que le remodelage artériel est présent dans de nombreuses pathologies affectant le système cardiovasculaire comme l'obésité (Bouvet et al. , 2007), le vieillissement vasculaire (Dumont et al. , 2008), le diabète (Belin de Chantemele et al. , 2009) ou l'HTA (Mulvany, 2002) au cours desquelles il joue un rôle prépondérant. Dans ces pathologies le remodelage le plus fréquent est de type hypertrophique, parfois constrictif, associé ou non à la présence de plaques d'athérome. C'est le cas de l'hypertension o deux remodelages sont observés (figure 17) au niveau des artères de résistance. Ces remodelages se font sous l'influence de facteurs distincts : une augmentation de pression sanguine ou du flux entranera un remodelage hypertrophique sous contrôle de l'Ang II ; le remodelage eutrophique serait dû à une normalisation des contraintes appliquées aux vaisseaux par l'épaississement de la média (Mulvany, 2002). 2. 2. Le remodelage dans le diabète Au cours du diabète, un remodelage de type hypertrophique est observé que ce soit dans les artères de résistance ou de conductance dans le diabète de type 1 (Searls et al. , 2012) ou de type 2 chez l'animal (Souza-Smith et al. , 2011) et chez l'homme (Endemann et al. , 2004). Son appréciation repose alors sur l'indice de remodelage : rapport de l'épaisseur de la média sur la lumière du vaisseau. Ce rapport est classiquement augmenté dans les deux types de diabètes. Des études précédentes réalisées au laboratoire ont montré que le remodelage au flux chez le rat diabétique obèse est associé à une perte de vasorelaxation via une surproduction de ROS (Bouvet et al. , 2007). Il est également perturbé notamment par les produits de glycation avancés ou advanced glycation end products (AGEs) (Freidja et al. , 2012). En effet, les AGEs perturbent l'action des métaloprotéases, enzymes qui dégradent la matrice extracellulaire pour permettre l'expansion du vaisseau (Vessieres et al. , 2012) 3. La dysfonction endothéliale La dysfonction endothéliale est l'une des atteintes les plus importantes du système vasculaire. Elle peut être l'initiatrice de pathologies ou bien une conséquence de ces pathologies. Le terme de dysfonction endothéliale a été utilisé pour définir une altération globale de l'endothélium, incluant une perte des fonctions de coagulation, de son rôle anti-inflammatoire, de ses capacités de régulation du remodelage vasculaire et de l'expansion vasculaire. Cependant, ce terme est de plus en plus utilisé pour définir une perte de relaxation endothélium-dépendante médiée par le NO (Cai and Harrison, 2000). Parmi les causes classiques de l'instauration de cet état figurent d'une part la production du NO par la eNOS qui est, comme décrit précédemment, régulée par de nombreux systèmes de contrôle aussi bien positifs (BH4) que négatifs (cavéoline), d'autre part la capacité de fixation et la compétition possible sur la GCs, et également l'hydrolyse du GMPc par les phosphodiestérases (PDEs). La plupart des études se concentrent depuis plusieurs années sur la partie production du NO car c'est la partie directement sous contrôle de l'endothélium. Pourtant, il est décrit et communément accepté qu'une fois produit, le NO doit encore pouvoir exercer l'ensemble de ses effets avec le maximum d'efficacité. Et s'ils ne sont pas les seuls, deux systèmes enzymatiques sont capables de fortement perturber cette efficacité : le système hème-oxygénase (HO)/CO ainsi que les PDEs. Le système HO/CO fait intervenir l'enzyme HO (principalement son isoforme HO-1) pour dégrader des noyaux hème pour former du CO, libérer le fer et la biliverdine de l'hème (figure 18 (Wu and Wang, 2005). La particularité du CO est de pouvoir rentrer en compétition avec le NO pour la fixation sur la GCs. Cela entrane donc un effet d'inhibition compétitive (Maines, 1997). Mais il y a une deuxième interaction possible : la GCs est une enzyme dont le site catalytique comporte un noyau hème. Cela en fait donc une cible de l'HO. Figure 18 : Action de l'hème-oxygénase et synthèse du monoxyde de carbone (CO). D'après (Wu and Wang, 2005) D'autre part, les PDEs sont responsables de l'hydrolyse des messagers intracellulaires secondaires, l'AMPc et le GMPc. Il existe 11 PDEs chez l'homme dont chacune possède une affinité et une spécificité différente pour ces deux messagers (Omori and Kotera, 2007). Les trois isoformes spécifiques du GMPc sont les PDE5, PDE6 et PDE9. L'isoforme 5 est celle qui est exprimée au niveau vasculaire. Elle est la cible du Sildenafil, et de ses homologues Tadalafil, Vardénafil et Avanafil. Ces molécules sont toutes utilisées dans le traitement des troubles érectiles par voie orale, et pourtant le sildénafil était à l'origine destiné au traitement de l'angor. En effet, l'inhibition de la PDE5 avait pour but d'augmenter la quantité de GMPc disponible après stimulation de la GCs par le NO et ainsi augmenter l'action vasculo-protectrice de celui-ci. Ce n'est qu'au cours des études cliniques que celui-ci a été repositionné sur l'indication des troubles érectiles. Aujourd'hui, l'inhibition de la PDE5 est envisagée dans le traitement de l'hypertension essentielle (Ghiadoni et al. , 2008), du syndrome métabolique (Lugnier, 2011) et même de la maladie d'Alzheimer (Sabayan et al. , 2010). C'est déjà un traitement utilisé dans l'HTAP (Klinger, 2011). 4. Le cas du diabète Le diabète est défini par l'OMS comme une maladie chronique qui apparait lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d'insuline ou que l'organisme n'utilise pas correctement l'insuline qu'il produit (OMS 09/2012). Selon leurs dernières statistiques, 347 millions de personnes sont diabétiques dans le monde, et le nombre de décès par diabète devrait doubler d'ici à 2030. Dans la définition donnée par l'OMS, la distinction des deux grands types de diabètes est faite : le diabète de type 1 (DT1) dit insulino-dépendant et le diabète de type 2 (DT2) ou non-insulinodépendant. Ces deux types de diabètes se retrouvent tous les deux chez des sujets à prédisposition génétique, mais ne se développent pas de la même façon, ni au même âge. En effet, on diagnostique un DT1 surtout avant les 30 ans, même si l'atteinte pancréatique est déjà irréversible car elle a débuté bien en amont du diagnostic (Atkinson and Eisenbarth, 2001). C'est pourquoi le DT1 est aussi appelé le diabète juvénile. A l'inverse, le DT2 est plus souvent découvert chez des adultes de 40 à 50 ans o il est souvent associé à de l'obésité, une vie sédentaire (Weyer et al. , 1999). 4. 1. Physiopathologie des diabètes de type 1 et 2 Le diabète de type 1 (ou insulino-dépendant, DID) est une maladie auto-immune caractérisée par une destruction progressive des cellules productrices d'insuline, les cellules des lots de Langerhans, par les lymphocytes T. L'initialisation de la réponse auto-immune se fait chez des sujets à fond immunitaire sensible, suite à une exposition environnementale défavorable : très souvent virale, mais aussi bactérienne ou environnementale (consommation de lait de vache ou de protéines de blé) (van Belle et al. , 2011). Il existe plusieurs modèles représentant l'instauration et l'évolution du DT1. Si certains partent d'un modèle linéaire de décroissance de la masse de cellules pancréatiques, d'autres y intègrent des phases de rebond o la destruction de ces cellules est compensée par une prolifération plus importante. Un modèle qui intègre les données récentes de l'aspect immunitaire de l'instauration du DT1 est présenté en figure 19 (van Belle et al. , 2011). Figure 19 : Différentes phases du diabète de type 1 d'après (van Belle et al. , 2011) L'une de ces phases de rebonds est appelée la honeymoon phase . Elle correspond à une période supposée durer entre trois et six mois mais peut s'étendre jusqu'à deux ans, o les cellules pancréatiques arrivent à proliférer de nouveau et à reprendre un rythme de production d'insuline permettant un maintien de la glycémie (Ludvigsson and Heding, 1978). Durant cette phase, l'insulinothérapie qui est le traitement de base du DT1 peut être partiellement ou totalement suspendue. Ce traitement comprend aujourd'hui plusieurs types d'insulines à action rapide ou de plus longue durée. La combinaison de ces deux types d'insulines est le plus souvent utilisée aujourd'hui. Une prédisposition génétique se retrouve aussi dans le cas du DT2. Ce DT2 (ou non insulino-dépendant, DNID) est caractérisé par quatre grandes anomalies métaboliques : obésité, insulino-résistance, déficit de sécrétion d'insuline, baisse de la synthèse endogène de glucose (Weyer et al. , 1999). Leurs évolutions relatives dans le développement du DT2 restent pour l'instant méconnues. Il est à noter que le DT2 représente environ 90% des cas de diabète dans le monde, et que son traitement est plus symptomatique que curatif dans le sens o on ne sait pas encore corriger la résistance à l'insuline. Toutefois, la metformine qui est un agent de la classe des antidiabétiques oraux permet de contrôler la glycémie d'une partie des sujets traités, en diminuant la production de glucose hépatique par une inhibition de la respiration mitochondriale (Foretz et al. , 2010). Son utilisation est cependant limitée par des effets secondaires dont l'acidose lactique et des hypoglycémies sont les plus fréquents et sévères (Al-Abri et al. , 2013). Ces deux types de diabètes entrainent des complications qui sont multiples, depuis les néphropathies, les rétinopathies, et autres désordres métaboliques qui conduisent à de nombreuses pathologies cardiovasculaires (Roberts, 2010). 4. 2. Complications cardiovasculaires liées au diabète De par des mécanismes physiopathologiques différents, les atteintes cardiovasculaires liées au diabète varient moins par leur nature que par leur importance relative. Elles sont cependant beaucoup plus documentées en ce qui concerne le DT2, surement de par la proportion plus importante de ce type de diabète mais également par la limite des traitements actuels dans ce cas. Les pathologies associées à un DT1 sont le plus souvent des atteintes de type athérosclérotiques, sténoses, qui évoluent vers le facteur de risque cardiovasculaire rencontré le plus souvent chez le sujet diabétique : l'HTA. Cela s'accompagne d'un remodelage vasculaire important avec un fort épaississement de la média et un rétrécissement de la lumière des vaisseaux. Mais d'autres facteurs conduisent également aux pathologies cardiovasculaires avec notamment des dyslipidémies, troubles de la coagulation et de la fonction plaquettaire. Il ne faut toutefois pas sous-estimer une autre complication cardiovasculaire majeure liée au diabète de type 1 : le syndrome dit de la mort subite dans son lit. Ce syndrome est retrouvé lors d'hypoglycémies sévères qui sont associées à une augmentation de sécrétion des catécholamines entranant des arythmies pouvant être fatales (Brindisi et al. , 2010). Le développement des pathologies cardiovasculaires dans le DT2 suit un tout autre rythme étant donné son mécanisme. Sont retrouvées principalement une forte athérosclérose due à des infiltrations de cellules immunitaires pro-inflammatoires, une dyslipidémie marquée avec une balance HDL-cholestérol (HDL)/LDL- cholestérol (LDL) très en faveur des LDL ce qui induit un fort stress oxydant. Le tout conduit à une dysfonction endothéliale et l'installation progressive d'une HTA (Roberts, 2010). 4. 3. SRA et Diabète Le SRA est présent à tous les niveaux de l'instauration et du développement des deux types de diabète, et également dans les complications liées à ces pathologies. Cependant son intervention ne se situe pas au même niveau pour les deux types de diabète. Durant la fin des années 90, la présence du SRA a été démontrée au niveau du pancréas chez le rat et la souris (Leung et al. , 1999), et également chez l'homme (Tahmasebi et al. , 1999). Ces travaux ont été poursuivis pour déterminer plus précisément le rôle des récepteurs AT1R et AT2R à ce niveau. Ici aussi, leurs effets ont été décrits à l'opposé : si AT1R oriente vers une baisse de production d'insuline, de la prolifération des cellules et une hypotrophie de ces cellules, AT2R possède lui un rôle hyperproliférateur, hypertrophique et hypersécrétoire (Leung, 2007). D'autres études ont pu montrer le bénéfice des bloqueurs d'AT1R comme des IEC dans l'insulinorésistance, ainsi qu'une fibrose des cellules ou un retard de sécrétion d'insuline chez l'animal après activation du SRA (Jandeleit-Dahm et al. , 2005). D'autre part, le lien entre la physiopathologie du SRA et les complications vasculaires retrouvées dans le diabète est évident : le SRA (surtout via AT1R) peut être à l'origine de la quasi-totalité des perturbations retrouvées chez le sujet diabétique : augmentation du stress oxydant, dysfonction endothéliale, hypertension, athérosclérose. Pourtant, peu d'études se sont intéressées au rôle d'AT2R dans cette pathologie. Au laboratoire, il a toutefois été démontré chez le rat ZDF, que l'angiotensine en présence de candésartan (bloqueur d'AT1R) entrane une vasoconstriction via les ROS et le thromboxane A2 (Retailleau et al. , 2010). Chez l'homme par contre, la stimulation à l'Ang II après un traitement chronique par un bloqueur d'AT1R entrane une réponse vasodilatatrice accompagnée d'une surexpression d'AT2R au niveau de la média des artères de résistances de patients diabétiques hypertendus (Savoia et al. , 2007). 5. Objectifs de thèse Le récepteur AT2R possède des propriétés qui lui confèrent un intérêt certain dans l'avenir du traitement des pathologies cardiovasculaires et métaboliques. Cependant, bien que plusieurs auteurs aient évoqués des rôles propres à AT2R qui le désignent comme acteur potentiel dans la pathologie diabétique, aucune étude n'a pour l'instant cherché à caractériser AT2R dans ce contexte. C'est dans ce cadre que c'est inscrit notre projet. Etant donné le positionnement d'AT2R au niveau du pancréas, nous nous sommes intéressés à son rôle dans les deux types de diabète grâce à un modèle de DT1 et un modèle de DT2. Pour cela nous nous sommes appuyé sur une souche de souris dont le gène codant pour AT2R a été invalidé (Hein et al. , 1995). Au niveau vasculaire, cette s'est concentrée aussi bien sur le rôle d'AT2R au niveau de la réactivité vasculaire qu'au niveau du remodelage artériel, en étudiant les voies de signalisation impliquées dans ces phénomènes. Nous nous sommes également penchés sur le rôle d'AT2R au niveau de la mise en place de la pathologie diabétique et de son évolution dans ces deux modèles. Matériels et méthodes 1. Induction du diabète 1. 1. Diabète de type 1 Des souris mâles et femelles, wild-type (WT) ou déficientes pour le gène codant pour AT2R (AT2R -/-), d'âge compris entre 3 et 6 mois ont été rendues diabétiques par injection unique de streptozotocine (150mg/kg, i. p. , Sigma, Saint-Louis, MO, Etats-Unis) une drogue cytotoxique pour les cellules du pancréas (Pathak et al. , 2008). Les animaux témoins ont reçu une dose équivalente de tampon citrate, solvant de la streptozotocine (STZ). Le poids des souris et leur glycémie ont été mesurés 1, 5, 10, 20, 30 et 40 jours après l'injection. A 45 jours, les souris ont été euthanasiées par inhalation de CO2. Les souris ont été considérés comme diabétiques lorsque la mesure de glycémie à jeun au cours du protocole a dépassé le seuil des 300 mg/dL. 1. 2. Diabète de type 2 Des souris mâles WT et AT2R -/- de 10 semaines ont été nourries ad libitum avec un régime high-fat contenant 20% de protéines, 36% de graisses et 36% de carbohydrates (sucres) ainsi que les compléments nécessaires en vitamines, acides aminés et minéraux (F1850, Bioserve, Frenchtown, NJ, Etats-Unis). Cette alimentation leur a été distribuée durant le temps nécessaire à ce que leur glycémie atteigne un plateau sur deux mesures consécutives supérieures à 200mg/dL. Les souris contrôles ont été nourries avec un régime classique (régime M20, SDS diets, Angleterre) durant la même période. 2. Etudes in vivo 2. 1. Cages à métabolisme Les souris des différents groupes ont été placées individuellement en cage à métabolisme pour quantifier leur alimentation et leur prise de boisson ainsi que l'excrétion urinaire et fécale. Ces études ont été réalisées sur sept jours après une période d'acclimatation de deux jours. Les résultats sont exprimés sur 24h. 2. 2. Tests de glycémie forcée et de tolérance à l'insuline Les souris vigiles ont reçu une mono-injection d'une solution de glucose à 1g/L. Des mesures de glycémie ont été réalisées juste avant l'injection, puis à 15, 30, 60 et 120 minutes après l'injection. Les souris vigiles ont reçu une mono-injection d'insuline rapide à 1UI/kg. Les mesures de glycémies ont été réalisées en amont de l'injection, puis à 15, 30, 60 et 120 minutes après celle-ci. 3. Prélèvements et devenir des tissus Après euthanasie, les tissus suivants ont été prélevés : mésentère, aorte thoracique, cœur, rein, pancréas, ainsi que le sang par prélèvement intracardiaque post-mortem. Le sang total a ensuite été centrifugé à 4000 tours/minute afin de séparer le plasma des hématies. Le plasma a été conservé à -20C en attente d'analyses. Les autres organes ont été placés dès leur prélèvement dans une solution physiologique saline (PSS) à 4C et tamponnée à pH 7, 4. Cette solution est composée de NaCl (130mM), NaHCO3 (15mM), KCl (3, 7mM), KH2PO4 (1, 2mM), MgSO4 (1, 2mM), glucose (11mM) et CaCl 2 (1, 6mM). 3. 1. Devenir des artères Les artères mésentériques ont été disséquées et utilisées comme suit : quatre ont été montées sur un myographe de Mulvany (protocole détaillé en paragraphe 4) pour études de réactivité vasculaire, une a été pressurisée pour études histomorphométriques (voir paragraphe 6), une a été inclue sans fixation pour marquages fluorescents après réaction enzymatique (voir paragraphe 6. 1), enfin un manchon contenant artère, veine et graisse a été inclu pour marquages immunohistochimiques. L'aorte thoracique a été nettoyée de sa graisse sur la quasi-totalité de sa longueur. Deux anneaux (dont un non degraissé) ont servi aux études de réactivité vasculaire, une portion d'aorte a été conservée pour analyses biomoléculaires (voir paragraphe 5), une dernière pour analyses biochimiques. 3. 2. Analyses pancréatiques Le pancréas a été nettoyé de toute afférence nerveuse, de la graisse résiduelle et du parenchyme qui le relie à l'estomac d'une part, au mésentère d'autre part, et également à la rate. Il a ensuite été placé dans une solution contenant 1. 75% d'HCl et 75% d'éthanol et conservé à -20C. Il a ensuite été broyé mécaniquement (ultraturax), et le contenu en insuline a été extrait puis dosé (kit insulin mouse ultrasensitive jumbo ELISA , Alpco, Salem, NH, Etats-Unis) après plusieurs étapes de sonication et centrifugation. 4. Etudes de réactivité vasculaire Les études de la réactivité des artères mésentériques et de l'aorte thoracique ont été réalisées sur un myographe de Mulvany (DMT, Aarhus, Danemark) comme décrit précédemment (Loufrani et al. , 2001). Brièvement, des segments d'artères de 2mm de long environ ont été disséqués et dégraissés. Deux fils de tungstène de 40m de diamètre ont été insérés dans la lumières des artères pour les fixer sur deux mâchoires : l'une reliée à une vis micrométrique permettant de prétendre les vaisseaux à une tension physiologique, l'autre reliée à un capteur de force. Les artères ont été en contact continu avec la solution saline décrite en paragraphe 3 à 37C et alimentées par un mélange gazeux contenant 5% de CO2. Elles ont premièrement été prétendues à une tension équivalente à 90 mmHg puis laissées pour stabilisation pendant 45 minutes. Nous avons alors testé la réactivité des vaisseaux par une solution riche en potassium (PSS avec KCl à 80mM) qui provoque une dépolarisation et une contraction des vaisseaux. Après 20 minutes de repos, la réponse endothéliale des artères a été explorée par une précontraction à la phényléphrine (Phe, agoniste 1-adrénergique, 1M) puis une relaxation à l'Acétylcholine (ACh, 1M). Des courbes doses-réponse à l'ACh (1nM à 10M) ont ensuite été réalisées (en respectant entre chacune un temps de repos de 20 minutes) en présence de plusieurs agents pharmacologiques : le L-NAME (inhibiteur de eNOS, 100M), l'indométhacine (bloqueur non-sélectif des COXs, 10M), le tempol (mime l'activité de la superoxyde dismutase, 10M), la catalase (100M), le PD123319 (bloqueur d'AT2R, 10M), le CAY10404 (inhibiteur sélectif de COX-2, 10M). Une dernière courbe dose-réponse au nitroprussiate de sodium (SNP, 1nM à 10M) a été réalisée afin de déterminer la capacité des CML à répondre aux EDRFs. 5. Analyses moléculaires La détermination des niveaux d'expression des gènes a été effectuée sur segments d'aorte d'environ 1cm de long. Ces segments ont été plongés après dissection dans une solution de conservation (RNA-later, Sigma) et placés à -20C. L'extraction des ARN a été réalisée sur colonne RNeasy micro kit (Qiagen). Puis ces extraits ont subi une transcription inverse en utilisant le kit Quantitect Reverse Transcription (Qiagen). Les niveaux d'expression des gènes cibles a été déterminée en utilisant le Power SYBR Green PCR master kit (Qiagen). Les amorces ont été conçues à l'aide du logiciel Primer3 (tableau 1). Les expressions relatives ont été déterminées d'après les valeurs de seuil d'amplification selon les recommandations du fournisseur après normalisation par rapport aux trois gènes de références. Séquence Gène (protéine référencée par Brin 5'-3' Brin 3'-5' cible) NCBI Hprt (gène de NM 013556. 2 tgatagatccattcctatgactgtaga aagacattctttccagttaaagttgag référence) Gapdh (gène NM 008084. 2 ccggggctggcattgctctc ggggtgggtggtccagggtt de référence) Gusb (gène de NM 010368. 1 ctctggtggccttacctgat cagttgttgtcaccttcacctc référence) Agtr1b (AT1R) NM 175086. 3 gtgacatgatcccctgacagt agtgagtgaactgtctagctaaatgc Sonde taqman, Assay ID : Agtr2 (AT2R) NM 007429. 4 Mm01341373 m1 (Life Technologies) Ptgs1 NM 008969. 3 cctctttccaggagctcaca tcgatgtcaccgtacagctc (COX-1) Ptgs2 NM 011198. 3 gggagtctggaacattgtgaa gcacattgtaagtaggtggactgt (COX-2) Cyba NM 007806. 3 tgccctccacttcctgtt gcagatagatcacactggcaat (p22phox) Cybb NM 007807. 4 gaggttggttcggttttgg gttttgaaagggtgggtgac (p91phox) Ncf2 NM 010877. 4 ccaagacaacttttctggcttc ttctggggttttgggtctg (p67phox) Sod2 (Mn) NM 013671. 3 gacccattgcaaggaacaa gtagtaagcgtgctcccacac (MnSOD) Tableau 1 : Séquence des brins 3'-5' et 5'-3' des différents gènes explorés. Entre parenthèse, la protéine codée par chacun des gènes. 6. Histologie 6. 1. Préparation des échantillons pour inclusion Les échantillons destinés à des études histologiques (morphologie ou immunohistochimie) ont été placés dans une cupule contenant un milieu d'inclusion : l'OCT (Optimal Tissue Compound, Tissue-Teck, VWR, Radnor, PA, Etats-Unis). Ce composé est liquide à température ambiante et se solidifie à -10C. Les cupules sont ensuite trempées dans un bain d'isopentane afin de solidifier l'OCT de façon douce et en permettant un maintien de la structure des tissus sans écrasement, puis conservées à -80C avant coupe. 6. 2. Coupes Nous avons réalisé des coupes des échantillons ainsi inclus. L'épaisseur des coupes d'artères mésentériques était de 7m, les coupes de rein ou de manchon veine-artère-graisse 10m. Ces coupes ont été placées sur des lames superfrost ultraplus (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, Etats-Unis) qui permettent une adhérence maximale à la lame. 6. 3. Traitement des coupes 6. 3. 1. Histomorphologie Les mesures sur la structure des artères mésentériques ont été faites après coloration des lames avec de l'orcéine (violet) qui met en évidence les lames élastiques interne et externe, et à l'eau lithinée qui marque les noyaux (bleu). Après fixation, les paramètres suivants ont été mesurés : périmètres interne et externe, épaisseur de la média. Ces paramètres ont ensuite servi au calcul du diamètre interne des artères, et de l'indice de remodelage (rapport entre l'épaisseur de la média et le diamètre interne des artères). Les paramètres mesurés sont illustrés en figure 20. Figure 20 : Illustration des paramètres histologiques mesurés sur artères mésentériques pressurisées : les mesures de diamètres internes et externes ont été réalisées aux grossissements x10 ou x20 (à gauche), les mesures d'épaisseur de média sur des images au grossissement x40 (à droite). 6. 3. 2. Marquage des ROS La détection des ROS a été faite en utilisant de le diacétate de 2, 7-dichlorodihydrofluorescéine (DCFDA). Ce marquage repose sur l'oxydation du DCFDA par les ROS en composé émettant une fluorescence verte proportionnelle à la quantité de ROS présents. Brièvement les artères mésentériques non pressurisées ont été coupées à 7m d'épaisseur. Un marquage au DAPI pendant 30 minutes a été suivi d'une incubation avec le DCFDA à 30M, pendant 45 minutes à température ambiante. Après 4 lavages au PBS, le montage a été fait avec du Mowiol qui est un milieu de montage alcoolique, et l'observation a été immédiate. 6. 3. 3. Traitement d'images L'analyse des coupes colorées à l'orcéine a été réalisée à l'aide du logiciel ImageJ. 7. Analyses statistiques Les graphes et figures du présent manuscrit ont été réalisés à l'aide du logiciel GraphPad Prism. Les analyses statistiques ont également été réalisées avec ce logiciel. Les résultats sont présentés sous forme de moyennes sem. La significativité de la variance entre les différents échantillons a été déterminée par ANOVA, à deux facteurs pour les courbes doses réponses, à un facteur par ailleurs. Le test de Bonferoni a été utilisé en post-ANOVA pour les courbes doses réponses. L'ANOVA à un facteur a été suivie d'un test t ou d'un test de Bonferoni pour les autres résultats. Les tests ont été faits avec un risque de 5%. Résultats Premièrement, je développerai les résultats de l'article Angiotensin II type 2 receptor induces hypertrophy and reduces endothelium-mediated relaxation of resistance arteries in a mouse model of type 1 diabetes , en cours de soumission dans Hypertension Je présenterai ensuite les résultats d'un travail parallèle réalisé chez des souris femelles. Puis j'exposerai les résultats obtenus sur le rôle métabolique d'AT2R et finirai par quelques données préliminaires sur le rôle d'AT2R dans le diabète de type 2. Ces résultats seront brièvement discutés consécutivement à leur présentation avant une discussion globale. 1. Article Angiotensin II type 2 receptor induces hypertrophy and reduces endothelium-mediated relaxation of resistance arteries in a mouse model of type 1 diabetes Marc-Antoine BEGORRE, Emilie VESSIERES, Bertrand TOUTAIN, Céline BAUJEAN, Bertrand BLONDEAU, Laurent LOUFRANI, CELINE FASSOT, Daniel HENRION. Statut Article : en revision, Hypertension 1. 1. Manuscrit soumis pour publication ANGIOTENSIN II TYPE 2 RECEPTOR REDUCES ENDOTHELIAL RELAXATION OF RESISTANCE ARTERIES IN A MOUSE MODEL OF TYPE 1 DIABETES. Marc-Antoine BEGORRE, 1Emilie VESSIERES, 1Bertrand TOUTAIN, 1Céline BAUJEAN, 2Bertrand BLONDEAU, 1Laurent LOUFRANI, 1CELINE FASSOT, 1Daniel HENRION. CNRS UMR 6214, INSERM U1083, CHU d'Angers, LUNAM et l'Université d'Angers, France INSERM, U872, Centre de recherche des Cordeliers, Université René Descartes, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France Short title : AT2R reduces endothelial relaxation in diabetes Address for Correspondence : Daniel Henrion, Pharm. D. , Ph. D. CNRS UMR 6214 - INSERM U1083, Faculté de Médecine, 49045 Angers, FRANCE Tel : 332 41 73 58 45 Fax : 332 41 73 58 95/96 E-mail : daniel. henrion@univ-angers. fr Web site : Word count : 4756 Abstract The renin-angiotensin system has a key role in cardiovascular homeostasis, mainly through activation of angiotensin II type 1 (AT1R) and type 2 (AT2R) receptors. Although AT2R usually opposes the effects of AT1R, with vasodilator and antitrophic properties, AT2R-dependent dilation is reduced in type 2 diabetic obese rats and AT2R induces contraction in hypertensive and aged rats. Thus we aimed to determine the role of AT2R in endothelium-mediated dilation in a mouse model of type 1 diabetes. Diabetes was induced in three-month-old mice by streptozotocin (150 mg/kg, ip). After 45 days, mesenteric resistance arteries were isolated and mounted on a wire myograph to measure vascular reactivity. Endothelium-dependent relaxation, reduced in diabetic mice arteries, was normalized after AT2R blockade (PD123319) as well as after cycloxygenase-2 (COX-2) (CAY10404) blockade or ROS reduction with tempol plus catalase. AT2R, COX-2 and NADPH-oxidase subunits (gp91phox and p22phox) gene expression was higher in arteries of diabetic mice than in control animals. In arteries isolated of diabetic AT2R-knockout mice endothelium-dependent relaxation and COX-2 and NADPH-oxidase subunits expression were equivalent to those measured in control mice, suggesting the central role of AT2R in the endothelial dysfunction. Although diabetes was associated with arterial hypertrophic remodeling in WT animals, no change in wall structure was observed in arteries of diabetic AT2R-knockout mice. The absence of AT2R did not prevent hyperglycaemia and body weight loss induced by streptozotocin. Thus, in a model of type 1 diabetes AT2R induced wall hypertrophy and reduced endothelium-dependent relaxation through the production of ROS and COX-2-derived prostanoid(s). Key-words : angiotensin II type 2 receptor ; endothelium ; vascular ; diabetes ; vascular remodeling Introduction : Diabetes Mellitus is associated with cardiovascular disorders (CVD), which represent 70% of death in diabetic patients1. However, these CVD differ between the two forms of diabetes. In type 2 diabetes, hypertension, atherosclerosis, dyslipidemia represent the major pathologies derived from diabetes. As it is generally coupled with sedentary lifestyle or obesity, these factors accelerate and enhance morbidity and mortality among those patients. In type 1 diabetes, CVD result more from hyperglycemia with nephropathy, autonomic neuropathy, and microvascular complications. Dyslipidemia or hypertension may occur but would result from an increased cardiovascular risk2. Besides reduced endothelium-dependent dilation, an important hypertrophic remodeling occurs in resistance arteries from diabetic patients 3. This remodeling has been linked to hyperglycemia and to the activation of the renin-angiotensin system (RAS). The RAS is a key regulator of cardiovascular homeostasis. Angiotensin II activates two major receptors, the type 1 (AT1R) and the type 2 receptor (AT2R), both coupled to G-proteins. Adverse vascular remodeling observed in cardiovascular diseases is usually attributed to AT1R. The effects of AT2R are usually presented as counteracting the effects exerted by AT1R 4. Nevertheless, in physiological ageing5 or hypertension6, 7 AT2R is associated with vasoconstriction. Furthermore, we have previously shown in type 2 diabetic rats that AT2R- dependent dilation is reduced due to COX-2-dependent production of thromboxane-A2 and reactive oxygen species8. Thus we aimed to determine the role of AT2R in endothelium-dependent relaxation and arterial remodeling in a model of streptozotocin (STZ)-induced diabetes in mice. The role of the AT2R was investigated using pharmacological tools as well as mice lacking the gene encoding the receptor (AT2R-/- mice). We hypothesized that AT2R might have a role in the endothelial dysfunction and hypertrophy associated to diabetes. Research Design and Methods Animals Male wild-type (WT) and AT2R KO mice (AT2R-/-)9 aged 3 to 6 months, were injected with streptozotocin (150 mg/kg, i. p. , Sigma), in order to induce type 1 diabetes (n 8 to 16 per group). Body weight and glycaemia (glucometer AccuChek Go, Roche) were measured 1, 5, 10, 20, 30, 40 and 45 days after injection. After 45 days, animals were sacrificed by C0 2 inhalation. The thoracic aorta and segments of mesenteric arteries were gently dissected and placed in ice cold physiological salt solution (PPS) as described below. Other segments of the aorta and mesenteric arteries were excised and rapidly stored at -80C. The protocol was approved by the Committee on the Ethics of Animal Experiments of Pays de la Loire (permit # CEEA. 2011. 14). Pharmacological profile of isolated mesenteric arteries Four segments of first order mesenteric arteries were dissected and mounted on a wire-myograph (DMT, Aarhus, DK) as previously described10. Briefly, 2 tungsten wires (40 m diameter) were inserted into the lumen of the arteries and fixed to a force transducer and a micrometer, respectively. Arteries were bathed in a PSS of the following composition (mM) : 130, NaCl ; 15, NaHCO3 ; 3. 7, KCl ; 1. 2 KH2PO4 ; 1. 2, MgSO 4 ; 11, glucose ; 1. 6, CaCl2 ; and 5, HEPES, pH 7. 4, PO2 160 mmHg, PCO2 37 mmHg. Wall tension was applied as described previously11. After 45 minutes arterial segments viability was tested using a potassium rich solution (KCl, 80 mmol/L). Endothelial function was then tested using acetylcholine (ACh, 10 -6 mol/L) after precontraction with phenylephrine (Phe, 10-6 mol/L). After washout, a cumulative concentration-response curve to ACh (10-9 to 10- mol/L) was performed before and after pretreatment with one of the following drug : N(omega)-nitro-L-arginin methyl ester (L-NAME, 10-4 mol/L, 20 min), indomethacin (10-5 mol/L, 20 min), 1-Oxyl-2, 2, 6, 6-tetramethyl-4- hydroxypiperidine (tempol, 10-5 mol/L, 20 min) plus catalase (80 U/mL, 20 min), the AT2R blocker PD123319 (10-5 mol/L, Sigma) or the selective COX-2 inhibitor CAY 10404 (10-5 mol/L, Cayman). Histology A fifth segment of mesenteric artery was bathed in Ca 2 -free PSS containing 10 mol/L sodium nitroprusside (SNP) and 2 mmol/L ethylene-bis-(oxyethylenenitrolo) tetra-acetic acid (EGTA) and cannulated between 2 glass micropipettes. Pressure was then set at 75 mmHg, and the artery was fixed in a 4% buffered paraformaldehyde solution as previously described12. Sections (7 m thick) were stained with orcein. External diameter, lumen diameter and media thickness were determined after images acquisition (Olympus T100 microscope, Sony camera) and analyzed using the Histolab software (Microvision, Paris, France) for remodeling index calculation as previously described13. Quantitative RT-PCR analysis The mRNA levels for the following proteins were determined using Q-RT-PCR as previously described14 : Segments of the aorta were dissected and stored in RNAlater (Sigma) at -20C until RNA extraction using the RNeasy micro kit (Qiagen). Two hundred ng of total RNA extracted from each artery were used to synthesize cDNA for reverse transcription using the QuantiTect Reverse Transcription kit (Qiagen) according to the manufacturer instruction. The Quantitative real-time PCR reactions were performed on a 7500 Fast Real-Time PCR System (Applied Biosystems) using Power SYBR Green PCR Master Mix (Applied Biosystems) and gene-specific primers designed using Primer3 online software (please see All data were normalized to the House-keeping genes mRNA. Differences in transcript level were determined using the cycle threshold method as described by the manufacturer. Statistical analysis Results are expressed as means SEM. Significance of the difference between arteries was determined by ANOVA (1-way ANOVA for histological studies or 2-way ANOVA for concentration-response curves). Means were compared by paired t test (PCR analysis) or by Bonferroni test for multigroup comparisons. Kolmogorov-Smirnov test was used to assure values followed Gaussian distribution. Values of p were considered to be significant. All statistical analysis were performed using Graphpad Prism software. Results : Blood glucose and body weight Streptozotocin-induced diabetes in all groups. Indeed, 45 days after injection, glycaemia was significantly higher in STZ-injected mice than in control animals (table 1). All diabetic animals showed loss of weight, but AT2R- /- mice lost more weight than WT animals. Endothelium-dependent relaxation in diabetic animals Acetylcholine induced a concentration-dependent relaxation of isolated mesenteric arteries. ACh-mediated relaxation was significantly lower in STZ-treated mice than in control animals (figure 1). The NO synthesis inhibitor L-NAME reduced significantly ACh-mediated relaxation whereas the addition of the COX inhibitor indomethacin had no further effect (figure 1). In the presence of the AT2R blocker PD123319, ACh-mediated relaxation in diabetic mice was not significantly different from the relaxation measured in control mice (figure 1). On the other hand, in arteries isolated of non- diabetic mice, PD123319 had no significant effect. Similarly, ROS reduction with tempol and catalase and COX- 2 inhibition with CAY 10404 increased Ach-mediated relaxation to control level in diabetic mice without affecting the relaxation in control mice (figure 1). Precontraction level was equivalent in all study groups (data not shown). Q-RT PCR analysis AT2R gene expression level was significantly higher in arteries isolated of diabetic mice than in control animals whereas AT1R level was not affected (figure 2). Similarly, COX-2 gene expression was increased in diabetic animals, not COX-1 (figure 2). The NAPDH-oxidase sub-units Gp91 and p22phox expression levels were also significantly greater in diabetic mice compared to control (figure 2). MnSOD and p67phox gene expression levels were similar in diabetic and control mice (figure 2). Endothelium-dependent relaxation and Q-RT PCR analysis of AT2R KO mice In mice lacking the gene encoding for AT2R, no difference in ACh-mediated relaxation was observed between STZ-treated and control animals (figure 3). NO synthesis inhibition with L-NAME significantly reduced ACh- mediated relaxation in control and in diabetic animals (figure 3). PD123319, tempol plus catalase and CAY 10404 affected ACh-mediated relaxation neither in diabetic mice nor in control AT2R-/- mice (figure 3). Precontraction level was equivalent in all study groups (data not shown). By contrast with diabetic WT mice, NAPDH-oxidase sub-units Gp91 and p22phox expression level as well as COX-2 expression level were not significantly greater in diabetic knockout mice compared to control animals (figure 4). Endothelium-independent relaxation and adrenergic receptors-dependent contraction Endothelium-independent relaxation to sodium nitroprusside (SNP) and Phe-induced contraction were affected neither by diabetes nor by the absence of AT2R (figure 5). Arterial diameter and structure Diabetes induced hypertrophic remodeling in WT mice, evidenced by increased wall thickness and wall to lumen ratio whereas no hypertrophic remodeling was observed in AT2R-/- mice (figure 6). Lumen diameter was not affected by diabetes whereas it was larger in AT2R-/- mice than in WT animals (figure 6). Discussion : Our study evidenced the role of AT2R in endothelial dysfunction and arterial wall hypertrophy in a mouse model of type 1 diabetes. In type 1 diabetes, hyperglycemia induced by a lack of insulin secreting cells leads to cardiovascular disorders. These later result mainly from endothelial dysfunction and arterial remodeling as evidenced in human3 and in rat resistance arteries15. The RAS has a major role in the development of both type 1 16, 17 and type 2 diabetes18, 19. The role of the AT1R in type 1 diabetes has been intensively studied over the past decades, due to its important role in nearly all type 1 diabetes-associated complications by increasing oxidative stress, endothelial dysfunction or decreasing insulin sensitivity20. Although the AT2R is usually described as opposing the effect of the AT1R, the AT2R may induce vasoconstriction in ageing5 or hypertension6, 21 in the rat. AT2R also induced vasoconstriction in subcutaneous gluteal arteries in untreated hypertensive patients 22. In a rat model of type 2 diabetes, AT2R-mediated dilation is reduced due to the COX-2-dependent production of thromboxane-A28. In the present study, we found that Ach-mediated relaxation in mesenteric resistance arteries of STZ-treated mice was improved and restored to control level in the presence of the AT2R blocker PD123319. This finding was confirmed using AT2R knockout mice. In STZtreated AT2R knockout mice, relaxation was equivalent to that in non-diabetic animals although their glycaemia remained elevated. Furthermore, the same result (data not shown) was obtained in the aorta, indicating that AT2R-induced endothelial dysfunction linked to diabetes occurs both in resistance arteries and in large compliance blood vessels. The endothelial dysfunction was associated with an excessive ROS production as evidenced by an increased gp91phox and p22phox expression. Moreover, a functional evidence of an excessive oxidative stress was provided by the effect of catalase and tempol, a SOD mimetic 23, on ACh-mediated relaxation. Indeed, catalase coupled with SOD or tempol suppresses acutely ROS production, thus allowing NO to induce relaxation 12, 24. In this condition, relaxation in diabetic mice was restored to control (non-diabetic) level suggesting that ROS actively reduced NO bioavailability. This observation is in agreement with previous studies showing the involvement of ROS in the endothelium dysfunction associated with type 1 diabetes in both large 25 and resistance arteries20. ROS may reduce NO-dependent dilation mainly through direct NO scavenging 26 or alteration of eNOS dimerization. The defect in relaxation observed in diabetic mice mainly originated in endothelium as SNP-mediated relaxation was not affected. The inhibition of COX-2 also restored ACh-mediated relaxation in diabetic mice to control level. This observation is in agreement with previous studies showing that COX-2 expression is increased in mesenteric arteries of type 2 diabetic rats although less information is available concerning type 1 diabetes. Interestingly, COX-2 inhibition and ROS reduction both restored complete ACh-mediated relaxation in diabetic to control level. This may suggest that they act sequentially. Indeed, COX-2 produces vasoactive prostanoids among which thromboxane A2, a potent vasoconstrictor agent 26. Thromboxane-A2-mediated contraction is strongly reduced by ROS reduction with tempol or apocynin8, 27. This observation is in agreement with our previous results obtained in ZDF rats8 showing that AT2R stimulation leads to ROS generation by NADPH and COX-2 derived thromboxane-A2 generation. Thus, COX-2 and ROS are involved in the reduction of ACh-mediated relaxation in the mesenteric resistance artery in a mouse model of type 1 diabetes. We previously found in a model of type 2 diabetes that COX-2 and ROS were also responsible for the reduction in endothelium-mediated relaxation24, 28. Nevertheless, whereas blocking COX-2 and ROS production restores the relaxation to control level, AT2R blockade has no effect on ACh-mediated relaxation in type 2 diabetes (Vessieres and Henrion, unpublished observation) by contrast with the present study in type 1 diabetes. Indeed, in type 2 diabetes arterial dilation induced by the direct stimulation of the AT2R is also strongly reduced by COX-2 and ROS8. By contrast, in the present study, we found that AT2R is located upstream COX-2 activation and ROS production. In order to confirm the role of AT2R in the endothelial dysfunction observed in diabetic mice, we treated AT2R knockout mice with STZ. Although diabetes developed in AT2R knockout mice, no endothelial dysfunction was observed in their mesenteric resistance arteries and the inhibition of COX-2 as well as ROS reduction were without effect. This finding confirms the central role of AT2R in the endothelial dysfunction observed in type 1 diabetic mice. Our observation that gp91phox and p22phox expression level was not affected in arteries of diabetic AT2R knockout mice supports the possibility that COX-2 and the NADPH-oxidase activation is located downstream AT2R. Furthermore, inflammation, visualized by COX-2 expression and oxidative stress evidenced by NADPH-oxidase activation are not directly activated by hyperglycemia in the arterial by rather through the activation of AT2R as neither hyperglycemia and weight loss were not affected by the absence of AT2R. Nevertheless, this issue requires further investigation. Although AT2R is usually presented as opposing the effects of AT1R with vasodilatory, antitrophic and pro-apoptotic properties29 in pathological situations associated with some degree of oxidative stress and/or inflammation, AT2R may have different properties and induces vasoconstriction as shown in hypertension6, 21 and ageing5. Other components of the RAS such as the mas receptor may not be involved in the dysfunction observed as their expression level was too low to be detected (data not shown). Streptozotocin-mediated diabetes was also associated with hypertrophic remodeling of arteries as previously shown in both large30 and resistance arteries in the same model and in type 2 diabetic rats/mice 31 and patients32. The media to lumen ratio is considered a good index of deleterious remodeling as shown in most diseases such as hypertension, type 133 and type 232 diabetes as well as in diabetes-induced atherosclerosis34. Interestingly, in AT2R-/- mice treated with STZ, media to lumen ratio was not increased by contrast with diabetic WT mice. This finding might suggest that AT2R was involved in the hypertrophy associated to diabetes. Previous studies have shown a role of AT2R in arterial wall hypertrophy. Indeed, in angiotensin II-induced hypertension in rat, chronic AT2R blockade prevents aortic hypertrophy and fibrosis of the thoracic aorta 35. Conclusion Thus, we found that AT2R was overexpressed in STZ-treated mice and induced both arterial wall hypertrophy and endothelium dysfunction. Interestingly, that AT2R was located upstream COX-2 and ROS production in type 1 diabetic mice suggests that AT2R might be a new therapeutic target. Its blockade might help reducing arterial damages in type 1 diabetes. Indeed, targeting AT2R instead of COX-2 and/or ROS might be more selective if the overexprespression of the receptor is limited to the vascular wall. This issue requires more investigation. Finally, caution should take in targeting AT2R as its stimulation may have protective effects after myocardial infarction and in hypertension-induced end organ damage 36. Thus, the pathophysiology of the AT2R needs more investigation in order to better define whether its targeting in type 1 diabetes is a potential therapeutic tool. Nevertheless, the present study predict that its targeting might reduce wall hypertrophy and endothelial dysfunction in type 1 diabetes. Acknowledgement : Professor Lutz Hein generated the AT2R-/- mice and provided them for experiments. MAB wrote the manuscript and researched data, EV, CB and BT researched data. CF, BB and LF contributed to discussion and reviewed/edited the manuscript. DH designed the protocol, obtained grants and wrote the manuscript. Dr. Daniel Henrion is the guarantor of this work and, as such, had full access to all of the data in the study and takes responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis. Funding : This work was supported in part by the French Society for Hypertension (SFHTA), Paris, France. MAB was supported by a grant from the Region Pays de la Loire (PROVASC project), France. Conflict of Interest : None declared. References : 1. Nathan DM, Lachin J, Cleary P, Orchard T, Brillon DJ, Backlund JY, O'Leary DH, Genuth S. 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Steckelings UM, Larhed M, Hallberg A, Widdop RE, Jones ES, Wallinder C, Namsolleck P, Dahlof B, Unger T. Non-peptide at2-receptor agonists. Current opinion in pharmacology. 2011 ; 11 : 187-192 New : The angiotensin II type 2 receptor is overexpressed in arteries of type 1 diabetic mice and is associated with endothelial dysfunction involving oxidative stress and cycloxygenase-2 Relevant : angiotensin II has a key role in diabetes and angiotensin II type 1 blockers are frequently given to patients although the role of the type 2 receptor (AT2R) remains insufficiently known. Our study highlights a potent effect of the AT2R, which should be taken into consideration in the treatment of diabetes. Summary : We investigated the role of the angiotensin II type 2 receptor on endothelium-dependent relaxation in a mouse model of type 1 diabetes. Using pharmacological inhibitors and AT2R knockout mice, we found that arterial wall hypertrophy and the reduction in endothelium-dependent relaxation associated with diabetes were dependent on AT2R activation in the mesenteric resistance artery. AT2R-dependent endothelial dysfunction was due to the production of ROS and COX-2-derived prostanoid(s). Table 1 : Body weight and glycaemia measured in WT and AT2R-/- mice before and 45 days after STZ-injection. Mean sem is presented. WT AT2R-/- CONT STZ CONT STZ N 10 16 8 15 Weight day 1 (g) 28. 9 1. 4 29. 8 1. 1 31. 11. 3 32. 40. 8 Weight day 45 (g) 31. 4 1. 0 27. 2 1. 0* 31. 12. 0 23. 51. 6$, Glycaemia day 1 8. 130. 5 8. 220. 6 8. 330. 4 8. 960. 7 (mmol/L) Glycaemia day 45 7. 800. 4 26. 61. 8* 7. 000. 3 32. 80. 5$, (mmol/L) * p WT diabetic mice vs control $ p AT2R-/- diabetic mice vs control p AT2R-/- diabetic mice vs WT diabetic mice Figure 1 : Acetylcholine-mediated relaxation performed in mesenteric arteries isolated from control (left panels) and diabetic mice (right panels). Concentration-response curve to acetylcholine was repeated after inhibition of NO synthesis with L-NAME (10-5 mol/L) and both NO synthesis and COX inhibition with L-NAME (10-4 mol/L) plus indomethacin (10-5 mol/L) (L-NAME indo) in control (A) or diabetic mice (B). In another group of experiments, concentration-response curve to acetylcholine was performed before and after ROS-scavenging (Tempol 10-5 mol/L and Catalase 10-5 mol/L, TEMPOL), AT2R blockade (PD123319 10-5 mol/L) or COX-2 blockade (CAY10404 10-5 mol/L) in control (C) or diabetic (D) mice. Mean sem is presented (n 9 per group) p L-NAME and L-NAME Indo vs control mice relaxation # p Diabetic mice vs control mice. Figure 2 : mRNA levels of AT1R, AT2R, COX-1, COX-2, MnSOD, Gp91, p67phox and p22phox in the aorta isolated from wild-type control or diabetic animals. Mean sem is presented (n 6 per group). p Diabetic vs control mice Figure 3 : Acetylcholine-mediated relaxation performed in mesenteric arteries isolated from control (left panels) and diabetic (right panels) AT2R-/- mice. Concentration-response curve to acetylcholine was repeated after inhibition of NO synthesis with L-NAME (10- mol/L) and both NO synthesis and COX inhibition with L-NAME (10-4 mol/L) plus indomethacin (10-5 mol/L) (L-NAME indo) in control (A) or diabetic mice (B). In another group of experiments, concentration-response curve to acetylcholine was performed before and after ROS-scavenging (Tempol 10-5 mol/L and Catalase 10-5 mol/L, TEMPOL), AT2R blockade (PD123319 10-5 mol/L) or COX- 2 blockade (CAY10404 10-5 mol/L) in control (C) or diabetic (D) mice. Mean sem is presented (n 9 per group) p L-NAME and L-NAME Indo vs control mice relaxation Figure 4 : mRNA levels of AT1R, AT2R, COX-1, COX-2, MnSOD, Gp91, p67phox and p22phox in the aorta isolated from control or diabetic AT2R-/- mice. Mean sem is presented (n 6 per group). p Diabetic vs control mice Figure 5 : Panel A and B : SNP-mediated relaxation in wild-type control (WT control) or diabetic (WT diabetic), and AT2R -/- control (KO control) or diabetic (KO diabetic). Panel C and D : Phenylephrine-induced contraction in wild-type control (WT control) or diabetic (WT diabetic), and AT2R-/- control (KO control) or diabetic (KO diabetic). Mean sem is presented (n 9 per group). Figure 6 : Media thickness, lumen diameter and remodeling index measured in wild-type (WT) and AT2R-/- (KO) animals, control (Cont) or diabetics (Diab). Mean sem is presented (n 6 per group). p Media thickness from diabetic mice vs WT Control $ p Lumen diameter vs WT mice # p Remodeling index vs control WT and KO mice 1. 2. Données complémentaires 1. 2. 1. Expression génique de la eNOS chez les souris WT et AT2R -/- Le niveau d'expression de la eNOS est plus important chez les souris AT2R -/-, indépendamment du diabète (figure 21). WT AT2R-/- 6 6 * unités arbitraires (x10) unités arbitraires (x10) Cont Diab Cont Diab Figure 21 : Niveaux d'expression de la eNOS chez les souris WT et AT2R-/-. Cont : souris contrôles ; Diab : souris diabétiques. *p vs WT contrôles, $p vs WT diabétiques. n 5 dans chaque groupe. 1. 2. 2. Réactivité sur aortes Les résultats préliminaires des études en cours sur anneaux d'aorte semblent indiquer un rôle équivalent d'AT2R dans l'altération de la relaxation endothélium-dépendante induite par le diabète. 1. 2. 3. Immunohistochimie La mise en place du protocole de marquage des ROS a permis d'obtenir des clichés tels que celui présenté en figure 22. Les ROS apparaissent en vert, et les noyaux cellulaires en bleu. Nous observons également les membranes élastiques interne (LEI) et externe (LEE) qui sont autofluorescentes dans le vert. Figure 22 : Marquage des ROS au DCFDA sur coupe d'artère mésentérique non fixée. Les ROS apparaissent en vert, le noyau cellulaire en bleu (marquage DAPI), les limitantes élastiques interne (LEI) et externe (LEE) autofluorescent en vert. Grossissement x60. 1. 3. Conclusions Ces résultats montrent un rôle d'AT2R qui s'oppose à la vasodilatation des artères mésentériques et aortes par la production de ROS et une production de prostanoïde(s) vasoconstricteur(s) par COX-2. Ils montrent également un rôle d'AT2R dans le remodelage induit par le diabète. 2. Etude parallèle réalisée chez les souris femelles 2. 1. Etudes chez les souris femelles WT 2. 1. 1. Réactivité des artères mésentériques Le diabète induit une perte significative de relaxation par rapport aux souris contrôles (figure 23). L'inhibition des NOS induit une perte de relaxation chez les souris contrôles qui n'est pas significativement différentes chez les souris diabétiques (figure 23), sans influence supplémentaire de l'inhibition des COXs. De mêmes, le blocage de COX-2, la dégradation des ROS ou le blocage d'AT2R n'ont aucun effets chez les souris contrôles. Chez les souris diabétiques, on n'observe pas d'effet significatif, malgré une amélioration non significative par l'ajout du PD123319 (figure 23). Les niveaux de précontraction à la phényléphrine et la relaxation endothélium-indépendante induite par le SNP ne sont pas différents dans les deux groupes (figure 24). 100% 100% Souris diabétiques Souris contrôles 90% 90% 80% 80% 70% 70% % relaxation 60% 60% # 50% 40% * 50% 40% 30% 30% 20% 20% Controles Diabétiques L-NAME 10% L-NAME 10% L-NAME Indo L-NAME Indo 0% 0% -9 -8 -7 -6 -5 -9 -8 -7 -6 -5 log [ACh] (M) log [ACh] (M) 100% 100% Souris diabétiques Souris contrôles 90% 90% 80% 80% 70% 70% % relaxation 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% Controles Diabétiques 20% 20% Tempol Tempol CAY 10404 10% CAY 10404 10% PD123319 PD123319 0% 0% -9 -8 -7 -6 -5 -9 -8 -7 -6 -5 log [ACh] (M) log [ACh] (M) Figure 23 : Relaxation endothélium-dépendante chez les souris WT femelles. *p vs contrôles. n 6 dans chaque groupe. 6 120% WT Contrôles Tension de la paroi (mN) WT Diabétiques 100% % relaxation 4 80% 60% 2 40% WT Diabétiques 20% WT Contrôles 0 0% -9 -8 -7 -6 -5 -9 -8 -7 -6 -5 log [Phe] (M) log [SNP] (M) Figure 24 : Courbes de contraction à la phényléphrine (Phe) à gauche, et de relaxation au nitroprussiate de sodium (SNP) à droite chez les souris WT femelles. n 6 dans chaque groupe. 2. 1. 2. Réactivité des aortes Les résultats préliminaires sur la réactivité aortique montrent un profil de relaxation équivalent pour les aortes par rapport aux artères mésentériques. Le rôle d'AT2R y semble donc équivalent. Ces expériences sont en cours de finalisation. 2. 1. 3. Expression des gènes des voies de relaxation impliquées Comme chez les mâles, les niveaux d'expression des gènes codant pour les différentes protéines ciblées en réactivité sont corrélés aux résultats observés concernant la relaxation des artères mésentériques. L'expression du récepteur AT2R est augmentée chez les souris diabétiques, mais il n'y a pas de différence significative d'expression des sous-unités Nox, ou des COX. Nous observons même une baisse significative d'expression de MnSOD (figure 25). Agtr1a Agtr2 NOS 3 unités arbitraires (x1000) unités arbitraires (x1000) unités arbitraires (x10) Cont Diab Cont Diab Cont Diab COX-1 COX-2 MnSOD arbitrary units (x10) arbitrary units (x100) unités arbitraires 4 * Cont Diab Cont Diab Cont Diab p22phox p67phox Gp91 unités arbitraires (x100) unités arbitraires (x10) unités arbitraires (x100) Cont Diab Cont Diab Cont Diab Figure 25 : Niveaux d'expression des gènes codant pour AT1R (Agtr1a), AT2R (Agtr2), eNOS (NOS 3), COX-1 et COX-2, la SOD (MnSOD), et les sous-unités NADPH-oxidase (p22phox, p67phox et Gp91) chez les souris WT femelles. Cont : contrôles ; Diab : diabétiques. *p vs contrôles. n 5 dans chaque groupe 2. 2. Etudes chez les souris femelles AT2R-/- 2. 2. 1. Réactivité des artères mésentériques Les niveaux de relaxation à l'ACh ne sont pas différents chez les souris AT2R-/- diabétiques et contrôles (figure 26). L'inhibition des NOS entrane une perte de relaxation significative mais beaucoup plus faible que chez les souris WT, sans influence des COX (figure 26). L'ajout d'inhibiteurs de COX-2, de bloqueurs AT2R ou la dégradation des ROS n'ont aucun effet sur la réactivité de ces artères (figure 26). 100% 100% Souris contrôles Souris diabétiques 90% 90% 80% 80% 70% 70% * % relaxation 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% L-NAME Indo L-NAME Indo 10% L-NAME L-NAME 10% Controles Diabétiques 0% 0% -9 -8 -7 -6 -5 -9 -8 -7 -6 -5 log [ACh] (M) log [ACh] (M) 100% 100% Souris diabétiques Souris contrôles 90% 90% 80% 80% 70% 70% % relaxation 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% Controles 20% Diabétiques 20% Tempol Tempol 10% CAY 10404 10% CAY 10404 PD123319 PD123319 0% 0% -9 -8 -7 -6 -5 -9 -8 -7 -6 -5 log [ACh] (M) log [ACh] (M) Figure 26 : Relaxation endothélium dépendante chez les souris AT2R-/- femelles. P vs contrôles. n 8 dans chaque groupe. Ici également, les valeurs de précontraction des artères à la Phe ou la relaxation indépendante de l'endothélium ne sont pas modifiés (figure 27). 6 120% KO Contrôles Tension de la paroi (mN) KO Diabétiques 100% % relaxation 4 80% 60% 2 40% KO Contrôles 20% KO Diabétiques 0 0% -9 -8 -7 -6 -5 -9 -8 -7 -6 -5 log [Phe] (M) log [SNP] (M) Figure 27 : Courbes de contraction à la phényléphrine (Phe) à gauche, et de relaxation au nitroprussiate de sodium (SNP) à droite chez les souris AT2R-/- femelles. n 8 dans chaque groupe. 2. 2. 2. Réactivité des aortes Comme pour les artères mésentériques, le diabète n'altère pas la relaxation endothélium-dépendante des aortes dans ces groupes d'après nos résultats préliminaires. Le complément de ces résultats est en cours de réalisation. 2. 2. 3. Expression des gènes des voies de relaxation impliquées Le profil d'expression des différents gènes est assez similaire à celui observé chez les souris WT. Nous ne retrouvons pas de différences significatives dans l'expression des différents ARNm (figure 28). Agtr1a NOS 3 unités arbitraires (x1000) unités arbitraires (x10) Cont Diab Cont Diab COX-1 COX-2 unités arbitraires (x100) unités arbitraires (x10) Cont Diab Cont Diab p22phox p67phox unités arbitraires (x100) unités arbitraires (x10) Cont Diab Cont Diab Gp91 MnSOD unités arbitraires (x100) unités arbitraires Cont Diab Cont Diab Figure 28 : Niveaux d'expression des gènes codant pour AT1R (Agtr1a), AT2R (Agtr2), COX-1 et COX-2, les sous-unités NADPH-oxidase (p22phox, p67phox et Gp91), et la SOD (MnSOD) chez les souris AT2R-/- femelles. Cont : contrôles ; Diab : diabétiques. *p vs contrôles. n 5 dans chaque groupe 2. 3. Histologie Le diabète n'induit pas d'épaississement de la paroi dans nos différents groupes. Toutefois, bien que les différences ne soient pas significatives, on note que la média des souris AT2R-/- semble plus fine que celle des souris WT (figure 29). Il existe par contre un remodelage expansif (par la dilatation des vaisseaux) chez les souris diabétiques WT, que l'on ne retrouve pas chez les souris AT2R-/-. Surement car leur diamètre interne est plus important de façon basale (figure 29). Enfin, l'indice de remodelage des souris AT2R-/- semble également plus faible que celui des souris WT, malgré des différences non significatives (figure 29). M e d ia é p a is s e u r d e la m é d ia ( m ) C ont D ia b C ont D ia b WT A T 2 R - /- D i a m è t r e in t e r n e 800 * d ia m è t r e ( m ) C ont D ia b C ont D ia b In d i c e d e r e m o d e la g e R a p p o r t m é d ia / lu m iè r e 0 . 1 0 0 . 0 8 0 . 0 6 C ont D ia b C ont D ia b 0 . 0 4 Figure 29 : Données histomorphologiques des souris femelles. En haut, épaisseur de la média ; au centre, diamètre interne ; en bas, indice de remodelage. WT : souris WT ; AT2R-/- : souris AT2R-/- ; Cont : contrôles ; Diab : diabétiques. *p vs WT contrôles ; #p vs WT diabétiques. n 6 dans chaque groupe. n 7 dans chaque groupe 2. 4. Conclusions Chez les souris femelles, AT2R semble avoir un rôle aussi bien dans l'altération de fonction endothéliale que dans le développement d'un remodelage qui s'apparente ici à un remodelage expansif. Ces résultats qui impliquent AT2R n'ont toutefois pas permis de déterminer les mécanismes mis en jeu dans ces deux phénomènes. 3. Rôle d'AT2R dans le métabolisme et l'induction du diabète 3. 1. Caractéristiques générales des souches FVB/N et AT2R-/- 3. 1. 1. Poids et glycémie à jeun des souris Les souris WT et AT2R-/- de 3 à 6 mois ont été pesés avant tout traitement. Nous observons chez les femelles un poids significativement plus important chez les AT2R -/- sur cette période (tableau 2). Ces résultats se retrouvent chez les mâles jusqu'à 4 mois, avant la superposition des courbes de croissance à partir de 5 mois (tableau 2). Poids (g) 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois Femelles (n 12) 23, 510, 28 23, 810, 32 23, 790, 48 25, 080, 33 WT Mâles (n 20) 26, 520, 48 29, 030, 64 31, 990, 64 32, 320, 5 Femelles (n 12) 24, 730, 43* 26, 680, 35* 26, 830, 63* 26, 820, 77* AT2R-/- Mâles (n 20) 30, 660, 44$ 32, 240, 47$ 31, 680, 81 33, 041, 32 Tableau 2 : Poids des souris WT et AT2R-/-. *p vs femelles WT. *p vs femelles WT, $ p vs mâles WT, $ p vs mâles WT. D'autre part, la glycémie à jeun des souris n'est pas différente chez les souris WT, mais est supérieure chez les mâles AT2R-/- par rapport aux femelles de la même souche (tableau 3). Glycémie à jeun (mg/dL) Femelles (n 12) 121, 65, 4 WT Mâles (n 20) 146, 33, 2 Femelles (n 12) 119, 84, 2 AT2R-/- Mâles (n 20) 158, 46, 4$ Tableau 3 : Glycémies à jeun dans les différents groupes. $ p vs mâles WT. 3. 1. 2. Comportement alimentaire et métabolisme Chez les femelles, nous ne notons pas de différence dans la prise alimentaire (eau et nourriture) mais une diurie plus faible chez les AT2R -/- (figure 30). Chez les mâles, les souris AT2R-/- se nourrissent et s'hydratent moins, avec un métabolisme diminué (figure 30). N o u ritu r e B o is s o n C o n s o m m a t io n g /j C o n s o m m a tio n m L /j WT KO WT KO WT KO WT KO F e m e lle s M a le s F e m e lle s M a le s U rin e s S e ll e s * * 1 . 5 1 . 5 D iu r ie ( m L /j) E x c r e t io n ( g /j) 1 . 0 1 . 0 0 . 5 0 . 5 WT KO WT KO WT KO WT KO 0 . 0 0 . 0 F e m e lle s M a le s F e m e lle s M a le s Figure 30 : Comportement alimentaire et excrétoire des souris mâles et femelles WT et AT2R -/-. WT : souris WT, KO : souris AT2R -/-. *p n 10 dans chaque groupe. 3. 1. 3. Test de glycémie forcée La sensibilité au glucose est plus forte chez les souris AT2R-/- sans différence liée au genre (figure 31). * * G ly c é m ie (m g /d L ) G ly c é m ie (m g /d L ) * * t0 5 0 0 0 t0 5 0 0 0 t1 t3 t6 2 t1 t3 t6 2 t1 t1 F e m e lle s W T F e m e lle s A T 2 R -/- M â le s W T M â le s A T 2 R -/- Figure 31 : Test de tolérance au glucose. *p vs WT, *p vs WT. n 6 dans chaque groupe. 3. 1. 4. Test de tolérance à l'insuline AT2R augmente la sensibilité à l'insuline chez les femelles, mais ne modifie pas ce paramètre chez les mâles (figure 32). G ly c é m ie (m g /d L ) G ly c é m ie (m g /d L ) * 100 t0 5 0 0 0 t0 5 0 0 0 t1 t3 t6 2 t1 t3 t6 2 t1 t1 F e m e lle s W T F e m e lle s A T 2 R -/- M â le s W T M â le s A T 2 R -/- Figure 32 : Test de tolérance à l'insuline. *p vs femelles WT 3. 1. Contenus pancréatiques en insuline Le contenu prancréatique en insuline rapporté au poids du pancréas est moins important chez les souris AT2R-/- par rapport aux souris WT. De plus, les femelles présentent un niveau d'insuline plus faible que les mâles. Une fois le diabète établit, la quantité d'insuline restante n'est pas différente entre les groupes (figure 33). in s u lin e p a n c r é a t iq u e ( n g /m g ) 6000 * $ * F e m e lle s M â le s W T C o n tr ô le s W T D ia b é tiq u e s A T 2 R -/- C o n trô le s A T 2 R - /- D ia b é tiq u e s Figure 33 : Contenu en insuline pancréatique en ng par mg de pancréas ; *p vs mâles WT contrôles ; $ p vs femelles WT contrôles ; p n 5 dans chaque groupe 3. 2. Induction et développement du diabète de type 1 La streptozotocine a induit un diabète dans tous nos groupes. Cependant, le pourcentage d'souris devenus diabétiques est plus important chez les souris déficientes pour AT2R (figure 34). animaux diabétiques / animaux traités Induction du diabète 80% $ 60% 40% 20% WT KO WT KO 0% Femelles Males Figure 34 : Induction du diabète : pourcentage de souris devenues diabétiques par rapport au nombre de souris traitées. WT : souris WT ; KO : souris AT2R-/-. *p vs femelles WT. Une fois le diabète induit, l'hyperglycémie est plus importante chez les mâles que chez les femelles, et encore plus élevée chez les souris AT2R -/- (figure 35). G ly c é m ie (m g /d L ) G ly c é m ie (m g /d L ) 600 600 * * J J 1 4 J J 1 4 J J J J F e m e lle s W T F e m e lle s A T 2 R -/- M â le s W T M â le s A T 2 R -/- Figure 35 : Glycémies mesurées à J1, J5, J10 et J45 après l'injection de streptozotocine. Femelles WT (n 7), femelles AT2R-/- (n 10), mâles WT (n 8), mâles AT2R-/- (n 10). *p vs autres groupes ; p vs femelles WT. La perte de poids qui accompagne le diabète de type 1 est plus importante chez les souris mâles AT2R -/- par rapport aux souris WT. La proportion de perte de poids est également genre-dépendante au sein d'une même souche (figure 36). J5 J10 J45 Evolution du poids (g) -5 -10 -15 Femelles WT Femelles AT2R-/- Mâles WT Mâles AT2R-/- Figure 36 : Perte de poids chez les souris diabétiques. De gauche à droite : femelles WT (n 7), femelles AT2R-/- (n 10), mâles WT (n 8), mâles AT2R-/- (n 10). *p 3. 3. Induction et développement du diabète de type 2 3. 3. 1. Comportement alimentaire Les souris AT2R-/- se sont moins alimentés que les WT, avec une consommation en eau équivalente (figure 37). C o n s o m m a t io n g /j C o n s o m m a tio n m L /j 3 * 3 WT KO WT KO Figure 37 : Consommation en aliment (à gauche) et en eau (à droite) des souris soumises au régime enrichi en graisses. WT : souris WT ; AT2R-/- : souris AT2R-/- ; *p n 10 dans chaque groupe. 3. 3. 2. Induction et développement du diabète Nous n'observons pas de différence d'induction du diabète de type 2 dans nos groupes (figure 38). animaux diabétiques / animaux traités 0. 6 0. 4 0. 2 WT KO 0. 0 Figure 38 : Pourcentages d'induction du diabète chez les souris mâles alimentées par un régime enrichi en graisses. WT : souris WT ; AT2R-/- : souris AT2R-/- ; *p n 10 dans chaque groupe. Nous observons cependant une prise de poids et une glycémie maximale très supérieures chez les souris AT2R-/-. A noter que les souris AT2R-/- ont été euthanasiés à la 16 ème semaine selon le protocole établi, alors que les souris WT ont été euthanasiées à la 22 ème semaine (figure 39). * * * * * prise de poids (g) 20 * * e e e e e ai n ai n ai n ai n ai n ai ai ai ai ai ai ai Se Se Se Se Se n n n n n n n m m m m m Se Se Se Se Se Se Se m m m m m m m WT AT2R-/- 300 * * * * Glycémie (mg/dL) * * * e e e e e ai n ai n ai n ai n ai n ai ai ai ai ai ai ai Se Se Se Se Se n n n n n n n m m m m m Se Se Se Se Se Se Se m m m m m m m Figure 39 : Prise de poids et glycémies mesurées chez les souris mâles WT et AT2R-/- ayant un régime diabétogène. *p ; *p ; *p 3. 4. Conclusions Les résultats obtenus ici montrent clairement un rôle d'AT2R dans le métabolisme. Aussi bien au niveau de la prise alimentaire que dans la mise en réserve et dans leur contrôle de la glycémie. En effet, les mesures de contenus pancréatiques en insuline confirment un rôle d'AT2R en faveur d'une sécrétion d'insuline. Son absence se traduit donc par une morbidité plus importante concernant les pathologies métaboliques comme le diabète, ainsi qu'un caractère plus sévère de celui-ci. Discussion A l'heure actuelle, la prise en charge du patient diabétique est un enjeu majeur de santé publique et nécessite une attention particulière si l'on considère les données suivantes : 347 millions de personnes sont touchées par cette pathologie dans le monde (OMS 2013) ; en France, le nombre de diabétiques a quasiment doublé entre 2000 et 2009 (INVS, 2010). Ce chiffre s'accompagne d'une augmentation du nombre de décès liés à la pathologie entre 2001 et 2006 (INVS 2010). Une meilleure approche thérapeutique est donc nécessaire en complément de la sensibilisation faite autour du diagnostic de cette pathologie. Si les traitements de référence font intervenir de l'insuline à action rapide ou prolongée, et des antidiabétiques oraux, celui des complications liées au diabète fait surtout appel aux sartans, aux statines, anti-hypertenseurs, IEC (et autres médicaments du système cardiovasculaire). En effet l'hypertension artérielle touche environ 30% des sujets diabétiques de type 1 et 70% des sujets diabétiques de type 2 au niveau national. Actuellement deux nouvelles thérapies alternatives sont en développement : la greffe de cellules pancréatiques et le pancréas artificiel. La greffe de cellules pancréatiques a longtemps été retardée par défaut de conception de cellules capables de produire de l'insuline en quantité suffisante et à long terme. En 2011, une équipe française a finalement réussi à produire une lignée de cellules stable et productrice d'insuline dans des proportions intéressantes (Ravassard et al. , 2011). Cette lignée pourra servir de base à une meilleure compréhension du fonctionnement de la cellule humaine et est actuellement en cours d'études précliniques. Le développement du pancréas artificiel est assez nouveau. Le principe est d'utiliser une pompe à insuline couplée à une mesure continue de la glycémie, permettant d'injecter les bonnes doses au moment propice. Des études récentes ont montré un intérêt certain en utilisant une injection combinée d'insuline et de glucagon (Haidar et al. , 2013). Ces techniques sont en cours de perfectionnement et nécessiteront plusieurs études cliniques afin de mieux en définir les modalités d'utilisation. Ces traitements ne sont toutefois pas toujours suffisants pour contrôler l'évolution des complications liées au diabète et il est donc fondamentale de continuer à chercher de nouvelles cibles thérapeutiques. C'est ce que nous avons souhaité faire avec cette étude. Le rôle d'AT2R a toujours été difficile à déterminer dans un contexte précis, sachant qu'il est censé s'opposer à AT1R avec ses effets vasodilatateurs (de Gasparo et al. , 2000) mais qu'il peut aussi prendre un rôle différent dans le vieillissement (Pinaud et al. , 2007) et l'hypertension artérielle (You et al. , 2005). Il a été montré au laboratoire, en amont de ce travail, que la dilatation AT2R-dépendante des artères mésentériques de rats ZDF (modèle de diabète de type 2) était réduite par la production de ROS et de thromboxane-A2 issu de COX-2 (Retailleau et al. , 2010). Aussi il nous semblait important de pouvoir approfondir les mécanismes de cette dysfonction à l'aide d'un modèle murin de déficience en AT2R. 1. AT2R protecteur dans l'induction et le développement du diabète Le but de notre étude s'est révélé d'autant plus pertinent que nous avons d'abord pu observer chez les souris AT2R-/- des différences métaboliques par rapport aux souris WT. En effet, nos données montrent une prise de poids plus rapide et plus importante chez les souris AT2R -/- : phénomène continu chez les femelles mais stabilisé à quatre mois chez les mâles. Nous avons souhaité aller plus loin et mesurer le comportement alimentaire et excrétoire de ces animaux. Malgré cette prise de poids plus rapide, les animaux AT2R -/- s'alimentent et boivent moins que les animaux WT. Ceci est bien le signe d'une capacité de mise en réserve plus importante ou de catabolisme ralenti chez ces animaux. Ces résultats nous ont orientés vers le choix de l'âge des animaux à inclure dans le protocole. L'intérêt était de déterminer si nous observions des différences de comportement entre des animaux en cours de développement (3-4 mois) ou plus matures (5-6 mois) au cours de nos différents protocoles. Nos résultats ne nous ont pas montré de différences liées à l'âge durant ces expériences, et les résultats présentés résultent donc de la réunion des observations sur les animaux d'âge compris entre trois et six mois. Ces premières observations ont toutefois conforté l'hypothèse d'une différence métabolique liée à AT2R, renforçant notre volonté d'étudier son rôle dans une pathologie métabolique comme le diabète. Pour cela nous avons dans un premier temps utilisé un modèle de diabète de type 1. Le choix de ce modèle expérimental peut prêter à question. Il aurait pu sembler logique d'utiliser un diabète de type 2, plus représentatif de la pathologie dans la population, et qui avait servi de modèle aux études sur lesquelles nous nous sommes appuyées (Retailleau et al. , 2010). Nous avons pourtant fait le choix de débuter cette étude sur un modèle de diabète de type 1 en nous appuyant sur les données obtenues par Leung et son équipe sur AT2R qui entranerait une hypersécrétion d'insuline par le pancréas (Leung, 2007). Nos résultats concernant le rôle d'AT2R dans l'induction et le développement du diabète sont très intéressants à considérer dans le traitement classique du diabète. En effet, l'inhibition d'AT1R provocant une surexpression d'AT2R (Jugdutt and Menon, 2004), nous pouvons imaginer que des patients diabétiques traités par un sartan pourraient bénéficier d'un effet protecteur qui n'a jusqu'à présent été qu'indirectement suggéré par l'équipe de Leung ou plus récemment dans un modèle de diabète de type 2 (Frantz et al. , 2013). Nous montrons que les souris AT2R-/- possèdent un niveau basal d'insuline qui est environ deux fois plus faible que les souris WT donnant une explication au fait que les pourcentages d'induction du diabète étaient supérieurs chez les souris AT2R -/-. Nous montrons également que les souris femelles sont moins sujettes à développer un diabète dans ce modèle. De façon surprenante, les souris femelles WT ont pourtant un niveau d'insuline plus faible que les souris mâles étudiées dans les mêmes conditions. Nous avons également montré qu'AT2R possède un effet positif dans la sensibilité des souris femelles à l'insuline. Ce résultat explique comment avec des niveaux d'insuline pancréatiques équivalents, la streptozocine ait eu un effet plus important chez les femelles AT2R -/-. Ceci est à étudier en mettant en parallèle le rôle d'AT2R avec celui des œstrogènes dans le développement du diabète. En effet, il a été décrit que les œstrogènes sont protecteurs vis-à-vis de l'instauration du diabète de type 1 dans un modèle murin de déficience en synthèse œstrogénique (Le May et al. , 2006). Au-delà de l'unique observation des pourcentages d'induction du diabète, nous avons pu montrer que celui-ci se développe plus rapidement chez les animaux AT2R -/-, et engendre une hyperglycémie qui est plus forte chez les mâles. Nous démontrons ici pour la première fois une synergie entre le rôle protecteur des œstrogènes et celui d'AT2R à ce niveau. Dans un second temps, nous avons induit un diabète de type 2 chez nos animaux grâce à une alimentation riche en graisse ( high-fat diet ). Selon les recommandations du fabricant, le régime a été donné à des animaux de dix semaines. Là encore, nous avons observé une prise de poids plus rapide chez les animaux AT2R-/- associée à une hyperglycémie plus élevée, même si la sévérité du diabète est ici moindre que dans notre précédent modèle. Le rôle protecteur d'AT2R au niveau du pancréas face au diabète est donc confirmé par ces résultats. Il reste à déterminer si une prolifération des cellules peut expliquer à elle seule ces effets ou si elle est associée à un phénotype hypersécrétoire d'insuline. Pour explorer plus avant ces possibilités, nous avons déjà prévu d'étudier au niveau cellulaire l'influence d'un apport en angiotensine II en présence ou en absence de bloqueurs/activateurs des différents constituants du SRA. Nous avons également l'intention d'explorer le pancréas lui-même et notamment la masse de cellules présente chez nos animaux, indépendamment du diabète dans un premier temps puis en condition diabétique. Ces différentes études devraient permettre une meilleure compréhension de la physiologie pancréatique du SRA et plus particulièrement d'AT2R au niveau pancréatique. Cette étude semble d'autant plus importante à réaliser qu'il a déjà été montré qu'AT2R pouvait être protecteur en réduisant la fibrose du tissu pancréatique dans un modèle murin de fibrose induit par des injections répétées de céruléine (Ulmasov et al. , 2009). Ce rôle pourrait s'étendre à d'autres tissus dont le foie, les poumons, et les glandes lacrimales dans lesquelles la fibrose a été réduite lors du blocage d'AT1R dans un modèle de rejet de transfert de cellules souches hématopoïétiques (Yaguchi et al. , 2013). D'autre part, l'interaction avec le récepteur B2 est aussi à étudier. Il semblerait en effet que les effets que nous avons observés sur l'activité du récepteur AT2R puissent être reliés à l'activité du récepteur B2, qui possède lui-même un rôle protecteur vis-à-vis des désordres glycémiques (Barros et al. , 2012). Cependant, d'autres territoires peuvent être directement impactés par ce rôle métabolique d'AT2R. Plusieurs mesures doivent être réalisées avant de limiter le rôle d'AT2R au pancréas. Il est nécessaire de déterminer si son rôle ne se localiserait pas également dans les autres tissus impliqués dans le métabolisme et les modifications de poids, notamment le foie et les reins. Tout d'abord, il est important de considérer que le métabolisme glucidique comme lipidique est sous le contrôle de l'insuline. Ainsi, une augmentation de sécrétion en insuline, que ce soit par prolifération des cellules ou par hypersécrétion sans modification de la masse de cellules pourrait avoir des conséquences sur les différents tissus cibles de ces métabolismes : foie, rein, adipocytes et muscle. Le rôle protecteur d'AT2R vis-à-vis de la fibrose hépatique est déjà connu mais il n'a pas été démontré d'effet sur la régulation du métabolisme à ce jour. Outre son rôle antifibrotique, il a été démontré qu'AT2R régule la production de VEGF dans le foie de souris diabétique (Day et al. , 2010). Au niveau adipocytaire, AT2R favorise la prolifération d'adipocytes normotrophiques là o AT1R favorise l'hypertrophie (Shum et al. , 2013). Ainsi, déterminer dans nos deux modèles si les modifications de poids observées sont liées à une modification de la masse grasse sera un point important. Au niveau rénal, AT2R est décrit comme étant protecteur face à des néphropathies chroniques (Benndorf et al. , 2009). Plus récemment, il a été suggéré que la régulation de l'action d'AT2R à ce niveau pourrait être sous l'influence directe des AGE et de leurs récepteurs dont l'absence favorise l'effet protecteur d'AT2R (Sourris et al. , 2010). Dans cette dernière étude, les auteurs ont retrouvé une hyperglycémie plus faible chez les souris AT2R-/- diabétiques par rapport aux souris WT. Ces données en opposition avec les résultats que nous avons obtenu sont à interpréter en prenant en compte le fait que la souche de souris diffère entre nos expériences et les leurs et que ceci peut avoir un retentissement sur la sensibilité à la streptozotocine. Enfin, il n'y a pas d'effets décrits d'AT2R dans la régulation métabolique au niveau du muscle squelettique. Ces différentes observations laissent à penser qu'AT2R peut avoir un rôle important dans les complications métaboliques liées au diabète de type 2 qui tiennent une place plus importante que dans le diabète de type 1. 2. Mais AT2R vasoconstricteur lorsque le diabète est établi La suite de notre travail s'est focalisée sur le rôle vasculaire d'AT2R une fois le diabète développé. Nos premières observations nous ont permis de valider au niveau vasculaire le modèle utilisé. En effet, chez les souris mâles, le blocage d'AT2R, l'inhibition de COX-2 et l'ajout d'agents métabolisant les ROS ont permis de restaurer totalement la relaxation endothéliale des animaux diabétiques. Mais nous avons trouvé un profil différent chez les femelles o le blocage d'AT2R en cuve n'a pas amélioré de façon aussi importante la relaxation endothéliale, la dégradation des ROS et l'inhibition de COX-2 n'ayant pas d'impact sur les artères mésentériques de ces animaux. L'influence d'AT2R dans les altérations observées aussi bien chez les mâles que chez les femelles a finalement été mise en évidence par les études réalisées chez les animaux AT2R-/- qui n'ont pas présenté de baisse de leur relaxation endothéliale, sans que les bloqueurs COX-2 et ROS ne changent cette relaxation. Cela nous a conforté dans notre hypothèse d'un rôle vasoconstricteur d'AT2R au cours du diabète de type 1 chez ces animaux. Afin de mieux comprendre les mécanismes mis en jeu, nous avons étudié les niveaux d'expression des gènes des différentes voies de relaxation perturbées au cours de nos études de réactivité. Ces mesures ne pouvant être réalisées sur artères mésentériques étant donné la quantité de tissu nécessaire par rapport au nombre d'artères disponibles après le montage en myographie, nous avons fait le choix d'effectuer ces mesures sur l'aorte. Il fallait avant tout nous assurer de pouvoir réaliser ces études au niveau d'artères de conductance alors que nos études de réactivité impliquaient des artères de résistance. Nous avons donc étudié en plus des artères mésentériques, la réactivité des aortes. Les résultats démontrent que la baisse réactivité endothéliale ne touche pas seulement les artères de résistance mais également les artères de conductance. En plus, nous avons observé dans l'aorte un rôle d'AT2R dans ces altérations, comme le montre l'effet du PD123319, et l'utilisation des souris AT2R -/-. Cela nous permet d'étudier les modifications d'expression des gènes impliqués au niveau de l'aorte. Nous avons ainsi pu montrer que le diabète engendre une surexpression de COX-2 et de plusieurs des sous-unités Nox chez les mâles WT, en parallèle d'une surexpression d'AT2R. Les niveaux d'expression d'autres composants du SRA (AT1R, récepteur Mas) ne sont pas modifiés. Chez les femelles, seule l'expression d'AT2R est augmentée par le diabète. Ces études, réalisées en parallèle chez les animaux AT2R-/- n'ont pas montré de différences dans les niveaux d'expression des gènes explorés. Cela confirme donc d'une part qu'il existe un mécanisme par lequel AT2R favorise la synthèse de dérivés vasoconstricteurs via COX-2 et une surproduction de ROS chez les mâles. Le lien entre ces trois facteurs n'a pour l'instant pas été déterminé, mais nous pouvons toutefois formuler plusieurs hypothèses : nous savons que l'action vasodilatatrice d'AT2R passe notamment par une action conjointe avec le récepteur B2 de la bradykinine (Lemarie and Schiffrin, 2010) notamment via une hétérodimérisation (Abadir et al. , 2006), relation qui pourrait être perturbée dans le diabète par manque de récepteur (Potier et al. , 2013) ; de nouvelles hétérodimérisations sont à envisager (notamment avec AT1R) et pourraient être à l'origine d'une perte de la fonction vasodilatatrice (Barki-Harrington, 2004 ; Lyngso et al. , 2009) ; enfin, il existe dans notre modèle de diabète une influence d'AT2R dans la relaxation NO-dépendante sur laquelle il serait intéressant de s'attarder. 3. AT2R et NO dans le diabète Nous avons pu déterminer chez nos animaux WT que la relaxation NO-dépendante représente environ 50% de la relaxation endothélium-dépendante, et ce de façon indépendante du diabète. Ces chiffres sont très inférieurs chez les animaux AT2R -/- o la proportion n'est plus que de 30%. Ceci est à mettre en parallèle de la surexpression de la eNOS que nous avons pu observer chez ces animaux. Nous pensons ici à un mécanisme de rétrocontrôle positif o une surexpression génique viendrait compenser un manque de biodisponibilité en NO. Cela correspondrait à ce que nous observons chez les animaux diabétiques o la relaxation NO-dépendante prend une part plus importante chez les mâles, alors qu'elle n'évolue pas chez les femelles. Ces résultats sont également consistants avec l'altération de relaxation due au diabète que nous avons observé au niveau de l'aorte. En effet, au niveau des vaisseaux de conductance, la relaxation endothéliale est très majoritairement NO-dépendante. Il est donc envisageable qu'en présence d'AT2R, il y ait une altération de la relaxation NO-dépendante et ce par manque de substrat ou de eNOS. Nos études préliminaires sur l'aorte semblent indiquer que la relaxation endothélium-indépendante n'est pas perturbée par le diabète dans ces artères, et que la dégradation des ROS pourrait ne pas être suffisante pour améliorer de façon sensible la relaxation endothéliale. Ces études en cours de réalisation nous donneront de nouveaux indices sur les mécanismes impliqués dans les altérations de relaxation observées au niveau des artères de compliance. La réponse à cette hypothèse de manque de biodisponibilité du NO pourrait être apportée d'une part par la détermination d'expression protéique de la eNOS dans ces conditions, car la surexpression de son gène codant pourrait signifier qu'il existe un défaut de synthèse protéique ; d'autre part, il serait intéressant de renouveler ces expériences en explorant l'effet de L-Arginine en cuve, en présence ou en l'absence de BH 4. Selon cette hypothèse l'ajout de BH 4 ne devrait pas modifier la relaxation étant donné le faible niveau de ROS supposé par le manque d'efficacité du tempol associé à la catalase en cuve. 4. AT2R participe au remodelage constrictif induit par le diabète. Le remodelage vasculaire est un phénomène d'adaptation de la structure des vaisseaux en réponse aux variations physiopathologiques (flux, pression, forces de cisaillement) et donc de protection de leurs fonctions. Des études réalisées au laboratoire ont montré que le remodelage expansif induit par une augmentation de débit sanguin ainsi que l'amélioration de la fonction endothéliale associée étaient déficients chez les rats diabétiques (type 2, rats ZDF). Ce défaut de remodelage était en grande partie causé par l'accumulation d'AGEs (Vessieres et al. , 2012). Nous montrons dans notre modèle qu'il existe un remodelage AT2R-dépendant, chez les mâles et chez les femelles. Toutefois, ces deux types de remodelage observés sont différents selon le sexe : AT2R participe à la perte de relaxation observée chez les mâles en favorisant un remodelage de type constrictif ; sa participation est plus faible chez les femelles o d'autres facteurs favorisent un remodelage hypertrophique bénéfique pour les vaisseaux. Chez les mâles, le remodelage constrictif observé est associé à une perte de relaxation endothéliale. Pour pouvoir mieux déterminer comment la media s'est hypertrophiée dans ce modèle, nous avons mis en parallèle les données obtenues de contraction à la phényléphrine. En effet, il est classique dans l'hypertension, qu'un remodelage constrictif soit associé à une contractilité plus importante des vaisseaux par un enrichissement de la media en cellules musculaires lisses (Mulvany, 2002). Ici, nous n'avons pas observé de différences de contraction à la phényléphrine, signe que cet épaississement de la media n'est pas dû à une augmentation de la teneur de celle-ci en CMLs. De futures études nous permettront de mieux définir quelles structures se sont mises en place au sein de la media de nos animaux diabétiques mais il est envisageable qu'elle se soit enrichie en facteurs de croissances, fibroblastes, collagène et autres facteurs inflammatoires comme cela a déjà été montré dans plusieurs modèles animaux de diabète (Sachidanandam et al. , 2010 ; Zhou et al. , 2012). Cela impliquerait un rôle nouveau d'AT2R dans le recrutement de ces facteurs dans le diabète de type 1. Chez les femelles, le constat est différent : en effet les souris diabétiques qui présentent une perte de relaxation endothéliale, AT2R-dépendante, d'après nos résultats : surexpression chez les femelles WT diabétiques, relaxation non altérée chez les souris AT2R -/-. Pourtant, le remodelage observé ici est un remodelage hypertrophique avec un élargissement des artères mésentériques chez les souris diabétiques. Bien que cette composante soit absente chez les animaux AT2R -/-, nous supposons que l'absence d'hypertrophie dans ces groupes soit due d'une part à une relaxation optimale, et d'autre part à un diamètre basal plus important. Nous pouvons donc imaginer donc que chez les souris femelles, le remodelage hypertrophique observé serait sous dépendance d'autres facteurs, comme les œstrogènes qui sont capables d'induire le remodelage au flux (Tarhouni et al. , 2013) via le récepteur ER. Nous supposons ici un rôle nouveau pour les œstrogènes dans le remodelage associé au diabète de type 1. Concernant le diabète de type 2, les observations réalisées durant les expériences de myographie devront être mesurées par les études structurales sur les artères déjà prélevées. Si ces résultats confirment nos observations, à savoir des artères d'un diamètre plus faible, il serait intéressant de mesurer la pression artérielle de ces animaux afin de déterminer si dans ce modèle de type 2, les animaux ont développé une hypertension (qui résulterait alors d'une augmentation des résistances périphériques par diminution de la lumière des vaisseaux), et déterminer dans quelle mesure le récepteur AT2R peut influencer le développement de ces deux phénomènes (remodelage et hypertension) en traitant par exemple les animaux sous régime enrichi en graisses par du PD123319. 5. AT2R dans les complications du diabète de type 2 En parallèle des études menées sur le diabète de type 1, nous avons induit chez des souris mâles WT et AT2R-/- un diabète de type 2 à l'aide d'un régime diabétogène. Nous avons choisi de nous concentrer sur le genre masculin afin de pouvoir comparer sur les deux types de diabètes les effets des différents mécanismes que nous avons pu déterminer. Une étude équivalente sur les souris femelles restera à réaliser ultérieurement. Les données recueillies restent préliminaires et sont à compléter avec d'autres animaux. Nous avons cependant pu confirmer qu'AT2R a, vis-à-vis de l'induction du diabète de type 2, le même effet protecteur que dans le diabète de type 1. En effet les animaux AT2R -/- ont plus rapidement pris du poids avec une prise de poids 20% supérieure aux animaux WT. De même, l'hyperglycémie était plus importante chez les animaux AT2R-/- et plus précoce par rapport aux WT. Cela nous ramène donc vers le rôle métabolique d'AT2R et les différentes études complémentaires à réaliser. Ensuite, les études de réactivité des artères mésentériques d'animaux diabétiques ont mis en évidence le même profil de relaxation aussi bien chez les animaux WT que chez les animaux AT2R -/-. Ici, les différents inhibiteurs utilisés n'ont pas permis en aigu d'améliorer la relaxation des animaux diabétiques, ce qui suggère un effet continu d'AT2R dans l'altération de relaxation observé. Ces résultats restent toutefois à confirmer mais pourraient être d'ores et déjà complétés par des études avec des animaux traités par bloqueur COX-2 ou un agent métabolisant les ROS (tempol, apocynine). Les études de PCR permettront également de justifier ces traitements si l'on retrouve les mêmes profils d'expression des gènes que pour les animaux diabétiques de type 1. Enfin, l'étude de structure des vaisseaux des animaux diabétiques sera également très intéressante. En effet, mes observations personnelles au cours des montages en myographie me donnaient l'impression d'artères mésentériques plus fragiles et plus petites chez les animaux WT par rapport aux animaux AT2R - /- . Ces observations sous microscope resteront à confirmer par des mesures histologiques à réaliser sur les artères mésentériques pressurisées et inclues de la même façon que pour le protocole de diabète de type 1. Conclusions Les résultats obtenus durant ce doctorat ont permis de clarifier le rôle d'AT2R dans le diabète de type 1 et de confirmer les hypothèses venant des travaux précédents du laboratoire. Au niveau métabolique, AT2R protège de l'induction du diabète et de son développement. Nous montrons aussi un rôle pancréatique d'AT2R dans la synthèse d'insuline. Au niveau vasculaire, le rôle opposé à la relaxation d'AT2R par synthèse de ROS et de prostanoïde(s) vasoconstricteur(s) chez les mâles a été montré ici. Il serait intéressant de pouvoir déterminer quelles voies de signalisation sont impliquées dans la perte de relaxation observée chez les femelles. Nous pourrions alors peut être établir un lien AT2R-oestrogènes qui est supposé mais qui n'a pour l'instant pas été démontré. Il faudra également comparer l'influence des différents facteurs vasoconstricteurs entre les deux types de diabètes. Enfin, les études structurales ont permis d'associer AT2R à un remodelage constrictif chez les mâles, possiblement suite à une accumulation dans la média de facteurs inflammatoires, et qui s'oppose ainsi au mécanisme protecteur que pourrait être un remodelage équivalent à ce que nous avons observé chez les femelles, o l'influence d'AT2R face à d'autres facteurs comme les œstrogènes semble plus faible. Ces travaux sont aussi à la base de plusieurs projets afin d'aller plus loin dans ces études : la poursuite des études concernant le diabète de type 2 permettra de pouvoir comparer le rôle d'AT2R dans les deux types de diabète ; les études pancréatiques, hépatiques et adipocytaires amèneront à une meilleure compréhension du rôle métabolique d'AT2R. Ces différents travaux présentent un véritable intérêt clinique dans le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques face au diabète. Bibliographie Abadir, P. M. , Foster, D. B. , Crow, M. , Cooke, C. A. , Rucker, J. J. , Jain, A. , Smith, B. J. , Burks, T. N. , Cohn, R. D. , Fedarko, N. S. , et al. (2011). Identification and characterization of a functional mitochondrial angiotensin system. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 108, 14849-14854. Abadir, P. M. , Periasamy, A. , Carey, R. M. , and Siragy, H. M. (2006). Angiotensin II type 2 receptor-bradykinin B2 receptor functional heterodimerization. Hypertension 48, 316-322. Al-Abri, S. A. , Hayashi, S. , Thoren, K. L. , and Olson, K. R. (2013). Metformin overdose-induced hypoglycemia in the absence of other antidiabetic drugs. Clin Toxicol (Phila) 51, 444-447. Alberghina, M. (2010). Phospholipase A(2) : new lessons from endothelial cells. Microvascular research 80, 280-285. 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Chez les sujets vaccinés ayant développé des DPZ, ZOSTAVAX a réduit de façon significative les douleurs chroniques associées aux DPZ par rapport au placebo. | EMEA_V3 | Medicinal |
Un suivi des patients est en cours afin de fournir des données complémentaires. | EMEA_V3 | Medicinal |
Une infection à cytomégalovirus simulant un syndrome de chevauchement : hépatite autoimmune-cirrhose biliaire primitive | WMT16 | Scientific |
Etude électro-oculographique des mouvements de convergence | WMT16 | Scientific |
Rapport de la délegation de la Republique de Haute-Volta | WMT16 | Scientific |
L' administration concomitante de doxazosine (4 mg et 8 mg par jour) et de tadalafil (5 mg en dose quotidienne et 20 mg en dose unique) augmente de manière significative l' effet hypotenseur de cet alpha-bloquant. | EMEA_V3 | Medicinal |
Genre, conditions de vie et conjugalité autour de deux ruptures biographiques : migration et diagnostic d'infection au VIH chez les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France Mireille Le Guen To cite this version : Mireille Le Guen. Genre, conditions de vie et conjugalité autour de deux ruptures biographiques : migration et diagnostic d'infection au VIH chez les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le- de-France. Démographie. Université Paris Saclay (COmUE), 2018. Français. NNT : 2018SACLS491. tel-01959595 HAL Id : tel-01959595 Submitted on 18 Dec 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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NNT : 2018SACLS491 Genre, conditions de vie et conjugalité autour de deux ruptures biographiques : migration et diagnostic d'infection au VIH chez les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France Thèse de doctorat de l'Université Paris-Saclay préparée à l'Université Paris Sud École doctorale n570 : santé publique (EDSP) Spécialité de doctorat : Sociologie Thèse présentée et soutenue à Villejuif, le 23 novembre 2018, par Mireille Le Guen Composition du Jury : Cris Beauchemin Directeur de recherche, Ined Renaud Becquet Chargé de recherche, Inserm Carole Brugeilles Professeure, Université Paris Nanterre Letizia Mencarini Professore associata, Universita' Bocconi Laurence Meyer Professeure, Université Paris Sud Annabel Desgrées du Loû Directrice de recherche, IRD Président Rapporteur Rapporteure Examinatrice Examinatrice Directrice de thèse Élise Marsicano Matresse de Conférence, Université de Strasbourg Co-encadrante de thèse Nathalie Bajos Directrice de recherche, Inserm Invitée À ma mère, Pour les enseignements passés, présents et futurs. Les marchandises possèdent par essence un droit de libre circulation qu'aucun être humain n'aura jamais1. Roberto Saviano, Gomorra : viaggio nell'impero economico e nel sogno di dominio della camorra, Mondadori, 2006 1 Traduit de l'italien par Vincent Raynaud, Gallimard, 2007 : La merce ha in se tutti i diritti di spostamento che nessun essere umano potrà mai avere. REMERCIEMENTS Un travail de recherche ne se fait jamais seule, fort heureusement. J'aimerais d'abord exprimer toute ma gratitude à Nathalie Bajos qui, après plus de trois années de collaboration durant lesquelles j'ai eu l'occasion d'apprendre tant au niveau professionnel que personnel, m'a proposé de prolonger ma formation par un doctorat. Merci d'avoir eu la folie de croire que je pouvais relever un tel défi, et l'intuition que je finirai par me prendre au jeu. Merci aussi pour ta confiance, ta ténacité, ta fidélité malgré l'abandon, et aussi pour m'avoir mise entre les mains de personnes bienveillantes pour me diriger. J'en viens donc à remercier mes deux directrices de thèse, Annabel Desgrées du Loû et Élise Marsicano. Merci Annabel pour ta patience ainsi que pour ta rigueur scientifique et organisationnelle. Cela a été une chance pour moi de travailler à tes côtés au Ceped, au sein de l'équipe Parcours, sur cette grande enquête dont les données sont d'une richesse incroyable. S'il n'a pas toujours été facile de travailler avec moi, dans des contextes loin d'être favorables, ton encadrement scientifique n'a jamais failli. Merci Élise pour tes questions qui ont permis plus d'une fois de pointer les forces et les faiblesses de mon travail, et pour tes encouragements. S'il est toujours difficile de prouver des liens de causalités en sciences, disons que ton arrivée en tant que co-encadrante, et le fait de reprendre foi dans mon travail de thèse coïncident étrangement. Je souhaite à présent faire part de ma gratitude envers l'ensemble des membres du jury, qui ont accepté de lire et de discuter mon travail : Cris Beauchemin, Renaud Becquet, Carole Brugeilles, Letizia Mencarini et Laurence Meyer. Cette thèse a été réalisée au sein de l'École Doctorale de Santé Publique de l'Université Paris Sud. Je souhaite remercier Jean Bouyer pour l'encadrement et le suivi scientifique dont j'ai bénéficié, et Audrey Bourgeois puis Fabienne Renoirt pour leur amabilité et leur disponibilité pour répondre à toutes les questions d'ordre administratif et d'organisation. Si le travail de thèse donne lieu une nourriture intellectuelle abondante, il ne saurait suffire à combler les besoins primaires. Cette thèse a été réalisée grâce au soutien financier de l'ANRS. Je souhaite tout particulièrement remercier Véronique Dorée qui a suivi mon dossier, et la progression de mon travail tout au long de ces quatre années. Je remercie également ma mère 9 d'abord, puis mon père qui a su prendre la relève, pour les compléments en nature. Merci également pour le soutien financier de mes différentes équipes de recherches, et plus particulièrement aux gestionnaires qui ont eu à traiter mes demandes : Lucette Aussel et Sabine Bimbard pour l'Inserm, Danièle Cavanna, Michelle Coste et Ginette Registe pour le Ceped, Eliane Etcheverry et Diane Samak pour l'Ined. Les données utilisées pour ce travail de thèse sont issues de l'enquête ANRS-Parcours. J'ai donc bénéficié pendant ces années de doctorat des conseils et du soutien de l'ensemble des membres du groupe Parcours élargi que je remercie chaleureusement : Margot Annequin, Flávia Bulegon Pilecco, Rosemary Dray-Spira, Fred Eboko, Agnès Guillaume, France Lert, Frédérique Limousi, Nathalie Lydié, Barbara Maraux, Nicolas Vignier, et plus particulièrement les membres du bureau Parcours : Anne Gosselin, Julie Pannetier et Andrainolo Ravalihasy qui ont répondu, toujours gentiment, à mes innombrables questions. Je souhaite également remercier l'ensemble des répondantes à l'enquête ANRS-Parcours pour avoir accepté de détailler leur vie passée à de parfaites inconnues. Un travail de thèse s'enrichit de discussions et d'échanges. Ils ont été nombreux avec les doctorantes, les chercheurs et chercheuses du Ceped et, heureusement, pas toujours sérieux. Merci d'abord à l'ensemble des membres de l'axe 1, et à Aissata Igodoe, Valentine Becquet, Fred Biyela Olichet, Séverine Carillon, Manuel Etesse, Adalberto Gonzalez Luna, Anne Gosselin, Mickal Idrac, Pierre Guidi, Maxime Inghels, Ludovic Joxe, Anicet Kaboré, Shimeen Khan Chady, Léo Montaz, Charles Mouté, Étienne Rabbe, Laura Rahm, Marion Ravit, Fabio Scetti, Clémence Schantz, Habibou Ouedraogo, Bertille Raffali, Andrainolo Ravalihasy, Sara Tafuro, William Tchuinkam Kenmegne, Alice Tchoumkeu Pendeme et Niandou Touré. Un merci tout spécial à Charlotte Vampo pour son abracadabrantesque personnalité. Je remercie également mes collègues de l'Inserm-Cesp Équipe Genre, Sexualité, Santé que je côtoie, et qui me supportent, depuis presque huit ans maintenant. Merci à Alain Giami et Virginie Ringa pour m'avoir garanti des conditions de travail optimales lors de la réalisation de cette thèse, et une place à part entière au sein de l'équipe. Merci une nouvelle fois à Lucette Aussel (tu nous manques terriblement) et Sabine Bimbard pour les multiples coups de mains administratifs mais également pour leurs oreilles attentives. Merci à mes compagnonnes thésées, thésardes, d'atelier des doctorants et de CO2V : Emmanuel Beaubatie (merci pour ta bienveillance et tes encouragements), Charles-Olivier Betansedi, Aline Bohet, Kevin Diter (merci pour m'avoir sans cesse rappelé que le résultat était surement proche des 25 %, et de davantage faire confiance à mon don de sérendipité), Gwenal 10 Domenech-Dorca, Nicolas Méthy (cette semaine passée avec toi restera de loin la plus drôle de ma vie), Sarra Mokadmi, Émilie Moreau, Pascaline Mourey, Lorraine Ory, Henri Panjo, Lorraine Poncet, Alexandra Roux, Mylène Rouzaud-Cornabas, Rachel Scott, Fatoumata Sylla, Annie Velter, Cécile Ventola et Solène Vigoureux. Merci également à l'ensemble des membres de l'équipe Économie de la santé de l'Inserm-Cesp, à Paulo de l'équipe 4, et à Damiano Cerasuolo et Jeanne Sassenou. Parce que les analyses statistiques se discutent au moins autant que leurs interprétations, je remercie ici mon pôle statistique personnel dont le chef de file est bien sûr Henri Panjo. Merci également Anne Gosselin et Andrainolo Ravalihasy, Kevin Diter pour les ACM, Andrés Castro Torres et Joseph Larmarange pour l'analyse de séquences. Au cours de ces années, j'ai eu l'occasion de présenter mes travaux et de les voir discutés par Armelle Andro, Agnès Guillaume, Wilfried Rault, Camille Anoma et Bruno Spire que je remercie pour leurs questions ayant permis d'améliorer ma réflexion. Je souhaite également remercier l'ensemble des organisateurs, des organisatrices et des membres de l'École d'été Migrations et mondialisations (Ceped-Migrinter-Urmis) de l'année 2017 à laquelle j'ai participé, et plus particulièrement Adelina Miranda, Véronique Petit et Camille Schmoll pour nos nombreux échanges lors de l'atelier. Merci également à Élise de La Rochebrochard, Caroline Moreau et Arnaud Régnier-Loilier. Je remercie infiniment les personnes qui ont eu la gentillesse et le courage de me relire : Emmanuel Beaubatie, Lydie Dolebel (mon Antidote à moi), Kevin Diter, Anne Gosselin, Julie Pannetier, Lorraine Poncet, Dolorès Pourette, Pauline Quillet, Alexandra Roux, Niandou Touré, Charlotte Vampo, et Cécile Ventola. Il n'a pas toujours été facile de réaliser cette thèse. Pendant la rédaction, j'ai particulièrement pensé à toi Valeria, toi qui n'a pu aller au bout. J'ai eu la chance de faire davantage connaissance avec ta personnalité solaire à l'occasion d'une école d'été, pas suffisamment. Si l'on arrive à se consoler des départs précipités, le tien reste particulièrement douloureux. Merci à mes amies de la contraception (ADLC) du laboratoire junior Contraception&Genre (Cité du Genre, HALL, USPC) pour leur dynamisme et leur enthousiasme lorsqu'il s'agit de fêter un anniversaire : Julie Ancian, Mona Claro, Leslie Fonquerne, Cyrille Jean, Aurore Koechlin, Alexandra Roux, Mylène Rouzaud-Cornabas, Cécile Thomé et Cécile Ventola. Qu'il fut bon d'écrire, d'échanger, de rire et d'organiser avec vous. 11 Merci à celles et ceux qui m'ont apporté leurs enthousiasmes : Dorian Jullien (pour le : Non mais meuf, fais une thèse, y'a que ça de vrai ), Julien Leguillon (question de karma), ma sœur jumelle Sophie, Camille, Célia, Claire, Lisa, Mélanie, Nicolas aux mains d'argent, Pauline (pour l'ensemble de ton œuvre), Romain, Thibault, Victor, le club des coubertins, mes familles transalpines, ainsi que ma famille de (moins en moins) démographes : Leïla, Lucile, Lydie, Marie, Popo et Rémi. Merci également à Faroudy Boufassa (pour le lien familial que tu m'as autorisé à créer de toutes pièces). Enfin, cette liste ne serait pas exhaustive si j'oubliais de remercier, à l'infini et au-delà, l'immigré qui partage ma vie, et avec qui j'espère bientôt migrer. 12 SOMMAIRE REMERCIEMENTS . 9 PRÉCISIONS TERMINOLOGIQUES . 17 INTRODUCTION GÉNÉRALE . 21 P A R T I E 1 CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX . 29 C H A P I T R E 1 Conjugalité des immigrées et sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne : approches par l'intégration et les risques d'infection au VIH . 31 C H A P I T R E 2 Une approche matérialiste des changements conjugaux lors de deux ruptures biographiques . 48 C H A P I T R E 3 Étudier les trajectoires conjugales avec l'enquête ANRS-Parcours . 65 CONCLUSION DE LA PARTIE 1 . 98 P A R T I E 2 CONJUGALITÉ ET MIGRATION . 101 C H A P I T R E 4 Migration, mises en couple et ruptures d'unions : De l'influence des conditions de vie sur l'évolution des situations conjugales après l'arrivée en France . 110 C H A P I T R E 5 Le choix du conjoint après l'arrivée en France ou la permanence des rapports sociaux de sexe à travers la migration . 141 CONCLUSION DE LA PARTIE 2 . 159 P A R T I E 3 CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH . 163 C H A P I T R E 6 Mieux définir pour mieux classer : Mise en application de différentes méthodes de détermination des coûts de substitution lors de l'analyse de séquences . 172 C H A P I T R E 7 Des recompositions conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH qui dépendent des conditions de vie . 193 C H A P I T R E 8 Le choix du conjoint après le diagnostic d'infection au VIH : entre accès à de nouveaux espaces de sociabilité pour les femmes et nécessité de faire couple pour les hommes ? . 231 CONCLUSION DE LA PARTIE 3 . 252 CONCLUSION GÉNÉRALE . 255 BIBLIOGRAPHIE . 263 LISTE DES ENCADRÉS, FIGURES, GRAPHIQUES ET TABLEAUX . 287 PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES . 295 ANNEXES . 299 TABLE DES MATIÈRES . 353 15 PRÉCISIONS TERMINOLOGIQUES La migration internationale regroupe des situations de vie différentes. Ce champ d'études bénéficie donc d'une grande richesse de vocabulaire pour désigner les personnes ayant traversé une frontière politique. Le terme d'étrangère est largement utilisé pour désigner les personnes nouvellement arrivées dans un pays o elles ne sont pas nées et dont elles n'ont pas la nationalité d'o elles ne sont pas originaires. Du fait de sa racine étymologique qui réfère à l'étrangeté, celui-ci est accusé de donner aux personnes en situation de migration une connotation négative. Mais ce terme désigne d'abord un statut administratif : est étrangère toute personne n'ayant pas la nationalité du pays dans lequel il réside. De fait, une fois naturalisé, les individus né dans un autre pays que celui dans lequel ils résident n'apparaissent plus dans cette catégorie comptable, ce qui pour certaines chercheures posent problème lorsque l'on veut étudier le processus d'intégration de ces personnes (Neyrand et M'Sili, 1997 ; Tribalat, 1994). Afin de pouvoir continuer à étudier les personnes ayant migré indépendamment de leur nationalité, les démographes ont alors introduit le terme d'immigré. Celui-ci bénéficie d'une définition fondée sur le pays de naissance. Est immigrée toute personne née étrangère à l'étranger. Les personnes catégorisées comme immigrées le restent même lorsqu'elles acquièrent la nationalité du pays dans lequel elles se sont installées. Il est intéressant de noter que même le retour au pays ne semble pas supprimer cette catégorisation puisque, comme l'a fait remarquer Abdelmalek Sayad, les Algériens ayant travaillé en France de retour au pays étaient désignés par leurs compatriotes n'ayant pas restées en Algérie comme des immigrés , reprenant le qualificatif donné par l'ancienne puissance coloniale (Sayad, 1999). C'est d'ailleurs la question du retour au pays qui a incité certaines chercheures à préférer au terme d'immigrée celui de migrante2, ce denier donnant davantage à voir le processus migratoire et non plus seulement la situation à un moment donné. Le terme de migrante a été également massivement utilisé par les mouvements 2 Marie Laurence Flahaux, communication personnelle. 17 politiques et associatifs, mais également par les acteurs institutionnels de lutte contre le VIH/sida travaillant auprès de ces populations (Musso, 2008). Nous avons choisi d'utiliser dans cette thèse, le terme d'immigrée et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, celui-ci permet de regrouper en un seul vocable toutes les personnes nées en Afrique subsaharienne et vivant en France quel que soit leur statut administratif. Par ailleurs, le terme d'immigrée possède une définition stricte qui fait référence à une catégorie statistique, ce qui n'est pas le cas de celui de migrante. Enfin, parce que nous avons choisi de davantage inscrire ce travail dans le champ de la démographie plutôt que dans celui des études sur le VIH, le terme d'immigrée permettait de faire voir ce choix tout au long du texte. 18 INTRODUCTION GÉNÉRALE INTRODUCTION GÉNÉRALE Les études démographiques et sociologiques portant sur les phénomènes migratoires se sont très tôt intéressées à la conjugalité des personnes immigrées. Cependant, celle-ci a souvent été réduite à l'analyse de la mixité au sein des couples, les personnes immigrées en union avec une conjointe non-immigrée étant perçues comme davantage assimilées à la société dans laquelle elles résidaient (Park et Burgess, 1921). D'autres analyses ont également permis d'interroger la manière dont la migration modifiait les situations conjugales des individus. Le déplacement d'un pays vers un autre est alors considéré comme un facteur de stress pour les couples pouvant conduire à des ruptures d'unions (Boyle et al. , 2008), et ce d'autant plus lorsque les conjointes ne vivent pas dans le même pays (Caarls, Mazzucato et Richou, 2015). Les dynamiques conjugales après la migration ont parfois été étudiées sous l'angle de l'émancipation des femmes, plus particulièrement celles venues de pays à faibles revenus. En s'éloignant de leurs familles et de leur entourage, elles seraient davantage en mesure de s'affranchir des normes traditionnelles (Lesclingand, 2011 ; Morelli et Gubin, 2004) et retarder leur entrée en union. Sur ce point, les conclusions divergent (Moujoud, 2008) puisque certaines analyses mettent en évidence la dépendance économique des femmes vis-à-vis de leurs partenaires après la migration (Mounchit, 2018). Outre la migration, d'autres évènements de la vie des personnes, qui peuvent survenir peu de temps après l'arrivée dans le pays de destination, peuvent affecter leur situation conjugale des personnes. Les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France sont particulièrement touchées par l'épidémie de VIH (Lot et al. , 2012), et beaucoup d'entre-elles sont diagnostiquées peu de temps après leur arrivée en France (Limousi et al. , 2017). Les recherches scientifiques ont tenté de comprendre la dynamique de l'infection au sein de cette population en décrivant les comportements préventifs (Lydié, 2007), puis en tentant de montrer le caractère ségrégué de leurs réseaux sexuels, les exposant davantage au risque d'infection par le VIH (Marsicano, Lydié et Bajos, 2013), et enfin, en mettant en évidence les situations qui les exposent davantage au risque de contamination par le VIH au sein de cette population, et notamment après la migration, du fait des conditions de vie particulièrement difficiles dans lesquelles évoluent les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne (Desgrées du Loû et al. , 2016 ; Pannetier et al. , 21 INTRODUCTION GÉNÉRALE 2016). En revanche, peu d'études ont permis d'appréhender l'évolution de leur situation conjugale suite au diagnostic d'infection au VIH. La découverte de la séropositivité change le rapport à la prévention : il ne s'agit plus de se protéger soi-même mais de protéger les autres (Lert et al. , 2002 ; Lydié, 2008). La peur de l'infection, qu'elle vienne de la personne diagnostiquée, ou de sa/son partenaire, pourrait fragiliser les couples déjà formés, ou limiter l'entrée en union des personnes célibataires. Dans ce travail de thèse, nous nous proposons d'étudier les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne autour de ces deux évènements : la migration vers la France d'une part, et le diagnostic d'infection lorsque celui-ci a eu lieu après l'arrivée sur le territoire métropolitain d'autre part. Il s'agira alors de confronter les changements conjugaux autour de ces deux évènements, que nous appelons ruptures biographiques, afin de comprendre comment l'un et l'autre influent sur les manières de faire union. Parce que les manières de faire couple sont influencées par l'environnement social d'une part et les conditions matérielles d'existence d'autre part, il apparat nécessaire de tenir compte de l'un et de l'autre pour étudier l'influence de la migration et du diagnostic sur les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne. Une population hétérogène Les personnes nées en Afrique subsaharienne, de nationalité étrangère à la naissance, et résidant en France viennent majoritairement de pays anciennement colonisés par la France (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). En cinquante ans, les flux des immigrées venant de cette région du monde ont augmenté et les profils des candidates à la migration se sont diversifiés (Beauchemin, Borrel et Régnard, 2016). Si dans les années 1960-1970, la venue en France était essentiellement motivée par la recherche d'un emploi ou le regroupement familial, on assiste à partir des années 1980 à la venue de plus en plus importante d'étudiantes mais également de personnes fuyant leurs pays (Couillet, 2010). Enfin, depuis 1998, les personnes peuvent demander à résider sur le territoire français afin de se faire soigner pour une pathologie pour laquelle les traitements ne sont pas disponibles dans leur pays d'origine (Desgrées du Loû et Lert, 2017). Les conditions d'accès à un permis de résidence sur le territoire français ont également changé, celles-ci dépendant du contexte économique et d'enjeux politiques. Si les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne subissent une segmentation professionnelle les renvoyant 22 INTRODUCTION GÉNÉRALE à occuper des emplois peu qualifiés et mal rémunérés (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016), certaines d'entre elles, notamment lorsqu'elles ont obtenu un diplôme après la migration, occupent des postes hautement qualifiés (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). Le contexte dans lesquelles vivent les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne ne sont pas les mêmes, et dépendent des raisons de leur migration mais également de la période à laquelle elles sont arrivées en France. Par ailleurs, pour les personnes infectées par le VIH, la découverte de leur séropositivité ne survient pas au même moment dans la vie des personnes, certaines étant diagnostiquées peu de temps après leur arrivée en France, et d'autres beaucoup plus tard. Pour tenir compte de l'hétérogénéité de cette population dans l'étude de leurs trajectoires conjugales autour de deux ruptures biographiques que sont la migration et le diagnostic d'infection au VIH, il semble nécessaire de voir comment les évènements conjugaux, migratoires et de santé s'imbriquent les uns avec les autres. Une approche matérialiste de la conjugalité Si l'analyse de la conjugalité a d'abord été considérée comme un préalable à l'analyse de la fécondité par les démographes (Davis et Blake, 1956), elle est par la suite devenue un sujet de recherche à part entière permettant d'observer les mutations sociales, et notamment l'évolution des rapports entre les sexes (Bozon, 1990a ; Hertrich, 2007a). L'analyse de l'évolution des trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne nécessite de replacer leurs manières de faire ou de défaire le couple en tenant compte des multiples rapports sociaux s'articulant les uns avec les autres (Crenshaw, 2005 ; Kergoat, 2011). Il s'agira d'abord de tenir compte des rapports sociaux de sexe qui s'exercent au sein des couples. La division sexuelle du travail, caractérisée par l'assignation des hommes à la sphère productive, et des femmes à la sphère reproductive (Kergoat, 1993), a pour conséquence de créer une inégalité d'accès aux biens matériels entre les sexes. Il existe alors une interdépendance entre femmes et hommes qui donne lieu à des échanges économico- sexuels (Tabet, 2004). Si le potentiel émancipateur de la migration et ses répercussions sur la trajectoire conjugale des femmes ont été discutés (Lesclingand, 2011 ; Morokvasi, 1986 ; Moujoud, 2008 ; Mounchit, 2018), les études portant sur les effets du diagnostic d'infection au VIH sur la vie de couple de ces dernières sont plus rares. Chez les hommes, peu d'études se sont intéressées à leurs trajectoires conjugales à travers la migration, et celles-ci adoptent que rarement une lecture en termes de rapports de genre. Il s'agira alors d'intégrer dans nos analyses 23 INTRODUCTION GÉNÉRALE une réflexion sur les normes de la masculinité à travers la migration et le diagnostic d'infection au VIH permettant de comprendre les enjeux relatifs à leur mise et leur maintien en couple. Par ailleurs, les conditions de mise et de maintien en union font apparatre des rapports sociaux de classe. Les hommes ayant une position sociale élevée, parce qu'ils sont davantage en mesure de faire preuve de leur capacité à entretenir matériellement un foyer, auraient plus de faciliter à faire couple que leurs homologues ayant des ressources économiques limitées (Bozon, 1990a ; Marcoux et Antoine, 2014). Les femmes en revanche seraient en mesure d'acquérir une positions sociale supérieure en entrant en union avec un partenaire aux capitaux économique, social et culturel plus importants (Bozon, 1991 ; Singly, 1987). L'accès aux ressources des individus est généralement appréhendé par le niveau de diplôme ou la profession ou catégorie socio-professionnelle (PCS), censées représenter la classe la classe sociale à laquelle ils appartiennent. Cependant, en arrivant en France, les immigrées originaires d'Afrique subsaharienne connaissent, pour beaucoup d'entre-elles et eux, un déclassement social (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Mahut, 2017) et ce, du fait de leur condition d'immigrées et de personnes racialisées, c'est-à-dire perçues comme noires (Ndiaye, 2008). Il s'agira alors de tenir compte de la manière dont les rapports sociaux de race conditionnent leur accès aux ressources matérielles. Confrontées à multiples formes de discriminations dans l'accès à l'emploi et au logement (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016), à une précarité administrative, une ségrégation spatiale et une segmentation professionnelle (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016 ; Jounin, 2014 ; Meurs, Pailhé et Simon, 2006 ; Pan Ké Shon, 2009), leur position sociale apparat moins appréhendable par leur niveau d'études que par leurs conditions de vie. Enfin, parce que le VIH/sida reste une maladie donnant lieu à une forte stigmatisation, et ce dans toutes les sphères de la société (Herek et Glunt, 1988 ; Marsicano, Hamelin et Lert, 2016), les personnes séropositives peuvent, du fait de leur condition de personne malade, être soumises à des discriminations du fait de leur maladie. Les multiples rapports sociaux qui s'exercent sur les individus conditionnent leur accès aux capitaux économique, social et culturel (Bourdieu, 1986). Or, les dynamiques conjugales dépendent des ressources dont les individus disposent, et ce de façon différente pour les femmes et les hommes (Oppenheimer, 1994). Les possibles recompositions conjugales après la migration et le diagnostic d'infection au VIH dépendent de leurs situations administrative, professionnelle ou résidentielle. Il s'agira alors de savoir dans quelles mesures les conditions de vie des personnes affectent leurs trajectoires conjugales au cours de la migration d'une part et le diagnostic d'infection au VIH d'autre part. 24 INTRODUCTION GÉNÉRALE L'enquête biographique ANRS-Parcours L'enquête biographique et quantitative ANRS-Parcours, menée en 2012-2013, a permis d'interroger 2 468 personnes nées en Afrique subsaharienne et vivant en le-de-France, et collecter autant d'histoires de vie. Si elles ont en commun d'être marquées par un même évènement, la migration, celui-ci ne se produit pas au même moment dans la vie des personnes ni dans les mêmes conditions. Par ailleurs, certaines personnes connaissent un autre évènement, lui aussi marquant, celui de la découverte de leur séropositivité. Il est alors possible d'appréhender la diversité des situations individuelles. Les trajectoires migratoires peuvent être mises en perspective avec d'autres évènements qu'ils soient professionnels, conjugaux, familiaux, de santé et permettent d'appréhender le caractère multidimensionnel du phénomène migratoire. Pour chaque personne interrogée, il est alors possible de décrire avec une relative précision leur vie à partir d'évènements recensés sur la grille biographique qu'elles ont remplie avec une enquêteurtrice. Par ailleurs, la collecte quantitative des histoires de vie permet de mesurer l'ampleur des évolutions des situations conjugales autour d'un évènement donné, la migration ou le diagnostic d'infection au VIH, et de mettre en évidence l'hétérogénéité de cette population selon certaines caractéristiques à différents moments de leur vie. Cette thèse est structurée en trois parties. Il s'agira, dans une première partie, de montrer les enjeux scientifiques de cette recherche en mettant en évidence dans un premier chapitre les points aveugles de la recherche sur la conjugalité autour de la migration d'une part, et sur la sexualité des immigrées d'Afrique subsaharienne d'autre part. Nous montrerons que si la conjugalité des immigrées a très vite retenu l'attention de la communauté scientifique, c'est avant tout pour mesurer le niveau d'assimilation ou d'intégration de ces personnes au sein de la population nationale. Pour les immigrées d'Afrique subsaharienne, c'est moins leur conjugalité que leurs pratiques sexuelles qui ont été analysées, et ce dans un contexte de risque élevé d'infection par le VIH. L'analyse de la littérature effectuée, nous montrerons la nécessité d'analyser non pas la situation de couple à un moment donné des personnes mais l'ensemble de leurs trajectoires conjugales. Puis, dans un deuxième chapitre, nous nous attacherons à présenter les outils d'analyse que nous avons choisi de mobiliser tout au long de ce travail de recherche. Nous commencerons par replacer la conjugalité dans un cadre plus large, celui des échanges économico-sexuels , ce qui nous permet d'entrevoir de quelles manières se monnaient la mise et le maintien en couple. Puis, nous appréhenderons la migration et le diagnostic d'infection au VIH comme des ruptures biographiques donnant lieu à une 25 INTRODUCTION GÉNÉRALE redéfinition des rapports de domination qui limite l'accès des personnes aux ressources matérielles. Dans le troisième chapitre de cette thèse, nous présenterons les données utilisées ainsi que les méthodes d'analyse. Nous commencerons par replacer l'étude ANRS-Parcours par rapport aux enquêtes qui l'ont précédé. Puis, nous détaillerons la manière dont les histoires de vie des immigrées d'Afrique subsaharienne ont été collectées. Enfin, nous présenterons les variables essentielles à nos analyses, et nous exposerons les méthodes statistiques utilisées pour étudier les dynamiques conjugales autour de la migration et du diagnostic d'infection au VIH. La deuxième partie de cette recherche sera consacrée à l'étude des trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne autour de la migration. Dans le quatrième chapitre de la thèse, nous commencerons par présenter notre population d'étude et montrerons que les trajectoires, migratoires, conjugales et sexuelles des individus sont genrées. Nous continuerons nos analyses en étudiant les dynamiques d'entrée et de rupture d'union autour de cette première rupture biographique qu'est la migration, uniquement chez les personnes qui n'ont pas été diagnostiquées pour une infection au VIH. Le cinquième chapitre sera, quant à lui, dédié à l'analyse de l'évolution du choix du conjoint (Girard, 1964) provoquée par la migration. Pour ce faire, nous comparerons les caractéristiques des partenaires des immigrées d'Afrique subsaharienne selon que l'union a débuté avant ou après l'arrivée en France. Dans la troisième partie, nous analyserons les recompositions conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne autour du diagnostic d'infection au VIH. Le sixième chapitre sera consacré à une réflexion méthodologique concernant la définition des coûts lors de l'analyse de séquence. Puis, dans un septième chapitre, nous analyserons d'abord les évolutions des trajectoires relationnelles autour de la deuxième rupture biographique considérée dans ce travail, c'est-à-dire le diagnostic d'infection au VIH. Ensuite, nous étudierions la dynamique de rupture d'union suite à cet évènement de santé. Enfin, nous analyserons le processus d'entrée en union après le premier test de dépistage du VIH pour les individus séronégatifs et séropositifs. Le huitième chapitre sera dédié à l'évolution du choix du conjoint suite à de la migration et du diagnostic d'infection au VIH. 26 PARTIE 1 CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Il est actuellement beaucoup plus important de savoir de quel argent de poche et de quelles chambres les femmes disposent, que de bâtir des théories sur leurs aptitudes3 Virginia Woolf, Une chambre à soi, The Hogarth press, 1929. 3 Traduit de l'anglais par Clara Malraux, 1965 : and it is far more important at the moment to know how much money women had and how many rooms than to theorize about their capacities PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX C H A P I T R E 1 Conjugalité des immigrées et sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne : approches par l'intégration et les risques d'infection au VIH L'étude de la nuptialité a longtemps été présentée par les démographes comme un préalable à l'analyse de la fécondité (Davis et Blake, 1956). Elle consistait alors à mesurer la fréquence des mariages et à estimer le célibat définitif. Alain Girard (1964), en mettant au jour le phénomène d'homogamie sociale au sein des couples, a fait sortir l'analyse de la nuptialité du cadre seulement comptable, et confirmé la nécessité d'une étude sociologique du phénomène. Il ne s'agit plus seulement de savoir combien de personnes se marient une année donnée mais qui se marie avec qui, et quels sont les prérequis à la mise en couple. La nuptialité est alors devenue un sujet de recherche permettant d'observer les mutations sociales (Antoine, 2002a), notamment celles des rapports entre les sexes (Bozon, 1990a ; Hertrich, 2007a). L'évolution des façons de faire union dans les pays européens, marquée notamment par une désaffection pour l'institution du mariage (Beaujouan, 2009b ; Van De Kaa, 1987), a conduit à une redirection sémantique, de nuptialité à conjugalité, et à la construction d'indicateurs permettant d'analyser tous types d'unions. Ce ne sont plus les mariages, civils ou religieux, que l'on observe mais les couples, leurs définitions pouvant différer selon les contextes et les populations étudiées. L'analyse des pratiques conjugales semble être un objet d'étude particulièrement pertinent pour étudier la manière dont les populations immigrées adoptent les façons de faire et de défaire les unions en vigueur dans le pays d'arrivée, et ce d'autant plus lorsque celles-ci diffèrent radicalement entre le pays d'origine et celui de destination. La littérature scientifique permet-elle de rendre compte des évolutions des pratiques conjugales des immigrées en lien 31 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX avec le changement d'environnement social qu'elles et ils connaissent ? Dans ce chapitre, nous verrons que l'étude de la conjugalité des immigrées a largement été limitée au fait de savoir si ces dernières étaient en union avec une personne originaire du pays d'arrivée. Puis, nous montrerons que pour les personnes originaires d'Afrique subsaharienne, parce qu'elles sont particulièrement touchées par l'épidémie du VIH, c'est moins l'étude de leur conjugalité que celle de leur sexualité qui a été étudiée. Enfin, nous argumenterons sur la nécessité de considérer les trajectoires conjugales des immigrées autour de deux ruptures biographiques. 1. La conjugalité des immigrées : un champ de recherche sous exploré 1. 1. L'obsédante question de l'intégration L'étude de la nuptialité d'abord, et de la conjugalité ensuite4, des immigrées s'est souvent réduite à l'analyse de la mixité5, pensée en termes d'origine géographique ou de nationalité au sein des couples. Il ne s'agissait alors pas de comprendre les évolutions des manières de faire union à travers la migration mais de mesurer leur niveau d'assimilation (Gordon, 1964 ; Park et Burgess, 1921) de ces populations au sein de la population non- immigrée. L' assimilation est définie comme un processus par lequel les individus acquièrent spontanément la langue, les attitudes, les habitudes et les modes de comportement des uns et des autres. C'est aussi un processus par lequel les individus et les groupes d'individus sont pris en charge et incorporés dans des groupes plus grands 6 (Park et Burgess, 1921, p. 756). En d'autres termes, l'assimilation renvoie à l'intériorisation par les immigrées des manières de penser et d'agir de la population nationale, pensée comme homogène, au sein d'une même entité territoriale. En France, le terme assimilation a pris une connotation péjorative, et ce principalement parce qu'il était employé durant la période coloniale (Sayad, 1994). Il a alors progressivement été remplacé par celui d' intégration . La différence entre les deux termes réside dans le fait que le second suggèrerait la possibilité pour les immigrées de conserver leurs particularités culturelles (Safi, 2006 ; Schnapper, 2007 ; Simon, 2011a, 2011b). 4 Étant donnée l'évolution sémantique précédemment décrite, nous utiliserons le terme conjugalité dans le reste de cette recherche. 5 Le terme mixité peut faire référence à plusieurs notions. D'abord utilisé pour parler des écoles o filles et garçons se côtoient, il peut aussi être utilisé pour parler d'une différence d'appartenance sociale (mixité sociale) au sein d'un territoire donné, ou d'unions pour lesquelles les deux partenaires n'ont pas la même origine sociale (on parlera alors d'hétérogamie sociale) ou géographique, nationale ou ethnique (mixité culturelle) (Varro, 2003). 6 There is a process that goes on in society by which individuals spontaneously acquire on another's language, characteristic attitudes, habits, and modes of behavior. There is also a process by which individuals and groups of individuals are taken over and incorporated into larger groups. (traduction personnelle) 32 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Pour notre part, nous leurs préférons les concepts de socialisation ou d' acculturation (Rea et Tripier, 2008 ; Sayad, 1999) connus et utilisés en sciences sociales et qui donnent à voir le processus à l'œuvre, c'est-à-dire l'apprentissage des codes sociaux véhiculés dans les espaces sociaux dans lequel les individus évoluent. La mixité au sein des couples a été utilisée comme indicateur d' assimilation ou d' intégration 7 (Tribalat, 1995 ; Tribalat, Simon et Riandey, 1996). Les personnes immigrées en union avec un individu non-immigré sont pensées, et présentées, comme davantage insérées au tissu social du pays dans lequel elles résident que celles vivant avec une partenaire née dans le même pays qu'elles. Pourtant, faire de la mixité culturelle8 un indicateur d'intégration se heurte à des considérations tant conceptuelles qu'empiriques (Hamel et al. , 2010 ; Rodrguez-Garca, 2012 ; Song, 2009). D'un point de vue conceptuel, plusieurs points nécessitent d'être éclaircis. D'abord, si l'on interroge souvent la capacité des immigrées s'intégrer, il semble que celle-ci soit elle- même conditionnée par la plus ou moins grande aptitude de la société d'arrivée à s'ouvrir à ces nouvelles populations (Hamel et al. , 2010 ; Todd, 1994) en leur offrant le même accès aux ressources économiques et sociales qu'aux personnes non-immigrées. Ensuite, il s'agirait de savoir comment s'opère le lien entre mixité culturelle au sein des couples et intégration au tissu social du pays d'arrivée. Est-ce l'intégration qui favorise la mixité, ou est-ce la mixité qui favorise l'intégration ? Si l'on considère que l'adhésion des immigrées aux normes et aux valeurs du pays d'origine favorise la formation de couples biculturels, la prise en compte de la mixité comme indicateur d'intégration ne fait alors que figure de redondance, celle-ci étant conditionnée par l'insertion économique et sociale des personnes. Dans le cas o ce serait la mixité qui favoriserait l'insertion économique et sociale des immigrées, il y a lieu de se demander par quels mécanismes. Doit-on considérer la/le conjointe appartenant à la population non-immigrée comme acteurtrice de l'intégration de l'immigrée ? Cette vision pose plusieurs problèmes. D'une part, c'est omettre l'hétérogénéité des situations, des normes et des valeurs 7 Même si, comme nous l'avons dit précédemment, nous préférons d'autres notions aux termes d' assimilation ou d' intégration , nous le reprenons ici car ce sont ceux utilisés dans la littérature. Par ailleurs, pour faciliter la lecture, nous utiliserons désormais uniquement le terme d'intégration pour évoquer le processus d'adoption par les immigrées des normes et valeurs du pays d'arrivée. 8 La distinction entre culturel et social doit s'entendre de la façon suivante : le terme culturel fait ici référence aux caractéristiques liées à l'origine géographique, nationale ou ethnique, alors que le terme social renvoi à l'origine sociale, c'est-à-dire la classe sociale. Il ne s'agit pas de nier le fait que chaque classe sociale possède ses propres normes et valeurs, et donc sa propre culture (on pourrait considérer que chaque couple composé de deux partenaires issues de classes sociales différentes est mixte tant socialement que culturellement) mais de différencier ce qui a trait à l'origine sociale et à l'origine géographique. 33 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX au sein des groupes sociaux d'une même communauté d'origine (Skeggs et Pouly, 2016). Les conjointes des immigrées peuvent ne pas être insérées9 (économiquement ou socialement) au tissu social du pays dans lequel elles et ils résident. Dans ce cas, il apparat difficile pour ces dernières de participer à l'intégration de leur partenaire immigrée. De plus, c'est oublier que toute société est traversée par une multitude de normes et valeurs, de groupes sociaux qui se rejoignent ou se confrontent et qui par conséquent ne peuvent être résumées en une seule et même personne, en l'occurrence la/le conjointe de l'immigrée. Se posent également la question des normes et valeurs qui doivent être transmises à l'immigrée afin qu'elle ou il soit considérée comme intégrée. Par ailleurs, le fait de penser la/le conjoint comme vecteur d'intégration renverrait au fait que la transmission des us et coutumes au sein du couple est unilatérale : l'immigrée recevrait la culture de sa/son conjointe, mais ne lui transmettrait pas la sienne. Or, la mixité culturelle au sein des couples ne saurait être considérée comme une acceptation par l'immigrée de la totalité des normes et valeurs de sa/son partenaire. Plus que d'assimilation ou d'intégration de l'ensemble de la culture de l'autre, c'est-à-dire une transmission unilatérale de la/du conjointe à l'immigrée, il s'agit davantage d'ajustements, d'adaptations et de partages des registres culturels de deux partenaires (Barbara, 1988 ; Debroise, 1998 ; Odasso, 2016 ; Therrien et Le Gall, 2012 ; Varro, 2003). Par ailleurs, la vision d'une transmission unilatérale ne permet pas de penser le fait que les cultures puissent évoluer (Rea et Tripier, 2008) ou se cumuler, et donc limite la possibilité de penser la bi-culturalité des enfants issus d'unions dont les parents n'ont pas la même origine géographique. Enfin, parce que la mixité au sein des couples est un indicateur du moment, c'est-à-dire collecté à la date de l'enquête, il ne permet pas de rendre compte des dynamiques conjugales : les immigrées ayant fait l'expérience d'une union mixte mais depuis séparées peuvent alors être considérées comme moins intégrées que celles et ceux effectivement en couple avec une personne non- immigrée au moment de l'enquête, ce qui pourrait renvoyer à une possible perte de leur niveau d'intégration acquis lorsqu'elles et ils étaient en couple mixte. D'un point de vue empirique, la probabilité de contracter une union mixte dépend de la situation conjugale des personnes au moment de la migration (Hamel et al. , 2016 ; Tribalat, 1995). Celles arrivées mariées ont de fait une probabilité moins élevée d'être en union mixte que celles arrivées célibataires. De plus, la possibilité de former des unions mixtes après la migration dépend du stock de personnes de même origine dans le pays d'immigration (Alba 9 Notons que la seule différence entre les termes inséré et intégré réside dans le seul fait que le dernier n'est utilisé que pour parler des immigrées (Gaspard, 1992). 34 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX et Golden, 1986 ; Kalmijn, 1993 ; Safi, 2008). Les personnes vivant dans un pays dans lequel peu de leurs concitoyennes ont migré et qui ont peu de contact avec leur communauté d'appartenance sont davantage amenées à former des unions avec des partenaires n'ayant pas les mêmes origines géographiques qu'elles. Enfin, la possibilité pour les immigrées de rencontrer des partenaires non-immigrées pourrait dépendre de leur position sociale, c'est-à- dire de leur capital économique, social et culturel. Les recherches retenant la mixité comme indicateur d'intégration mettent en évidence que ce sont les personnes les plus insérées économiquement qui sont le plus souvent en couple mixte (Muoz-Perez et Tribalat, 1984 ; Neyrand et M'Sili, 1997 ; Tribalat, 1995). Cependant, d'autres analyses ont permis de montrer que certains groupes d'immigrées pouvaient cumuler des taux d'unions mixtes élevés et une faible insertion économique (Safi, 2008 ; Zhou, 1997). Le fait de réduire la conjugalité des immigrées à l'analyse de la mixité culturelle au sein du couple uniquement, et ce pour appréhender leur niveau d'intégration , semble renvoyer ces dernières à leur statut de personnes extérieures à la société, et pour qui l'appartenance au pays d'immigration ne serait jamais entièrement validée. De plus, la migration ne conduirait pas seulement à modifier le choix du conjoint (Girard, 1964) en favorisant les contacts entre personnes ayant des origines différentes (Hamel et al. , 2010 ; Tribalat, 1995), mais elle pourrait également modifier les façons de faire, ou de défaire, les unions. 1. 2. La nécessité d'étudier les dynamiques conjugales Parce que les études ont généralement tendance à ne collecter le statut conjugal des immigrées qu'à leur arrivée dans le pays d'immigration et/ou au moment de l'enquête, rares sont les analyses qui permettent d'explorer la manière dont se forment, ou se rompent, les unions en contexte migratoire, et quels peuvent être les effets du changement d'environnement social (Sayad, 1999) provoqué par la migration sur les modalités de faire ou défaire le couple. La fréquence des ruptures d'union n'est pas la même dans tous les pays, ce qui peut influencer la stabilité des couples après la migration. Si la dissolution des unions est davantage acceptée, et facile à entreprendre d'un point de vue juridique, dans le pays d'immigration par rapport à celui d'origine, les personnes immigrées souhaitant se séparer de leur conjointe pourraient moins hésiter à le faire qu'en contexte plus restrictif (Caarls, Mazzucato et Richou, 2015 ; Frank et Wildsmith, 2004 ; Hannemann et Kulu, 2015 ; Hill, 2004 ; Landale et Ogena, 1995). Elles pourraient également continuer à se référer aux normes en vigueur dans le pays 35 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX d'émigration concernant la dissolution des couples, les amenant à connatre moins de ruptures conjugales que les personnes non-immigrées du pays d'arrivée. L'entrée en union est, quant à elle, d'abord conditionnée par l'âge des individus. Le calendrier de la conjugalité, s'il évolue au fil du temps, garde une certaine constante : les plus jeunes et les plus âgés entrent moins en union que ceux d'âge intermédiaire. Ceci dit, l'âge modal de mise en couple diffère selon les pays, celui-ci étant plus précoce dans certaines régions du monde, et plus tardif dans d'autres. Les personnes immigrées pourraient soit conserver leurs modalités de faire union, et se mettre en couple à un âge différent du reste de la population, soit adopter le calendrier de la conjugalité du pays dans lequel elles résident. Les modalités de mise en couple diffèrent également selon le sexe des personnes. Parce qu'au sein de la cellule conjugale hétérosexuelle, les rôles sociaux sont genrés, les femmes entrent généralement plus tôt en union que les hommes, ces derniers étant souvent tenus de faire preuve de leur capacité à entretenir financièrement un foyer (Bozon et Héran, 2006 ; Henchoz, 2008). Les hommes ayant un capital économique (Bourdieu, 1986) plus élevé ont une probabilité plus grande d'entrer en union (Galland, 2000 ; Mongeau, Neill et Le Bourdais, 2001) et/ou d'avoir des enfants (Debest, 2014). À l'inverse, les femmes détentrices de capitaux culturels et économiques élevés ont plus de difficultés à trouver un époux (de Singly, 1987 ; Mongeau, Neill et Le Bourdais, 2001). Finalement, la mise et le maintien en union dépendent des positions sociales occupées tant par les femmes que par les hommes (Oppenheimer, 1994). Les pratiques matrimoniales10, et leurs évolutions, ont également fait l'objet de nombreuses recherches en Afrique subsaharienne (Lesthaeghe, 1989 ; Marcoux et Antoine, 2014), et font apparatre la diversité des formes d'union au sein du continent (Antoine, 2002a). Les mutations économiques et sociales survenues au cours des années 1990 ont profondément modifié les pratiques conjugales des individus. La mise en couple des nouvelles générations est plus tardive, notamment pour les femmes (Hertrich, 2007a). En cause, la difficile insertion des hommes sur le marché du travail (Antoine et Béguy, 2014 ; Antoine, Djire et Laplante, 1995 ; Calvès, 2007), la scolarisation accrue des femmes (Calvès et Thiombiano, 2014) et la promotion des unions o les partenaires se choisissent (Adjamagbo, Aguessy et Diallo, 2014). Toutes ces évolutions ont contribué à redéfinir la place des femmes et des hommes au sein des couples, et à reconfigurer les rapports de genre (Hertrich, 2007a). 10 Étant donné la diversité des manières de faire couple en Afrique subsaharienne (van de Walle, 1968), l'étude de la nuptialité a très vite été élargie à toutes les formes d'unions, qu'elles soient ou non formalisées par un mariage. 36 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Pour espérer maintenir leur position dans la hiérarchie sociale malgré la migration, les individus doivent être en mesure de mobiliser les capitaux économique, social et culturel qu'ils ont pu, accumuler avant, pendant et après leur voyage. Mais les ressources dont ils disposent ne sont pas toutes transférables, et la plupart du temps, les immigrées connaissent un déclassement social (Mahut, 2017). C'est le cas par exemple des diplômes, dont la valeur n'est pas forcément reconnue dans le pays d'arrivée (Mattoo, Neagu et zden, 2008 ; Rhode, 1993). De plus, les conditions de la migration peuvent influencer les possibilités de transferts des ressources, les personnes qui ont pu préparer leur déplacement à l'avance ayant davantage la possibilité d'anticiper leur circulation avec les biens matériels et immatériels dont ils disposent que celles qui ont fui leur pays. Les immigrées sont également confrontées à des restrictions d'accès au territoire, et doivent généralement obtenir un titre de séjour. Par ailleurs, les personnes immigrées, et particulièrement celles originaires de pays anciennement colonisés, sont confrontées à divers types de discriminations (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016), dans la sphère professionnelle notamment, ce qui limite leur accès aux ressources économiques. Puisque la probabilité d'entrée en union dépend de la position sociale des individus, le déclassement social que certains connaissent en migrant semble affecter leurs possibilités de faire couple, et potentiellement participer de leur entrée en conjugalité tardive après la migration (Borrel et Tavan, 2003 ; Hamel et al. , 2010 ; Rude-Antoine, 2006). Les effets de la migration sur la conjugalité des femmes et des hommes sont mal connus puisque l'on ne connat pas les effets du déclassement social qu'ils subissent après l'arrivée dans le pays d'installation sur leurs possibilités de former un couple ou de rompre celui qu'elles et ils entretenaient avant le départ du pays d'origine. 2. La sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne : épidémiologique du risque le cadre Dans les années 1980, l'émergence de l'épidémie du VIH/sida, et le constat d'une prévalence élevée en Afrique subsaharienne ont conduit la communauté scientifique à mener des analyses spécifiques sur les pratiques sexuelles et préventives des personnes vivant dans cette région du monde. En Europe, les personnes migrantes11 d'Afrique subsaharienne sont particulièrement touchées par l'infection au VIH (Nardone et Alix, 2007). Elles représentaient 11 J'utilise volontairement le terme de migrante ici, puisque les recherches sur le sida l'ont largement mobilisé pour définir cette population, et non le terme immigrée, davantage usité pour dans les analyses démographiques. Pour rappel, nous avons discuté de ces termes au début de cette thèse (p. 17) et choisis d'utiliser pour le reste de la recherche celui d' immigrée . 37 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX un quart des nouveaux diagnostics en France en 2013, ce qui fait d'elles le groupe le plus touché après les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (Dray-Spira et al. , 2013). De fait, c'est moins l'étude de la conjugalité des personnes immigrées originaire d'Afrique subsaharienne qui a été réalisée, mais celle de leur sexualité dans une perspective épidémiologique de risque d'infection par le VIH (Marsicano, 2012). Plusieurs approches se sont succédé pour expliquer la surreprésentation des migrantes subsahariennes parmi les personnes infectées par le VIH. 2. 1. Des comportements à risque Au cours des XVIIIème et XIXème siècles, la conceptualisation scientifique de la sexualité humaine se caractérise par un double mouvement de différenciation et d'infériorisation des populations non blanches (Dorlin, 2006). Tout comme la domination masculine repose sur une différence biologique, celle des sexes, à laquelle sont associées des différences de comportements socialement construits mais naturalisés, la domination des populations non blanches par les populations blanches repose sur des différences biologiques, phénotypiques, auxquelles sont associées des différences de comportements socialement construits mais naturalisés (Guillaumin, 1972)12. C'est d'abord la sexualité des femmes blanches qui a été construite en opposition à celle des hommes blancs, qui, pensée comme neutre ou universelle13, demeure peu étudiée. Parce que la sexualité des femmes blanches devait être strictement cantonnée à la reproduction, celles qui osaient exprimer des désirs sexuels se voyaient virilisées (Davis, 1981 ; Dorlin, 2006), c'est- à-dire rapprochées d'une sexualité associée au masculin. Cette première dichotomie va se reporter sur les femmes non blanches qui vont être présentées comme ayant une sexualité virile, insatiable alors que les hommes colonisés vont être dévirilisés et présentés comme incapables de satisfaire l'appétit sexuel de leurs femmes (Dorlin, 2006). Dans le même temps, la division raciale du travail14 a amené à considérer les hommes noirs comme des êtres dotés de capacités physiques destinées au travail des champs (Fanon, 1952). Pour ces derniers s'opère plutôt une 12 À noter qu'à l'époque féodale, la hiérarchisation entre les classes était elle aussi basée sur une différence biologique : le sang à travers les liens familiaux. On pourrait également interpréter la période eugéniste (fin du XIXème-début du XXème siècle) comme une volonté de replacer la hiérarchie sociale des classes dans un fondement biologique. 13 Le fait que la sexualité des hommes blancs ne soit pas décrite renvoie au fait que ces derniers représentent la catégorie sociale neutre (Brekhus, 2005). Ce n'est pas elle qui va alors faire l'objet d'études mais celles et ceux qui sont à la périphérie de cette catégorie, c'est-à-dire ni hommes, ni blanches, ni valides, ). 14 La division raciale du travail a attribué aux hommes de couleur les travaux productifs physiques et aux hommes blancs les travaux intellectuels (Fanon, 1952). 38 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX virilisation animale de leur corps (Dorlin, 2006). Les populations noires vont alors progressivement être pensées et présentées comme non civilisées, dotées d'organes sexuels hypertrophiés les conduisant à avoir une sexualité bestiale (Dorlin, 2006 ; Fanon, 1952). Ces stéréotypes, toujours véhiculés aujourd'hui15, ont probablement participé à la construction d'un modèle africain de la sexualité (Caldwell, Caldwell et Quiggin, 1989), caractérisé par la promiscuité et les échanges sexuelles, le multipartenariat et la précocité des rapports sexuels chez les femmes, pour expliquer la diffusion massive de l'épidémie du sida en Afrique. Celui- ci a largement été critiqué et contesté au sein de la communauté scientifique (Cleland et Ferry, 1995 ; Packard et Epstein, 1991 ; Wellings et al. , 2006), et présenté comme réifiant les clichés coloniaux sur la sexualité des noires (Marsicano, 2012). Si en Afrique, les pratiques sexuelles des populations sont largement investiguées, en Europe, la peur de renforcer les stéréotypes culturalistes sur la sexualité et les rapports de genre des populations originaires d'Afrique subsaharienne a conduit les chercheurs et les chercheuses à se détourner de ce sujet d'étude (Marsicano, 2012). Mais, face au constat de leur surreprésentation parmi les personnes diagnostiquées pour le VIH, la question de leurs comportements sexuels a été posée. Les premières études menées sur les personnes migrantes d'Afrique subsaharienne en France ont mis en évidence que celles-ci sont mieux informées que les personnes de la population générale sur les modes de contaminations par le VIH (Beltzer et Halfen, 2007) et qu'elles utilisent le préservatif tout autant que les personnes non migrantes (Lydié, 2007). Si les démarches préventives ne sont pas systématiques, c'est qu'elles dépendent d'abord du type de relation dans lesquelles elles s'inscrivent, les relations occasionnelles se prêtant davantage à l'utilisation du préservatif que les relations stables o la norme de fidélité limite les pratiques préventives (Bajos et al. , 1997). La question du multipartenariat, pensé comme fréquent au sein de ces populations, a également été posée pour expliquer la dynamique de l'infection au VIH au sein de cette population. Les unions polygynes existent et sont légales dans plusieurs pays d'Afrique. Lorsqu'elles sont interdites, soit légalement, soit du fait d'une appartenance confessionnelle qui ne l'autorise pas, elles peuvent prendre des formes moins officielles (Lacombe, 1983). Fortement stigmatisée en France, la polygamie des hommes immigrés africains en France reste difficile à estimer (Tribalat, Simon et Riandey, 1996). Par ailleurs, si la pratique du multipartenariat, quelle qu'en soit la forme, est investiguée dans des enquêtes portant spécifiquement sur les populations originaires d'Afrique subsaharienne, c'est moins le 15 Les représentations concernant la taille du sexe des hommes noirs est un bon exemple. 39 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX cas lorsque les études sont menées en population générale16. La migration a été considérée comme pouvant encourager les échanges sexuels contre des biens matériels, monétaires ou des services (Aral et Holmes, 1999) entre les hommes qui migrent et les femmes sédentaires ou elles-mêmes migrantes. Ces échanges économico-sexuels (Tabet, 2004) font référence à la pratique de la prostitution, mais aussi à d'autres formes de relations sexuelles dites transactionnelles relativement courantes et peu stigmatisées dans certains pays d'Afrique subsaharienne (Adjamagbo et Koné, 2013 ; Jewkes et al. , 2012). Les études menées ont permis de mettre en évidence la diversité des formes d'échanges sexuels chez les femmes migrantes (Moujoud, 2008), et la difficulté pour ces dernières de mettre en œuvre des pratiques préventives au sein de ces relations. Elles interrogent également sur leurs conditions de vie, souvent difficiles, qui les conduisent à s'engager dans ces formes de sexualité. Relativement bien informées sur les modes de transmission du VIH, ayant des pratiques sexuelles et préventives similaires à celles qui sont observées au sein de la population générale, l'approche par les comportements à risque n'a donc pas été en mesure d'expliquer la dynamique de l'infection chez les migrantes d'Afrique. La communauté scientifique s'est ainsi tournée vers d'autres pistes, et notamment celle d'un environnement plus propice à l'infection au VIH, pouvant permettre de comprendre l'incidence17 élevée du virus dans cette population. 2. 2. Un environnement à risque Les taux de prévalence18 du VIH en Afrique subsaharienne, s'ils varient selon les pays, sont nettement supérieurs à ceux que l'on peut observer en France métropolitaine. On estime que 5, 9 % des personnes âgées de 15 à 49 ans sont infectées par le VIH en Afrique subsaharienne contre 0, 5 % en Europe occidentale, et 1, 0 % au niveau mondial (Onusida, 2012). Ces différences de prévalence entre les régions du monde ont conduit à considérer le VIH comme une maladie d'importation (Bibeau, 1991 ; Treichler, 1992) : les migrantes 16 Dans, les enquêtes démographiques de fécondité, il est possible de savoir, grâce au tableau de composition des ménages, les personnes vivant en couple avec plusieurs partenaires. Cependant, ces études ne permettent pas de repérer les personnes ayant plusieurs partenaires lorsque celles-ci ne résident pas ensemble. Les enquêtes sur la sexualité quant à elles s'attachent à mesurer le multipartenariat à l'aide d'indicateurs tels que le nombre de partenaires au cours des 12 derniers mois, ce qui dépend davantage de l'âge des personnes que de leur origine géographique. 17 L'incidence est définie comme le nombre de nouveaux diagnostics d'infection au VIH sur une période donnée, généralement l'année. Étant donné le temps de latence du VIH, c'est-à-dire le délai entre l'infection et les premiers signes cliniques, la mesure de l'incidence est parfois estimée en tenant compte du taux de CD4 par millilitre de sang afin de savoir si l'infection est récente ou plus ancienne. 18 La prévalence est définie comme la part de la population infectée par le VIH, que ces derniers connaissent leur statut sérologique ou non. La mesure de la prévalence fait donc appel à des estimations pour connaitre la part des personnes infectées non diagnostiquées au sein de la population. 40 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX africains arriveraient en Europe déjà infectés par le VIH, la plupart d'entre-elles et eux ignorant leur statut sérologique, principalement parce que les tests de dépistage sont plus difficiles d'accès dans leurs pays d'origine (Onusida, 2007). Néanmoins, la découverte, en France, de migrantes originaires d'Afrique subsaharienne infectées par le sous-type B du virus du sida (Lucas et al. , 2012), rare en Afrique, a laissé entrevoir la possibilité d'une contamination après leur arrivée en Europe. Cette hypothèse a été confirmée par les résultats de l'enquête ANRS- Parcours, mettant en évidence qu'entre 35 % et 49 % des migrantes d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France et suivis pour une infection au VIH ont été contaminées après leur arrivée en France (Desgrées du Loû et al. , 2015). Il ne s'agit alors plus pour l'État français d'inciter ces populations à se faire dépister et traiter en cas d'infection, mais également de délivrer un message de prévention à destination de ces populations. L'analyse des réseaux sexuels, mobilisée dès le milieu des années 1980 aux États-Unis d'Amérique (Klovdahl, 1985) pour comprendre la dynamique de l'épidémie du VIH/sida au sein des populations noires aux États-Unis d'Amérique, a permis de montrer que certains groupes d'individus étaient davantage soumis au risque d'exposition au virus du sida que d'autres. Si la prévalence de l'infection est supérieure dans un groupe donné, les personnes recrutant leurs partenaires sexuels dans celui-ci ont une probabilité majorée d'être elles-mêmes infectées (Fenton et al. , 2005). Cette hypothèse a été vérifiée pour les Noires des États-Unis d'Amérique, plus touchées par le VIH que les autres communautés (Adimora et Schoenbach, 2002, 2005 ; Adimora, Schoenbach et Doherty, 2006 ; Doherty et al. , 2006), et plusieurs études européennes montrent le caractère ségrégué des réseaux sexuels des migrantes d'Afrique subsaharienne (Fenton et al. , 2005 ; Gras et al. , 1999 ; Marsicano, Lydié et Bajos, 2013). La migration aurait tendance à favoriser les contacts entre Africaines subsahariennes et à placer [certaines personnes] dans des situations de risque majoré par rapport à leur situation avant de migrer (Marsicano, 2012, p. 276). Autrement dit, les personnes venues de régions à faible prévalence du VIH pourraient voir leur risque d'infection augmenter parce qu'elles auraient davantage de contacts sexuels avec des partenaires venues également d'Afrique mais de régions à plus forte prévalence du VIH. Par ailleurs, parce qu'elles ont plus souvent des partenaires africains, les femmes seraient plus exposées au risque d'infection au VIH/sida après la migration que les hommes (Marsicano, Lydié et Bajos, 2013). L'explication de la plus forte incidence du VIH chez les migrantes subsahariennes par un environnement social o le virus circulerait davantage a d'abord permis de relativiser l'importance des comportements jugés à risque dans la dynamique de l'épidémie au sein de 41 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX cette population, et de considérer l'espace géographique et social dans lequel les personnes évoluent comme pouvant les exposer davantage au risque d'infection au VIH. Toutefois se pose la question de savoir si toutes les migrant es subsahariennes sont pareillement concernées par le risque d'infection au VIH après leur arrivée en Europe. En effet, si elles et ils sont plus touchées par l'épidémie, cela ne signifie pas pour autant que toutes les migrantes nées en Afrique subsaharienne soient infectés par le VIH. Il se pourrait qu'au sein même de cette population, certaines soient davantage exposées au risque de rencontrer le virus du sida que d'autres, d'o la nécessité de savoir si elles et ils évoluent toutes dans un même environnement o prévalence du VIH est plus élevée ou si cela ne concerne qu'une partie des migrantes subsahariennes. 2. 3. Des situations à risque En France, on dénombre en 2008 environ 669 000 personnes nées en Afrique subsaharienne, soit 13 % des immigrées (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). On estime que 10 % de l'ensemble des étrangers d'Afrique subsaharienne sont en situation irrégulière (Lessault et Beauchemin, 2009). Les pays d'origine sont principalement le Cameroun, la Côte d'Ivoire et la République Démocratique du Congo (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). En cinquante ans, les flux des immigrées venant de cette région du monde ont augmenté et les profils des candidates à la migration se sont diversifiés. C'est à partir des années 1960 que l'immigration d'Africaines subsahariennes vers la France devient importante (Lessault et Beauchemin, 2009). Dans un contexte de croissance élevée, les entreprises recrutent dans les anciennes colonies des hommes, majoritairement, venant pour travailler, rejoints au cours des années 1970 par leurs femmes et leurs enfants au titre du regroupement familial (Beauchemin, Borrel et Regnard, 2013 ; Lessault et Beauchemin, 2009). À partir des années 1980, on assiste à une diversification des pays d'émigration ainsi qu'à l'apparition d'un nouveau profil d'immigrées, les étudiantes, rajeunissant par là-même la population venue d'Afrique subsaharienne (Barou, 2002). Par la suite, d'autres raisons ont motivé la migration telle que la demande d'asile, ou, depuis 1998, l'obtention d'un titre de séjour pour raisons médicales (Couillet, 2010). Si les motifs de migration ont changé, les conditions d'accès et de résidence sur le territoire français aussi, celles-ci s'étant nettement durcies dans les années 1970. Si certains individus venus d'Afrique subsaharienne ont obtenu la nationalité française, d'autres détiennent des titres de séjour de 10 ans, d'autres encore ne possèdent que des titres temporaires dont la validité varie entre 3 mois et 1 an. Enfin, certaines 42 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX personnes arrivent en France sans autorisation de séjour. Les immigrées d'Afrique subsaharienne sont à la fois proportionnellement plus nombreuxses à être diplômées du supérieur que les personnes non-immigrées, mais aussi moins nombreuxses à n'avoir aucun diplôme (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). Le ralentissement de la croissance économique a donné lieu à un chômage de masse, et les immigrées ont été les premières touchées (Insee, 2005), notamment celles et ceux sans diplômes et exerçant dans des secteurs d'activité à faible niveau de qualification. Si les motifs de la migration ne sont pas les mêmes pour toutes et tous, et que leurs caractéristiques sociodémographiques diffèrent, la plupart des immigrées d'Afrique subsaharienne qui arrivent en France sont confrontées aux discriminations raciales (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016), à une précarité administrative, une ségrégation spatiale et une segmentation professionnelle (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016 ; Jounin, 2014 ; Meurs, Pailhé et Simon, 2006 ; Pan Ké Shon, 2009). Les conditions de vie dans lesquelles elles et ils évoluent s'en trouvent dégradées sur une période de temps relativement longue (Gosselin et al. , 2016). La mise en avant de l'hétérogénéité de la catégorie migrantes d'Afrique subsaharienne d'une part, et le constat de leurs conditions de vie généralement difficiles les premières années de leur arrivée en France d'autre part, ont conduit les chercheurs et les chercheuses à appréhender l'infection au VIH au sein de cette population comme relevant de situations à risques . Des analyses récentes ont montré que les femmes qui avaient connu des périodes d'insécurité administrative19, professionnelle et résidentielle après leur arrivée en France avaient davantage de risques d'avoir subi des violences sexuelles (Pannetier et al. , 2018) d'une part, et d'avoir été infectées par le VIH d'autre part (Desgrées du Loû et al. , 2016). Chez les hommes, le risque de contamination par le virus du sida après la migration semble être aussi bien corrélé au fait d'être en insécurité administrative et résidentielle que d'avoir un emploi stable et un titre de séjour de longue durée (Desgrées du Loû et al. , 2016). 2. 4. Interroger les effets de la migration et du diagnostic d'infection au VIH sur la sexualité Les études épidémiologiques de la sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne vivant en Europe ont permis d'analyser des pratiques sexuelles à un moment donné, c'est-à- dire à l'enquête, et donc après la migration. Le recueil des données ne permet que rarement de 19 Le terme administratif fait référence ici à la détention d'un titre de séjour autorisant les personnes à résider sur un territoire donné. 43 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX comprendre le rôle que jouent la mobilité spatiale et le franchissement des frontières politiques sur les pratiques sexuelles des personnes, et les prises de risques par rapport à l'infection au VIH. Il s'agirait de savoir si certains comportements, comme le multipartenariat ou les relations sexuelles transactionnelles, sont favorisés par la migration. De même, les contacts sexuels entre personnes nées dans des pays d'Afrique subsaharienne différents sont-ils effectivement plus nombreux après la migration ? Parce que les mouvements migratoires internes au sous- continent sont loin d'être négligeables (Flahaux, Beauchemin et Schoumaker, 2013 ; Lalou et Piché, 1994), il se pourrait que les rencontres sexuelles entre Africaines originaires de pays différents existent avant même la migration vers l'Europe, et ce dans des proportions non négligeables. Enfin, il est possible que la raison de la migration et les conditions d'arrivée limitent le risque d'infection au VIH en Europe. La question se pose notamment chez les femmes, celles venues pour rejoindre un conjoint (que ce dernier soit né en France ou ailleurs), parce qu'elles ont moins de chance de connatre des situations d'instabilité économique, pourraient être moins soumises au risque d'être infectées par le VIH. Les études épidémiologiques qui traitent de la sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne vivant en Europe sont restées centrées sur une analyse des risques avant le diagnostic d'infection au VIH. C'est donc davantage la sexualité avant l'infection et la découverte de la séropositivité qui ont été analysées, et non après le diagnostic. Si certaines recherches en épidémiologie sociale ont permis de mesurer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH dans une perspective de prise en charge globale de la maladie, en étudiant par exemple la prévalence des symptômes dépressifs (Feuillet et al. , 2016), mais aussi la pratique sportive (Ferez, Pappous et Ruffié, 2010) et l'accès à l'emploi (Annequin, 2016), peu d'études ont permis de connatre leur vie sexuelle et conjugale suite au diagnostic20. Pourtant la question se pose puisque le VIH, en tant qu'infection sexuellement transmissible, affecte directement le rapport à la sexualité et le rapport au couple. Les personnes nouvellement diagnostiquées pourraient être davantage soumises au risque de rupture d'union à la suite de l'annonce de leur séropositivité à leur partenaire et avoir des difficultés à trouver une conjointe qui accepte leur maladie. Les rares études qualitatives effectuées mettent d'ailleurs en évidence le fait que les migrantes d'Afrique subsaharienne vivant avec le VIH font face à diverses formes de reconfigurations conjugales après le diagnostic (Doyal et Anderson, 2005 ; Doyal, 20 De manière générale, les études portant sur la vie sexuelle et affective des personnes séropositives, qu'elles aient été infectées lors de rapports homosexuels, hétérosexuels, par transfusion sanguine ou échange de seringues, ont davantage fait l'objet d'analyses qualitatives que quantitatives. 44 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Anderson et Paparini, 2009 ; Pourette, 2006, 2008a). Cependant, aucune étude n'a permis de connatre la part des personnes qui connaissaient une évolution de leur situation de couple après la découverte de la séropositivité, ou de savoir si certaines d'entre elles étaient davantage concernées par une recomposition conjugale que d'autres. De l'analyse de la mixité culturelle au sein des couples, celle-ci étant pensée comme indicateur d'intégration, à l'étude de la sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne pour appréhender les risques d'infection au VIH, il ressort que la conjugalité des personnes nées en Afrique subsaharienne et ayant fait l'expérience de la migration est mal connue. 3. Considérer les trajectoires conjugales La plupart des études menées sur la conjugalité des immigrées, ou la sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne, ont bien souvent observé la situation sexuelle ou conjugale des personnes au moment de l'enquête, c'est-à-dire après la migration dans le pays d'immigration pour la plupart, ou au retour dans le pays d'origine pour certaines. Le recueil de données ne permet pas de retracer les trajectoires conjugales des personnes enquêtées. Pourtant, il semble que l'analyse de données longitudinales sur la situation de couple des personnes immigrées, c'est-à-dire avant, pendant et après la migration ou le diagnostic d'infection au VIH, permette de mieux appréhender l'effet de ces deux évènements sur les manières de faire ou de défaire les unions chez ces personnes. Le fait de considérer les trajectoires conjugales plutôt qu'un état matrimonial à un moment donné, c'est-à-dire bien souvent celui de l'enquête et donc après la migration, permet de savoir qui sont les individus qui sont arrivé en union et qui sont ceux qui sont arrivé seuls. Il est alors possible de suivre l'évolution de leur situation de couple au fil du temps et d'observer les évènements conjugaux, c'est-à-dire les mises en couple ou les ruptures d'union, que ces derniers connaissent. Enfin, le recueil des histoires conjugales des personnes ainsi que les caractéristiques de chacune des partenaires des personnes interrogées permettent de savoir si les partenaires rencontrées après la migration sont identiques à celles et ceux connues avant. L'analyse des trajectoires conjugales donne la possibilité de comprendre l'effet de la migration sur les réseaux sexuels des personnes immigrées. Supposer que la migration des Africaines subsahariennes augmenterait les contacts sexuels avec des partenaires également nées en Afrique nécessite de connatre la part des couples mixtes de ce type chez les immigrées avant l'arrivée dans le pays de destination. En effet, comment savoir si l'arrivée en Europe favorise 45 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX ce type de mixité alors même que l'on ne connat pas la situation dans le pays de naissance ? C'est oublier que les circulations des Africains se font essentiellement au sein même du continent entre pays limitrophes pour l'essentiel (Flahaux, Beauchemin et Schoumaker, 2013). Par ailleurs, le fait de considérer les trajectoires conjugales des personnes plutôt que leur situation de couple permet d'appréhender la survenue d'autres évènements que la migration, et qui peuvent potentiellement donner lieu à des mises en couple ou à des ruptures d'union. C'est particulièrement le cas du diagnostic d'infection au VIH, qui survient généralement peu de temps après l'arrivée en France chez les immigrées d'Afrique subsaharienne (Limousi et al. , 2017). L'analyse des trajectoires conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH permet d'étudier les évolutions des situations de couple des personnes autour de cet évènement de santé. Il s'agit alors de savoir si les unions survivent à la découverte de la séropositivité de l'un des partenaires et si le fait de révéler son statut sérologique augmente le risque de séparation. Deux études récentes montrent que la majorité des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France et diagnostiquées pour une infection au VIH ont annoncé leur statut sérologique à leur partenaire, entre 75 % et 80 % parmi les femmes et entre 69 % et 78 % parmi les hommes (Kankou et al. , 2017 ; Pannetier, 2018). Ces proportions élevées de révélation à la/au conjointe interrogent sur la survie des unions, et les éventuelles recompositions conjugales suite à la découverte de la séropositivité. Par ailleurs, il semble nécessaire de savoir dans quelles mesures les personnes sans partenaires au moment du diagnostic rencontrent des difficultés à entrer en union et qui sont les nouveauxelles conjointes des personnes séropositives. L'analyse quantitative des trajectoires conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH devrait pouvoir permettre de connatre la part des personnes qui font effectivement l'expérience d'un changement de situation conjugale après le diagnostic d'infection au VIH, et de montrer les liens statistiques entre certaines situations migratoires et matérielles et la probabilité d'une recomposition conjugale. Finalement, il semble nécessaire de savoir dans quelles mesures les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France sont remodelées par la migration d'une part, et le diagnostic d'infection au VIH d'autre part. 46 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Conclusion : D'une situation de couple à une trajectoire conjugale Parce que les immigrées en couple avec une conjointe non-immigrée ont été présentées comme davantage assimilées ou intérgrées (Gordon, 1964 ; Park et Burgess, 1921), l'analyse de la conjugalité chez ces dernières s'est bien souvent réduite à l'étude de la mixité des unions (Hamel et al. , 2010). Pour les immigrées d'Afrique subsaharienne, c'est moins leur conjugalité que leur sexualité qui a été analysée, et ce en raison de l'incidence élevée du VIH au sein de cette population (Lot et al. , 2012). Plusieurs hypothèses se sont succédé pour comprendre la surreprésentation de ces individus parmi les personnes infectées par le virus du sida. Les études menées ont permis d'invalider certains présupposés relatifs à la sexualité des Africaines et de mettre en évidence l'existence d'une contamination par le VIH après la migration. En revanche, peu d'analyses ont permis de savoir dans quelles mesures le diagnostic d'infection au VIH donnait lieu à des recompositions conjugales. La plupart des immigrées d'Afrique subsaharienne connaissent un déclassement social lors de leur arrivée dans le pays de destination (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Mahut, 2017) ce qui pourrait avoir des répercussions sur leur vie de couple. Les dynamiques conjugales dépendent des ressources dont les individus disposent, et ce de façon différente pour les femmes et les hommes. Or, les conditions de vie des immigrées d'Afrique subsaharienne sont particulièrement difficiles lors de leurs premières années d'installation en France (Gosselin et al. , 2016). Par ailleurs, parce que le diagnostic d'infection au VIH modifie le rapport à la prévention (Lert et al. , 2002 ; Lydié, 2008) et que cette maladie reste encore largement stigmatisée (Marsicano, Hamelin et Lert, 2016), les personnes ayant découvert leur séropositivité pourraient faire face à des ruptures conjugales et des difficultés à trouver une conjointe. La mise en perspective de deux évènements, à savoir la migration d'une part, et le diagnostic d'infection au VIH, d'autre part, nous permettra de confronter leurs effets sur les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne. Il sera également possible de savoir si la survenue rapprochée de ces deux évènements modifie différemment les trajectoires conjugales des personnes. 47 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX C H A P I T R E 2 Une approche matérialiste des changements conjugaux lors de deux ruptures biographiques L'analyse des modalités de formation ou de dissolution des unions chez les immigrées n'a été que rarement mobilisée pour étudier la manière dont ces dernières modifient leur façon de faire union afin de s'adapter au régime conjugal du pays d'arrivée. Pourtant, la conjugalité, en tant que forme particulière de la sexualité, est empreinte des rapports sociaux qui se jouent dans les autres dimensions de la société (Foucault, 1976). L'analyse des transformations des manières de faire ou de défaire le couple permet donc d'observer les mutations sociales et notamment l'évolution des rapports sociaux de sexes (Bozon, 1990a ; Hertrich, 2007a). Elle permet également de voir de quelles manières ceux-ci s'articulent les uns avec les autres en donnant lieu à formes de domination qui diffèrent selon la position sociale des individus (Crenshaw, 2005 ; Kergoat, 2011). Les rapports sociaux donnent lieu à des inégalités structurelles légitimées par des représentations stigmatisantes (Guillaumin, 1972), qui se combinent, se traversent, se renforcent et prennent des formes particulières (Hamel, 2003). En effet, une même position sociale n'est pas appréhendée de la même manière par les femmes et les hommes, et l'expérience des rapports sociaux de sexe diffère selon la classe sociale à laquelle les femmes appartiennent (Kergoat, 1978). L'accès aux capitaux économique, social et culturel dans une société donnée n'est pas le même pour toutes les personnes (Bourdieu, 1986) et dépend des multiples rapports sociaux auxquels les personnes sont soumises. Or, la mise et le maintien en couple semblent dépendre des ressources matérielles dont les individus disposent (Oppenheimer, 1994). Dans ce chapitre, nous commencerons par replacer la conjugalité dans le contexte plus large des échanges économico-sexuels (Tabet, 2004), permettant par là-même d'appréhender 48 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX la manière dont les rapports sociaux de sexe et de classe structurent le rapport à la sexualité et à la conjugalité des femmes et des hommes. Puis, nous envisagerons la migration et le diagnostic d'infection au VIH comme des ruptures biographiques pouvant amener les individus à se confronter à de nouveaux rapports de domination. Ensuite, nous montrerons comment les rapports sociaux auxquels sont soumis les immigrées d'Afrique subsaharienne affectent leur accès à ressources matérielles. Enfin, nous nous interrogerons sur les possibles conséquences sur leur conjugalité. 1. La conjugalité au sein du continuum des échanges économico-sexuels La division sexuelle du travail, caractérisée par l'assignation des hommes à la sphère productive, et des femmes à la sphère reproductive (Kergoat, 1993), a pour conséquence de créer une inégalité d'accès aux biens matériels entre les sexes. Il existe alors une interdépendance entre les sexes qui donne lieu à des échanges économico-sexuels (Tabet, 2004). 1. 1. Le concept d'échanges économico-sexuels Dans La grande arnaque, Paola Tabet (2004) montre que la domination économique des femmes par les hommes est la cause principale de la structuration des rapports de pouvoirs entre les sexes, donnant lieu à des échanges économico-sexuels . Pour l'anthropologue, l'hétérosexualité est structurée autour d'échanges. Les femmes ont un accès restreint aux technologies (Tabet, 1998), aux ressources économiques (Delphy, 1998), et aux biens matériels nécessaires à leur subsistance, ceux-ci étant essentiellement détenus par les hommes. Ces derniers sont alors en mesure de les distribuer aux femmes en échange de leur sexualité, de leur capacité procréative et de leur travail domestique. L'anthropologue poursuit son analyse en montrant que ces échanges économico-sexuels s'organisent le long d'un continuum borné par le couple marital, o les termes de l'échange sont implicites, et la prostitution, o la collusion entre les sphères économique et sexuelle est clairement établie. Pour elle, la conjugalité est donc bien une forme particulière de la sexualité humaine, celle-ci faisant toujours l'objet d'échanges entre biens matériels détenus par les hommes et travail domestique (Delphy, 1998) des femmes. Elle montre également que si les échanges économico-sexuels prennent davantage la forme d'unions, c'est parce que la prostitution est stigmatisée, ce qui permet de contrôler la sexualité féminine, renforçant par là-même la domination des hommes sur les femmes (Pheterson, 2001). Pour préserver leur valeur d'échange, les femmes seraient alors amenées à se protéger d'une 49 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX éventuelle réputation de salope , ce qui les conduirait à circonscrire leurs rapports sexuels au cadre conjugal uniquement. Paola Tabet interroge également la possibilité pour les femmes de s'extraire du continuum des échanges économico-sexuels lorsque ces dernières accèdent à suffisamment de ressources économiques permettant d'assurer leur autonomie matérielle. Elles seraient alors en mesure d'accéder à une sexualité non conditionnée par l'échange. 1. 2. Une notion sous-utilisée ? Si la notion d'échanges économico-sexuels a su séduire la communauté scientifique21, Paola Tabet dit regretter que celle-ci ait très vite été réduite à un synonyme des diverses formes de prostitution, et qu'elle ne soit pas utilisée pour explorer les échanges qui ont lieu au sein des couples (Trachman, 2009). Pour elle, tandis qu'il y a un nombre considérable de travaux sur la prostitution, sur les différentes formes de travail sexuel dans des contextes différents, il est plus rare de trouver des travaux qui s'occupent de l'ensemble du continuum et surtout qui portent sur la forme des échanges dans les relations légitimes . Elle précise également que c'est seulement pour la sexualité des femmes immigrées que l'on trouve l'arc complet du continuum (Trachman, 2009). La notion d'échanges économico-sexuels a en effet été particulièrement utilisée pour analyser les diverses formes de sexualité dans lesquelles les femmes immigrées s'engagent, celles-ci allant de la prostitution (Lévy et Lieber, 2009 ; Moujoud, 2005 ; Musso, 2007 ; Oso- Casas, 2006) aux mariages avec des hommes nationaux22 considérés comme un moyen pour ces dernières de bénéficier plus facilement d'une régularisation administrative (Lévy et Lieber, 2009 ; Weber, 2006), en passant par des relations avec des partenaires également en migration pour lesquels les termes de l'échange étaient parfaitement explicites (Guillemaut, 2008 ; Lévy et Lieber, 2009 ; Pian, 2010). Ces analyses permettent, entre autres, de relativiser le processus d'émancipation des femmes par la migration, et mettent en évidence que le recours aux formes de sexualité de type prostitutionnelles leur accorde davantage d'autonomie que la mise en couple (Lévy et Lieber, 2009 ; Moujoud, 2008), notamment parce leur accès aux ressources 21 Un nombre conséquent d'articles scientifiques en langue française utilisent cette notion comme cadre d'analyse. On peut plus particulièrement noter qu'un premier colloque s'est tenu juin 2008 sur le thème de la marchandisation de la sexualité et a donné lieu à numéro spécial de la revue Genre, sexualité & société coordonné par Marlène Benquet et Mathieu Trachman (2009). Un deuxième colloque scientifique intitulé Transactions sexuelles datant de mai 2010 a donné lieu à deux ouvrages (Broqua et Deschamps, 2014 ; Combessie et Mayer, 2013) et un dossier dans la revue SociologieS (Le Talec et Gaissad, 2012). Un troisième colloque intitulé Approches socio-économiques de la sexualité s'est tenu en 2017 et fait l'objet d'un numéro spécial de la Revue française de socio-économie en cours d'élaboration ( Économies de la sexualité : travail, marché, valeur , coordonné par Pierre Brasseur et Jean Finez). 22 Qui ont la nationalité du pays dans lequel ils vivent depuis leur naissance ou par acquisition. 50 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX économiques, par ailleurs plus importantes que ce qu'elles obtiendraient en effectuant un autre travail, n'est pas soumis à la volonté d'un éventuel partenaire. À la vue des nombreux travaux sur la sexualité des femmes immigrées qui mobilisent la notion d'échanges économico-sexuels , il semble nécessaire de se demander pourquoi celle des femmes non-immigrées n'a pas fait l'objet de telles analyses. Il semble alors que tout se passe comme si la migration autorisait à penser les échanges économico-sexuels sur un plus large spectre permettant d'inclure les relations conjugales, peut-être parce qu'en décontextualisant, en quelle que sorte, l'individu de sa société d'origine, elle l'expose à de nouveaux regards. Cela dit, il apparat également que la sexualité et la conjugalité des femmes immigrées avant la migration ne sont que très rarement pensée sous l'angle des échanges économico-sexuels. Les rapports conjugaux des femmes venues rejoindre leur mari sont rarement appréhendés comme des formes échanges économiques et sexuels entre conjointes. Par ailleurs, les relations conclues après la migration avec un partenaire quelle que soit sa nationalité et pour lesquelles l'échange est implicite ne sont pas non plus investiguées sous l'angle des échanges économico-sexuels. Les couples mixtes, parce qu' atypiques et donc suspects, semblent davantage propices à l'interrogation d'une rétribution de quelque nature que ce soit que les unions engageant des partenaires de même nationalité ou tous deux en situation d'irrégularité administrative. En Afrique subsaharienne, la notion d'échanges économico- sexuels est souvent utilisée pour traiter de la sexualité prémaritale, et permet de décrire les diverses formes de sexualité dans lesquelles les femmes s'engagent en montrant que celles-ci sont soumises à rétributions économiques avec les hommes (Castro, 2014 ; Fouquet, 2014 ; Grange Omokaro, 2014). Pourtant, ces échanges ne sont pas circonscrits à cette période de la vie sexuelle uniquement, et se poursuivent après l'union (Bourdarias, 2004 ; Vidal, 1977). Les recherches sur la sexualité ou la conjugalité des hommes en migration sont rares (Ahmad, 2006), et aucune ne prend comme cadre de réflexion la notion d'échanges économico-sexuels . Pourtant la transaction entre biens matériels et sexualité a aussi des implications pour les hommes, qu'il s'agit de mettre en lumière (Awondo, 2016 ; Benquet et Trachman, 2009). Certains hommes, du fait de leur faible accès aux ressources matérielles, pourraient avoir des difficultés à participer à l'échange économico-sexuel. Le déclassement social (Mahut, 2017) que les hommes immigrés d'Afrique subsaharienne connaissent après la migration pourrait limiter leurs possibilités de faire couple. Il est également possible que l'on observe chez certains un processus d'accumulation et de diversification des ressources à échanger contre la sexualité des femmes, ce qui leur permettrait d'accéder plus rapidement au 51 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX couple et in fine au travail domestique des femmes. Chez d'autres, l'instabilité matérielle amènerait à une inversion des rôles dans l'échange, les hommes échangeant leur sexualité contre l'accès aux biens matériels détenus par des femmes (Salomon, 2000). 1. 3. L'utilisation de la notion d'échanges économico-sexuels dans une recherche quantitative La notion d'échange économico-sexuel a été largement mobilisée dans les analyses qualitatives ayant comme objet d'étude la sexualité. En revanche, elle est largement absente des études quantitatives qui traitent de la sexualité ou de la conjugalité. Plusieurs analyses mettent pourtant en évidence des échanges économico-sexuels au sein des couples mariés. C'est particulièrement le cas de François de Singly (1987) qui montre les diverses formes d'investissements des femmes en France, sous forme de travaux domestiques, au sein de la structure familiale, et leur rétribution par l'accès aux ressources économiques détenues par leurs maris. Sans le mentionner comme tel, l'auteur esquisse un échange entre le travail productif des hommes, transformé en ressources économiques et matérielles, et le travail reproductif des femmes, que celui-ci prenne la forme de production d'enfants ou de leur élevage. De même, Michel Bozon (1990a, 1990b), en étudiant les différences d'âge entre conjointes, parvient à montrer que si les femmes sont plus souvent en couple avec un homme plus âgé qu'elles, c'est bien souvent parce que ce dernier bénéficie de la stabilité économique qu'elles recherchent. Par ailleurs, les analyses mettant en évidence un lien chômage masculin et divorce (Jones, 1989 ; Paugam, 1994), tendent à rendre visible les échanges économiques et sexuels qui s'effectuent au sein des couples. Lorsque les hommes sont privés de ressources économiques, ils ne sont plus en mesure d'assurer l'échange avec la sexualité de leur conjointe, ce qui mettrait fin à l'union. En Afrique subsaharienne, plusieurs études ont mis en évidence le fait que la stabilité économique des hommes favorise leur mise en couple (Antoine et Béguy, 2014 ; Antoine, Djire et Laplante, 1995 ; Calvès, 2007) ce qui , là aussi, tend à montrer que c'est précisément cette ressource qu'ils échangent avec leur partenaire. Avec une approche quantitative, il apparat difficile d'appréhender la manière dont s'effectuent les transactions entre biens matériels et sexualité entre les partenaires, notamment au sein des relations conjugales o les échanges économico-sexuels ne sont pas pensés comme tels par les personnes en union (Zelizer, 2005). La notion d'échanges économico-sexuels peut néanmoins être utilisée de deux manières. Elle permet d'avoir à l'esprit que ces échanges existent, et qu'ils structurent les relations entre les sexes. Il s'agira donc de penser notre objet 52 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX d'étude, c'est-à-dire la conjugalité, comme une forme particulière des échanges qui s'effectuent entre partenaires. La notion d'échanges économico-sexuels permet donc d'appréhender les relations conjugales comme un lieu de transactions entre femmes et hommes structurées par des rapports sociaux (de sexe, de classe, de race). Par ailleurs, avec une approche quantitative, il est possible de tester le lien entre disposition de ressources matérielles et entrée en union d'une part, et rupture conjugale d'autre part. En d'autres termes, il s'agira de savoir de quelles ressources disposent les femmes et les hommes lorsqu'elles et ils se mettent en couple ou quand elles et ils se séparent de leur partenaire, si celles-ci sont de même nature pour les deux sexes, ou si au contraire elles sont différentes, et impliquent un échange entre conjointes. Cela permettra également d'appréhender les éventuelles ruptures dans le continuum des échanges économico-sexuels : l'acquisition par les femmes de ressources suffisantes leur permet-elle de s'extraire de l'échange ? La rupture d'union chez ces dernières est-elle associée au fait d'avoir obtenu une certaine stabilité économique ? Cela dit, l'étude des échanges économiques et sexuels entre la classe des femmes et celles des hommes ne doit pas faire oublier que les individus sont soumis à d'autres rapports de domination. 2. Les ruptures biographiques comme moment de redéfinition des rapports de domination Lorsque l'on cherche à analyser les effets d'un évènement sur la conjugalité, il est avant tout nécessaire de s'interroger sur la manière de montrer ces effets. En d'autres termes, il s'agit de savoir avec qui, ou avec quoi, comparer les situations conjugales des personnes. Lorsque l'on souhaite étudier les effets de la migration sur la formation et la dissolution des unions, il est possible de confronter les résultats entre immigrées et non-immigrées. Deux populations non-immigrées sont alors disponibles : celle du pays d'émigration, et celle du pays d'immigration. Le plus souvent, et ce parce que la collecte des données à lieu après la migration, la comparaison est faite avec la population du pays d'arrivée. Dans tous les cas, il s'agit de savoir si les immigrées adoptent le régime conjugal du pays o elles et ils résident. Mais il est également possible de comparer les situations avant et après la migration et entrevoir de possibles évolutions. De même, afin de savoir si le diagnostic d'infection au VIH modifie les façons de faire ou de défaire les unions, il est possible de comparer leurs situations de couple avec des personnes non diagnostiquées ou séronégatives, ou encore d'analyser l'évolution de leurs trajectoires conjugales. Le fait de comparer les situations de couples des personnes avant 53 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX et après un évènement donné, ici la migration et le diagnostic d'infection au VIH, nécessite de considérer celui-ci comme un point de rupture susceptible de modifier la vie des personnes. 2. 1. Migration et diagnostic d'infection au VIH : des ruptures biographiques Abdelmalek Sayad a présenté la migration comme une rupture, rupture avec un territoire, et par la même avec une population, un ordre social, un ordre économique, un ordre politique, un ordre culturel et moral (1999, p. 165). De même, le diagnostic d'infection au VIH apparat comme un moment charnière de la vie des personnes (Ciambrone, 2001 ; Pourette, 2006). Il y a un avant et un après l'annonce de la séropositivité. C'est le passage d'un corps (supposé) sain à un corps infecté, dangereux pour soi et pour les autres, qu'il faut réinvestir et se réapproprier. Dans ce sens, le départ du pays d'origine et la découverte de la séropositivité marquent la vie des personnes et deviennent des points de repère chronologiques, et sont donc à considérer comme des ruptures biographiques. Par ailleurs, ces deux évènements peuvent être rapprochés l'un avec l'autre. La migration et le diagnostic d'infection peuvent signer la fin d'un processus, celui-ci pouvant s'étaler sur une période de temps relativement longue. Le départ du pays d'origine est généralement précédé d'une phase de préparation consistant à rassembler les ressources économiques permettant de payer le voyage, l'installation dans le pays de destination et les visas autorisant l'entrée ou la résidence sur un territoire. Puis, vient le voyage, celui-ci pouvant prendre quelques heures, plusieurs mois voire plusieurs années avant d'atteindre le pays de destination. Le diagnostic d'infection au VIH peut être précédé d'une prise de risque suscitant la décision de se faire dépister, qui finalement donnera lieu à l'annonce de la séropositivité. S'ils possèdent des similitudes, ces deux évènements sont également différents. Si la migration conduit les personnes à se confronter à un nouvel environnement social (Sayad, 1999), c'est moins le cas du diagnostic d'infection au VIH. Après la découverte de leur séropositivité, les personnes restent, pour la plupart d'entre elles, dans le même pays que celui o elles résidaient avant. Cependant, les personnes vivant avec le VIH peuvent connatre tant une ouverture vers de nouveaux espaces de sociabilité (Gerbier-Aublanc, 2017), qu'une fermeture de certains autres, du fait de la stigmatisation associée au VIH (Herek et Glunt, 1988). Enfin, la migration provoque, dans certains cas, l'éloignement géographique des partenaires. Le diagnostic d'infection au VIH, quant à lui, peut provoquer une autre forme de prise de distance, moins physique qu'émotionnelle, ou tout aussi physique mais à des échelles diverses, du fait de la peur de la contamination. 54 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX La migration et le diagnostic d'infection au VIH peuvent conduire les individus à changer leurs manières d'être, de penser, d'agir. Ces deux évènements ont en effet pour caractéristique de confronter les individus à de nouvelles expériences sociales susceptibles d'exacerber certains rapports de domination. 2. 2. L'expérience d'une condition minoritaire En franchissant des frontières politiques, les femmes et les hommes traversent également une frontière sociale en passant du groupe des nationaux au groupe des immigrées (Guillaumin, 1985 ; Sayad, 1999 ; Simmel, 1908). L'expérience migratoire peut alors conduire les individus à prendre conscience de leur position sociale minoritaire, et à faire l'expérience d'une appartenance à un groupe socialement dominé : celui d'immigrée dans un espace social majoritairement occupé par des non-immigrées. Au sein de la population immigrée, il est possible de distinguer deux groupes d'individus : les étrangères d'une part, et les personnes ayant acquis la nationalité du pays dans lequel elles résident d'autre part. À noter que ces dernières, en dépit de leur naturalisation, ne font jamais pleinement partie du groupe des nationaux (Sayad, 1999). L'acquisition de la nationalité n'ayant vraisemblablement pas la même force de légitimité que le fait de l'avoir dès la naissance23. Le statut d'étrangères nécessite de se plier aux règles administratives conditionnant la présence sur le territoire, et d'être munie d'un titre de séjour24. Par ailleurs, le fait d'être étrangère exclut du droit à la citoyenneté du pays dans lequel on réside25. Pour les personnes nées en Afrique subsaharienne qui migrent en Occident, et particulièrement en Europe, la catégorisation d'immigrée est doublée par celle de racialisée (Dorlin, 2009). Si dans leurs pays, elles étaient d'abord perçues au prisme de leur appartenance de sexe et de classe, en Europe elles sont également appréhendées en tant que noires (Ndiaye, 2008) et perçues à l'aune de stéréotypes culturalistes portant, entre autres, sur leur sexualité (Dorlin, 2006 ; Fanon, 1952) ou les rapports 23 C'est particulièrement saillant dans le contexte français ou les immigrées ayant acquis la nationalité française ou leurs descendantes racialisées sont qualifiées de Françaises de papiers par les personnalités positionnées à droite de l'échiquier politique. 24 En Europe, ce n'est plus le cas pour les personnes ayant la nationalité de l'un des pays appartenant à l'espace Schengen. Celles-ci peuvent en effet voyager, s'installer et travailler librement à l'intérieur celui-ci. Les personnes immigrées étrangères à l'espace Schengen acquièrent quant à elles, lorsqu'elles sont munies d'un titre de séjour court délivré par l'un des pays de l'espace, un droit de libre circulation. En revanche leur autorisation d'installation et de travail, lorsqu'elles en bénéficient, reste circonscrite au pays qui la leur a délivrée (Fontanari et Ambrosini, 2018). Enfin, les personnes étrangères détentrices d'une carte de résidente délivrée par l'un des pays de l'espace Schengen bénéficient d'un droit de libre installation dans les autres pays de l'espace, celui-ci restant toutefois soumis aux conditions du pays dans lequel elles souhaitent venir vivre. 25 Les ressortissantes d'un pays de l'Union Européenne peuvent voter aux élections locales du pays dans lequel elles et ils résident. 55 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX entre les sexes (Mohanty, 1988 ; Moujoud, 2008). Le fait que, dans le pays d'immigration, la population soit majoritairement blanche conduit à rendre visible leur statut d'immigrée26, et les exposent davantage aux discriminations que les immigrées blanches (Défenseur Des Droits, 2017). Le diagnostic d'infection au VIH conduit lui aussi à un franchissement de frontière sociale, les personnes passant de la catégorie des individus considérés comme sains , à celle des individus considérés comme malades. C'est dans ce sens que les personnes vivant avec le VIH expérimentent une nouvelle forme de minorisation de leur position sociale. La possibilité d'obtenir la qualification de travailleureuse handicapée lorsque l'on est infectée par le VIH (Annequin, 2016) donne une réalité juridique à cette condition minoritaire non visible par les autres. Si l'infection au VIH peut être cachée, il n'en reste pas moins que le fait de garder le secret de sa maladie n'est pas facile et peut conduire les individus à s'éloigner de leur entourage (Doyal et Anderson, 2005 ; Poglia Mileti et al. , 2014). Par ailleurs, pour certaines personnes immigrées, la découverte de la maladie peut être synonyme d'échec de la migration. Corps infecté, corps malade ou pensé comme défaillant, les immigrées diagnostiquées pour une infection au VIH pourraient parfois être amenées à considérer leur retour au pays comme impossible. La migration et le diagnostic d'infection au VIH sont susceptibles de reconfigurer le rapport au monde des individus puisque l'une comme l'autre peuvent les amener à faire l'expérience d'une nouvelle condition sociale, celle de l'appartenance à un groupe minoritaire. Que les individus aient conscience ou non de cette appartenance, ils sont néanmoins soumis au risque de subir des discriminations liées au statut d'immigrée (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016) ou à celui de séropositifve (Herek et Glunt, 1988). Celles-ci, parce qu'elles existent dans toutes les sphères sociales, peuvent limiter l'accès aux individus qui les subissent à certains environnements sociaux et à certaines ressources matérielles. a. Le contrôle administratif d'installation sur le territoire Suite à la crise pétrolière de 1974, les États occidentaux ont durci leurs politiques migratoires en appliquant une fermeture sélective des frontières (Spire, 2016). En conséquence, le profil des candidates à la migration a évolué. Si dans les années 1960-1970, les immigrées venues d'Afrique étaient plutôt des paysans algériens privés de terre venant gagner leur vie en Europe (Sayad, 1999), ce sont désormais de plus en plus souvent des 26 À tel point que leurs enfants, nés en France, sont encore largement perçus comme des immigrées qui devraient s'intégrer. 56 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX personnes diplômées qui traversent les frontières nationales pour s'installer dans un autre pays que le leur (Ichou, 2016 ; Moguérou, Brinbaum et Primon, 2016 ; Wagner, 2016). L'obtention d'une autorisation de résider sur un territoire, que celle-ci soit provisoire de courte ou de longue durée, ou encore définitive27, semble s'inscrire dans un processus de sélection dépendant de plusieurs critères présentés comme objectifs et décidés par l'administration de l'État pour lequel on requiert la demande d'accès ou de maintien sur un territoire. Une autre frontière sociale s'établit entre les étrangères avec papiers et sans papiers , pouvant avoir pour conséquence d'affaiblir leur conscience de classe , c'est-à-dire de groupe soumis à des rapports de domination spécifiques et pouvant avoir des revendications communes (Falquet, 2009). Les personnes sans-papiers, aussi appelées clandestines 28, sont exclues (Fassin, 1996) du droit d'accès ou de maintien sur le territoire national. En migrant, les personnes étrangères sont donc subordonnées aux politiques migratoires qui produisent de l'irrégularité (Fassin, 1996). Si l'article 13 de la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948 affirme la libre circulation et le libre de choix du pays de résidence, les personnes en situation de migration restent soumises à restriction dans la majorité des États signataires qui invoquent le principe de souveraineté nationale pour justifier des diverses formes de contrôles aux frontières qu'ils appliquent. Dans les faits, les personnes qui souhaitent entrer dans un pays pour lequel elles n'ont pas la nationalité doivent se soumettre aux règles administratives et faire une demande d'accès au territoire dans lequel elles souhaitent se rendre en justifiant de leurs intentions. Les politiques de gestion des flux migratoires créent une distinction de droits entre les individus étrangers, qui doivent faire la demande d'accès ou de maintien sur le territoire, et les nationaux qui jouissent naturellement 29 de ce droit. Un premier critère pouvant fortement accroitre, ou au contraire limiter, l'accès à un territoire étranger est la nationalité d'origine des personnes. Pour effectuer un voyage touristique de courte durée, et qui n'implique pas l'installation sur le territoire de destination, une demande de visa pour entrer sur le territoire est parfois nécessaire et dépend de la nationalité de la/du demandeurse. Par exemple, si les personnes de nationalité française (uniquement) peuvent voyager dans 170 pays sans faire de demande de visa préalable, les personnes de nationalité sénégalaise (uniquement) ont, quant à 27 Seule l'acquisition de la nationalité, ou naturalisation, donne un accès définitif au territoire national. La nationalité octroie de fait le droit de résidence en même temps que les droits associés à la citoyenneté. 28 Didier Fassin (1996) note par ailleurs qu'au terme clandestin est associé plusieurs stigmates dont celui de ne pas être intégré puisque dans l'illégalité. Ce terme est par ailleurs largement utilisé par le Front National pour parler des immigrées (Beauchemin, 2016). 29 Notons une nouvelle fois que ce droit naturel parat moins légitime pour les personnes naturalisées ou racialisées. 57 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX elles, accès à 55 pays (Wihtol de Wenden, 2016). L'obtention d'un titre de séjour, c'est-à-dire l'autorisation d'installation, semble également dépendre de la nationalité des personnes. Les politiques européennes de recrutement des talents 30 apparaissent être davantage à l'adresse des immigrées venus de pays au revenu élevé31, certaines nationalités, celles des pays pauvres ou des anciennes colonies notamment, ont plus de difficultés que d'autres à faire reconnatre un statut social privilégié (Wagner, 2016). Il semble aussi que l'obtention d'une autorisation de résidence sur le territoire pour une personne étrangère dépend des capitaux économiques, sociaux et culturels détenus par les individus. Quel que soit le motif de la demande de titre de séjour, les immigrées ou les candidates à la migration doivent être en mesure de connatre les procédures administratives des recours, ce qui demande une connaissance parfaite de la langue du pays dans lequel elles et ils ont fait leur demande (Spire et Weidenfeld, 2009). Certaines personnes ont besoin d'une aide extérieure pour mener à bien leurs démarches administratives. Il est également nécessaire de payer les frais afférents à la demande de titre de séjour, que ce soit pour le transport ou le dépôt du dossier. Dans le cas o l'autorisation de résidence doit être assortie d'un permis de travail, les personnes sont parfois amenées à justifier d'avoir déjà trouvé un emploi dans le pays d'immigration. De même, pour justifier d'une demande de regroupement familial, les candidates à la migration doivent faire preuve de leurs liens de parenté avec une personne vivant dans le pays dans lequel elles souhaitent se rendre. L'accès à une autorisation de résider sur le territoire donne accès à des droits et notamment celui de travailler légalement mais aussi dans le cas de l'acquisition de la nationalité du pays d'immigration, d'avoir accès à des meilleurs emplois (Spire, 2005), mieux rémunérés (Fougère et Safi, 2005). Dans cette perspective, le titre de séjour apparat donc comme une ressource inégalement distribuée parmi les individus dont l'obtention dépend des capitaux économique, social et culturel détenus par les individus, et qui permet d'accroitre leurs rendements. 30 Des politiques d'immigration choisie ont été mises en place dans divers pays occidentaux afin de recruter des personnes hautement diplômées, pensées comme capables de dynamiser l'économie du pays d'immigration (Foegle, 2013 ; Wagner, 2016). 31 Il est d'ailleurs intéressant de voir, comme le fait remarquer Anne-Catherine Wagner, que ces talents sont rarement désignés comme des migrants ou des immigrés, termes qui renvoient finalement plus à une condition sociale qu'à une situation migratoire. Ils sont expatriés, investisseurs, élites ou talents internationaux et, à ce titre, font l'objet d'un traitement bien distinct de celui des migrants ordinaires (2016, p. 33). 58 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX b. Le déclassement professionnel et le maintien de la hiérarchie Pour maintenir ou améliorer leur position sociale à travers la migration, les individus doivent être en mesure, une fois arrivés dans le pays de destination, de faire valoir les capitaux économiques, sociaux et culturels qu'ils ont pu, et su, mobiliser avant et après leur départ du pays d'origine. Cependant, certains mécanismes, qui peuvent prendre la forme de mesures institutionnelles, permettent d'annuler la valeur des capitaux détenus par les personnes, de les réduire, ou encore de rendre difficile leur mobilisation, conduisant alors à leur déclassement social (Mahut, 2017). Les diplômes obtenus à l'étranger sont rarement reconnus dans le pays d'immigration, et conduit à priver les personnes immigrées d'une partie de leur capital scolaire. Les compétences acquises par l'immigrée à l'étranger sont alors non reconnues (ou reconnues sans valeur) sur le territoire sur lequel elle ou il réside. Ils ne sont alors pas monnayables sur le marché du travail, ce qui limite leur accès aux ressources économiques. Les personnes venues pour étudier et donc détenteurstrices d'un diplôme obtenu dans le pays d'immigration échappent à ce mécanisme de dévalorisation des diplômes et sont donc généralement mieux insérées sur le marché du travail (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017). D'autres mesures institutionnelles peuvent limiter l'accès des personnes étrangères à certains emplois. C'est par exemple le cas dans certaines administrations françaises et pour certains métiers du secteur privé o il est nécessaire de justifier de l'emploi d'une personne étrangère (Morice, 2014). Le déclassement social que connaissent les immigrées peut également être le résultat de divers types de discriminations, c'est-à-dire d'actions individuelles de la part des personnes ayant une position sociale dominante, et qui ont une répercussion à l'échelle populationnelle. Parce que les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne sont largement pensées, par les personnes non-immigrées, comme étant peu diplômées (Héran, 2004), elles sont encore largement assignées à des secteurs d'activités pour lesquels les emplois sont plus souvent précaires, peu qualifiés, mal rémunérés (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Glenn, 2009 ; Meurs, Lhommeau et Okba, 2016 ; Meurs, Pailhé et Simon, 2007 ; Piore, 1980) et qui correspondent à des niches ethniques (Fullin et Reyneri, 2011), ce qui limite leurs accès aux ressources matérielles. 59 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX 3. L'inégal accès aux ressources matérielles des immigrées 3. 1. La prise en compte des discriminations Lorsque l'on traite des populations immigrées et de leur insertion économique et sociale, il parat légitime d'interroger l'influence de leurs manières de penser et d'agir, autrement dit de leur culture, sur leurs capacités à faire face à un nouvel environnement social qui n'est pas le leur. Cette interrogation ne doit cependant pas faire oublier les autres raisons pouvant limiter les immigrées dans leur processus de socialisation et d'insertion économique. En effet, la culture dite d'origine est quelques fois créditée d'un déterminisme ayant le poids de l'évidence, pire elle peut servir d'imputation causale pour expliquer un phénomène qui relève d'un autre registre (Rea et Tripier, 2003, p. 66). Dans leur ouvrage d'introduction la sociologie, et plus particulièrement dans la partie consacrée à la question de l'assimilation et de la race32 , Robert E. Park et Ernest W. Burgess émettent la possibilité que le principal obstacle à l'assimilation du Noir et de l'Oriental ne sont pas des traits mentaux mais physiques 33 (1921, p. 760), et d'ajouter que le problème n'est pas la mentalité du Japonais mais la peau japonaise. Le Japonais n'est pas la bonne couleur 34 (1921, p. 760761). Par cette simple phrase, les auteurs posent les jalons d'une nouvelle réflexion autour de l'intégration des populations étrangères au sein d'une entité nationale déjà constituée : celle du rejet, plus ou moins prononcé, de certains groupes minoritaires de la part de la population non-immigrée sur la base de différences réelles ou supposées. Ce n'est plus seulement leur responsabilité qui est engagée, mais la capacité de la population non-immigrée à accepter des individus ayant des traits physiques rendant visible leur origine géographique différente. En creux, c'est la question des discriminations que peuvent subir certains groupes racialisés qui émerge ici, celles-ci faisant partie d'un processus de mise à distance du groupe dominé par le groupe dominant. Les différences observées d'insertion sur le marché du travail de certaines sous-populations ne seraient alors pas liées à leur origine géographique faisant d'eux des personnes naturellement moins adaptées ou moins adaptables aux règles sociales auxquelles elles sont confrontées. Il semblerait plutôt que leur moindre insertion économique de certains groupes d'immigrées s'explique par un accès 32 Les termes culture et race ont parfois été utilisés comme synonymes, le premier comme l'euphémisme de l'autre (Cuche, 2016). Dans le texte que nous citons, les auteurs parlent effectivement de la race en mentionnant la couleur de la peau et l'esprit (mind) des personnes, ce qui semble renvoyer à des attributs physiques et culturels. 33 but it does not clearly recognize the fact that the chief obstacle to the assimilation of the negro and the oriental are not mental but physical traits (traduction personnelle). 34 The trouble is not with the Japanese mind but with the Japanese skin. The Jap is not the right color. (traduction personnelle). 60 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX limité aux capitaux économique, social et culturel, et ce du fait des discriminations qu'ils subissent. Plusieurs études ont permis de montrer que les immigrées d'Afrique subsaharienne sont davantage confrontées au chômage, aux emplois précaires, peu qualifiés, et mal rémunérés (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Brinbaum, Primon et Meurs, 2016 ; Jounin, 2014) sans que ces différences observées puissent être expliquées par des écarts en termes de niveaux de qualification ou de maitrise de la langue (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016 ; Meurs, Pailhé et Simon, 2006). Alors que, avant la migration, les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne avaient des activités professionnelles diversifiées, après l'arrivée en France, la majorité des individus occupent des emplois dans les secteurs peu qualifiés tels que les services de ménages, de l'industrie alimentaire ou du bâtiment et des services de protection et de sécurité (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017). Ces professions dans lesquelles se concentrent les immigrées d'Afrique subsaharienne sont, plus que d'autres, soumises aux contrats courts et aux temps partiels (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016). 3. 2. La prise en compte des conditions de la migration L'analyse que nous nous proposons de mener devra tenir compte du poids des discriminations que peuvent subir les immigrées d'Afrique subsaharienne sur leur position sociale après leur arrivée en France sur leur position sociale, et in fine sur leur vie conjugale. Pour ce faire, il sera nécessaire de tenir compte de la partie visible de ces discriminations, c'est- à-dire des conditions matérielles d'existence des personnes à chaque étape de leur vie. Il s'agira de penser la conjugalité des immigrées d'Afrique subsaharienne comme étant en proie à de multiples rapports sociaux, ces derniers influençant l'accès aux ressources matérielles qui elles- mêmes conditionnent la mise en couple ou la dissolution des unions. Nous tenterons alors de mettre en liens les conditions matérielles d'existence et les pratiques conjugales des personnes et de voir dans quelles mesures elles les premières agissent sur les secondes, afin d'appréhender les rapports sociaux qui se jouent au sein des couples. Mais la prise en compte de l'accès aux ressources matérielles ne saurait être suffisante. Les analyses portant sur les immigrées ont en effet tendance à expliquer leurs différences de conduites soit par des conditions d'existences différentes, soit à faire de leur culture d'origine la réponse à tous leurs manquements (Sayad, 1999), et oublieraient généralement de tenir compte des conditions de l'émigration. Considérer l'immigrée sans tenir compte des conditions de son émigration coupe l'individu d'une partie de son existence, celle vécue avant 61 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX la migration. Si notre but est de mettre au jour des effets des conditions de vie sur les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne, il s'agira également de toujours tenir compte des conditions de leur migration, c'est-à-dire la raison de leur venue, la période de leur arrivée sur le territoire français et de leur situation conjugale au moment o elles et ils quittent leur pays. 4. Mettre en regard les effets de deux ruptures biographiques sur la conjugalité S'ils ne sont pas comparables en soi, la migration et le diagnostic d'infection au VIH ont toutefois en commun de conduire les individus à se confronter à de nouveaux rapports de domination, et de potentiellement modifier les trajectoires conjugales des personnes. C'est donc l'évolution de ces dernières autour de la migration et du diagnostic d'infection au VIH qu'il s'agit de mettre en regard. Du fait des discriminations auxquelles elles et ils sont confrontées, les immigrées d'Afrique subsaharienne ont, pour la plupart d'entre elles et eux, une situation économique dégradée, ce qui peut affecter d'autres dimensions de leur vie, et notamment leur conjugalité. Parce que les hommes sont généralement enjoints à prouver leur capacité à entretenir un foyer tant en Europe (Bozon, 1990b, 1990a ; Bozon et Héran, 2006) qu'en Afrique subsaharienne (Marcoux et Antoine, 2014) pour faire couple, ceux étant au chômage ou avec des ressources économiques limitées pourraient avoir des difficultés à entrer ou à se maintenir en union. Les femmes quant à elles, pourraient peiner à atteindre une autonomie financière suffisante qui leur permettent de s'affranchir de la nécessité d'être en union pour accéder aux ressources détenues par les hommes. Par ailleurs, plusieurs analyses ont mis en évidence le fait que les immigrées ayant une position sociale élevée sont davantage en union avec une conjointe non-immigrée que leurs homologues moins bien dôtées en capitaux économique, social ou culturel (Muoz- Perez et Tribalat, 1984 ; Neyrand et M'Sili, 1997 ; Tribalat, 1995). Ces résultats interrogent alors sur les liens entre trajectoires professionnelle et conjugale, et ce d'autant plus pour les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne qui connaissent des difficultés d'installation et un déclassement professionnel (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Gosselin et al. , 2016). Leurs possibilités de rencontre avec une personne non-immigrée pourraient être réduites. Il semble alors nécessaire de mettre en lien plusieurs dimensions de la vie des personnes immigrées afin de voir comment elles interagissent les unes par rapport aux autres. Il s'agit également de savoir comment la migration d'une part, et la position sociale d'autre part, 62 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX modèlent les trajectoires conjugales des personnes. Autrement dit, nous tenterons de comprendre comment les couples se composent et se recomposent à l'aune de ce changement d'environnement social et des difficultés d'installations que les immigrées d'Afrique subsaharienne rencontrent. L'analyse de la manière dont se recomposent les trajectoires conjugales des personnes autour de la migration seule ne nous semble cependant pas suffisante en soi. En effet, comment savoir ensuite si la migration modifie un peu, beaucoup ou indubitablement les trajectoires conjugales des individus ? Pour ce faire, nous avons choisi de confronter les évolutions des situations de couples autour de la migration avec celles observées autour du diagnostic d'infection au VIH, cet évènement pouvant lui aussi mener à de possibles recompositions conjugales. Les enquêtes qualitatives ayant exploré les recompositions conjugales après le diagnostic d'infection au VIH chez les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France (Pourette, 2006, 2008a) ou au Royaume-Uni (Doyal et Anderson, 2005 ; Doyal, Anderson et Paparini, 2009) évoquent les multiples évolutions des situations de couples des personnes suite à la découverte de la séropositivité. Elles mettent également en évidence que la mise en couple ou la rupture d'union chez les personnes immigrées vivant avec le VIH dépendent des motifs de migration et des conditions de vie (Pourette, 2006, 2008b). Lorsqu'elles sont en couple, les femmes immigrées d'Afrique subsaharienne nouvellement diagnostiquées expriment une certaine réticence à annoncer leur statut sérologique à leur partenaire par peur d'être rejetée et de se retrouver sans ressources (Pourette, 2008b). Les personnes sans partenaire stable au moment du diagnostic font elles aussi face à la peur d'annoncer leur séropositivité aux partenaires rencontrées après la découverte de leur séropositivité (Doyal et Anderson, 2005), et sont souvent présentées comme ayant des difficultés à entrer en union (Ciambrone, 2001 ; Poglia Mileti et al. , 2014 ; Ross et Ryan, 1995). Les femmes séropositives qui n'étaient pas en union au moment du diagnostic ne seraient alors plus en mesure d'accéder aux ressources détenues par les hommes et connaitraient des conditions de vie particulièrement instables. Quant aux hommes, il est possible que la détention de ressources matérielles ne soit plus une condition suffisante à leur mise en couple. 63 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Conclusion : Rapports sociaux, accès aux ressources matérielles et conjugalité Analyser l'évolution des trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne nécessite de replacer leurs manières de faire ou de défaire le couple dans un contexte social marqué par des rapports sociaux, ceux-ci s'articulant les uns avec les autres et donnant lieu à formes de domination différentes selon la position sociale des individus (Crenshaw, 2005 ; Kergoat, 2011). La conjugalité doit alors être pensée comme le lieu permettant l'échange économique et sexuel (Tabet, 2004) entre les sexes. La mise en couple permet alors aux femmes d'accéder aux ressources matérielles détenues par les hommes, et aux hommes de s'approprier le travail domestique des femmes. La dissolution des unions interviendrait lorsqu'un des deux membres n'est plus en mesure de respecter les termes de l'échange, c'est-à-dire quand les femmes acquièrent une autonomie économique suffisante, ou lorsque les hommes n'assurent plus une stabilité économique suffisante à leur conjointe. La migration conduit les individus à se confronter à un nouvel environnement social (Sayad, 1999), et le diagnostic d'infection au VIH amène les individus à se réapproprier leurs corps contaminé et potentiellement contaminant (Mendès-Leite et Banens, 2006). Ces deux évènements sont à considérer comme des points de rupture biographique pouvant donner lieu à des reconfigurations des rapports de domination limitant l'accès des individus aux ressources matérielles, monnaie des échanges économiques et sexuels conditionnant les possibilités de mise en union ou de rupture conjugales. Il ne s'agit pas d'avoir deux points de comparaison similaires dans leur nature, mais de relativiser l'effet de l'un par rapport à l'autre sur les trajectoires conjugales des personnes. La migration, parce qu'elle peut donner lieu à un déclassement social (Annequin, 2016 ; Mahut, 2017), peut limiter l'accès aux ressources des individus. Les hommes auraient donc des difficultés à entrer en union alors que les femmes seraient incitées à se maintenir en couple. De même, les personnes séropositives peuvent subir des discriminations du fait de leur infection au VIH (Herek et Glunt, 1988), limitant par là-même leur accès aux ressources économiques ce qui aurait pour effet de retarder l'entrée en union des hommes séropositifs. Chez les femmes, le stigmate associé au VIH pourrait restreindre leurs possibilités de trouver un partenaire et d'accéder à ses ressources matérielles. 64 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX C H A P I T R E 3 Étudier les trajectoires conjugales avec l'enquête ANRS-Parcours La démographie est une science exacte Il existe des erreurs bien entendu Mais ces erreurs font partie de la vérité La vérité étant toujours démodée. Philippe Katerine, Patouseul, Magnum, Barclay, 2014. Cette thèse s'appuie sur les données de l'enquête biographique ANRS-Parcours (Parcours de vie, VIH et hépatite B chez les migrants originaires d'Afrique subsaharienne). Menée en le- de-France entre février 2012 et mai 2013, cette étude a été conduite auprès de trois groupes de personnes âgées de 18 à 59 ans nées en Afrique subsaharienne et vivant en le-de-France. La complexité méthodologique de l'enquête s'explique par les objectifs précis auxquels les investigatrices principales souhaitaient répondre, en lien avec les connaissances acquises sur les migrations africaines, la dynamique de l'épidémie du VIH au sein de cette population, et les expériences méthodologiques passées. L'enquête ANRS-Parcours est issue d'une longue tradition d'enquêtes quantitatives menées auprès de populations diverses et qui, pour répondre à des questions de recherche ambitieuses, ont fait l'objet d'innovations méthodologiques. 65 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX 1. Les enquêtes qui ont précédé l'étude ANRS-Parcours 1. 1. Connaissances sur les migrations en France Au cours des dix dernières années, les connaissances sur les migrations en France ont été actualisées par le biais de deux enquêtes quantitatives dont la richesse des données et des analyses ont permis de mieux comprendre les circulations migratoires entre l'Afrique et l'Europe, la vie après la migration et de montrer les discriminations dont étaient victimes les immigrées et leurs descendants. De 2008 à 2010, l'enquête MAFE (Migrations entre l'AFrique et l'Europe) a été menée dans trois pays d'Afrique subsaharienne (le Ghana, la République Démocratique du Congo et le Sénégal) et six pays d'Europe (la Belgique, l'Espagne, la France, l'Italie, les Pays-Bas et le Royaume-Uni). Cette étude avait pour but de mieux connatre les flux migratoires entre ces deux continents (Beauchemin et al. , 2013), en s'intéressant particulièrement aux migrations de retour. Pour ce faire, il était nécessaire d'interroger des Africaines dans leur pays de naissance et en Europe et de retracer leurs trajectoires migratoires35. Le recueil de données se présentait sous la forme de deux questionnaires : le premier permettait de collecter des informations relatives à la composition du ménage, et un autre interrogeait les individus à l'aide d'une grille biographique de type Ageven (Encadré 3-1, p. 67). Cet outil a permis de collecter des informations sur les trajectoires des individus en migration dans des contextes de vie différents. Ce recueil des données favorise la construction d'indicateurs qui gardent une certaine uniformité dans leur définition alors même qu'ils se réfèrent à des environnements sociaux différents. Grâce à ce recueil biographique des données, l'enquête MAFE a permis de mettre en évidence l'importance des migrations internes au continent (Flahaux, Beauchemin et Schoumaker, 2013), et de montrer l'effet de sélection de la migration intercontinentale. Ce sont en effet les personnes les plus diplômées qui viennent s'installer en Europe (Ichou, 2016). Enfin, l'étude permet de rompre avec une vision linéaire des déplacements entre pays, généralement présentés comme une allée parfois suivie, quelques années plus tard, par un retour au pays, en faisant apparatre des trajectoires migratoires marquées par de multiples va-et- vient entre pays d'origine et pays de destination. 35 Parce que la population migrante est, par définition, mobile et donc difficile à recontacter, une enquête rétrospective semblait nettement plus adaptée qu'un suivi de cohorte. 66 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Encadré 3-1 : La fiche Ageven Les données biographiques sont un matériau connu des qualitativistes, sociologues et anthropologues, qui collectent lors d'entretiens, parfois répétés, les récits de vie des personnes interrogées. Si cette méthode rend possible la mise en lien de différents évènements de la vie des individus, elle ne permet pas, du fait de sa dimension qualitative, de mesurer l'ampleur des phénomènes étudiés. Les démographes ont alors développé un outil pouvant collecter ces récits de vie d'une manière quantitative. À l'aide d'un questionnaire standardisé accompagné d'une fiche Ageven (pour âge-évènement ), les enquêteurstrices sont en mesure de recenser tous les évènements vécus par les individus (Antoine, Bry et Diouf, 1987 ; Courgeau et Lelièvre, 1989 ; GRAB, 1999). La fiche Ageven comporte une double échelle de temps à la verticale : années calendaires et âge atteint des personnes interrogées, le plus souvent depuis leur naissance. Cette fiche, parce qu'elle donne une vision d'ensemble de la vie des personnes interrogées, permet de replacer les évènements dans le temps soit par la datation directe par rapport à l'année ou à l'âge, soit relativement les uns par rapport aux autres ce qui facilite leur rappel et leur classement dans le temps, et réduit les biais de mémoire (Courgeau, 1991 ; Vivier, 2006). Ainsi, pour chaque année de vie des personnes interrogées (le pas de temps étant généralement d'une année), des données sont recueillies. La fiche Ageven comporte plusieurs colonnes dans lesquelles sont recensés les évènements vécus par les personnes interrogées. Ceux-ci peuvent être strictement démographiques tels que les naissances (de l'enquêté et de ses enfants), les mariages, les divorces et les décès (conjointe de l'enquêté, des enfants et autres parents), ou des changements de résidence, et donc restituer les migrations qu'elles soient internes au pays ou internationales. D'autres dimensions de la vie des personnes peuvent également être décrites à travers la fiche Ageven, telles que l'activité professionnelle, le parcours de soin ou encore les transferts d'argents. Celle-ci rend également possible la collecte d'informations plus subjectives telles que les années de difficultés financières ou les périodes de bien-être. En somme, toutes les dimensions de la vie marquées par un évènement, des états, voire même des perceptions peuvent être décrites et traduites sur une fiche Ageven. 67 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX À la même période (2008-2009), l'enquête TeO (Trajectoires et Origines) était menée en France (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016). Cette étude, de par ses questions de recherches, marque une rupture avec l'enquête MGIS (Mobilité Géographique et Insertion Sociale) conduite en 1992 auprès des immigrées et de leurs descendantes en France (Tribalat, 1995). Alors que cette dernière tentait d'appréhender les niveaux d'intégration des différents groupes de personnes immigrées et de leurs enfants nés en France au sein de la population française, l'enquête TeO, quant à elle, avait également pour but d'évaluer l'importance des discriminations auxquelles elles étaient confrontées. L'étude révèle que les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France sont davantage confrontées au chômage, ou exercent plus souvent des emplois peu qualifiés par rapport à la population dite majoritaire36, sans pour autant que les différences de niveaux de diplôme suffisent à expliquer ces écarts (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016). Par ailleurs, beaucoup d'entre elles et eux expriment avoir fait l'expérience de discriminations sur le marché du travail du fait de leur origine (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016). L'enquête ANRS-Parcours, en plus des résultats issus des différents recensements de la population, s'est largement nourrie de ces deux enquêtes en considérant l'importance des trajectoires migratoires d'une part, et en tenant compte d'autre part des conditions de vie souvent dégradées des immigrées vivant en France du fait des discriminations auxquelles elles et ils doivent faire face, notamment dans la sphère professionnelle. 1. 2. Connaissances sur les prises de risque et la vie avec le VIH Le constat de la surreprésentation des immigrées d'Afrique subsaharienne parmi les nouveaux diagnostics d'infection au VIH dès 1983 (BEH, 1983), et la mise en évidence de leurs conditions de vie en France particulièrement difficiles (Fassin, 1999) a permis de faire émerger des questions de recherche légitimes auprès de cette population, et de mener des enquêtes leur étant spécifiquement dédiées. L'enquête KABP-migrants menée en 2005 en le-de-France auprès d'un échantillon aléatoire de personnes recrutées dans la rue (Lydié, 2007) est la première enquête portant sur le VIH menée spécifiquement auprès de migrantes d'Afrique subsaharienne. Étude socio- épidémiologique, elle reprend la trame des enquêtes CAP (Connaissances, Attitudes et 36 Dans l'enquête TeO, le terme population majoritaire désigne l'ensemble des personnes, numériquement les plus nombreuses, qui résident en France métropolitaine et qui ne sont ni immigrées, ni natives d'un DOM, ni descendantes de personne(s) immigrée(s) ou native(s) d'un DOM (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016). 68 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Pratiques, ou KAP pour Knowledge, Attitudes and Practices) menées dès la fin des années 1950 pour mesurer l'acceptation du recours à la contraception dans différents pays du monde (Cleland, 1973). Ce type d'enquêtes a été par la suite repris dans les années 1980 par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans un but de veille sanitaire de l'épidémie du sida. Pour ce faire, le questionnaire a été adapté au champ de la lutte contre le VIH. Renommées KABP (Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices), elles ont été menées dans différents contextes épidémiques. Si l'enquête KABP-migrants a permis d'ouvrir le champ des connaissances concernant les migrantes subsahariennes vivant en le-de-France et le VIH, elle reste cependant cantonnée à une vision épidémiologique de la sexualité concentrée sur quelques indicateurs rendus intéressants par le VIH (Giami, 1991). Les trajectoires de vie ne sont pas appréhendées et notamment celles relatives à la conjugalité, à la fécondité et aux parcours contraceptifs. Mais ce n'est pas son caractère épidémiologique qui a fait naitre le plus de critiques. Son mode de recrutement a été vivement contesté, et notamment du fait du manque de représentativité de l'échantillon obtenu. En effet, s'il se voulait aléatoire, celui-ci a conduit à une surreprésentation des personnes jeunes et diplômées par rapport aux données du recensement de la population. Néanmoins, l'étude a permis de fournir des résultats inédits sur les connaissances, attitudes, croyances et pratiques concernant le VIH au sein de cette population (Lydié, 2007). Par ailleurs, la richesse des données a également permis de les utiliser non seulement à des fins de veille sanitaire mais également de recherche (Lydié, 2007 ; Marsicano, 2012). L'enquête KABP-migrants reste donc une référence dans le champ du VIH, et notamment du fait des polémiques qu'elle a suscitées. Toujours avec une portée épidémiologique, mais cette fois non pas en termes de risques mais de vie avec le VIH, les enquêtex transversales ANRS-VESPA (Peretti-Watel et al. , 2005) et ANRS-VESPA2 (Dray-Spira, Spire et Lert, 2013) (pour VIH : Enquête Sur les Personnes Atteintes) ont, elles aussi, orienté les pistes de recherches et d'analyse de l'enquête ANRS- Parcours. Ces enquêtes menées respectivement en 2003 et 2008 auprès des personnes suivies pour une infection au VIH, et recrutées dans des services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge de cette pathologie, ont permis de mieux connatre les conditions de vie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et d'observer leurs évolutions à cinq ans d'intervalle. Les différentes dimensions de la vie des individus séropositifs explorées étaient : le recours aux soins, l'insertion professionnelle, l'accès aux ressources et les conditions de vie, les liens sociaux et l'expérience des discriminations, la vie affective et sexuelle avec la/le partenaire au moment de l'enquête, la santé mentale et le contact avec les associations d'aides aux personnes 69 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX vivant avec le VIH. Ces enquêtes ont permis de dresser les contours de la vie avec le VIH des personnes séropositives, qu'elles soient ou non immigrées originaires d'Afrique subsaharienne, et donc les questions spécifiques que pose la vie avec la maladie. Enfin, une dernière étude, menée hors du cadre français, a permis d'orienter la méthodologie de l'enquête ANRS-Parcours : le projet ANRS-LIWA (LIving With Antiretrovirals ou, en français Vivre avec des antirétroviraux) mené en Thaïlande en 2007-2008 (Le Cœur et al. , 2005). Cette étude a la particularité d'avoir deux volets quantitatifs37. Une première enquête a été menée en 2007 auprès de patients adultes infectés par le VIH et traités par antirétroviraux dans quatre hôpitaux de la région de Chiang-Mai. Cette étude retrace, à l'aide d'une grille biographique, l'histoire maritale, la composition de la descendance, les trajectoires résidentielle et professionnelle, le parcours de soins et plus particulièrement celui relatif à l'infection au VIH. Mais pour comprendre de quelles manières l'infection au VIH et le traitement antirétroviral influencent les trajectoires de vie des personnes, il était nécessaire de pouvoir les comparer à celles de personnes non diagnostiquées. Pour ce faire, une seconde enquête a été effectuée en 2008 selon la même méthodologie et auprès d'un échantillon de personnes non diagnostiquées recrutées dans les centres de santé primaire dont dépendaient les patientes de la première enquête, en respectant une répartition comparable des deux sous-populations par sexe et âge. Ce second échantillon a permis d'avoir à disposition une population directement comparable à celle des personnes vivant avec le VIH, c'est-à-dire vivant dans la même région, et dont les distributions par sexe et âge sont identiques ; et donc de pouvoir imputer les différences observées au fait de suivre un traitement antirétroviral pour une infection au VIH. Ces diverses enquêtes quantitatives, bien qu'elles aient des objectifs de recherche très différents, ont, par leur originalité et leurs résultats, nourri et orienté le projet de recherche conduisant à la réalisation de l'enquête ANRS-Parcours, et ce tant d'un point de vue méthodologique qu'en ce qui concerne les interrogations scientifiques. Que ces enquêtes relèvent du champ de la démographie ou de celui de l'épidémiologie sociale, elles ont été utilisées pour élaborer l'étude que nous présentons à présent. 37 Le projet LIWA possède également des volets qualitatifs que nous ne détaillerons pas ici. 70 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX 2. L'enquête ANRS-Parcours : première enquête biographique de santé menée en France L'objectif de recherche de l'enquête ANRS-Parcours est double : il s'agissait d'une part de comprendre comment les trajectoires de vie des personnes influencent leurs pratiques de prévention et de recours aux soins et, d'autre part, de savoir comment deux maladies chroniques, le VIH et l'hépatite B, modifiaient les trajectoires de vie des personnes. Pour ce faire, il fallait donc collecter les trajectoires de vie des personnes en veillant à ce que la pertinence des indicateurs puisse être maintenue indépendamment du lieu dans lequel elles résident. Et il était également nécessaire de pouvoir comparer ces trajectoires selon qu'elles étaient marquées soit par le diagnostic d'infection au VIH, soit par celui de l'hépatite B, soit non marquées par l'un ou l'autre de ces deux évènements. Il est alors apparu nécessaire de constituer trois échantillons indépendants les uns des autres afin de pouvoir être facilement confrontés, chacun devant être représentatif de la population de laquelle ils étaient extraits. 2. 1. Trois échantillons pour un double objectif La constitution de trois échantillons représentatifs lors de l'enquête ANRS-Parcours nécessitait d'avoir recours à plusieurs modes de recrutement. Les investigatrices ont donc choisi de diversifier les modes de sélections des populations (Tableau 3-1). Un premier recrutement (groupe VIH) a eu lieu dans les services hospitaliers tirés au sort parmi tous ceux qui prennent en charge les personnes vivant avec le VIH en le-de-France. Un deuxième recrutement (groupe VHB) a été effectué auprès des structures de santé tirées au sort parmi l'ensemble des établissements assurant le suivi de l'hépatite B et qui recevaient au moins trois patientes originaires d'Afrique subsaharienne par jour en moyenne. Le cadre hospitalier pour interroger les immigrées originaires d'Afrique subsaharienne diagnostiquées pour le VIH ou l'hépatite B, permettait de leur garantir la confidentialité de leur pathologie (Desgrées du Loû et al. , 2017). Un dernier recrutement (groupe de référence) a eu lieu au sein de centres de santé tirés au sort parmi une liste exhaustive des structures assurant des services médicaux primaires. Une fois les centres sélectionnés, ces derniers étaient contactés afin de savoir s'ils acceptaient qu'une telle enquête soit menée auprès de leur patientèle. Si les services hospitaliers prenant en charge les personnes vivant avec les VIH, davantage acculturés aux contacts avec le monde académique, ont pratiquement tous accepté la tenue de l'enquête, c'est en revanche nettement moins le cas pour les centres de santé primaire. Finalement l'enquête s'est déroulée pour le groupe VIH, dans 24 services hospitaliers ; pour le groupe VHB, dans 7 services 71 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX hospitaliers experts dans la prise en charge de cette pathologie, 10 services non experts, 2 réseaux de santé ville-hôpital et le centre de santé du Comede (Comité pour la santé des exilés) ; et pour le groupe de référence, dans 24 centres de santé de la Fédération Nationale des Centres de Santé (FNCS), 8 centres du réseau Préventions, Accueil, Solidarité, Santé (PASS) et qui assurent la permanence d'accès aux soins de santé à l'hôpital, le Centre d'Accueil, de Soins, et d'Orientation (CASO), de l'Organisation non gouvernementale (ONG) Médecins du Monde, et le centre du Comede. Tableau 3-1 : Plan de sondage de l'enquête ANRS-Parcours Groupe d'étude VIH VHB Référence Base de sondage des structures Strates pour effectuer le tirage au sort Nombre de services tirés au sort Nombre de services enquêtés Nombre de personnes éligibles pour répondre à l'enquête Nombres de personnes exclues par le médecin ou pour des problèmes de traduction Taux de participation Nombre de personnes enquêtées Tous les services hospitaliers prenant en charge les PVVIH en le- de-France 5 strates selon nombre de patientes originaires d'Afrique subsaharienne dans la file active des patientes : patientes 200-299 patientes 300-349 patientes 350-600 patientes 600 patientes Toutes les structures publiques assurant le suivi de l'hépatite B et qui recevaient au moins 3 patientes originaires d'Afrique subsaharienne en moyenne par jour 4 strates selon type de structures de référence Réseaux de santé Comede Structures hospitalières Base des centres de santé de la Fédération Nationale des Centres de Santé (FNCS) d'le-de-France, ainsi que les PASS, centre du Comede, et CASO de Médecins du Monde 5 strates selon le nombre de patientes originaires d'Afrique subsaharienne dans la commune o est situé le centre, et le type de structure : patientes 500-800 patientes 801-1600 patientes >1600 patientes PASS, centre du Comede, et CASO de Médecins du Monde 27 24 1 829 141 51 % 926 26 20 1 168 25 67 % 779 120 30 1 185 124 64 % 763 Note : PASS : Préventions, Accueil, Solidarité, Santé pour les centres qui assurent la permanence d'accès aux soins de santé à l'hôpital, Comede : Comité pour la santé des exilés, CASO : Centre d'Accueil, de Soins, et d'Orientation. Sources : Desgrées du Loû et al. , 2017 et Gosselin, 2016 72 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Afin d'assurer la représentativité des échantillons, les patientes des services de santé sélectionnés étaient tirés au sort parmi l'ensemble des personnes consultantes nées en Afrique subsaharienne, âgées entre 18 et 59 ans et, pour les groupes VIH et VHB, diagnostiquées trois mois au moins avant l'enquête. Les médecins devaient alors informer les personnes sélectionnées, et leur demander de répondre à l'enquête, à l'exception de celles ayant des troubles cognitifs ou de santé majeurs (n 11 pour le groupe VIH, 17 pour le groupe VHB et 91 pour le groupe de référence) ne leur permettant pas d'être interrogées. Elles et ils devaient également recueillir leur consentement écrit, et remplir un questionnaire médical d'une à deux pages concernant la santé des personnes ayant accepté de répondre à l'étude. À la fin de la consultation, ils orientaient leurs patientes vers l'enquêteurtrice qui réalisait l'entretien sur place, en face à face, immédiatement ou éventuellement ultérieurement sur rendez-vous38, et dans une pièce fermée en toute confidentialité. Certaines personnes, bien qu'elles aient été tirées au sort n'ont pas pu répondre à l'enquête en raison de problèmes de traduction du questionnaire (n 30 pour le groupe VIH, 8 pour le groupe VHB et 33 pour le groupe de référence) (Encadré 3-2). Parmi les personnes sollicitées, 51 % pour le groupe VIH, 67 % pour le groupe VIH, et 64 % pour le groupe de référence ont accepté de participer à l'enquête. Finalement, 926 personnes vivant avec le VIH (groupe VIH)39, 779 personnes ayant une hépatite B chronique (groupe VHB) et 763 personnes recrutées dans des services de médecine générale (groupe de référence), qui n'ont été diagnostiquées ni pour le VIH ni pour une hépatite B ont été interrogées. Les échantillons ainsi constitués sont donc aléatoires à deux degrés : au niveau de la structure de recrutement, et au niveau des patientes. Il était donc nécessaire de pondérer les données en tenant compte de la probabilité d'inclusion de chaque individu dans l'enquête. Ainsi, les trois échantillons sont représentatifs des personnes âgées de 18-59 ans, nées en Afrique subsaharienne et vivant en le-de-France sans troubles cognitifs ou de santé majeurs et consultant dans chacune des structures de santé dans lesquelles elles ont été recrutées. Le protocole de l'enquête a été approuvé par le Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en matière de recherche en Santé (CCTIRS) et par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL), et il est consultable sur clinicaltrial. gov 38 Plus de 6 sur 10 des rendez-vous pris ont donné lieu à un entretien ultérieur. Dans le groupe de référence, 41 % des entretiens ont été réalisés sur rendez-vous. 39 En cas de co-infection par le VIH et le VHB, les personnes sont suivies dans des structures prenant en charge les PVVIH. Ces centres ont en effet adapté pour traiter la co-infection par le VHB : certains antirétroviraux utilisés pour traiter l'infection au VIH sont également efficaces contre l'infection par le virus de l'hépatite B. Les personnes co-infectées par le VIH et le VHB ont donc été interrogées dans le cadre du recrutement des personnes infectées par le VIH, et appartiennent donc au groupe VIH. 73 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX (NCT02566148)40 et l'enquête est présentée plus en détail dans d'autres publications (Desgrées du Loû et al. , 2016, 2017). Encadré 3-2 : La gestion des difficultés de traduction dans l'enquête ANRS-Parcours Dans une enquête sur une population d'origine étrangère, il était nécessaire de ne pas exclure du recrutement les personnes ne parlant pas le français, qui peuvent connatre des situations de vie et des obstacles spécifiques dans leur vie en France. Pour toucher dans l'enquête les personnes parlant mal ou pas le français, deux procédures ont été mises en place : premièrement, une traduction en anglais du questionnaire CAPI pouvait être proposée par les enquêteurs IPSOS à l'aise avec cette langue. La passation en anglais a concerné, dans les centres o elle était disponible, 0, 4 % (14/3209) des personnes éligibles et 0, 7 % (14/1880) des individus enquêtés. Deuxièmement, dans 12 services considérés comme les plus concernés par les difficultés de compréhension (PASS, Comede, certains services qui le demandaient), un rendez-vous avec interprète) était proposé aux patients si nécessaire. La société Inter Service Migrants (ISM) a été sollicitée pour envoyer des interprètes afin d'assister l'enquêteur et les interprètes ont été formés au questionnaire. Cette possibilité d'enquête avec interprète, qui impliquait que l'enquêtée prenne rendez-vous et revienne dans le service pour l'entretien avec interprète, a été utilisée par 0, 95 % (9/944) des personnes éligibles dans les 12 centres o elle était disponible. Dans ces 12 centres, la proportion de personnes ayant des difficultés de compréhension du français peut être estimée à 4, 8 % (22 refus pour des difficultés de compréhension et 23 rendez-vous pris avec un interprète sur un total de 944 éligibles). Lorsque cela était disponible, le système d'enquête sur rendez-vous pour assurer un interprétariat a permis de contourner l'obstacle de la langue dans un cas sur cinq (23 rendez- vous avec interprète ont été fixés et 9 seulement ont été honorés par l'enquêté. Dans 14 cas l'interprète s'est déplacé sans succès). Source : Desgrées du Loû et al. , 2017, p. 39 et Gosselin, 2016, p. 40-41 Compte tenu des modes de recrutement très différents entre les échantillons, ceux-ci ne peuvent être regroupés. Ils seront donc analysés séparément lors des analyses descriptives, et en tenant compte de la stratification par groupe dans les analyses par régressions. Par ailleurs, étant donné que nos questions de recherches sont centrées la conjugalité autour de la migration 40 Le protocole de l'enquête est également disponible en français à l'adresse : 74 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX d'une part, et du diagnostic d'infection au VIH d'autre part, nous ne traiterons pas du groupe VHB dans cette thèse. Ainsi, nos analyses portent exclusivement sur les groupes VIH et de référence qui seront, la plupart du temps, comparés l'un à l'autre. 2. 2. La collecte des trajectoires de vie Les individus ayant accepté de répondre à l'enquête ont été interrogés en face-à-face à l'aide d'un questionnaire CAPI articulé à une grille biographique de type Ageven sur papier et permettant et de dater différents évènements de leur histoire de vie et ainsi de retracer leur trajectoire à travers diverses dimensions. Les questionnaires étaient similaires quel que soit le groupe d'étude. Les personnes du groupe VIH devaient seulement répondre à un module supplémentaire relatif à l'histoire de la maladie : révélation aux partenaires et à l'entourage et suivi médical41. Pour chaque année de leur vie, les personnes interrogées devaient décrire de manière précise leur situation résidentielle, professionnelle, relationnelle, sexuelle et génésique, administrative (relative aux titres de séjours obtenus), du parcours de soins et de l'état de bien- être. Les entretiens ont duré 55 minutes en moyenne. a. Repérer la date d'arrivée en France La description de la trajectoire résidentielle permettait de savoir, pour chaque année de leur vie, dans quel pays vivaient les personnes interrogées, et ainsi de repérer leur arrivée en France (Figure 3 1). Plusieurs personnes ont mentionné être arrivées plusieurs fois en France (n 138), certaines étant retournées vivre dans leur pays de naissance pendant une période de temps (n 99), d'autres ayant séjourné dans un autre pays européen (n 39). Pour sélectionner la date de migration vers la France, ce sont les perceptions qu'en avaient les personnes enquêtées qui ont été privilégiées. Il leur était demandé d'indiquer leur première arrivée en France qui compte pour elles comme une arrivée et pas comme un voyage (Desgrées du Loû et al. , 2017). 41 Le questionnaire CAPI et la grille biographique sont disponibles sur le site de l'enquête ANRS-Parcours : et 75 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Figure 3-1 : Exemple de grille biographique remplie pour l'histoire des relations FRCO Part 3 Payés D Part 2 RCO Transac S Part 1 Part 2 Part 1 Lecture : cette enquêtée fictive a été une première fois en union de 1991 à 1996, date à laquelle elle se sépare de ce premier partenaire. En 1993, elle se met en couple avec un deuxième partenaire. Cette union s'est prolongée jusqu'au décès de ce dernier en 2001. Toujours en 2001, l'enquêtée a eu des relations transactionnelles et a débuté une période o elle a des relations courtes ou occasionnelles, et ce jusqu'en 2009. En 2004, elle arrive en France, et a des rapports sexuels payés. En 2005, elle entre en union avec son partenaire actuel. 76 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX b. Reconstituer l'histoire relationnelle et sexuelle Après avoir décrit leurs trajectoires résidentielle et professionnelle, les enquêtées étaient invitées à décrire leur histoire relationnelle et sexuelle42 (Figure 3-1). Les personnes étaient invitées à recenser toutes les relations longues qu'elles avaient eues, c'est-à-dire celles ayant duré plus d'un an. Elles devaient alors mentionner les dates de début et de fin de relation, et la raison de la rupture (séparation, divorce, décès de la/du partenaire). Puis, elles devaient répondre à une série de questions permettant d'avoir des informations sur la/le partenaire : sexe, pays de naissance, différence d'âge, niveau d'étude, si la relation avait été formalisée par un mariage ou une période de cohabitation, si les partenaires avaient toujours vécu dans le même pays, si la/le partenaire avait eu d'autres relations stables en même temps qu'elle ou il était en relation avec la personne enquêtée. Les personnes devaient également recenser les périodes durant lesquelles, en indiquant les dates de début et de fin, elles ont eu des relations courtes ou occasionnelles, c'est-à-dire de moins d'un an. Les personnes enquêtées étaient également invitées à faire mention des périodes durant lesquelles elles avaient eu des relations transactionnelles, c'est-à-dire des relations qu'elles avaient acceptées mais qu'elles et ils ne souhaitaient pas vraiment dans le but d'obtenir un logement, des habits, de la nourriture, des papiers etc. Les enquêtées étaient finalement interrogées sur le fait d'avoir eu des rapports sexuels pour obtenir de l'argent (rapports payés), ou d'avoir payé quelqu'un pour avoir des rapports sexuels (rapports payants), et enfin si elles ou ils avaient subi des violences sexuelles, c'est-à-dire si quelqu'un leur avait imposé d'avoir des rapports sexuels contre leur volonté (rapports forcés), et de mentionner les dates de début et de fin de période pour chacun d'eux. c. Recenser les tests de dépistages du VIH et repérer la date de diagnostic Après la description de l'histoire relationnelle et sexuelle des personnes, venait le parcours génésique puis celle du recours aux tests de dépistage du VIH. Pour chacun d'eux, les personnes devaient en donner le résultat (positif, négatif ou inconnu) et les circonstances les ayant amenées à se faire dépister. Une variable a été construite pour regrouper ces réponses en quatre modalités : Le test a été effectué à l'initiative de la/du patiente (parce que vous avez voulu savoir, ou que votre partenaire était infectée, parce que vous avez pris un risque, parce que 42 Il était précisé de ne mentionner que les relations pour lesquelles il y avait eu au moins un rapport sexuel. 77 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX vous vouliez arrêter le préservatif, à cause de la rupture d'un préservatif ou d'un accident dans son utilisation), Le test relevait d'un protocole de dépistage (lors d'un don de sang, lors d'un test prénuptial, lors d'un bilan de grossesse), Le test a été fait à l'initiative du médecin (à l'occasion d'un bilan de santé, parce que le médecin vous l'a proposé, lors d'une hospitalisation, parce que vous étiez malade, y compris IST Infections Sexuellement Transmissibles), Enfin, le test a été fait pour une autre raison que les trois précédemment (pour avoir vos papiers de séjour, pour faire un emprunt ou obtenir un emploi ou voyager dans un autre pays ou pour une autre raison). Les participantes à l'enquête devaient également décrire leur parcours administratif depuis l'arrivée en France, afin de recenser les différents titres de séjour obtenus ou l'obtention de la nationalité française. Un numéro d'identifiant unique par enquêtée permettait de faire le lien entre le questionnaire CAPI, la grille biographique et le questionnaire médical rempli par le médecin. L'ensemble des données collectées ont été saisies informatiquement, puis nettoyées afin de gérer les incohérences. 3. Force et faiblesse de l'enquête 3. 1. Un recrutement biaisé ? Les principales critiques adressées à l'encontre de l'enquête ANRS-Parcours ont porté sur la représentativité du groupe de référence. Il apparat donc nécessaire de clarifier le statut de cet échantillon. Le groupe de référence ne peut être considéré comme représentatif de la population des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France43, voire en le-de-France, et ce pour plusieurs raisons. D'abord, de par sa construction, le groupe de référence ne comprend aucune personne ayant été diagnostiquée séropositive pour le VIH ou l'hépatite B, qui appartiennent pourtant à la population des immigrées d'Afrique subsaharienne. Il est difficile d'estimer la 43 On estime que 60 % des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France résident en région parisienne (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). 78 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX part que représentent les individus diagnostiqués pour l'une ou l'autre de ces infections au sein de la population des immigrées subsahariennes, et ce principalement parce que l'on ne connat pas avec précisions l'effectif des immigrées subsahariennes vivant en France. En effet, cette population reste difficilement atteignable lors des recensements de la population, les personnes en situation irrégulière étant difficilement interrogées. Néanmoins, les immigrées subsahariennes diagnostiquées pour le VIH sont moins nombreuxses que celles et ceux diagnostiquées pour une hépatite B. La prévalence de l'hépatite B est estimé à 5, 6 % chez les Africains vivant en France, et plus de la moitié ne sont pas diagnostiqués, alors que la prévalence du VIH au sein de cette population est de l'ordre de 1, 0 % (Lucas et al. , 2012). Par ailleurs, le mode de recrutement par les centres de santé n'a pas permis d'avoir accès aux personnes consultant dans des cabinets médicaux privés et celles ne consultant pas, ce qui n'est pas sans conséquence sur le public atteint. Les personnes ayant recours à la médecine de ville auprès d'un médecin exerçant en libéral appartiennent à une catégorie sociale plus aisée de la population (Afrite, Mousquès et Bourgueil, 2014 ; Kaoutar et al. , 2014). Le fait de n'avoir eu accès qu'aux personnes consultant en centres de santé, ou dans des centres dédiés aux publics labellisés précaires aurait donc tendance à surreprésenter les populations les plus défavorisées socialement, ce dont il est nécessaire de tenir compte. En ce qui concerne les personnes ne consultant pas, cela peut être dû à diverses raisons. Le système de couverture maladie français semble assurer un accès aux soins relativement large, y compris pour les étrangères en situation irrégulière pour qui l'aide médicale d'État (AME), ouverte à toutes après trois mois de résidence en France, assure la gratuité des soins. Ce dispositif pourrait limiter un éventuel biais de sélection du fait du renoncement au recours aux soins (Kaoutar et al. , 2014). Par contre, les personnes en bonne santé, c'est-à-dire généralement plus jeunes, avaient sensiblement moins de chance d'être incluses dans l'étude. Cela étant dit, l'échantillon recruté dans les centres de santé a approximativement les mêmes caractéristiques que les personnes immigrées originaires d'Afrique subsaharienne du recensement (Gosselin, 2016). Par rapport au recensement de 2010, les immigrées du groupe de référence dans l'enquête ANRS-Parcours résident davantage dans les départements de la Seine-Saint-Denis ou du Val-de-Marne et moins dans celui de Paris ou des Hauts-de-Seine. Par ailleurs, on note une surreprésentation des femmes (56, 5 % au sein des départements Paris- Petite couronne) par rapport au recensement (50, 3 %), ce qui renvoie au fait, connu, que ces dernières consultent davantage que les hommes (Aliaga, 2002). Enfin, les enquêtées dans le 79 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX groupe de référence de l'enquête ANRS-Parcours sont légèrement plus âgées (25, 5 % ont plus de 50 ans) que dans le recensement (20 %). 3. 2. Une population spécifique particulièrement à risque pour le VIH Même s'il n'est pas complètement représentatif de l'ensemble des immigrées d'Afrique subsaharienne résidant en le-de-France, le groupe de référence de l'enquête ANRS-Parcours reste toutefois représentatif des immigrées subsahariennes qui consultent en le-de-France dans les centres de santé proposant des consultations de médecine générale (Desgrées du Loû et al. , 2017). Il permet de toucher une population spécifique qu'il est nécessaire de détailler. Les personnes originaires d'Afrique subsaharienne ont généralement des conditions de vie moins bonnes que celles de la population non immigrée (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016). Elles sont plus souvent au chômage, et lorsqu'elles occupent un emploi, c'est bien souvent dans des secteurs d'activité peu rémunérés, marqués par les contrats courts et les temps partiels (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012 ; Brinbaum, Primon et Meurs, 2016). En conséquence, les ménages d'immigrées subsahariennes font partie de ceux ayant les plus bas revenus (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012). Par ailleurs, ces estimations pourraient être sous- évaluées. En effet, ces enquêtes44 menées en population générale ne permettent pas d'atteindre certains groupes de personnes, notamment les personnes sans domicile fixe, qui font l'objet d'un comptage à part. De plus, la part des personnes en situation irrégulière semble être sous- estimée dans les données du recensement ou lors des enquêtes menées en population générale, ces personnes étant plus à-même de refuser d'être interrogées de peur d'être dénoncées aux forces de l'ordre. Parce que les immigrées subsahariennes sont concernées par l'irrégularité administrative, qui conduit certaines d'entre elles et eux à avoir des difficultés pour avoir un logement fixe, il se pourrait que cette population soit mal représentée lorsque les enquêtes sont menées en population générale. Celles-ci auraient donc tendance à sous-évaluer la part des personnes ayant des conditions de vie difficiles. En surreprésentant potentiellement les personnes labellisées précaires , et plus particulièrement les personnes ayant été ou étant en situation irrégulière, difficilement atteignables lors des enquêtes menées en population générale, l'enquête ANRS-Parcours permet d'approcher des personnes qui d'habitude sont peu atteignables, et qui apparaissaient, du fait de leurs conditions de vie difficiles, davantage soumises au risque d'être infectée par le 44 Depuis janvier 2004, le recensement de la population en France n'est plus exhaustif. Il a été remplacé par des enquêtes de recensement annuelles. 80 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX VIH. Cette hypothèse a par ailleurs été confirmée puisque les premiers résultats de l'enquête ANRS-Parcours ont permis de démontrer que le risque d'infection au VIH en France était plus important chez les personnes ayant connu des situations d'instabilité administrative et résidentielle (Desgrées du Loû et al. , 2016). Finalement, ce n'est pas tant une quelconque vérité de représentativité qui est recherchée ici, qui par ailleurs apparat difficilement atteignable quel que soit le mode de collecte des données, mais plutôt d'approcher une population particulièrement soumise au risque d'infection au VIH. Si dans l'enquête ANRS-Parcours, le groupe VIH n'est pas représentatif de l'ensemble des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France, au sens o l'enquête n'est pas menée auprès de la population dite générale, elle a le mérite d'être comparable aux deux autres groupes également recrutés dans des structures de santé, et de représenter les populations les plus à risques d'infection au VIH, à l'image des enquêtes Presse Gay45, dont l'échantillon qui n'avait pas vocation à être représentatif, était au plus proche des publics particulièrement concernés par l'épidémie du VIH, et à qui les messages de prévention doivent s'adresser en priorité (Velter, 2017). 3. 3. Des interprétations qui doivent tenir compte du biais de sélection de la population Le groupe VIH est représentatif des patientes immigrées d'Afrique subsaharienne suivies pour une infection au VIH en le-de-France et qui ne présentent aucun trouble cognitif ou de santé majeurs. Si le taux d'acceptation de l'enquête par les structures de soins est relativement élevé (89 %), notons toutefois que celui relatif à la participation des personnes parmi celles éligibles est peu élevé (51 %) mais similaire à ceux des enquêtes menées auprès de cette population (Dray-Spira, Spire et Lert, 2013). Le groupe de référence est, quant à lui, représentatif des immigrées subsahariennes qui consultent en le-de-France dans les centres de santé proposant des consultations de médecine générale. En conséquence, tous les résultats concernant le groupe de référence présentés dans cette thèse seront à considérer comme des ordres de grandeur par rapport à ce que l'on pourrait observer en population générale, c'est-à- dire lorsque les études sont menées auprès des ménages. Les pourcentages associés à des conditions de vie favorables seront alors sous-évalués, et ceux associés à des conditions de vie difficiles, surévalués. De même, lorsqu'un phénomène est associé à des conditions de vie 45 Les enquêtes Presse Gay (qui en 2011 ont interrogé les personnes gays et lesbiennes) sont menées auprès d'un échantillon de convenance puisque le recrutement des enquêtés est effectué par le biais de petites annonces dans la presse spécialisée gay, et de bannières publicitaires sur les sites communautaires dédiés aux personnes gays (et lesbiennes). 81 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX défavorables, le lien statistique entre la variable à expliquer et la variable explicative peut être nettement plus marqué. Néanmoins, ce sont ces associations qui nous intéressent ici, et non la force du lien statistique entre deux variables. Pour faciliter la lecture, nous parlerons des personnes ou d'immigrées diagnostiquées pour le VIH (pour le groupe VIH) et des personnes ou d'immigrées non diagnostiquées pour le VIH (pour le groupe de référence). Il faudra cependant comprendre que nous parlons de populations plus précises : des personnes ou immigrées diagnostiquées pour le VIH et suivies pour cette infection dans un service hospitalier d'le de France, et des personnes ou immigrées non diagnostiquées ni pour le VIH ni pour l'hépatite B et consultant en centre de santé en le-de-France. 4. Description des variables utilisées pour l'analyse Pour mener à bien nos analyses, nous avons dû construire ou utiliser plusieurs variables qu'il est nécessaire de présenter. 4. 1. La raison principale de l'arrivée en France Une des manières de caractériser les conditions de la migration était de connatre la raison du départ du pays d'origine. Pour ce faire, nous avons utilisé la variable raison principale de l'arrivée en France 46 qui comprend cinq modalités : Tenter sa chance/trouver du travail, Rejoindre une membre de la famille, Menacée dans son pays, Faire des études, Raison médicale. Dans les modèles de régressions logistiques multivariés, la modalité Raison médicale de la variable Raison de l'arrivée en France a été regroupée avec la modalité Menacée dans son pays pour former la modalité Raison politique ou médicale , et ce dans le but de pallier des manques d'effectifs. Il semble que les individus venus pour se faire soigner aient un profil 46 Cette variable a fait l'objet d'un travail de recodage à partir des questions posées lors de l'enquête effectué par Anne Gosselin (2016) dans la cadre de son doctorat en santé publique. Pour nos analyses, nous avons repris cette variable telle qu'elle l'avait construite. Nous renvoyons donc la lectrice et le lecteur à son manuscrit de thèse pour une description plus fine de celle-ci. 82 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX migratoire en termes de conditions de vie à l'arrivée en France proche de ceux ayant migré parce qu'ils étaient menacés dans leur pays. 4. 2. Les indicateurs relatifs à la conjugalité a. La situation relationnelle La collecte biographique des données relatives à l'histoire relationnelle et sexuelle des individus nous donnait la possibilité de caractériser, pour chaque année vécue, de leur naissance à la date de l'enquête, les situations relationnelles et sexuelles dans lesquelles ces derniers se sont engagés. La multiplicité des informations relatives à l'histoire relationnelle des individus collectées lors de l'enquête ANRS-Parcours nécessitait un traitement préliminaire avant de mener des analyses. Les informations collectées étaient de plusieurs niveaux. Les relations longues étaient très identifiables, et s'accompagnaient de questions permettant d'avoir une description précise de la/du partenaire. Elles étaient donc tout à fait adéquates pour servir d'indicateur pour analyser les évolutions de la conjugalité. De plus, la définition large qu'elles proposaient du couple, c'est-à-dire ni forcément marié, ni forcément cohabitant nous a semblé adaptée à notre objet de recherche. En effet, en Europe comme en Afrique, les modalités de faire union se sont diversifiées. En France, les couples ne passent plus nécessairement par le mariage (Sardon, 1986), et la cohabitation est largement pratiquée (Rault et Régnier-Loilier, 2015). En Afrique, les modalités de faire union sont très diverses, et ne s'accompagnent pas toujours d'une cohabitation (Antoine, 2002a ; Calvès, 2007 ; Marcoux et Antoine, 2014). Par ailleurs, la façon de faire couple subit elle aussi des mutations dans le sous-continent, la crise économique des années 1990, l'urbanisation et la scolarisation des filles ont conduit à retarder l'âge au mariage, autorisant une vie affective pré-maritale (Bozon, 2003 ; Calvès, 2007 ; Delaunay et Guillaume, 2007 ; Hertrich, 2007a). Par ailleurs, du fait de la migration, les unions peuvent être transnationales et impliquer que les partenaires ne partagent pas le même lieu de vie. Tous ces constats nous invitent à prendre une définition plus large des unions que celle des couples mariés ou cohabitant. Pour faciliter la lecture, nous avons choisi de nommer ces relations longues des unions dans la suite de cette recherche. La collecte de l'histoire relationnelle des individus se poursuivait non pas par le recensement des relations courtes ou occasionnelles, ou transactionnelles à proprement parler mais des périodes pendant lesquelles les individus ont eu ce type de liaisons. En effet, les individus pouvant avoir plusieurs relations de ce type une même année, il était préférable de collecter des périodes de relation plutôt que des relations. 83 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Les formes de sexualité tarifées étaient labellisées comme des rapports et non relations à l'instar des formes de sexualité collectées précédemment, ce qui marque une différence que l'on ne peut négliger. Le cadre théorique du continuum des échanges économico-sexuels nous invite à rapprocher les rapports prostitutionnels des autres formes de relations collectées lors de l'enquête. Si tel était le cas, il fallait également spécifier qui échange quoi lors de ces rapports, puisque les termes de l'échange sont au cœur de ce concept. Si cela ne semble pas poser de problème en ce qui concerne les rapports payants, puisque pratiquement aucune femme ne déclare avoir payé une personne en échange de rapports sexuels, c'est moins le cas pour les rapports payés, qui sont déclarés par les femmes et les hommes, certes dans des proportions différentes (Tableau 3-2). La difficulté de pouvoir tenir compte de cette information, que nous jugeons capitale, tout en ayant une variable simple d'utilisation nous a amenées à ne pas prendre en compte les informations relatives aux rapports prostitutionnels dans nos analyses. Les violences sexuelles déclarées, quant à elles, ne pouvaient en aucun cas être assimilables à des relations , même si certaines d'entre-elles ont probablement eu lieu dans un cadre conjugal. Nous avons donc choisi de restreindre nos analyses aux seules relations, celles-ci étant divisées en trois types distincts dans le questionnaire : les relations longues, c'est-à-dire celles ayant duré un an ou plus, que nous appelons unions , les relations courtes ou occasionnelles et les relations transactionnelles. Tableau 3-2 : Distribution de chaque type de relation ou de rapport sexuel selon le sexe et le groupe d'étude Types de relation ou de rapport déclarés (%) Au moins une relation longue Au moins une période de relations courtes ou occasionnelles Au moins une période de relations transactionnelles Au moins une période de rapports payés Au moins une période de rapports payants Au moins une période de rapports forcés Groupe de référence Groupe VIH Femmes Hommes Femmes Hommes 98, 6 54, 5 3, 9 2, 6 0, 0 19, 1 90, 4 86, 0 3, 5 1, 2 22, 4 2, 7 99, 2 72, 7 8, 4 7, 2 0, 4 20, 6 97, 5 93, 5 6, 7 5, 3 26, 6 6, 2 Champ : Individus des groupes VIH et de référence Lecture : 99 % des femmes du groupe VIH ont déclaré au moins une relation longue au cours de leur vie. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 La variable devait être en mesure de traduire la différente répartition de chaque forme de sexualité au sein de la population (Tableau 3-2). Si presque tous les individus avaient déclaré au moins une union au cours de leur vie, ils étaient en revanche beaucoup moins nombreux à 84 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX avoir déclaré au moins une relation transactionnelle. Enfin, parce que la collecte des données permettait de déclarer plusieurs relations longues ou plusieurs types de sexualité une même année, la variable caractérisant les situations relationnelles devait être en mesure traduire cette éventualité. Il s'agissait alors de regrouper les informations sans pour autant faire l'impasse sur la précision des données dont nous disposions. Encadré 3-3 : Extrait du questionnaire relatif à l'entrée dans la sexualité Je vais maintenant vous poser des questions plus spécifiques sur votre santé, en particulier liées à la sexualité. Encore une fois, certaines questions peuvent ne pas vous concerner et il vous suffira de le dire si c'est le cas. Si Ego a déclaré au moins un partenaire en Q10 et Q11. Q62. Quel âge aviez-vous la première fois que vous avez eu un rapport sexuel ? 1. Donne un âge 98. Non-réponse 99. Ne sait plus Q63. Ce premier rapport sexuel était quelque chose : ENQ : CITER les 3 premiers items UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE 1. 2. 3. 98. Non-réponse 99. Ne sait plus Que vous souhaitiez à ce moment là Que vous avez accepté mais que vous ne souhaitiez pas vraiment Que vous avez été forcé de faire contre votre volonté Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 Outre les données collectées à l'aide de la grille biographique, nous possédions des informations relatives à l'entrée dans la sexualité (Encadré 3-3). Les individus devaient donner l'âge auquel ils avaient eu leur premier rapport, et dire si celui-ci était souhaité. Concernant la première information, nous avons observé plusieurs incohérences qu'il était nécessaire de nettoyer. Par ailleurs, 34 individus47 avaient répondu ne pas savoir. Afin de ne pas les exclure des analyses, nous avons utilisé les données concernant l'histoire relationnelle collectée dans la grille biographique afin de leur affecter, lorsque cela était possible, un âge maximal au premier rapport sexuel. Finalement, à partir des informations collectées grâce au questionnaire biographique de l'enquête sur les différents types de relations entretenues par les individus, et de celles relatives 47 De manière détaillée : 23 personnes du groupe VIH, 11 personnes du groupe de référence (34 personnes) et 22 personnes du groupe VHB, ce qui fait 56 personnes pour l'ensemble des individus ayant répondu à l'enquête. 85 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX au premier rapport sexuel, nous avons pu construire une variable en cinq modalités appelée situation relationnelle et permettant de caractériser la situation relationnelle des individus pour chaque année de leur vie : Avoir une seule union l'année observée, Avoir plusieurs unions l'année observée, ou une seule union et des relations courtes ou transactionnelles, que nous appelons pluripartenariat48, Avoir des relations courtes ou transactionnelles sans union l'année observée, N'avoir ni union, ni relation courte ou transactionnelle l'année observée, N'avoir pas encore atteint l'âge déclaré de son premier rapport sexuel l'année observée49. Cette variable est particulièrement utile pour décrire les trajectoires relationnelles autour de la migration, et autour du diagnostic d'infection au VIH, et donc de resituer la conjugalité parmi un ensemble de pratiques relationnelles, et c'est principalement dans ce but que nous l'utilisons. b. Les évènements de la trajectoire conjugale : l'entrée et la rupture d'union Pour étudier les évolutions des situations conjugales des individus, nous avons considéré deux évènements : l'entrée en union d'une part, et la rupture conjugale d'autre part. L'évènement entrée en union correspond au fait de débuter une nouvelle union. Autrement dit, lorsque, une année donnée, une nouvelle union est débutée, la variable entrée en union prend la valeur 1, et zéro sinon. L'évènement rupture d'union correspond au fait de déclarer la fin d'une union que celle-ci se termine par une séparation, un divorce ou le décès de la/du partenaire. Autrement dit, lorsque, une année donnée, une rupture d'union est déclarée, la variable rupture d'union prend la valeur 1, et zéro sinon. La survenue plus ou moins rapide de ces deux évènements sur une période d'observation donnée dépend de situation conjugale des personnes au début de celle-ci. Pour faire l'expérience d'une rupture conjugale, il faut être en union, et si la mise en couple n'est pas remise en cause par le fait d'être déjà en union, la survenue de cet évènement peut-être toutefois ralentie chez les personnes ayant déjà une conjointe. Afin de mesurer la probabilité de connatre l'un ou 48 Nous justifions le choix de ce terme dans l'Encadré 3-4, p. 87. 49 Les personnes ayant refusé de répondre ou dire qu'elles ne savaient plus si elles avaient eu des relations longues, des relations courtes ou occasionnelles ou des relations transactionnelles ont été regroupées dans une même modalité de la variable situation relationnelle nommée : Refus, NSP . Cette modalité regroupe 16 personnes du groupe VIH et 6 personnes du groupe de référence. 86 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Encadré 3-4 : Comment nommer les situations o les personnes ont plusieurs partenaires ? Lorsque l'on traite de la conjugalité ou de la sexualité des personnes originaires de pays africains, les termes polygamie ou multipartenariat reviennent quasi systématiquement. Le terme polygamie est utilisé de manière abusive puisqu'il s'agit seulement de polygynie : ce sont les hommes qui ont plusieurs femmes et très rarement l'inverse. Il renvoie à une pratique d'abord conjugale, puis sexuelle, certains hommes pouvant être polygames et n'avoir aucune activité sexuelle. Le terme multipartenariat , quant à lui, renvoie directement au champ de la sexualité. Sa définition est plus floue. Il peut vouloir dire que les personnes sont engagées dans plusieurs relations de manières simultanées, et ont donc des rapports sexuels avec des personnes différentes sur une même période de temps. Mais il peut également vouloir dire qu'une personne a eu plus d'un partenaire sexuel sur une période de temps donnée, généralement douze moins, sans toutefois que les relations se chevauchent. D'un point de vue sémantique, le préfixe multi donne l'idée d'une multitude de partenaires, alors même que la personne multipartenaire peut n'avoir que deux partenaires, parfois même sans que les périodes avec l'une ou l'autre ne se chevauchent. Ces deux termes, tous les deux connotés, nous sont apparus peu adéquats pour définir la situation relationnelle que nous proposions de caractériser. En effet le fait d'avoir plusieurs unions l'année observée pouvait correspondre à une situation de polygamie mais pas le fait d'avoir une seule union et des relations courtes ou transactionnelles. Et comme nous n'avions pas d'information précise sur l'activité sexuelle des personnes, nous ne pouvions pas utiliser le terme de multipartenariat . Nous avons donc opté pour un néologisme, pluripartenariat , afin de rendre davantage visible la spécificité de notre définition, à mi-chemin entre le champ de la conjugalité et celui de la sexualité. l'autre de ces deux évènements conjugaux avec rigueur, nous avions besoin de définir la population soumise aux risques de mise en couple ou de ruptures conjugales après l'une ou l'autre des deux ruptures biographiques considérées. Pour ce faire, il était nécessaire de d'être informé du statut conjugal des individus en début de période, c'est-à-dire l'année de l'arrivée en France ou l'année du diagnostic d'infection au VIH. Or, dans la grille biographique, seule l'année de survenue de ces évènements était collectée. Il n'était donc pas possible de savoir avec exactitude si l'union avait débuté, ou avait été dissoute, avant ou après l'une ou l'autre de ces deux ruptures biographiques. Pour certaines personnes, l'entrée ou la rupture d'union 87 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX pouvaient se produire à la même date que l'arrivée en France ou que le diagnostic d'infection au VIH. Des analyses exploratoires (présentées en annexes p. 301) ont par ailleurs permis de montrer que le taux rupture d'unions était particulièrement élevé l'année précédant le départ du pays d'origine ; et que le taux de mise en couple était plus important l'arrivée en France, notamment chez les femmes du groupe de référence. De plus, on n'observait pas les mêmes tendances autour du diagnostic d'infection au VIH (p. 302). Nous avons considéré les changements conjugaux l'année de la migration ou celle la précédant étaient liés au départ du pays d'origine, en conséquence, nous avons voulu les faire apparatre dans nos analyses. Pour ce faire, nous avons considéré le statut conjugal des personnes l'année antérieure à l'arrivée en France. Les personnes ayant rompu leur union cette année-là étaient considérées comme étant en couple à la migration. Pour déterminer notre population soumise aux risques de mise en couple ou de ruptures conjugales après le diagnostic d'infection au VIH, nous possédions une information supplémentaire. Les personnes du groupe VIH étaient en effet interrogées sur la révélation au partenaire de leur séropositivité. Elles devaient alors dire si elles savaient qu'elles étaient séropositives au moment o elles étaient en couple avec la/le conjointe de l'union considérée, ce qui nous permettait de savoir avec davantage d'exactitude si elles étaient en couple au moment du diagnostic. Nous avons donc choisi d'ajouter un autre critère de sélection de notre population soumise aux risques de mise en couple ou de rupture conjugale. Les personnes en union au moment du diagnostic d'infection au VIH sont celles qui avaient une conjointe l'année précédant la découverte de leur séropositivité et qui n'ont pas connu de rupture d'union cette année-là50. À l'inverse les personnes sans conjointe au moment du diagnostic sont celles qui n'étaient pas en couple ou qui avaient connu une rupture d'union l'année précédente. Nos populations soumises au risque de connatre une entrée ou une rupture d'union ne sont donc pas les mêmes selon que ces deux évènements conjugaux sont observés après l'arrivée en France ou après le diagnostic d'infection au VIH. Cette distinction permet néanmoins de tenir compte de la nature différente de ces deux ruptures biographiques. Il existe un relatif flou entre le fait de se séparer et de migrer : la migration pouvant conduire à la rupture 50 Nous n'avons pas retenu comme critère de sélection la question précédemment mentionnée (à savoir : au moment o vous étiez ensemble, est-ce que vous saviez que vous étiez séropositifve ? ) car celle-ci comportait des valeurs manquantes (n 31). Nous avons donc préféré retenir la date de fin d'union comme critère de sélection. Des analyses ont également été menées pour voir si les personnes séropositives qui disaient ne pas être en union avec la/le partenaire considérée étaient également celles qui avaient déclaré une rupture conjugale l'année précédant le diagnostic. 88 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX d'union, et la dissolution du couple pouvant amener les personnes à migrer. Or, si le diagnostic d'infection au VIH peut conduire à une rupture conjugale, cette dernière amènerait vraisemblablement rarement les personnes à être diagnostiquées. Par ailleurs, si la migration est un évènement qui se prépare, et qui peut donc s'étendre dans le temps, contrairement au diagnostic. Nous observons donc l'entrée en union chez les personnes sans conjoint l'année précédant l'arrivée en France, et la rupture conjugale chez les personnes en union l'année précédant la migration. Et nous observons l'entrée en union chez les personnes sans conjoint l'année précédant l'arrivée en France ou ayant rompu leur union cette année-là, et la rupture conjugale chez les personnes en union l'année précédant la migration et n'ayant pas rompu leur union cette année-là. Pour faciliter la lecture, nous dirons par la suite que les personnes étaient, ou n'étaient pas, en union à l'une ou l'autre de ces deux ruptures biographiques. c. La mixité géographique Nous l'avons vu, le terme de mixité au sein des couples est polysémique (Varro, 2003). Dans les études portant sur les immigrées, la mixité fait le plus souvent référence aux différences en termes d'origine géographique, de nationalité ou de groupe de parenté. Les données dont nous disposons nous permettent de comparer les pays de naissances des deux partenaires, c'est pour cette raison que nous parlerons de mixité géographique . Si l'on peut caractériser les couples pour lesquels les partenaires viennent du même pays comme non-mixte (géographiquement parlant), pour les autres, c'est-à-dire ceux pour lesquels les partenaires venaient de ceux pays différents, il était nécessaire de rassembler les informations. Pour ce faire, nous nous sommes appuyées sur les travaux menés par Élise Marsicano (2012) dont le but était d'interroger l'existence d'une condition minoritaire au seins de la population des immigrées originaires d'Afrique subsaharienne, au regard du risque d'infection au VIH. Ses travaux ont permis de montrer l'importance des relations entre personnes originaires de pays différents d'Afrique subsaharienne en France. Notre variable relative à la mixité géographique se divise en trois modalités : Pas de mixité : les deux conjointes sont nées dans le même pays, Mixité intra-africaine : la/le conjointe est née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne, Mixité extra-africaine : la/le conjointe est née dans un pays non situé en Afrique subsaharienne. 89 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX 4. 3. Les indicateurs relatifs aux conditions de vie Nous l'avons vu, les études menées sur la conjugalité en générale et celle des immigrées en particulier ont montré des différences de pratiques matrimoniales selon le milieu social d'appartenance que celui-ci soit approché par le niveau de diplôme ou la profession et catégorie socioprofessionnelle (PCS). De même, les analyses menées dans une perspective épidémiologique du risque d'infection au VIH ont recours niveau de diplôme ou à la CSP comme proxy du milieu social d'appartenance. Toutefois, on remarque que les conditions matérielles d'existences, appelées conditions de vie , sont très utilisées dans ce champ et mettent en évidence des expositions différenciées au risque d'infection au VIH selon que celles- ci sont plus ou moins difficiles. Les conditions matérielles d'existence des individus sont généralement appréhendées par le niveau de diplôme ou la profession ou catégorie socioprofessionnelle (PCS), censées être des variables proxys de la classe sociale à laquelle ils appartiennent, dans les analyses quantitatives, sociologiques ou épidémiologiques. Cependant, en arrivant en France, les immigrées originaires d'Afrique subsaharienne connaissent, pour beaucoup d'entre-elles et eux, un déclassement professionnel (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017), cette situation pouvant perdurer plusieurs années après la migration. En conséquence, leur milieu social apparat moins appréhendable par leur niveau d'études que par leurs conditions matérielles d'existence. C'est à travers trois indicateurs, les situations administrative (relative au titre de séjour), professionnelle et résidentielle, que nous nous proposons d'apprécier leurs conditions de vie dans lesquelles évoluent les immigrées originaires d'Afrique subsaharienne, et d'analyser leur influence sur les trajectoires conjugales de ces dernières. a. La situation administrative Lors des entretiens, et grâce à la grille biographique qui accompagnait le questionnaire CAPI, la trajectoire administrative des individus depuis l'arrivée en France a été collectée. La complexité des démarches administratives et la diversité des types de permis de résidence sur le territoire a nécessité de les regrouper selon leur durée de validité. Ainsi, la variable situation administrative est détaillée comme suit : Pas de titre de séjour, c'est-à-dire en situation irrégulière, Titre de séjour court ( 3ans) : tous les titres de séjour allant du récépissé obtenu suite au dépôt de demande d'asile, au titre de séjour octroyé pour faire des études, en passant par le titre de séjour pour soin valable pour un an renouvelable, 90 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Carte de résidente, qui autorise la résidence sur le territoire pour une durée de 10 ans renouvelable, Nationalité française. Pour effectuer les analyses multivariées, nous avons choisi de regroupes les modalités Carte de résidente et Nationalité française afin de gagner en puissance statistique. Par ailleurs, le permis de résidence de longue durée ou l'obtention de la nationalité française donnent aux immigrées une stabilité administrative qu'elles et ils n'ont pas lorsque la validité du titre de séjour est inférieure ou égale à trois ans. b. La situation professionnelle Les personnes interrogées devaient mentionner, pour chaque année de leur vie, depuis l'âge de 6 ans atteints à la date de l'enquête, leur activité principale, collectées en toutes lettres, qu'il s'agisse d'une occupation professionnelle formelle ou informelle, du fait d' aller à l'école , de faire des études, ou alors de rester à la maison . Lorsque les personnes disaient exercer une activité professionnelle, il leur était demandé de préciser leur statut d'emploi (Encadré 3-5). L'activité professionnelle était donc collectée tant avant qu'après la migration, ce qui demandait d'utiliser une classification permettant de maintenir la comparabilité de l'indicateur quel que soit le lieu de vie des personnes. La codification française par profession et catégorie socioprofessionnelle ne pouvait pas être utilisée. Toutes les professions déclarées ont été classées à l'aide de l'indice ISEI-08 (Indice socio-économique international de statut professionnel) permettant de les hiérarchiser selon qu'elles requièrent que les personnes soient hautement qualifiées, moyennement qualifiées ou peu qualifiées pour l'exercer (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017). Les personnes avaient eu plusieurs activités une même année ou qu'ils mentionnaient avoir effectué des petits boulots , elles étaient considérées en instabilité professionnelle . Par ailleurs, les personnes déclarant être à l'école ou étudier étaient regroupées au sein d'une même modalité. Enfin, une dernière modalité a été créée pour les personnes déclarant n'avoir aucune activité professionnelle ou de formation ( à la maison ). Finalement, la variable situation professionnelle est composée de cinq modalités : Emploi peu qualifié, Emploi moyennement ou hautement qualifié, Instabilité professionnelle, 91 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Sans emploi, Études. Lors de nos analyses, les deux premières modalités de la variables présentée ci-dessus seront parfois rassemblées afin de former la modalité en emploi stable . Ces regroupements nous permettent de gagner en puissance statistique tout en veillant à ce que la variable conserve un sens sociologique. Encadré 3-5 : Extrait du questionnaire relatif à l'activité au cours de la vie ENQ : Si la personne a changé fréquemment d'activité (suite DE PETITS BOULOTS de moins d'un an), noter INSTABPROF dans la colonne 2. 1 sur l'année o a commencé cette période. Tirer une flèche pour indiquer la durée de la période. A1. Que faisiez-vous quand vous aviez 6 ans ? Quelle était votre principale occupation ? ENQ : Notez en toutes lettres l'occupation principale à 6 ans : école , à la maison . dans la colonne 2. 1 Jusqu'à quand avez-vous continué à (adapter) aller à l'école / aider à la maison. ? ENQ : Repérez l'année de changement d'occupation et tracez une flèche jusqu'à la 2ème occupation. Si la personne est allée à l'école, ne pas différencier les différents niveaux scolaires A2. Et ensuite, qu'avez-vous fait ? Et jusqu'à quand ? ENQ : Notez la nouvelle activité ou inactivité à l'année o elle commence et tracez une flèche jusqu'à la 3ème occupation. S'il s'agit d'une activité (travail) qui a duré au moins un an : noter le code d'activité correspondant dans la colonne 2. 2 : A2BIS. Dans cette activité vous étiez ? 1. Cadre 2. 3. 4. À son compte (sans salariés) 5. Apprenti, stagiaire 6. Aide familial Employé ou ouvrier Patron, employeur Source : Enquête ANRS Parcours 2012-2013 Le revenu des personnes n'a pas été collecté pendant l'enquête, d'une part parce qu'il parat difficile de se rappeler la somme d'argent gagnée pour chaque année de vie, et d'autre part parce qu'il semblait difficile de pouvoir maintenir cet indicateur à travers la migration. Cependant, les enquêtées étaient invité à mentionner d'o venaient leurs ressources 92 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX financières. Si cette variable parat particulièrement utile pour notre objet d'étude, elle n'a malheureusement pas pu être utilisée du fait du nombre trop important de valeurs manquantes pour certaines années de la vie des personnes51. c. La situation résidentielle Une fois arrivées en France, les enquêtées étaient interrogées sur le type de logement qu'elles et ils occupaient (c'était votre propre logement, vous étiez hébergé par votre famille, vous étiez hébergé par d'autres personnes de votre entourage, autre à préciser). Lorsque les personnes disaient avoir changé de lieu de résidence plusieurs fois dans l'année, elles étaient alors qualifiées en situation d' instabilité résidentielle , et il leur était demandé de préciser si elles et ils avaient été hébergées par des associations ou des institutions, chez différents membres de la famille ou des amies, s'il leur était arrivé de dormir dans un squat, ou s'il leur était arrivé de dormir dans la rue. Après nettoyage des données, la variable situation résidentielle est donc composée de quatre modalités : Logement personnel, Hébergée par la famille ou l'entourage, Structure collective, foyer, autre, Instabilité résidentielle. Lors des analyses statistiques multivariées, la modalité Foyer de la variable Situation résidentielle est regroupée avec la modalité Structures collectives pour former la modalité Autre , et ce, afin de distinguer les individus ne résidant pas dans un logement privé. d. Le degré d'instabilité Outre les effets de ces variables indépendamment les unes des autres sur les trajectoires conjugales, il apparaissait nécessaire d'apprécier leurs effets cumulés puisque les situations administrative, professionnelle et résidentielle sont relativement interdépendantes. En effet, l'obtention d'un titre de séjour autorise l'exercice d'un emploi de manière légale, soumis au Code du travail. De plus, l'obtention de la nationalité du pays d'immigration semble favoriser l'accès au marché du travail (Fougère et Safi, 2005), et permettrait aux immigrées ayant obtenu la nationalité française d'obtenir des salaires plus conséquents (Devoretz et Pivnenko, 2005), notamment pour les individus originaires des pays économiquement moins développés 51 Si les données pour cette variable ont relativement été bien collectées l'année de l'arrivée en France et l'année de l'enquête, c'est moins le cas pour les autres années de vie des individus. 93 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX (Bratsberg, Ragan et Nasir, 2002). Par ailleurs, le fait d'exercer une activité professionnelle et d'avoir des revenus favorisent l'accès au logement, que ce soit sur le marché locatif ou par l'accès à la propriété (Antoine et Béguy, 2014 ; Galland, 2000 ; Hamel et al. , 2010). Pour ce faire, nous avons construit une variable en cinq modalités qui hiérarchise les conditions de vie des individus, de la moins stable à la plus stable : Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour, Un logement personnel ou un titre de séjour mais pas d'activité professionnelle, Une activité professionnelle mais sans logement personnel ni titre de séjour, Une activité professionnelle et un logement personnel ou un titre de séjour, Une activité professionnelle, un logement personnel et un titre de séjour. Pour cette variable, nous avons choisi de considérer le fait de faire des études comme une activité professionnelle. En effet, si notre population d'étude est généralement âgée de 15 ans ou plus, il s'avère que les moins de 20 ans restent relativement peu nombreux aux vues des évènements étudiés, c'est-à-dire l'entrée en union et la rupture conjugale. De fait, les individus entrant dans la catégorie Études de la variable Situation professionnelle sont davantage des étudiantes que des lycéennes . Par ailleurs, d'un point de vue plus sociologique cette fois, lors de la collecte des données concernant l'activité exercée par les individus, beaucoup d'étudiantes déclaraient exercer une activité rémunérée afin de payer leurs études (Gosselin, 2016). Ces dernières sont donc plus proches des personnes en emploi que des personnes sans emploi. Enfin, si pour l'Insee, les étudiantes sont considérées comme des personnes inactives, dans le sens o elles ne font pas partie de la population en emploi ou à la recherche d'un emploi , force est de constater que les évolutions au sein de la population des étudiantes, et notamment parce que une partie croissante d'entre-elle finance leurs études supérieures par le travail salarié, invitent à repenser cette catégorisation. Pour l'ensemble de ces variables (situation administrative, professionnelle, résidentielle et degré d'instabilité), les termes stables et instables sont utilisés parce que ce sont ces derniers qui ont été employés dans le questionnaire pour définir les conditions de vie des personnes interrogées. 94 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX 5. Méthodes pour estimer la probabilité de connatre un évènement Pour mener à bien nos analyses, nous avons eu recours à diverses méthodes statistiques que nous utilisons à plusieurs reprises, et nous les présentons ci-dessous. D'autres méthodes statistiques seront utilisées ponctuellement, et seront présentées dans le corps du texte, avant que les résultats afférents soient exposés. 5. 1. Mesurer la probabilité de survenue d'un évènement Pour comparer la probabilité de survenue d'un évènement, l'entrée ou la rupture d'union, nous avons construit des tables de survie. Pour ce faire, nous avons utilisé la méthode dite de Kaplan Meier (Courgeau et Lelièvre, 1989 ; Lelièvre et Bringé, 1998) qui permet de gérer le défaut d'information (censure à droite) dû au mode de collecte des données. Le calcul du risque de survenue d'un évènement fait partie des méthodes de base de l'analyse biographique, et nécessite de s'interroger sur la population soumise au risque, c'est- à-dire susceptible de connatre cet évènement. Or certaines personnes, du fait du mode de collecte des données, sortent de l'observation avant d'avoir connu l'évènement considéré : c'est la censure à droite. Or ce manque d'information risque de biaiser l'estimateur, puisque, une fois sorti de l'observation, elles ne font plus parti du dénominateur, et sont seront considérées comme non soumises au risque de connatre l'évènement considéré. Ne vont-elles réellement pas connatre l'évènement ou n'ont-elles pas été observées suffisamment longtemps pour que survienne l'évènement ? Le fait de ne pas tenir compte dans l'analyse des personnes qui n'ont pas connu l'évènement reviendrait à conditionner leur futur puisqu'elles pourraient connatre l'évènement en question après la date de l'enquête. La méthode de Kaplan Meier permet de construire des tables de survie en tenant compte de la censure à droite, et donc d'avoir des estimateurs non biaisés. Pour faciliter la lecture, nous avons choisi de présenter les résultats sous forme de graphiques. Les courbes représentant la probabilité d'entrer en union ont été dessinées à partir des quotients de mise en couple estimés avec la méthode de Kaplan-Meier. Pour les ruptures conjugales, nous avons choisi d'utiliser l'inverse des quotients estimés de dissolution des couples, ce qui nous a amenées à représenter les courbes de survie des unions. 5. 2. Régressions logistiques pour données longitudinales Les courbes de survie permettent de connatre la probabilité de survenue d'un évènement pour l'ensemble d'une population donnée. Elles ne donnent pas la possibilité de savoir si la rapidité à laquelle un évènement se produit est la même pour tous les individus. Nous avons 95 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX donc voulu déterminer quels étaient les facteurs qui accéléraient, ou au contraire ralentissaient, la survenue des évènements que sont l'entrée ou la rupture d'union. Autrement dit, nous avons tenté de savoir quelles étaient les caractéristiques individuelles qui augmentaient la probabilité de connatre un évènement conjugal. Pour ce faire nous avons utilisé des modèles de régressions logistiques adaptés aux données longitudinales à temps discret (Le Goff, 2003 ; Lelièvre et Bringé, 1998). Les tableaux présentent l'exponentielle des coefficients des modèles. Si une modalité d'une variable augmente la probabilité d'entrer en union, ou de connatre une rupture conjugale, par rapport à l'individu de référence, l'exponentielle du coefficient est supérieure à 1 ; dans le cas contraire, celle-ci est inférieure à 1. Pour chaque modèle, nous avons considéré plusieurs variables, certaines fixes, d'autres changent au cours du temps. Dans ce cas, un même individu peut donc participer à l'effet d'une première modalité de la variable considérée sur le risque de survenue de l'évènement une année donnée, puis d'une autre modalité de cette même variable l'année suivante. Par exemple, une femme arrivée en France sans titre de séjour et qui obtient deux ans après sa migration une autorisation de résider sur le territoire pour une période de trois ans sera incluse dans la modalité sans titre de séjour les deux premières années d'observation, puis dans la modalité titre de séjour court les trois années d'observation suivantes. Les variables qui changent au cours du temps seront repérables dans les tableaux présentant les modèles logistiques, le symbole sera accolé à leur nom. Ces variables sont : Le temps passé depuis l'arrivée en France, L'âge, Le nombre d'enfants, Et les variables de conditions de vie : o Situation administrative, o Situation professionnelle, o Situation résidentielle. 96 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Conclusion : Une enquête permettant de mettre en lien conditions de vie et trajectoires conjugales L'étude ANRS-Parcours s'inscrit dans une longue tradition d'enquêtes quantitatives dont le mode de collecte des données diffère. Les études biographiques précédemment menées, qu'elles aient pour objet les mouvements migratoires ou qu'elles soient centrées l'étude des parcours de soins des personnes vivant avec le VIH, ont permis de montrer l'intérêt de collecter les histoires de vie des personnes. Les études transversales ont, quant à elles, permis d'avoir des informations relatives aux discriminations auxquelles étaient confrontées les immigrées d'Afrique subsaharienne, et d'appréhender leur niveau de connaissances sur le VIH, leurs pratiques sexuelles et préventives, et leur vie avec la maladie. Première enquête biographique de santé menée en France, l'enquête ANRS-Parcours permet d'étudier les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France. Par ailleurs, son mode de recrutement original, même s'il tend à surreprésenter les personnes considérées comme précaires , permet de comparer les caractéristiques des personnes séropositives pour le VIH de celles n'ayant pas été diagnostiquées pour cette infection. Enfin, la collecte des situations administrative, professionnelle et résidentielle des personnes à chacune de leurs années de vie en France permet de mesurer leur effet sur leurs trajectoires conjugales. 97 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX CONCLUSION DE LA PARTIE 1 L'étude de la conjugalité des immigrées s'est bien souvent réduite à l'analyse de la mixité des unions, les personnes en couple avec une conjointe non-immigrée étant présentées comme davantage intégrées à la société d'arrivée (Gordon, 1964 ; Park et Burgess, 1921). Pour les immigrées d'Afrique subsaharienne, c'est moins leur conjugalité que leur sexualité qui a été analysée, ces dernières étant particulièrement touchées par l'épidémie du VIH (Lot et al. , 2012). Il apparat alors que les effets de la migration et du diagnostic d'infection au VIH sur les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne sont mal connues. La conjugalité, en tant que forme particulière de la sexualité, est empreinte des rapports sociaux qui se jouent dans les autres dimensions de la société (Foucault, 1976). L'analyse des transformations des manières de faire ou de défaire le couple permet donc d'observer l'évolution des rapports sociaux, et la façon dont ceux-ci s'articulent les uns avec les autres (Crenshaw, 2005 ; Kergoat, 2011). Le fait de replacer la conjugalité dans le contexte plus large des échanges économico-sexuels (Tabet, 2004) permet de considérer la manière dont se monnaient la mise et le maintien en couple entre la classe des femmes et celle des hommes. Il s'agit également d'envisager la migration et le diagnostic d'infection au VIH comme des ruptures biographiques susceptibles de redéfinir les rapports de domination auxquels sont soumis les individus. En conséquence, leur accès aux ressources matérielles, monnaie des échanges économiques et sexuels, s'en trouve limité, ce qui pourrait affecter leurs possibilités de mise en union ou de rupture conjugale. Pour mener à bien notre recherche, nous utilisons les données de l'enquête biographique et quantitative ANRS-Parcours. Cette étude permet de retracer les histoires de vie des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France, et de confronter leurs trajectoires conjugales avec leurs situations administrative, professionnelle et résidentielle. Elle permet également de comparer les évolutions des situations de couples des personnes séropositives de celles n'ayant pas été diagnostiquées pour cette infection. 98 PARTIE 1 : CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX Dans la deuxième partie de cette thèse, nous commencerons par présenter nos populations d'études : les personnes diagnostiquées pour une infection au VIH d'une part, et celles non diagnostiquées ni pour le VIH ni pour une hépatite B et recrutées en centre de santé d'autre part. Puis, nous étudierons les modalités de mise en couple et de rupture conjugale après l'arrivée en France. Enfin, nous chercherons à savoir dans quelles mesures la migration modifie le choix du conjoint . La troisième partie de cette thèse sera consacrée à l'étude des recompositions conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH. 99 PARTIE 2 CONJUGALITÉ ET MIGRATION Ils ne comprenaient pas que des gens comme lui, qui avaient été bien nourris, n'avaient pas manqué d'eau, mais étaient englués dans l'insatisfaction, conditionnés depuis leur naissance à regarder ailleurs, éternellement convaincus que la vie véritable se déroulait dans cet ailleurs, étaient aujourd'hui prêts à commettre des actes dangereux, des actes illégaux, pour pouvoir partir, bien qu'aucun d'entre eux ne meure de faim, n'ait été violé, ou ne fuie de villages incendiés, simplement avide d'avoir le choix, avide de certitude52. Chimamanda Ngozi Adichie, Americanah, Fourth Estate, 2013. 52 Traduit de l'anglais (Nigéria) par Anne Damour (2014) : They would not understand why people like him, who were raised well fed and watered but mired in dissatisfaction, conditioned from birth to look towards somewhere else, eternally convinced that real lives happened in that somewhere else, were now resolved to do dangerous things, illegal things, so as to leave, none of them starving, or raped, or from burned villages, but merely hungry for choice and certainty. PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION En partant vivre dans un autre pays, les individus quittent un environnement social pour se confronter à un autre (Sayad, 1999), nécessitant par là-même de se confronter à de nouvelles normes et valeurs. Le départ du pays d'origine ne se fait pas aux mêmes âges pour toutes et tous ni pour les mêmes raisons. Si des personnes migrent en étant célibataires, d'autres sont en revanche déjà en couple. Parmi elles, certaines partent alors que leur partenaire reste dans le pays d'origine, et d'autres arrivent avec leur conjointe ou vont la/le rejoindre. La migration semble donc modifier les trajectoires conjugales des personnes. La famille à distance Les personnes en union au moment de la migration peuvent être amenées à former des familles transnationales lorsque conjointes et enfants ne résident pas dans le même pays. Pour étudier les liens familiaux à travers la migration, la notion de famille a dû être redéfinie (Bernhard, Landolt et Goldring, 2005 ; Glick, 2010), celle-ci étant souvent appréhendée par la co-résidence ou la proximité spatiale de ses membres. Il a alors fallu considérer les relations et les échanges maintenus entre ses membres par-delà des frontières (Fox et Luxton, 1993 ; Herrera Lima, 2001). La part des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en Europe et ayant un membre de leur famille resté au pays varie selon les régimes matrimoniaux du pays de naissance, et l'ancienneté du flux migratoire dans le pays de résidence, les pays de migrations anciennes semblent être davantage propices au regroupement des familles (Beauchemin et al. , 2014 ; Coe, 2011 ; Knig et Regt, 2010 ; Mazzucato et al. , 2015). De plus, la possibilité de réunification familiale après la migration semble dépendre des situations économique et administrative des personnes immigrées (Mazzucato et al. , 2015), la stabilité matérielle apparaissant comme un préalable à la venue des autres membres de la parenté. D'autres études ont également permis de mettre en évidence les tensions qui existent au sein des couples séparés par la migration de l'un des conjointes (Manuh, 1999) et pouvant conduire à la dissolution des unions. Tensions conjugales et rupture d'union Les ruptures conjugales des immigrées ont été appréhendées selon différents angles. Certaines études avaient pour but de savoir si la migration favorisait la dissolution des couples. Parce que la fréquence des séparations n'est pas la même dans tous les pays, les immigrées peuvent être amenés à adopter les modes de dissolutions des unions du pays d'arrivée. Lorsque 103 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION les ruptures d'unions sont davantage acceptées socialement, et faciles à entreprendre d'un point de vue juridique, les personnes immigrées pourraient davantage se séparer de leur conjointe que leurs homologues restées au pays. D'autre part, certaines personnes peuvent être contraintes par la loi à se séparer. C'est le cas par exemple en France des hommes vivant en situation de polygamie qui, pour voir leur titre de séjour renouvelé, doivent divorcer et redevenir, aux yeux de la loi, monogames (Lesselier, 2004). Les taux de divortialité des personnes immigrées ont été comparés tantôt à la population du pays d'origine n'ayant pas migré (Caarls, Mazzucato et Richou, 2015 ; Frank et Wildsmith, 2004 ; Hill, 2004 ; Landale et Ogena, 1995), tantôt à la population du pays d'arrivée également non-immigrée (Hannemann et Kulu, 2015). D'autres études se sont plus particulièrement concentrées sur le taux de divortialité des couples mixtes (Neyrand et M'Sili, 1997 ; Tribalat, 1987) ou pour aborder la question des mariages blancs (El Farouq, 1993). Les analyses tendent à montrer un risque accru de dissolution des unions suite à la migration qui dépend de la présence d'enfants, du niveau d'étude ou de l'âge au mariage (Boyle et al. , 2008 ; Frank et Wildsmith, 2004 ; Hill, 2004). En revanche, peu d'études tiennent compte des conditions de vie des immigrées dans le pays d'arrivée sur le risque de rupture conjugale. Des recherches menées à Dakar ont montré que les difficultés économiques que rencontrent les hommes, notamment lorsqu'ils sont au chômage, semblent affecter la pérennité des couples et donc accroitre le risque de rupture (Antoine, 2002b ; Antoine et Djire, 1998). En France, les analyses permettant d'interroger la situation économique des individus et le risque de rupture conjugale sont contradictoires, certaines mettant en évidence un effet du chômage des hommes sur le risque de séparation (Paugam, 1994), d'autres au contraire ne montrant aucune augmentation du risque de divorce chez les hommes sans emploi (Herpin, 1990). Ces conclusions opposées s'expliqueraient par le fait que les liens entre chômage et séparation des conjointes ne peuvent s'observer que sur un temps relativement long (Lambert, 2009). Chez les femmes, l'accès à une activité professionnelle permettant d'obtenir une indépendance économique vis-à-vis de leur partenaire favoriserait le risque la rupture d'union tant en Afrique (Antoine et Dial, 2005 ; Bocquier et Nanitelamio, 1991) qu'en Europe (de Singly, 1987). Les conditions de la mise en couple après la migration Les conditions de mise en couple dépendent des rôles sociaux des femmes et des hommes (Bozon, 1990a ; Tabet, 2004) qui diffèrent selon l'environnement social dans lequel ils 104 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION s'inscrivent. Il se peut alors que le processus d'entrée en union dans le pays d'arrivée diffère de celui du pays d'origine. Peu d'études permettant de connatre les dynamiques d'entrée en union des immigrées ont été menées, les analyses portant bien souvent soit sur la mesure de la mixité culturelle au sein des couples (Hamel et al. , 2010) soit sur celle de la fécondité des femmes immigrées (Hannemann et Kulu, 2015). Pourtant, la migration pourrait potentiellement retarder la mise en couple des personnes, à l'instar de ce qui a été observé chez les femmes d'Afrique subsaharienne, celles-ci différant leur entrée dans la parentalité afin de pouvoir migrer (Toulemon, 2004). Chez les hommes, la mise en couple est largement conditionnée par l'acquisition d'un statut économique. Plusieurs études ont mis en évidence le lien entre situation économique et entrée en union chez les hommes en Afrique (Antoine, Razafindrakoto et Roubaud, 2012 ; Calvès, 2007 ; Marcoux et Antoine, 2014) et dans les pays occidentaux (Becker, 1981 ; Galland, 2000 ; Mongeau, Neill et Le Bourdais, 2001 ; Oppenheimer, 1994). Or, la migration tend à provoquer un déclassement professionnel (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Mahut, 2017) pouvant amener les personnes à avoir des conditions de vie dégradées sur une période de temps relativement longue (Borrel, Bouvier et Lhommeau, 2012 ; Gosselin et al. , 2016). Il est alors possible que les hommes immigrés d'Afrique subsaharienne rencontrent des difficultés pour entrer en union après la migration. Pour les femmes, deux hypothèses peuvent être formulées. L'entrée en union dans le pays d'arrivée peut être un moyen pour ces dernières d'échapper à des conditions de vie particulièrement instables après la migration en accédant aux ressources économiques et à la stabilité administrative de leur partenaire (Moujoud, 2008), et ainsi éviter de se retrouver dans une situation de non-droit aux droits (Goldberg-Salinas, 1996). Mais il se peut également que, parce qu'elles peuvent avoir un meilleur accès à la sphère professionnelle dans le pays d'arrivée, les femmes immigrées accèdent à une certaine autonomie économique leur permettant de retarder leur entrée en union. La formation du couple après la migration Outre leur situation conjugale, les personnes immigrées pourraient modifier leurs façons de faire couple, en changeant la manière dont elles formalisent leurs unions, par un mariage ou la cohabitation des conjointes par exemple. La migration permet également de rencontrer des personnes issues d'origines différentes, pouvant potentiellement modifier le choix du conjoint (Girard, 1964) donnant lieu à davantage de couples mixtes 105 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Le terme de mixité est polysémique (Varro, 2003). Lorsque l'on parle de couples mixtes , il est bien souvent fait référence à une différence d'origine géographique (ou de nationalité) des partenaires, l'union de deux personnes appartenant à deux groupes sociaux distincts prenant alors le vocable d'hétérogamie ou à l'inverse, et parce que c'est le cas le plus fréquent, d'homogamie sociale , celle-ci étant appréhendée en termes de différence de niveau de diplômes, ou par la profession exercée par les parents de chacune des partenaires, bien souvent leur père53. La conjugalité des immigrées a principalement été étudiée sous l'angle de l'intégration, limitant bien souvent les analyses à la mesure de la mixité culturelle au sein des unions, que celle-ci soit appréhendée en comparant les nationalités des conjointes ou leur pays de naissance. Les rares études portant sur l'homogamie sociale au sein des couples o l'une des partenaires est immigrée mettent en évidence que ces derniers sont souvent composés de partenaires issus d'un même milieu social (Girard, 1964 ; Neyrand et M'Sili, 1997), et sont donc plus homogames qu'il n'y parat. L'imbroglio entre mixité culturelle et homogamie sociale Plusieurs analyses portant sur la mixité au sein des couples ont permis de montrer que les personnes immigrées en union avec une partenaire non-immigrée bénéficient d'une situation sociale et économique plus favorable que leurs homologues en couple avec une conjointe de même origine que la leur (Muoz-Perez et Tribalat, 1984 ; Neyrand et M'Sili, 1997 ; Tribalat, 1995). Mais d'autres études ont permis de nuancer le lien entre position sociale des immigrées et entrée en union mixte. Pour certains groupes d'immigrées, la part des unions mixtes est faible alors qu'ils sont fortement insérés économiquement alors que pour d'autres groupes d'immigrées, la part des couples mixtes est élevée et leur situation matérielle est relativement défavorable (Safi, 2008 ; Song, 2009 ; Zhou, 1997). Constatons par ailleurs que ces études ont, la plupart du temps, considéré l'activité professionnelle des personnes immigrées au moment o elles ont été interrogées, et non au moment de l'entrée en union. Or, il est possible qu'il existe un décalage non négligeable entre l'emploi occupé lorsque le couple s'est formé et la date de l'enquête. Plus l'union est ancienne, plus il est probable que les conditions de vie de la personne immigrée aient évolué. Par ailleurs, si l'on considère que mixité au sein des couples participe à l'intégration, il se pourrait que le fait d'être en union avec une partenaire non- 53 Pour une critique sur le fait de comparer profession des maris avec celle des pères des femmes, voir les travaux de Christine Delphy (1998) et de Louis-André Vallet (2001). Pour une critique sur le fait de ne considérer que la profession du père pour définir l'origine sociale des enfants, voir la thèse de Kevin Diter. 106 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION immigrée favorise leur insertion économique et professionnelle. Leur position sociale serait alors susceptible d'avoir évolué justement parce que ces dernières sont en union mixte. Dans le cas o l'on considère la mixité au sein du couple n'est que le résultat de l'insertion sociale et économique de l'immigrée54, et que par conséquent, celle-ci est antérieur à la mise en couple, il est alors possible que la situation professionnelle des personnes enquêtées ayant migré n'ait que peut évoluée entre le moment o elles sont entrées en union et celui o elles répondent à l'étude. Pour mieux apprécier les liens entre mixité des unions et position sociale des immigrées, il semble nécessaire de considérer l'activité professionnelle des immigrées non pas au moment de l'enquête mais en début d'union. Les déterminants de la mixité culturelle La migration, parce qu'elle permet de mettre en relation des personnes d'origines différentes, favorise la formation de couples mixtes. Plusieurs études montrent en effet que les unions débutées après l'installation dans le pays d'arrivée sont plus souvent conclues avec une partenaire non immigrée que celles débutées dans le pays d'origine (Hamel et al. , 2010 ; Tribalat, 1995). Ces analyses restent toutefois limitées. La collecte des données se réduisant bien souvent au recueil d'informations relatives à la/au partenaire actuelle, il n'est pas possible de considérer l'ensemble de l'histoire conjugale des personnes avant, pendant et après la migration. Ce sont donc les unions débutées dans le pays d'origine des personnes arrivées en couple qui sont généralement comparées à celles commencées dans le pays d'immigration des individus venus célibataires. Or, l'état matrimonial à la migration implique souvent d'autres différences entre les personnes telles que l'âge mais également les raisons de la migration, ce qui peut potentiellement affecter la possibilité de rencontrer des personnes non-immigrées. La mixité géographique au sein des couples dépend également de la part de la population immigrée de même origine dans le pays d'arrivée. En effet, si peu d'individus d'un même pays migrent, le choix des partenaires de même origine sera restreint et les personnes seront davantage amenées à se tourner vers d'autres populations pour trouver une conjointe (Alba et Golden, 1986 ; Kalmijn, 1993 ; Safi, 2008). Par ailleurs, la possibilité pour les immigrées de rencontrer des partenaires non-immigrées dépend de leur position sociale (Hamel et al. , 2016 ; Neyrand et M'Sili, 1997). Enfin, si l'on interroge souvent la capacité des immigrés à s'intégrer, 54 Pour rappel, le fait de considérer que la position sociale précède et favorise la formation de couples mixtes interroge sur le fait de tenir compte de cet indicateur pour mesurer l'intégration puisqu'il ne serait que le proxy de l'insertion sociale et économique des immigrées. 107 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION il semble qu'elle soit elle-même conditionnée par celle de la société d'arrivée à s'ouvrir à ces nouvelles populations (Hamel et al. , 2010) en leur offrant les mêmes chances en termes d'accès aux ressources économiques et sociales. Pour les femmes immigrées originaires du Maghreb ou d'un autre pays au sud du Sahara, la mixité aurait une autre signification. En effet, ces dernières, parce qu'elles sont perçues comme davantage soumises à la domination des hommes (Mohanty, 1988 ; Nader, 2006), auraient un avantage particulier à entrer en union avec un individu non-immigré supposément plus favorable de l'égalité des sexes que ceux d'origine africaine, immigrés ou non (Guénif- Souilamas, 2010 ; Hamel, 2005). Cette vision qui souffre d'un ethnocentrisme certain participe au phénomène de racialisation du sexisme (Hamel, 2005) : les sociétés occidentales s'autoperçoivent comme étant débarrassées, ou sur le point de l'être, des inégalités liées aux genres alors que le reste du monde serait encore en proie à des comportements qu'elles jugent arriérés. C'est également ignorer l'hétérogénéité des normes et valeurs au sein des groupes sociaux d'une même communauté d'origine (Skeggs et Pouly, 2016). Au sein de la population non-immigrée, certains individus peuvent militer pour l'égalité entre femmes et hommes, alors que d'autres sont davantage favorables à un différentialisme strict des rôles des sexes. Par ailleurs, la mixité au sein des couples ne saurait être considérée comme une acceptation par l'immigrée de la totalité des repères sociaux et culturels de son partenaire. Plus que d'assimilation de l'ensemble de la culture de l'autre, il s'agit davantage d'ajustements, d'adaptations et de partages des registres culturels de deux partenaires (Debroise, 1998 ; Filhon et Varro, 2009 ; Odasso, 2016 ; Therrien et Le Gall, 2012 ; Varro, 2003). S'il apparat, à partir des études menées sur le sujet, que la migration peut potentiellement affecter les trajectoires conjugales des individus, peu d'études permettent d'en mesurer les effets (Knig et Regt, 2010) notamment parce qu'elles ont tendance à ne considérer que les situations conjugales des immigrées au moment de l'enquête. Il n'est donc pas possible d'explorer la manière dont se font et se défont les unions autour de la migration, et d'appréhender les effets du changement d'environnement social sur les modalités de faire ou défaire le couple. L'évolution des situations conjugales à travers la migration semble toutefois dépendre du fait d'être ou non en couple au moment de la migration. Or, la part des personnes en union au moment de la migration diffère selon le sexe et les pays d'origine des immigrées, notamment parce que l'âge et les raisons de la migration ne sont pas les mêmes pour toutes et tous (Hamel et al. , 2010 ; Tribalat, 1995). Par ailleurs, parce que les dynamiques matrimoniales 108 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION dépendent des ressources dont les individus disposent, et ce de façon différente pour les femmes et les hommes, il apparat nécessaire de comprendre de quelles manières les conditions de vie dans lesquelles évoluent les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne en France influencent leurs trajectoires conjugales. Dans la deuxième partie de cette thèse, nous nous proposons d'analyser l'effet de la migration vers la France sur les évolutions des situations conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France. Dans le quatrième chapitre de cette thèse, nous commencerons par présenter notre population d'étude en montrant que leurs trajectoires migratoires, sexuelles et conjugales ne sont pas les mêmes pour les femmes et les hommes. Puis, nous étudierons la survenue de deux évènements conjugaux : l'entrée en union chez les personnes arrivées sans conjointe d'une part, et la rupture conjugale pour les personnes arrivées en union d'autre part. Le cinquième chapitre sera consacré à l'étude des caractéristiques des partenaires des personnes enquêtées selon que l'union a débuté avant ou après l'arrivée en France. 109 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION C H A P I T R E 4 Migration, mises en couple et ruptures d'unions : De l'influence des conditions de vie sur l'évolution des situations conjugales après l'arrivée en France L'analyse de la littérature a permis de mettre en évidence que les effets de la migration sur la conjugalité des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne sont mal connus, et ce pour plusieurs raisons. D'abord, la situation conjugale des immigrées est souvent collectée à la date de l'enquête uniquement, ce qui permet d'analyser la formation et la dissolution des unions autour de la migration que de façon limitée. Par ailleurs, rares sont les études qui mettent en liens conditions de vie après la migration et situation conjugale des personnes. Pourtant, des analyses menées en Afrique subsaharienne mettent en évidence les liens entre accès aux ressources matérielles et mise en couple (Calvès, 2007 ; Marcoux et Antoine, 2014) et des études menées en France suggèrent un effet du chômage sur la probabilité de connatre une rupture conjugale (Paugam, 1994). Or, étant donné le phénomène de déclassement social (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Mahut, 2017) que connaissent les personnes nées en Afrique subsaharienne à leur arrivée en France, il apparat nécessaire de tenir compte de leurs conditions de vie pour analyser les possibles changements de leur situation conjugale autour de la migration. Dans ce chapitre, nous présentons notre population d'étude et montrons que femmes et hommes, quel que soit le groupe d'étude auquel ils appartiennent, ont des profils migratoires, sexuels et conjugaux genrés. Puis nous nous intéressons à deux évènements de la vie conjugale des individus après la migration : l'entrée en union d'une part après l'arrivée en France d'une part, et la dissolution des couples formés avant le départ du pays d'origine d'autre part. 110 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION 1. Des trajectoires migratoires, sexuelles et conjugales genrées Nos analyses portent sur deux groupes d'étude : les personnes diagnostiquées et suivies pour une infection au VIH (groupe VIH) d'une part, et les personnes non-diagnostiquées et recrutées en centre de santé groupe de référence) d'autre part. Il s'agit, dans cette sous-partie, de confronter ces deux populations à travers plusieurs indicateurs afin d'appréhender leurs points communs et leurs différences. Parce que nous étudions les pratiques conjugales, il nous est apparu que les personnes âgées de moins de 15 ans lorsqu'elles arrivent en France étaient relativement peu concernées par des évènements conjugaux. Les inclurent aurait notamment conduit à sous-estimer la probabilité d'entrer en union après la migration. Pour les individus du groupe VIH, nous avons choisi de ne pas considérer les personnes diagnostiquées avant leur arrivée en France (n 76), la découverte de la séropositivité pouvant potentiellement donner lieu à des recompositions conjugales. Cette sous-partie porte donc sur les personnes des groupes VIH et de référence arrivées en France l'année de leurs 15 ans ou après, et, pour les personnes du groupe VIH uniquement, diagnostiquées après la migration. Le détail de la sélection de la population d'étude est présenté en annexes (Figure A4-1, p. 304 pour le groupe de référence et Figure A4-2, p. 305 pour le groupe VIH). 1. 1. Des raisons de migrer différentes selon le sexe et le groupe d'étude La plupart des individus de notre échantillon sont nés dans un pays d'Afrique de l'Ouest ou centrale (pour les femmes : 95 % pour le groupe de référence et 97 % pour le groupe VIH, pour les hommes 96 % pour le groupe de référence et 98 % pour le groupe VIH, Tableau 4-1), principalement des pays anciennement colonisés par la France (dans l'ordre d'importance pour le groupe de référence : la République Démocratique du Congo, le Mali, La Côte d'Ivoire et le Sénégal ; et pour le groupe VIH, la Côte d'Ivoire, le Cameroun et la République Démocratique du Congo). On note également que les hommes du groupe de référence sont plus souvent nés dans un pays d'Afrique de l'Ouest que les femmes et que leurs homologues du groupe VIH. Les hommes du groupe VIH sont, au moment o ils ont été interrogés, plus âgés en médiane (47 ans) que les femmes du groupe VIH (43 ans) et que les individus du groupe de référence (41 ans pour les femmes et 42 ans pour les hommes). Ils sont également plus diplômés que leurs homologues du sexe féminin (respectivement 32 % et 20 % ont un niveau d'étude supérieur) alors que l'on n'observe aucune différence de niveau d'étude entre femmes et hommes du groupe de référence. La part des hommes en couple à l'enquête est la même quel que soit le groupe d'étude (64 % pour le groupe VIH et 65 % pour le groupe de référence). Par contre, les 111 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION hommes du groupe de référence sont plus souvent sans enfant que leurs homologues du groupe VIH (respectivement 25 % et 16 %). Chez les femmes, c'est l'inverse que l'on observe. Si la part des femmes sans enfant à l'enquête est la même quel que soit le groupe d'étude (16 % pour celles du groupe de référence et 17 % pour celles du groupe VIH), les femmes du groupe VIH sont en revanche moins souvent en couple que leurs homologues du groupe de référence (respectivement 55 % et 71 %). La période d'arrivée en France diffère selon le sexe et le groupe d'étude. Les femmes et les hommes du groupe de référence ont migré plus récemment que les individus du groupe VIH : 36 % des femmes et 42 % des hommes du groupe de référence sont arrivés après 2004, contre respectivement 30 % et 24 % pour les individus du groupe VIH. Les raisons de la venue en France différent selon le sexe et le groupe auquel appartiennent les individus. Si 41 % des hommes du groupe de référence et 45 % de ceux du groupe VIH ont migré pour des raisons économiques55, ce n'est le cas que de respectivement 21 % et 37 % des femmes. Ces dernières arrivent davantage en France pour des raisons familiales56 (44 % des femmes du groupe de référence et 36 % de celles du groupe VIH ont migré pour rejoindre une membre de leur famille, ce n'est le cas que pour respectivement 12 % et 13 % des hommes). Le fait de migrer pour étudier concerne davantage les hommes que les femmes (21 % des hommes du groupe de référence et 16 % de ceux du groupe VIH sont venus en France pour étudier, contre respectivement 12 % et 8 % des femmes). Par ailleurs, les individus du groupe de référence ont davantage migré pour des raisons politiques : 19 % des femmes et 25 % des hommes déclarent être venue s en France parce qu'elles/ils étaient menacées dans leur pays d'origine, ce qui n'est le cas que pour 11 % des femmes et 19 % des hommes du groupe VIH. Enfin, la migration pour raison médicale concerne davantage les personnes du groupe VIH (8 % des femmes et 7 % des hommes) que celles du groupe de référence (4 % des femmes et 2 % des hommes)57. 55 Nous parlons de migration pour raisons économiques lorsque les individus ont répondu être venus en France pour tenter leur chance ou trouver du travail . 56 Nous parlons de migration pour raisons familiales lorsque les individus ont répondu être venus en France pour rejoindre leur conjoint ou un autre membre de leur famille . 57 Nous rappelons au lecteur et à la lectrice que les personnes diagnostiquées séropositives avant la migration ont été exclues de l'analyse. 112 e d u t é ' d e p u o r g e l t e e x e s e l n o l e s n o i t a l u p o p a l e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 1 - 4 u a e l b a T s e x e s s e l e r t n e e c n e r é f f i D H I V e p u o r G e c n e r é f é r s e p u o r g s e l e d e p u o r G e r t n e e c n e r é f f i D s e m m o H H I V e p u o r G e c n e r é f é r s e p u o r g s e l e d e p u o r G e r t n e e c n e r é f f i D 3 1 3 1 4 3 s e m m e F H I V e p u o r G 3 9 4 e d e p u o r G e c n e r é f é r 4 7 3 s e u q i h p a r g o m é d o i c o s s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E , 7 6 4 , 6 1 4 6 6 1 , 0 8 6 3 , 0 , 1 1 4 , 5 2 4 , 7 6 5 , 1 5 6 , 1 9 4 , 4 3 5 , 3 1 4 , 0 1 3 , 8 7 4 , 0 2 4 0 , 2 9 , 3 1 , 3 6 , 4 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 n o i t a r g i m a l s è r p a s f i t i s o p o r é s s é u q i t s o n g a i d , I H V e p u o r g e l r u o p t e e c n a r F n e e é v i r r a ' l e d e é n n a ' l s u l p u o s n a 5 1 e d s é g â e c n e r é f é r e d I t e H V s e p u o r g s e d s u d i v i d n I : p m a h C . I H V e p u o r g u d s e m m e f s e l r u o p s n a 9 2 e r t n o c , e n a i d é m n e s n a 6 2 à e c n a r F n e s e é v i r r a t n o s e c n e r é f é r e d e p u o r g u d s e m m e f s e L : e r u t c e L 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S 0 0 0 , 0 9 3 2 , 0 6 9 5 , 0 1 4 0 , 0 2 0 0 , 0 7 5 0 , 0 5 0 0 , 0 6 3 1 , 0 7 3 4 , 0 1 4 0 , 0 1 4 9 , 0 0 0 0 , 1 0 0 0 , 0 0 7 1 , 0 0 5 0 , 0 6 6 3 , 0 1 1 4 , 0 4 4 9 , 0 9 1 0 , 0 2 0 1 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 6 4 0 , 0 5 7 1 , 0 8 7 9 , 0 5 9 2 , 0 . 4 1 4 , 0 3 2 6 , 0 6 1 9 , 0 3 6 1 , 0 4 1 1 , 0 8 0 0 , 0 , 2 1 2 , 5 6 2 , 0 7 4 , 3 4 4 , 8 1 3 , 2 9 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 2 4 6 , 5 4 6 , 8 5 1 , 2 5 2 , 5 9 2 , 0 7 2 , 6 7 3 , 2 2 3 , 6 8 3 , 0 6 2 , 8 3 2 , 8 1 4 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 4 5 4 , 9 0 4 , 1 3 1 , 5 1 1 , 6 8 1 , 0 5 2 , 1 6 1 , 6 0 2 8 , 6 0 , 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 2 1 , 3 0 1 , 5 3 6 , 5 4 5 , 9 2 4 , 8 5 5 0 7 3 , 0 0 0 0 , 0 3 2 7 , 0 3 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 1 2 9 0 , 0 0 0 0 , 0 , 1 1 2 , 4 1 2 , 0 9 5 , 9 3 5 , 9 9 1 , 7 4 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 9 4 5 , 6 0 7 ) % ( e t ê u q n e ' l à n o i n u n E , 1 6 1 , 3 7 1 s e r i o t a r g i m s e u q i t s i r é t c a r a C ) % ( e t ê u q n e ' l à t n a f n e s n a S , 6 8 2 , 2 6 2 , 4 1 2 , 5 3 3 , 1 9 4 , 5 0 3 , 5 9 2 , 0 6 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 4 7 3 , 1 1 2 , 0 6 3 , 4 4 4 , 6 0 1 0 , 8 0 , 8 , 0 9 1 , 6 1 1 9 , 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 9 0 1 , 3 1 1 ) % ( e c n a r F n e e é v i r r a ' d e d o i r é P 6 9 9 1 t n a v A 4 0 0 2 - 6 9 9 1 3 1 0 2 - 5 0 0 2 l a t o T e l l i m a f a l e d e r b m e m e n u e r d n i o j e R l i a v a r t u d r e v u o r T / e c n a h c a s r e t n e T s y a p n o s s n a d e é c a n e M s e d u t é s e d e r i a F e l a c i d é m n o s i a R l a t o T e c n a r F n e r u o j é s u d e n a i d é m e é r u D ) % ( e c n a r F n e e é v i r r a ' l e d n o s i a R e c n a r F n e e é v i r r a ' l à n a i d é m e g A , 6 3 6 , 9 6 5 ) % ( n o i t a r g i m a l à n o i n u n E , 9 7 3 , 3 6 5 ) % ( n o i t a r g i m a l à t n a f n e s n a S ) % ( e t ê u q n e ' l à e d u t é ' d u a e v i N ) % ( e c n a s s i a n e d n o i g é R t s e u O ' l e d e u q i r f A e l a r t n e c e u q i r f A e l a r t s u a e u q i r f A l a t o T e r i a m i r P / n u c u A e r i a d n o c e S r u e i r é p u S l a t o T e t ê u q n e ' l à n a i d é m e g A 6 0 0 , 0 1 0 7 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 1 0 0 0 , 0 8 4 1 , 0 0 0 0 , 0 6 2 0 , 0 0 0 0 , 0 4 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 1 1 5 0 , 0 4 7 1 , 0 9 0 4 , 0 , 1 4 9 , 0 7 9 9 , 5 0 , 0 6 , 0 4 , 2 , 0 0 0 1 , 8 7 1 , 0 0 0 1 , 5 7 1 , 9 9 1 , 8 5 1 6 , 2 3 , 2 , 5 8 5 , 3 4 5 1 0 0 , 0 6 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 4 4 6 , 0 , 7 8 9 , 1 6 9 1 , 1 2 , 0 3 , 0 6 , 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 8 7 1 , 7 8 1 s e x e s s e l e r t n e e c n e r é f f i D H I V e p u o r G e c n e r é f é r s e p u o r g s e l e d e p u o r G e r t n e e c n e r é f f i D s e m m o H H I V e p u o r G e c n e r é f é r s e p u o r g s e l e d e p u o r G e r t n e e c n e r é f f i D 3 1 3 1 4 3 s e m m e F H I V e p u o r G 3 9 4 e d e p u o r G e c n e r é f é r 4 7 3 e d u t é ' d e p u o r g e l t e e x e s e l n o l e s é t i l a u x e s a l à s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C : 2 - 4 u a e l b a T 1 , 6 7 , 2 9 , 3 9 , 1 e i v a l e d s r u o c u a s e r i a n e t r a p e d n e y o m e r b m o N e i v a l e d s r u o c u a s n o i n u ' d n e y o m e r b m o N , 6 7 2 , 6 5 2 a l e d t u b é d u a r u e i r é t n a l e u x e s t r o p p a r r e i m e r P ) % ( n o i n u e r è i m e r p e d t n e m o m u a l e u x e s t r o p p a r e d u e e r o c n e s a P e x e s e m ê m u d e r i a n e t r a p e n u s n i o m u A é t i l a u x e s a l à s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C ) % ( e i v a l s n a d s l e u x e s s e r i a n e t r a P é s o p p o e x e s u d t n e m e v i s u l c x E s f i t c e f f E e t ê u q n e ' l l a t o T i t n e s n o c l e u x e s t r o p p a r r e i m e r p u a n a i d é m e g A . n o i t a r g i m a l s è r p a s f i t i s o p o r é s s é u q i t s o n g a i d , I H V e p u o r g e l r u o p t e e c n a r F n e e é v i r r a ' l e d e é n n a ' l s u l p u o s n a 5 1 e d s é g â e c n e r é f é r e d I t e H V s e p u o r g s e d s u d i v i d n I : p m a h C . I H V e p u o r g u d s e m m e f s e l r u o p s n a 8 1 e r t n o c , e n a i d é m n e s n a 9 1 à i t n e s n o c l e u x e s t r o p p a r r e i m e r p r u e l u e t n o e c n e r é f é r e d e p u o r g u d s e m m e f s e L : e r u t c e L 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Outre le fait que les raisons de la migration diffèrent selon le sexe et le groupe d'étude, il apparat que les femmes du groupe VIH sont arrivées en France à un âge plus avancé que leurs homologues du groupe de référence (respectivement 29 ans en moyenne contre 26 ans). Au moment de la migration, elles étaient plus souvent en union (respectivement 64 % contre 57 %) et avec des enfants (respectivement 62 % contre 44 %) que les femmes du groupe de référence. De même, 57 % des hommes du groupe VIH sont arrivés en France en ayant déjà eu des enfants, ce qui n'était le cas que de 43 % de leurs homologues du groupe de référence alors que l'on n'observe pas de différence d'âge à la migration chez ces derniers. 1. 2. Des sexualités féminines et masculines différentes À l'enquête, les individus qui composent notre échantillon sont, pour la plupart, sexuellement actifs : seules 4 % des femmes et 2 % des hommes du groupe de référence ont déclaré n'avoir eu aucun partenaire sexuel au cours de leur vie (Tableau 4-2). Toutes les personnes du groupe VIH sont entrées dans la sexualité à l'enquête, la transmission du VIH au sein des populations d'Afrique subsaharienne se faisant essentiellement par voie sexuelle. Presque toutes les personnes interrogées ont déclaré n'avoir eu que des partenaires du sexe opposé au cours de leur vie (pour les femmes : 96 % pour le groupe de référence et 99 % pour le groupe VIH, pour les hommes : 97 % pour le groupe de référence et 94 % pour le groupe VIH, Encadré 4-1). Le fait que les hommes du groupe VIH ont plus souvent déclaré avoir eu des rapports homosexuels que ceux du groupe de référence s'explique par un effet de sélection. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes sont eux aussi, et dans des proportions supérieures à celles des immigrés d'Afrique subsaharienne hétérosexuels, particulièrement exposés au risque d'infection au VIH (Dray-Spira et al. , 2013). Les hommes du groupe de référence ont eu leur première expérience sexuelle consentie58 plus tôt que les femmes (respectivement 17, 5 ans contre 18, 7 ans en médiane). Cette différence ne s'observe pas au sein des individus du groupe VIH pour lesquels l'entrée dans la sexualité survient aux mêmes âges pour les deux sexes (17, 8 ans pour les femmes et 17, 8 ans pour les hommes). Si, pour les femmes, quel que soit le groupe d'étude 58 Les individus étaient interrogés sur l'âge auquel ils ont eu leur premier rapport sexuel. Il leur était demandé d'indiquer si ce premier rapport était quelque chose qu'ils souhaitaient vraiment , qu'ils ont accepté mais qu'ils ne souhaitaient pas vraiment ou qu'ils ont été forcé à faire contre leur volonté . L'âge médian au premier rapport sexuel ne tient pas compte des individus ayant déclaré que leur premier rapport avait été forcé. 115 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Encadré 4-1 : L'inclusion dans les analyses des personnes ayant des rapports sexuels avec des partenaires de même sexe Dans le Chapitre 2 de cette thèse, nous avons précisé que nous utilisions la notion d'échanges économico-sexuels comme cadre d'analyse des rapports sociaux de sexe au sein des couples (Tabet, 2004). Or, celle-ci a n'été formulée qu'au regard des relations de type hétérosexuelles. S'est alors posée la question d'intégrer dans nos analyses les unions entre partenaires de même sexe. Plusieurs arguments nous ont convaincu de ne pas les exclure. D'abord, Paola Tabet n'exclut pas l'existence d'échanges économico-sexuels entre les personnes de même sexe (Trachman, 2009). Par ailleurs, plusieurs analyses, toutes qualitatives, mobilisent la notion d'échanges économico-sexuels pour parler des rapports prostitutionnels entre hommes (Rebucini, 2014 ; Roux, 2009). Enfin, les couples de même sexe, parce qu'ils évoluent dans un environnement social hétéro-normé, ne peuvent pas facilement faire abstraction des modèles de conjugalité qui organisent les couples hétérosexuels (Bereni et al. , 2012). Les rôles sociaux généralement attribués aux femmes et aux hommes au sein du couple persisteraient la plupart du temps, mais seraient distribués selon d'autres critères que celui du sexe, en l'occurrence l'âge ou le statut socio- économique (Courduries, 2008 ; Courduriès, 2011), voire même la nationalité (Awondo, 2016). Dans nos analyses, nous avons donc choisi de conserver les personnes ayant déclaré avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires de même sexe uniquement (c'est-à-dire 3 hommes appartenant tous au groupe VIH) ou celles ayant déclaré avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires de même sexe ou de l'autre sexe (pour le groupe VIH : 4 femmes et 13 hommes, pour le groupe de référence : 2 femmes et 2 hommes). Nous avons également conservé dans nos analyses les unions conclues entre partenaires de même sexe (23 unions entre hommes qui concerne uniquement des enquêtés du groupe VIH et 1 union entre femmes pour une enquêtée du groupe de référence). Pour faciliter la lecture, nous avons choisi de ne pas utiliser l'écriture épicène pour parler des partenaires des femmes ou des hommes. auquel elles appartiennent, cette première expérience sexuelle est largement associée à l'entrée dans la première union (pour les trois quarts des femmes, le premier rapport a eu lieu après la première mise en couple), c'est moins le cas des hommes des groupes de référence et VIH puisque la moitié d'entre-eux a eu sa première expérience sexuelle avant 116 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION d'entrer en union59. Ces derniers ont par ailleurs déclaré en moyenne davantage de partenaires sexuelles que leurs homologues de sexe féminin (entre 16 et 20 pour les hommes contre 4 à 6 pour les femmes). Ces résultats doivent être lus au regard des normes sociales différenciées des sexualités féminines et masculines (Reiss, 1955) : là o les femmes sont enjointes à inscrire leur sexualité, sinon dans un contexte conjugal, du moins affectif, celle des hommes répond plus souvent au registre de l'expérience et de la recherche du plaisir tant en France (Bajos, Bozon et Beltzer, 2008) que dans le pays d'origine (Wellings et al. , 2006). Les individus du groupe VIH déclarent avoir eu, en moyenne, plus de partenaires sexuelles et plus d'unions au cours de leur vie que les personnes du groupe de référence. Si ces résultats pourraient, à première vue, indiquer des pratiques différentes chez les personnes séropositives par rapport aux personnes non diagnostiquées, il est également possible que ces écarts entre groupes d'étude relèvent d'une évolution des trajectoires sexuelles et conjugales après le diagnostic d'infection au VIH. 1. 3. Autour de la migration, des trajectoires conjugales genrées La distribution des situations relationnelles des individus autour de l'arrivée en France diffère selon leur sexe (Figure 4-1)60. Quelle que soit l'année d'observation autour de la migration, plus de la moitié des femmes sont en union, et pour l'essentiel avec un seul partenaire. Les situations relationnelles des hommes sont plus diversifiées la part de ceux étant en union avec une seule partenaire varie entre un tiers et la moitié de l'échantillon selon l'année d'observation autour de la migration et le groupe d'étude. Par ailleurs, la part des hommes en situation de pluripartenariat ou ayant des relations courtes ou transactionnelles est plus importante que ce qui est observé chez les femmes. Là aussi, les normes différenciées des sexualités féminines et masculines semblent pouvoir rendre compte de ces différences. 59 Pour rappel, dans ce travail toute relation d'un an ou plus ayant donné lieu à des rapports sexuels est une union. 60 Les graphiques de la Figure 4-1 sont des chronogrammes. Un chronogramme est un graphique qui présente sur une échelle de temps en abscisse (jours, mois, années), la distribution d'une variable donnée pour chaque unité de temps, et ce, afin de pouvoir représenter une évolution dans le temps. Ici donc, les chronogrammes présentent sur une échelle de temps en abscisse (ici les années autour de la migration représentée au centre et prenant la valeur 0), la distribution des différentes situations relationnelles pour chaque année. 117 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Figure 4-1 : Évolution des situations relationnelles des femmes et des hommes autour de l'arrivée en France (année 0) selon le groupe d'étude a. Groupe de référence b. Groupe VIH Champ : Individus des groupes VIH et de référence âgés de 15 ans ou plus l'année de l'arrivée en France et pour le groupe VIH, diagnostiqués séropositifs après la migration. Lecture : L'année de la migration, 56% des femmes et 36% des hommes du groupe de référence étaient en union avec une seule partenaire. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 118 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION La situation relationnelle des hommes autour de la migration semble évoluer de la même manière quel que soit le groupe d'étude auquel ils appartiennent. L'année de l'arrivée en France, la part des hommes sans aucune relation augmente sensiblement alors que celle des hommes en union avec une seule partenaire diminue. La migration donnerait lieu à des ruptures conjugales conduisant les hommes à se retrouver davantage sans aucune partenaire à leur arrivée en France. En revanche, la situation relationnelle des femmes évolue différemment autour de la migration selon le groupe d'étude auquel elles appartiennent. Si les femmes du groupe VIH sont plus souvent sans aucune relation après la migration, celles du groupe de référence semblent entrer massivement en union après l'arrivée en France. Il est possible que l'on observe ici un effet lié à la structure différente des deux groupes d'étude : les femmes du groupe VIH sont plus âgées, plus souvent en union et avec des enfants à l'arrivée en France que celles du groupe de référence. Elles sont alors davantage soumises au risque de ruptures conjugales suite à la migration que celles du groupe de référence, qui elles, parce qu'elles sont plus jeunes, sont amenées à entrer en union dès leur arrivée en France. Il est aussi possible que l'on observe ici un effet du diagnostic d'infection au VIH puisque celui-ci survient généralement peu de temps après l'arrivée en France (Limousi et al. , 2017). Les femmes du groupe VIH pourraient connatre davantage de changements de situation relationnelle du fait de leur séropositivité. Parce que le diagnostic d'infection au VIH peut potentiellement influencer les trajectoires relationnelles des individus, il semble nécessaire de nous concentrer, pour analyser les effets de la migration sur la conjugalité des immigrées d'Afrique subsaharienne, sur les personnes du groupe de référence uniquement, c'est-à-dire celles recrutées en centre de santé et n'ayant pas été diagnostiquées séropositives ni pour le VIH ni pour l'hépatite B61. Par ailleurs, les évolutions des situations conjugales ne sont pas les mêmes selon que les individus ont migré alors qu'ils étaient déjà en union ou non. Les personnes arrivées en couple, que leur partenaire ait migré avec elles ou non, pourraient connatre une rupture de leur union après l'arrivée en France. Celles venues sans conjointe, c'est-à-dire sans partenaire ni en France ni dans le pays d'émigration, seraient en mesure d'entrer rapidement en union après la migration. Nous avons alors choisi de diviser notre population en deux groupes distincts. D'abord, nous étudierons l'entrée dans une première 61 Nous avons toutefois choisi d'effectuer les analyses pour le groupe VIH et de les présenter en annexes p. 306 pour l'entrée en union, et p. 315 pour les ruptures conjugales. Par ailleurs, nous traitons des recompositions conjugales après le diagnostic d'infection au VIH dans la Partie 2 de cette thèse. 119 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION union62 depuis l'arrivée en France parmi les personnes ayant migré alors qu'elles n'étaient pas en couple. Puis, nous analyserons les ruptures d'union63 depuis la migration parmi les individus arrivés en union, que leurs partenaires ait migré avec eux ou non. 2. L'entrée en union après l'arrivée en France concerne davantage les femmes que les hommes Dans cette sous-partie, nous commençons par étudier la dynamique de la survenue de l'évènement non renouvelable qu'est l'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France chez les immigrées d'Afrique subsaharienne arrivées alors qu'elles et ils n'étaient pas en union. Puis, nous montrons que ces dernières ont des conditions de vie marquées par une instabilité administrative, professionnelle et résidentielle, ce qui affecterait leur possible mise en couple après la migration. Enfin, nous tenterons de déterminer ce qui accélère ou, au contraire, ralentit leur entrée en union après la migration. 2. 1. Après la migration, les femmes entrent plus rapidement en union que les hommes Les femmes sans conjoint à l'arrivée en France entrent plus rapidement en union après la migration que les hommes dans la même situation. Trois ans après l'arrivée en France, plus de la moitié d'entre elles ont déjà débuté une union, contre 27 % des hommes. Pour ces derniers, il faut attendre trois années supplémentaires pour que 50 % d'entre eux déclarent avoir débuté une première union (Graphique 4-1). L'entrée moins rapide des hommes dans une première union après l'arrivée en France, alors même que l'âge à la migration est, en médiane, le même pour les deux sexes, pourrait être due au fait que dans le pays d'origine comme en France, les attentes et les rôles sociaux diffèrent selon le sexe des individus (Bozon, 1990a ; Tabet, 2004) : alors que les hommes doivent d'abord être en mesure de prouver leur capacité à assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources pour se mettre en couple, les femmes accéderaient à la stabilité matérielle en entrant en union. Or, 62 Par entrée en union, nous entendons toute mise en relation ayant duré un an ou plus. Pour un rappel sur la définition d'union, voir Chapitre 3-4, p. 83. Pour un rappel sur l'évènement entrée dans une première union , voir le Chapitre 3- 4, p. 86. 63 Par rupture d'union, nous entendons toute dissolution d'une relation ayant duré un an ou plus. Pour un rappel sur la définition d'union, voir Chapitre 3-4, p. 83. Pour un rappel sur l' évènement première rupture d'union , voir le Chapitre 3-4, p. 86. 120 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION en arrivant en France, les immigrées d'Afrique subsaharienne connaissent des conditions de vie marquées par une instabilité administrative, professionnelle et résidentielle. Graphique 4-1 : Proportion cumulée d'individus entrés dans une première union selon le nombre d'années depuis l'arrivée en France 100% 75% 50% 25% 0% 0 Hommes Femmes 1 2 3 4 5 6 7 8 Années passées depuis l'arrivée en France Champ : Individus du groupe de référence sans conjointe et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Lecture : Un an après l'arrivée en France, 30% des femmes et 11% des hommes arrivées sans conjointe en France sont entrées en union. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 2. 2. À l'arrivée, des conditions de vie instables pour les femmes et les hommes L'année de leur arrivée en France, un peu plus d'un tiers des femmes et 45 % des hommes n'avaient aucun titre de séjour (Tableau 4-3). Seulement 22 % des femmes et 14 % des hommes bénéficiaient d'un logement personnel, la plupart étant hébergées par un membre de la famille ou des amies (57 % des femmes et 41 % des hommes). En outre, 29 % des hommes ont déclaré être en situation d'instabilité résidentielle64 lors de la première année passée en France, contre 19 % des femmes. Par ailleurs, les femmes étaient 64 Pour rappel, dans l'enquête ANRS-Parcours, l'instabilité résidentielle recouvre les situations o les individus ont changé plusieurs fois de lieu d'habitation pendant l'année. Certains d'entre eux ont alors pu être hébergés par des associations ou des institutions, par de la famille ou des amies pendant une courte période (moins d'un an), dormir dans un squat ou dans la rue. 121 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION plus souvent sans emploi que les hommes (respectivement 47 % et 34 %), ces derniers s'orientant davantage vers des petits boulots pour subvenir à leurs besoins (15 % contre 6 % des femmes). Pour résumer, on observe que, lors de leur première année passée en France, 20 % des femmes et 15 % des hommes n'avaient ni activité professionnelle65, ni logement personnel, ni titre de séjour. Au moment de l'enquête, c'est à dire 11 ans en médiane après leur arrivée en France, 14 % des femmes et 23 % des hommes sont toujours sans titre de séjour. Un tiers d'entre- elles et eux déclarent être en possession d'une carte de résidente. Les femmes accèdent davantage à la nationalité française que les hommes (respectivement 30 % et 16 %), peut- être parce qu'elles sont plus nombreuses à venir pour rejoindre une membre de leur famille, le plus souvent un conjoint (35 % contre 12% des hommes, résultats non présentés). De plus, 67 % des femmes et la moitié des hommes ont un logement personnel à l'enquête. Ces derniers sont cependant plus nombreux à rester vivre dans un foyer (9 % contre 1% de femmes). En outre, si l'on observe une diminution de la part des femmes sans emploi entre l'année de l'arrivée en France et l'année de l'enquête, chez les hommes, cette proportion reste stable : environ un tiers d'entre-eux déclarent n'exercer aucune activité professionnelle pour chacune des deux années observées. Finalement, à l'enquête, les femmes ne sont plus que 6 % à n'avoir ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour. En revanche, la part des hommes dans cette situation reste stable dans le temps (15 % l'année de l'arrivée en France contre 12 % l'année de l'enquête). Si les conditions de vie des femmes et des hommes s'améliorent avec le temps (Gosselin et al. , 2016), les hommes sont plus nombreux à rester dans une situation d'instabilité administrative, professionnelle et résidentielle, ce qui affecterait leurs possibilités d'entrer en union, et potentiellement participer de leur mise en couple tardive après la migration (Hamel et al. , 2010). Chez les femmes en revanche, il est possible que le fait de connatre une instabilité administrative, professionnelle et résidentielle les incite à se mettre en couple afin d'accéder à de meilleures conditions de vie par le biais de leur partenaire, ce qui expliquerait également pourquoi les situations administrative, professionnelle et résidentielle de ces dernières s'améliorent plus rapidement que celles de leurs homologues de sexe masculin. 65 Pour rappel, nous avons considéré le fait de faire des études comme une activité professionnelle. 122 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Tableau 4-3 : Conditions de vie des femmes et des hommes qui n'étaient pas en couple à la migration à l'arrivée en France et à l'enquête Effectif Condition de vie Situation administrative (%) Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergée par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Femmes Hommes Différence entre les sexes L'année L'année L'année L'année L'année L'année de de de de de de l'arrivée l'enquête l'arrivée l'enquête 147 147 154 154 l'arrivée l'enquête 36, 3 48, 5 11, 7 3, 5 100, 0 10, 5 5, 4 6, 2 46, 5 31, 4 100, 0 22, 0 56, 8 1, 5 18, 6 1, 1 100, 0 14, 3 22, 9 33, 2 29, 6 100, 0 27, 2 27, 0 4, 9 30, 7 10, 2 100, 0 66, 4 21, 7 0, 9 10, 3 0, 7 100, 0 44, 8 43, 8 8, 7 2, 7 100, 0 19, 2 6, 5 15, 3 33, 5 25, 5 100, 0 14, 1 41, 4 2, 7 29, 0 12, 8 100, 0 22, 5 28, 1 33, 7 15, 7 100, 0 24, 6 22, 0 10, 8 32, 9 9, 7 100, 0 50, 0 23, 2 1, 7 16, 0 9, 1 100, 0 0, 672 0, 085 0, 049 0, 000 0, 587 0, 010 0, 101 0, 362 Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total 20, 2 6, 0 14, 8 12, 4 26, 3 13, 2 28, 1 12, 2 100, 0 23, 8 4, 8 14, 3 51, 1 100, 0 18, 7 26, 1 32, 5 7, 9 100, 0 20, 7 6, 9 18, 9 41, 1 100, 0 Champ : Individus du groupe de référence sans conjointe et âgées de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Lecture : L'année de l'arrivée en France, 36 % des femmes et 45 % des hommes sans conjointe à la migration n'avaient aucun titre de séjour. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 123 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION 2. 3. L'effet genré des conditions de vie sur la mise en couple après la migration Les facteurs qui influencent l'entrée en union des immigrées d'Afrique subsaharienne après leur arrivée en France ne sont pas les mêmes pour les femmes et les hommes (Tableau 4-4 et Tableau 4-5)66. a. Les hommes jeunes et les femmes arrivées récemment entrent moins rapidement en union Les hommes âgés de moins de 25 ans semblent entrer moins rapidement en union en France que leurs homologues plus âgés, et ce, quelles que soient leurs situations administrative, professionnelle et résidentielle. Le recul observé de l'âge à l'entrée en union en Afrique (Hertrich, 2007a ; Marcoux et Antoine, 2014) et en France (Rault et Régnier- Loilier, 2015 ; Sebille, 2009) conduirait à ce que les hommes les plus jeunes entrent moins rapidement en union que les personnes plus âgées. Il est également possible que, parce que leur sexualité fait moins l'objet d'un contrôle social que celles des femmes (Reiss, 1955), ils profitent de cette période de jeunesse pour accumuler les expériences intimes. Si l'on n'observe pas d'effet d'âge chez les femmes une fois le modèle ajusté sur les situations administrative, professionnelle et résidentielle, on note cependant que celles arrivées en France après 2004 entreraient moins rapidement en union que celles ayant migré avant 1996. La diversification des profils migratoires des femmes nées en Afrique (Barou, 2002), avec notamment l'augmentation du nombre de femmes pionnières de la migration (Beauchemin, Borrel et Régnard, 2016 ; Lessault et Beauchemin, 2009 ; Oso, 2000) pourrait rendre compte de ce résultat. Les femmes arrivées plus récemment privilégieraient d'autres opportunités, notamment professionnelles, que la seule mise en couple après la migration pour améliorer leurs conditions de vie. Notons par ailleurs que la vitesse d'entrée en union est la même quel que soit le motif de la migration. Pour les hommes, l'entrée en union dépend moins de la période à laquelle ils sont arrivés en France que de leur situation administrative, professionnelle et résidentielle une année donnée. b. L'amélioration des conditions de vie comme préalable à l'entrée en union des hommes Le fait d'exercer une activité professionnelle semble favoriser l'entrée en union des hommes immigrés d'Afrique subsaharienne, et ce indépendamment de leurs situations 66 Pour rappel, les modèles de régression logistique utilisés pour cette analyse sont présentés p. 96. 124 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION administrative et résidentielle. Ceux ayant déclaré avoir un emploi stable entrent plus rapidement en union que ceux n'en ayant pas. De même, les étudiants se mettraient également plus rapidement en couple après leur arrivée en France que les hommes sans emploi. Il apparat alors que, comme cela a déjà été observé en Afrique subsaharienne (Calvès, 2007 ; Marcoux et Antoine, 2014) ou en France au sein de la population générale (Prioux, 2003) et plus particulièrement chez les descendantes d'immigrées (Hamel, Moguérou et Santelli, 2011), l'accès à l'emploi stable, et aux ressources économiques qui l'accompagne, permettent aux hommes d'entrer plus rapidement en union. Ces derniers pourraient être davantage perçus comme plus à même d'assurer une sécurité matérielle à une éventuelle partenaire, et donc en capacité de répondre à leur rôle social de pourvoyeurs de ressources, ce qui leur permettrait d'accéder plus facilement à l'union. Il est également possible que, par l'accès à l'emploi ou aux études, les hommes soient en mesure de davantage fréquenter les lieux de sociabilité propices aux rencontres sexuelles et conjugales. En revanche, le fait d'avoir un emploi stable ne semble pas jouer sur l'entrée en union des femmes nées en Afrique subsaharienne. Si, pour certaines femmes, le fait d'exercer une activité professionnelle accélèrerait leur entrée en union, pour d'autres, au contraire, cela pourrait ralentir leur mise en couple. Les femmes ayant un emploi qualifié qui leur permet d'avoir accès à des ressources économiques suffisantes entreraient moins rapidement en union du fait de la difficulté pour elles de trouver un partenaire à capital équivalent ou supérieur au leur (de Singly, 1982). Cette autonomie économique leur permettrait également de ne plus avoir besoin de se mettre en couple dans la mesure o elles seraient capables de s'assumer financièrement (Mongeau, Neill et Le Bourdais, 2001 ; Oppenheimer, 1994). Quant aux femmes occupant un emploi peu qualifié, pour qui la situation d'emploi ne permet pas d'accéder à une indépendance financière suffisante, elles entreraient plus rapidement en union, leur activité professionnelle leur permettant d'avoir un réseau social plus large que les femmes sans emploi (Barel, 1990), ce qui leur donnerait la possibilité de rencontrer plus rapidement une partenaire. Néanmoins, cette ouverture des réseaux socio-sexuels des femmes immigrées d'Afrique subsaharienne en emploi peu qualifié semble être toute relative. Le marché du travail en France est racialement et sexuellement ségrégué (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016 ; Charles et Grusky, 2004). Les femmes nées en Afrique subsaharienne, si elles ont des activités professionnelles diverses avant d'arriver en France, sont principalement reléguées, lors des premières années qui 125 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION suivent la migration, à des activités peu qualifiées et traditionnellement dévolues aux femmes : aides de ménage et agentes d'entretien, aides-soignantes ou gardes d'enfants (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017). Or, étant donné que notre population est essentiellement hétérosexuelle, ces activités sont peu propices à la rencontre de collègues masculins. Tableau 4-4 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les femmes n/N % PAR ORa IC 95% 56/193 37/114 10/151 39/144 41/179 23/135 53/222 50/236 30/136 38/134 13/118 21/66 74/238 29/217 27/118 9/44 35/170 32/126 41/123 44/224 18/110 34/161 44/206 25/91 24, 4 33, 4 7, 1 25, 7 20, 4 13, 6 22, 9 18, 6 24, 0 25, 8 8, 4 26, 2 27, 3 12, 3 19, 2 22, 8 21, 2 20, 4 28, 2 17, 1 16, 8 19, 1 21, 2 21, 1 20, 5 0, 81* [0, 71-0, 92] 0, 73 Ref. 0, 34 Ref. 1, 24 0, 44 Ref. 0, 91 Ref. 1, 31 0, 54 1, 12 1, 64 Ref. 1, 11 1, 71 Ref. 0, 62 [0, 34-1, 56] - [0, 08-1, 38] - [0, 65-2, 38] [0, 17-1, 16] - [0, 49-1, 66] - [0, 56-3, 04] [0, 18-1, 62] [0, 39-3, 19] [0, 64-4, 21] - [0, 50-2, 47] [0, 43-6, 82] - [0, 25-1, 53] 3, 53* [1, 64-7, 60] - [0, 64-4, 34] - [0, 51-2, 29] [0, 51-2, 57] Ref. 1, 66 Ref. 1, 09 1, 15 450 Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française 126 103/458 Champ : Femmes du groupe de référence sans conjoint et âgées de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les femmes arrivées sans conjoint en France après 2005 semblent entrer moins rapidement en union après la migration que celles arrivées avant 1996. Elles semblent en effet avoir une probabilité d'entrer en union moins élevée que leurs homologues arrivées plus tôt. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Tableau 4-5 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes n/N % PAR 21/205 48/354 17/150 43/252 33/282 10/175 61/520 25/189 39/362 11/67 12/107 24/169 63/574 21/125 48/296 13/132 7/148 18/133 42/231 19/230 24/241 8, 5 13, 7 12, 3 15, 4 10, 5 6, 3 11, 4 12, 3 10, 9 17, 6 10, 3 11, 6 11, 0 14, 5 16, 4 9, 7 3, 3 10, 9 18, 6 8, 3 8, 3 25/303 34/275 26/124 86/709 8, 3 12, 1 15, 5 11, 7 ORa 0, 94 0, 53 Ref. 1, 17 Ref. 0, 56 0, 55 Ref. 0, 63 Ref. 1, 96 0, 99 0, 82 0, 55 Ref. 3, 82* 2, 88 Ref. 3, 09 IC 95% [0, 88-1, 02] [0, 25-1, 12] - [0, 53-2, 55] - [0, 28-1, 15] [0, 21-1, 42] - [0, 32-1, 24] - [0, 72-5, 36] [0, 40-2, 44] [0, 35-1, 96] [0, 25-1, 23] - [1, 32-11, 05] [0, 77-10, 75] - [0, 84-11, 32] 2, 98* [1, 35-6, 55] Ref. 1, 53 Ref. 1, 68 2, 23* 688 - [0, 59-3, 93] - [0, 83-3, 39] [1, 09-4, 59] Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. / amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française Champ : Hommes du groupe de référence sans conjointe et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes arrivés sans conjointe en France semblent entrer moins rapidement en union après la migration lorsqu'ils sont âgés de moins de 25 ans que ceux ayant entre 25 et 34 ans. Ils semblent en effet avoir une probabilité d'entrer en union moins élevée que leurs homologues plus âgés. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 La mise en couple semble également être associée à la situation résidentielle des personnes. Pour les femmes comme pour les hommes, le fait d'habiter dans un logement personnel est positivement associé à l'entrée en union, et ce, quelles que soient le type d'activité professionnelle et la situation administrative. Si l'on s'intéresse plus précisément à la chronologie entre les deux évènements, c'est-à-dire l'entrée en union et l'accès à un logement personnel, on note que parmi les individus qui entrent dans une union et qui vivent dans un logement personnel (70 femmes et 75 hommes), pour près de sept femmes 127 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION sur dix et un homme sur deux, ces deux évènements surviennent la même année. Autrement dit, si pour la moitié des hommes l'accès à un logement personnel a précédé leur mise en couple ce n'est le cas que de 14 % des femmes. Si le fait d'obtenir une autonomie résidentielle, considérée comme un préalable à la constitution d'une famille (Galland, 1996), favorise l'entrée en union des hommes, ce qui a par ailleurs été observé en Afrique (Antoine et Béguy, 2014 ; Antoine, Razafindrakoto et Roubaud, 2012) et en France (Galland, 2000), il se pourrait que le fait d'entrer en union favorise l'accès au logement des femmes. Notons toutefois que les conditions restrictives de certaines structures d'hébergement collectif, telles que les foyers de travailleurs, quant à l'admission de personnes extérieures et notamment des femmes, en leur sein (Bernardot, 2008), pourraient être un frein à la prolongation d'une relation intime dans le temps chez les hommes. La situation administrative des femmes ne semble pas avoir d'influence sur le fait d'entrer plus ou moins rapidement en union. En revanche, les hommes immigrés d'Afrique subsaharienne ayant obtenu une carte de résident ou la nationalité française se mettent plus rapidement en couple que leurs homologues n'ayant aucun titre de séjour, et ce indépendamment de leur situation professionnelle ou résidentielle. Ainsi, la stabilité administrative des hommes nés en d'Afrique subsaharienne semble constituer une nouvelle ressource à faire valoir auprès d'éventuelles partenaires. En accédant à un titre de séjour stable, ces derniers pourraient être davantage en mesure d'assurer une sécurité administrative à une conjointe lorsque celle-ci est étrangère (Weber, 2006), que cette partenaire réside en Europe ou ailleurs. Mais il se peut aussi que la détention d'une carte de résident ou de la nationalité française ne soit que le reflet d'une fréquentation de réseaux sociaux plus diversifiés dans lesquels il est plus facile d'entrer en union, notamment par l'accès à un emploi légal. En effet, les etrangères qui choisissent la naturalisation seraient celles et ceux qui bénéficieraient d'une insertion professionnelle et sociale plus grande que les autres (Sayad, 1994). c. Accumuler les ressources pour maximiser ses chances Nous l'avons vu, le fait d'avoir un emploi stable, un logement personnel ou encore une situation administrative autorisant la résidence sur le territoire sur le long terme accélèrent l'entrée dans une première union des hommes après la migration. Outre les effets de ces variables indépendamment les unes des autres, nous avons voulu apprécier leurs effets cumulés des conditions de vie sur la mise en couple de ces derniers. Les situations 128 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION administrative, professionnelle et résidentielle sont relativement interdépendantes. Le fait d'avoir un titre de séjour autorise l'exercice d'un emploi de manière légale, soumis au Code du travail. De plus, l'obtention de la nationalité du pays d'immigration semble favoriser l'accès au marché du travail (Fougère et Safi, 2005), et permettrait aux immigrées naturalisées d'avoir des salaires plus conséquents (Devoretz et Pivnenko, 2005), notamment pour les individus originaires des pays à faibles ressources économiques (Bratsberg, Ragan et Nasir, 2002). Enfin, le fait d'exercer une activité professionnelle et de posséder des revenus personnels favorise l'accès au logement, que ce soit sur le marché locatif ou par l'accès à la propriété (Galland, 2000 ; Hamel et al. , 2010). Tableau 4-6 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes n/N % PAR Champ : Hommes du groupe de référence sans conjointe et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes arrivés sans conjointe en France entrent moins rapidement en union après la migration lorsqu'ils sont âgés de moins de 25 ans que ceux ayant entre 25 et 34 ans. Ils ont en effet une probabilité d'entrer en union moins élevée que leurs homologues plus âgés. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 688 129 Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Degré d'instabilité Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour 21/205 48/354 17/150 43/252 33/282 10/175 61/520 25/189 39/362 11/67 12/107 24/169 63/574 21/125 3/86 4/62 13/163 33/223 32/168 86/709 ORa 0, 97 0, 50* Ref. 1, 04 Ref. 0, 57 0, 53 Ref. 0, 67 Ref. 1, 87 Ref. 0, 72 0, 52 Ref. Ref. 4, 06 4, 20 13, 30* 20, 45* IC 95% [0, 92-1, 04] [0, 25-1, 00] - [0, 46-2, 36] - [0, 28-1, 16] [0, 21-1, 35] - [0, 36-1, 22] - [0, 83-4, 23] [0, 44-2, 27] [0, 36-1, 41] [0, 24-1, 11] - - [0, 77-21, 49] [0, 96-18, 34] [3, 17-55, 72] [4, 62-90, 45] 8, 5 13, 7 12, 3 15, 4 10, 5 6, 3 11, 4 12, 3 10, 9 17, 6 10, 3 11, 6 11, 0 14, 5 1, 3 5, 0 7, 0 14, 1 17, 6 11, 7 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Outre les effets propres des caractéristiques professionnelle, résidentielle et administrative indépendamment les unes des autres, il existe un effet cumulé de ces trois situations sur la probabilité d'entrer en union des hommes (Tableau 4-6). Plus ces derniers ont des conditions de vie stables plus ils entrent en union rapidement. En effet, ceux n'ayant ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour se mettent moins rapidement en couple que ceux n'ayant qu'une activité professionnelle, à caractéristiques sociodémographiques égales. De plus, le fait d'avoir deux des trois situations précédemment décrites accélère l'entrée en union par rapport au fait d'en avoir qu'une seule. Enfin, les hommes ayant à la fois une activité professionnelle, un logement personnel et un titre de séjour entrent plus vite en union que ceux n'ayant que deux des trois ressources précédemment mentionnées, et ce toutes choses étant égales par ailleurs. Le fait d'accumuler situations administrative, professionnelle et résidentielle favorables semble permettre aux hommes d'acquérir une stabilité matérielle qui les rendrait de plus en plus attrayants auprès d'éventuelles partenaires. On ne retrouve pas cet effet d'accumulation des conditions de vie favorables sur l'entrée en union des femmes puisque, pour ces dernières, la mise en couple ne dépend pas de leurs conditions de vie. Si l'entrée en union des hommes semble dépendre de leurs conditions de vie en France, parce qu'ils seraient en mesure d'assurer leur rôle social de pourvoyeur de ressources, chez les femmes, la mise en couple pourrait leur permettre d'accéder à une situation administrative et résidentielle stables. Qu'en est-il des individus qui arrivent en France en union, le déclassement social auquel certains d'entre-eux sont confrontés affectent-ils leur trajectoire conjugale ? 3. La rupture d'union après l'arrivée en France concerne davantage les hommes que les femmes Dans cette sous-partie, nous commençons par étudier la dynamique de la survenue de l'évènement non renouvelable qu'est la rupture d'union depuis l'arrivée en France parmi les immigrées d'Afrique subsaharienne arrivées en France en couple au moment de la migration. Puis, nous montrons que si les conditions de vie en France des hommes sont marquées par l'instabilité administrative, professionnelle et résidentielle, c'est moins le cas des femmes. Enfin, nous tenterons de déterminer ce qui accélère, ou au contraire ralentit, la rupture des unions en cours au moment de la migration chez les individus après leur arrivée en France. 130 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION 3. 1. Après la migration, les hommes se séparent davantage que les femmes La rupture d'union recouvre plusieurs situations. Si la majorité des individus se séparent ou divorcent de leur partenaire, 7 % des femmes et 5 % des hommes arrivées en union ont connu une dissolution de leur union du fait du décès de leur partenaire67. Graphique 4-2 : Proportion des individus toujours en union avec leur partenaire rencontrée avant la migration selon l'année depuis l'arrivée en France 100% 75% 50% 25% 0% 0 Hommes Femmes 1 2 3 4 5 6 7 8 Années passées depuis l'arrivée en France Champ : Individus du groupe de référence en union et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Lecture : Un an après l'arrivée en France, 64% des femmes et 62% des hommes arrivées en union en France sont encore avec leur partenaire rencontrée avant la migration. Autrement dit, 36% des femmes et 38% des hommes en union à la migration n'étaient plus en couple avec leur partenaire connue avant de venir en France. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 La première année d'installation en France semble particulièrement marquée par des ruptures conjugales (Graphique 4-2). Un an après l'arrivée en France, 36 % des femmes et 38 % des hommes en union à la migration n'étaient plus en couple avec leur partenaire connue avant de venir en France68. Ce sont les unions les plus récentes au moment de la migration qui sont davantage susceptibles d'être rompues juste après l'arrivée en France : 61 % des femmes et 83 % des hommes ayant connu une rupture conjugale au cours de la 67 Nous avons choisi de ne pas supprimer ces individus de notre analyse car la probabilité de décès des femmes et des hommes est largement associée à leurs conditions de vie. 68 Ce résultat est lié à la construction de la variable permettant de distinguer les personnes en union de celles sans conjoint à la migration. Comme il n'était pas possible de savoir avec exactitude si certaines unions avait été dissoute avant ou après la migration, nous avons considéré le statut conjugal des personnes l'année précédant l'arrivée en France. Pour certaines personnes, la rupture conjugale est donc concomitante au départ. La construction de la variable est décrite p. 86. 131 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION première année qui suit l'arrivée en France étaient en couple depuis moins de cinq ans au moment de la migration. Après cette première année, la probabilité de rupture conjugale est plus faible et on remarque que les hommes en union au moment de la migration ont une probabilité de connatre une rupture conjugale plus importante que leurs homologues de sexe féminin. Six ans après l'arrivée en France, la moitié des hommes avaient connu une rupture conjugale contre 44 % des femmes. Si les hommes sont davantage soumis au risque de rupture d'union après leur arrivée en France que les femmes c'est peut-être parce que ces dernières arrivent plus souvent en France pour rejoindre leur conjoint. Celles pour qui l'union a survécu à la séparation géographique des partenaires, seraient alors dans des couples particulièrement pérennes. Il se peut également que ces femmes, parce qu'elles viennent rejoindre leur partenaire, soient particulièrement dépendantes économiquement de celui-ci, ce qui limiteraient leur possibilité de rompre une union qu'elles ne désirent plus. Chez les hommes, le déclassement social que la plupart d'entre-eux connaissent après l'arrivée en France, et particulièrement leurs difficultés à trouver un emploi stable, pourraient accroitre leur probabilité de connatre une rupture d'union. Ils ne seraient en effet plus en mesure d'assurer leur rôle social de pourvoyeur de ressources. 3. 2. Après la migration, des conditions de vie plus stables pour les femmes Si les conditions de vie des femmes et des hommes qui n'étaient pas en couple au moment de la migration étaient relativement similaires la première année de leur installation en France, c'est en revanche moins souvent le cas pour les individus arrivés en union (Tableau 4-7). La première année en France, les femmes semblent davantage bénéficier d'un titre de séjour que les hommes (respectivement 66 % contre 53 % ont un titre de séjour court, une carte de résidence ou la nationalité française). De plus, 44 % des femmes vivaient dans un logement personnel, ce qui n'était le cas que de 16 % des hommes. En revanche, ces derniers sont plus nombreux que leurs homologues de sexe féminin à exercer une activité professionnelle quelle qu'elle soit. Un tiers des hommes n'ont pas d'emploi l'année de l'arrivée en France contre 61 % des femmes. Ces disparités de conditions de vie marquées entre les femmes et les hommes ne semblent être que la traduction de profils migratoires différents entre les sexes. Si la moitié des femmes arrivées en couple sont venues pour rejoindre une membre de leur famille, cela ne concerne que 132 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION 11 % des hommes69. Ces dernières semblent donc bénéficier, à leur arrivée en France, des conditions d'installation acquises par la personne qu'elles sont venues rejoindre, la plupart du temps leur conjoint. Chez les femmes, la migration serait davantage préparée, et surviendrait une fois que leur partenaire a obtenu une situation administrative, professionnelle et résidentielle jugées stables (Beauchemin et al. , 2014). Elles bénéficieraient alors de conditions de vie plus stables à leur arrivée en France du fait de l'installation préalable de leur conjoint. Tableau 4-7 : Conditions de vie des femmes et des hommes qui étaient en couple à la migration à l'arrivée en France et à l'enquête Effectif Conditions de vie Situation administrative (%) Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergée par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total Femmes Hommes Différence entre les sexes L'année L'année L'année L'année L'année L'année de de de de de de l'arrivée l'enquête l'arrivée l'enquête l'arrivée l'enquête 227 227 186 186 33, 7 58, 7 6, 7 0, 9 100, 0 13, 8 5, 8 8, 5 60, 9 11, 0 100, 0 44, 3 36, 1 0, 7 17, 0 1, 9 14, 1 28, 5 33, 2 24, 2 100, 0 41, 2 12, 8 2, 4 39, 7 3, 9 100, 0 72, 4 13, 7 2, 3 10, 7 0, 9 46, 8 43, 5 7, 4 2, 3 100, 0 11, 3 15, 3 23, 4 35, 9 14, 1 100, 0 16, 4 41, 3 2, 0 32, 8 7, 5 22, 0 27, 9 28, 4 21, 7 100, 0 35, 3 26, 3 9, 2 25, 4 3, 8 100, 0 53, 3 15, 2 0, 8 22, 3 8, 4 100, 0 100, 0 100, 0 100, 0 0, 083 0, 426 0, 000 0, 001 0, 000 0, 000 0, 000 0, 000 16, 9 10, 7 21, 3 10, 9 44, 0 11, 5 13, 2 14, 4 100, 0 28, 9 1, 4 8, 1 50, 9 100, 0 13, 9 21, 5 31, 7 11, 6 100, 0 13, 8 8, 9 20, 1 46, 3 100, 0 Champ : Individus du groupe de référence en union et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Lecture : L'année de l'arrivée en France, 34 % des femmes et 47 % des hommes arrivés en couple n'avaient aucun titre de séjour. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 69 Contre 35 % des femmes et 12 % des hommes arrivées sans conjointe. 133 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION À l'enquête, soit une dizaine d'années ans en moyenne après la migration, les hommes résident plus souvent dans un logement personnel qu'à leur arrivée en France (respectivement 53 % contre 16 %), mais moins souvent que les femmes (72 %). Au moment o ils sont interrogés, 22 % des hommes sont dans une situation d'instabilité résidentielle. À l'inverse, la situation administrative est équivalente pour les deux sexes à l'enquête : seules 86 % des femmes et 78 % des hommes bénéficient d'un titre de séjour. En outre, si deux tiers des femmes étaient sans emploi à leur arrivée en France, elles ne restent pas sans travailler puisque, lorsqu'elles sont interrogées, plus de la moitié d'entre- elles déclarent avoir un emploi stable, dont 13 % dans un secteur moyennement ou hautement qualifié. Elles restent toutefois plus souvent sans emploi que leurs homologues masculins (40 % des femmes sont sans emploi contre 25 % des hommes). Finalement, à l'enquête, les hommes sont plus nombreux que les femmes à avoir une activité professionnelle, un logement personnel ou un titre de séjour (respectivement 20 % et 8 %), ces dernières ayant plus souvent accès à un logement ou un titre de séjour et être sans emploi (respectivement 29 % et 14 %). Le profil migratoire particulier des femmes arrivées en union, c'est-à-dire pour rejoindre une membre de leur famille, pourrait limiter leur possibilité de connatre une rupture conjugale après la migration. Plus souvent sans emploi et donc potentiellement dépendantes économiquement de leur partenaire, elles ne seraient pas en mesure de rompre une union qui ne les satisferait plus. Pour les hommes, la lente amélioration de leurs conditions de vie après leur arrivée en France les limiterait dans leur capacité à assurer la stabilité matérielle à leur partenaire, ce qui les conduiraient à davantage connatre une rupture conjugale. 3. 3. Les unions les plus établies se maintiennent après la migration Les facteurs qui influencent la probabilité de connatre une rupture conjugale après la migration chez les personnes nées en Afrique subsaharienne arrivées en union en France ne sont pas les mêmes pour les femmes et les hommes (Tableau 4-8 et Tableau 4-9)70. a. Des trajectoires conjugales marquées par les conditions de la migration La probabilité de rupture conjugale semble dépendre du temps passé après la migration chez les hommes. Il se pourrait alors que les premières années en France, o ils 70 Pour rappel, les modèles de régression logistique utilisés pour cette analyse sont présentés p. 95. 134 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION connaissent des conditions de vie particulièrement instables soient davantage marquées par une séparation. Les femmes et les hommes arrivées en France plus récemment sont plus susceptibles de connatre une rupture d'union que celles et ceux ayant migré il y plus longtemps. Les évolutions récentes de la conjugalité en Afrique subsaharienne (Hertrich, 2007a ; Locoh et Thiriat, 1995) pourraient expliquer la dissolution plus rapide des unions chez les personnes arrivées plus récemment en France. Depuis une trentaine d'années, on assiste à une remise en cause des institutions matrimoniales traditionnelles : si auparavant les unions scellaient l'alliance de deux familles, aujourd'hui, et notamment en milieu urbain, les jeunes générations aspirent à choisir elles-mêmes leur conjoint (Hertrich, 2007b ; Marcoux et Antoine, 2014). Parce qu'elles reposent davantage sur des bases individuelles d'épanouissement personnel, ces unions sont plus volatiles que celles conclues entre familles. La probabilité de connatre une rupture conjugale après la migration dépend des raisons pour lesquelles les personnes sont arrivées en France. Les hommes venus pour rejoindre une membre de leur famille ou pour faire des études se séparent davantage de leur partenaire que ceux venus pour raisons économiques. À l'inverse, les femmes venues en France pour raisons familiales, politiques ou médicales se séparent moins rapidement de leur conjoint connu avant la migration que leurs homologues venues pour trouver du travail. On note également que les femmes ayant migré alors que leur partenaire est resté au pays connaissent une rupture d'union plus rapide que les homologues dont le conjoint est en France, et ce indépendamment des caractéristiques migratoires et des conditions de vie en France. Une étude menée sur des immigrées ghanéennes avaient également mis en évidence le risque plus élevé de divorce chez les femmes lorsqu'elles migraient avant leur mari, ou quand les conjoints migraient ensemble (Caarls, Mazzucato et Richou, 2015). Les auteurstrices ont alors interprété ce résultat comme le fait que ces dernières, en migrant, échappent à un mariage qu'elles ne souhaitaient plus poursuivre. Il est également possible que l'inversion des rôles de genre dans la migration, c'est-à-dire le fait que les femmes partent avant leur conjoint, puisse créer des tensions au sein des couples. Cette situation, moins commune mais en progression (Beauchemin, Borrel et Regnard, 2013), conduirait à ce que ne soit plus l'homme, mais la femme, parce qu'elle a migré, qui soit davantage en capacité de répondre aux besoins matériels du foyer. Les conjoints restés au pays ne seraient alors plus en mesure de faire valoir leur rôle de pourvoyeurs de ressources, ce qui précipiterait la rupture de l'union. 135 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Tableau 4-8 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les femmes Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Lieu de résidence du conjoint au moment de la migration Conjoint resté au pays Conjoint en France Pays de naissance du conjoint Conjointes nées dans le même pays Conjoint né dans un autre pays d'Afrique subs. Conjoint né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant la migration 0-4 ans 5 ans ou plus Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR 27/178 55/652 36/942 29/1067 36/443 53/262 54/1176 64/596 37/298 32/1167 40/249 9/58 89/406 29/1366 101/1515 13/205 4/52 76/985 42/787 45/230 72/1541 30/1014 14/54 62/618 12/86 37/1412 35/245 46/99 50/235 40/508 28/1027 118/1772 13, 0 6, 5 2, 2 2, 1 6, 8 17, 9 3, 6 6, 0 11, 8 2, 3 7, 8 19, 9 15, 6 1, 8 4, 3 7, 0 7, 5 6, 5 3, 0 13, 0 3, 3 2, 3 29, 3 6, 5 12, 2 2, 3 10, 8 40, 7 13, 6 5, 9 2, 4 4, 6 ORa 1, 06 0, 73 Ref. 0, 32* Ref. 2, 56* 2, 60 Ref. 2, 42* Ref. 0, 51 0, 34* 0, 77 Ref. IC 95% [0, 98-1, 15] [0, 29-1, 82] - [0, 12-0, 84] - [1, 12-5, 86] [0, 92-7, 34] - [1, 17-5, 02] - [0, 24-1, 10] [0, 13-0, 90] [0, 17-3, 39] - 0, 17* [0, 09-0, 32] Ref. 1, 36 1, 38 Ref. 0, 50 Ref. 0, 41 0, 56 2, 16 Ref. 2, 37 Ref. 1, 81 15, 80* Ref. 0, 86 1, 70 1755 - [0, 50-3, 67] [0, 26-7, 39] - [0, 23-1, 08] - [0, 17-1, 00] [0, 24-1, 29] [0, 75-6, 22] - [0, 85-6, 61] - [0, 80-4, 09] [5, 67-44, 05] - [0, 37-1, 98] [0, 58-4, 93] Champ : Femmes du groupe de référence en union et âgées de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les femmes arrivées en union en France avec ou pour rejoindre leur conjoint connaissent une rupture d'union moins rapide que celles ayant migré avant leur partenaire. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 136 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Tableau 4-9 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les hommes Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Lieu de résidence de la conjointe au moment de la migration Conjointe restée au pays Conjointe en France Pays de naissance de la conjointe Conjointes nées dans le même pays Conjointe née dans un autre pays d'Afrique subs. Conjointe née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant la migration 0-4 ans 5 ans ou plus Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 21/68 47/325 27/623 30/496 26/280 39/240 52/675 43/341 29/501 12/92 30/275 23/147 91/933 4/83 75/841 14/137 5/35 66/578 29/438 46/164 49/852 42/606 17/195 22/159 14/56 23/394 30/300 41/284 38/362 36/298 19/350 95/1016 41, 5 13, 3 3, 4 6, 4 11, 5 14, 0 8, 3 10, 9 5, 8 13, 5 8, 0 19, 5 9, 7 3, 7 8, 2 15, 5 10, 2 12, 3 5, 2 32, 5 5, 2 6, 3 9, 5 14, 0 30, 7 5, 0 10, 4 15, 5 10, 5 13, 0 4, 7 9, 2 0, 87 [0, 75-1, 01] 1, 77 Ref. 0, 42* Ref. 4, 09* 2, 56 Ref. 1, 19 Ref. 2, 53 1, 37 5, 10* Ref. 0, 37 Ref. 1, 64 1, 00 Ref. 0, 92 Ref. 0, 28* 1, 62 0, 97 Ref. 0, 85 Ref. 1, 45 2, 43 Ref. 0, 87 0, 93 975 [0, 70-4, 50] - [0, 20-0, 90] - [1, 46-11, 43] [0, 95-6, 92] - [0, 53-2, 64] - [0, 87-7, 32] [0, 53-3, 56] [1, 18-22, 08] - [0, 09-1, 51] - [0, 63-4, 28] [0, 16-6, 48] - [0, 37-2, 34] - [0, 12-0, 66] [0, 63-4, 16] [0, 35-2, 74] - [0, 18-4, 06] - [0, 67-3, 17] [0, 87-6, 82] - [0, 35-2, 17] [0, 32-2, 71] Champ : Hommes du groupe de référence en union et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes arrivés en union en France pour rejoindre une membre de leur famille connaissent une rupture d'union plus rapide que ceux venus pour tenter leur chance ou trouver du travail. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 137 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION b. Une probabilité de rupture qui dépend des caractéristiques de l'union Les femmes et les hommes âgées de 35 ans et plus connaissent moins rapidement une rupture d'union après la migration que celles ayant entre 25 et 34 ans. Il se pourrait que cet effet d'âge s'explique par le fait les unions conclues à un jeune âge sont généralement moins stables que celles commencées plus tardivement. Mais il est également possible que les personnes plus âgées hésitent davantage à rompre une union du fait de la difficulté à retrouver une partenaire par la suite. La probabilité de connatre une rupture conjugale après la migration semble dépendre des caractéristiques de l'union. Les femmes en unions depuis cinq ans ou plus quand elles migrent semblent connatre une rupture d'union moins rapide que celles en couple depuis moins longtemps lorsqu'elles arrivent en France. Par ailleurs, les femmes et les hommes ayant des enfants ont une probabilité de rompre leur union moins élevée que leurs homologues sans enfants. Il semble alors que la constitution de la descendance soit le marqueur de couples plus stables, et qui résisteraient mieux à l'épreuve de la migration. c. Les personnes sans logement personnel plus susceptibles de connatre une rupture d'union Chez les femmes comme chez les hommes, le fait d'exercer une activité professionnelle plutôt que d'être sans emploi n'a pas d'influence sur la probabilité de connatre une rupture d'union. L'accès à l'emploi, et aux ressources économiques qui y sont associées ne semble pas permettre aux femmes de rompre une union qu'elles ne souhaiteraient plus poursuive. Il est possible que les couples bénéficiant de ressources économiques suffisantes soient moins susceptibles de se séparer soit parce que l'aisance matérielle limite les tensions conjugales (Ross et Sawhill, 1975), soit parce que la dissolution de l'union conduirait à une perte trop importante de ressources (de Singly, 1987). Il se pourrait également que, parce que ces dernières sont largement reléguées à des emplois précaires, peu qualifiés, et mal payés (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Brinbaum, Primon et Meurs, 2016), leur indépendance financière vis-à-vis de leur conjoint soit limitée. Chez les hommes, le fait d'être sans emploi ne semble pas affecter leur trajectoire conjugale. Il est alors possible que ces derniers soient en mesure de retrouver relativement rapidement une activité professionnelle leur permettant d'assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources. 138 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Les femmes et les hommes vivant dans une structure collective ou qui sont en instabilité résidentielle connaissent une rupture conjugale plus rapide que celles résidant dans un logement personnel. Il se pourrait que les individus dans cette situation résidentielle soient également ceux qui ne cohabitent pas avec leur partenaire. Leurs unions seraient moins établies et davantage soumises au risque de rupture. Il est également possible que, parce que l'accès à un logement personnel semble être associé à la mise en couple pour les femmes, le fait de rompre les amène à se retrouver sans logement. Enfin, la situation administrative des femmes et des hommes ne semble pas avoir d'influence sur la probabilité de connatre une rupture d'union. Conclusion : Des ressources pour une union, une union contre des ressources La migration modifie les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne, mais pas de la même manière selon le sexe des individus. Si les femmes de notre échantillon entrent plus rapidement en union après l'arrivée en France que leurs homologues de sexe masculin, elles connaissent une rupture conjugale moins rapide que ces derniers. En d'autres termes, la migration tend à inscrire encore davantage les femmes dans un cadre conjugal alors que les hommes semblent en être écartés. Pour les hommes, la mise en couple dépend des ressources qu'ils détiennent. En exerçant une activité professionnelle, potentiellement génératrice de revenus, les hommes sont en mesure de faire valoir leur capacité à assurer à leur partenaire une sécurité matérielle. De plus, chez ces derniers, l'accumulation de situations administrative, professionnelle et résidentielle stables accélère d'autant plus leur mise en couple après l'arrivée en France. Alors que les hommes doivent se parer de ressources matérielles afin d'être plus séduisants auprès d'éventuelles partenaires, les conditions de vie dans lesquelles évoluent les femmes ne semblent pas avoir d'influence sur le fait d'entrer en union, ce qui semble confirmer que leur mise en couple ne dépend pas de leur capital économique (Adjamagbo, Aguessy et Diallo, 2014 ; Bozon et Héran, 2006 ; de Singly, 1987). Au contraire, ces dernières seraient en mesure d'améliorer leurs conditions de vie par le biais d'une relation avec un individu mieux doté qu'elles (Tabet, 2004). Chez les femmes, l'entrée en union semble être corrélée à l'entrée dans un logement personnel. Il se peut également que d'autres facteurs puissent expliquer la dynamique d'entrée en union des femmes immigrées d'Afrique subsaharienne, celles étant plus jeunes (Bessin et Blidon, 139 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION 2011) et correspondant aux canons de beauté en vigueur (Green, 2008 ; Ndiaye, 2006 ; Philips, 2004) pourraient entrer plus rapidement en union et ainsi avoir accès aux ressources de leur partenaire (de Singly, 1987). La probabilité de rupture conjugale après l'arrivée en France des femmes et des hommes en couple au moment de la migration dépend des caractéristiques de l'union, celles étant davantage établies semblent moins susceptibles d'être rompues, mais également des conditions de la migration. Les hommes venus rejoindre leur conjointe et les femmes ayant migré avant leur partenaire connaissent une rupture conjugale plus rapide. Il est alors possible que l'inversion des rôles dans la migration, c'est-à-dire le fait que les femmes s'installent d'abord en France avant que leur conjoint ne vienne les rejoindre, limite la possibilité des hommes d'assumer leur rôle de pourvoyeur de ressources. Ce ne serait pas parce que les femmes s'émanciperaient, par la migration, qu'elles se sépareraient plus de leur partenaire resté au pays, mais bien parce que ce dernier ne serait plus en mesure de maintenir leur position dans l'échange économique et sexuel. Peut-on alors entrevoir d'autres évolutions conjugales autour de la migration, notamment en ce qui concerne le choix du conjoint ? 140 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION C H A P I T R E 5 Le choix du conjoint après l'arrivée en France ou la permanence des rapports sociaux de sexe à travers la migration Les conditions d'entrée en union des immigrées d'Afrique subsaharienne après l'arrivée en France diffèrent selon le sexe des individus. Alors que la mise en couple des hommes dépend de leur situation administrative, professionnelle et résidentielle, l'entrée en union des femmes semble leur permettre d'accéder à la stabilité matérielle. Par ailleurs, chez ces dernières, le maintien en union après l'arrivée en France pourrait traduire la forte dépendance économique dont elles font l'objet vis-à-vis de leur conjoint après leur arrivée en France (Mounchit, 2018). Ces résultats mettent en évidence la persistance des rôles sociaux genrés au sein des couples, les hommes devant être capables de pourvoir aux besoins matériels du foyer, et les femmes en bénéficier en échange de leur travail reproductif (Tabet, 2004). Si la migration ne semble pas remettre en causes les rôles sexués au sein des unions, peut-on observer d'autres évolutions dans la manière de faire couple ? Les analyses menées sur le sujet ont permis de mettre en évidence que les personnes ayant débuté une union après la migration étaient plus souvent en couple avec une partenaire non-immigrée (Hamel et al. , 2016 ; Tribalat, 1995). La migration est alors perçue comme favorisant la mixité au sein des couples, et ce parce qu'elle permet la rencontre entre personnes ayant des origines géographiques différentes. Mais peut-on entrevoir d'autres changements dans le choix du conjoint ? Dans ce chapitre, nous commençons par montrer que les façons de faire union des femmes et des hommes immigrées d'Afrique subsaharienne répondent à un contexte normatif genré. Puis, nous nous intéressons aux caractéristiques de leurs partenaires selon 141 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION que l'union a débuté avant ou après l'arrivée en France. Enfin, nous tentons de savoir si la possibilité d'être en couple avec des partenaires d'origines géographiques différentes de la sienne est la même pour toutes et tous. Lors de l'enquête, les personnes interrogées étaient invitées à déclarer toutes les unions qu'elles avaient eues au cours de leur vie. La plupart d'entre elles ont déclaré plusieurs unions71, et donc autant de partenaires dont les caractéristiques peuvent parfois être proches, parfois très différentes. Afin de considérer toutes les unions déclarées par les personnes, nous avons fondé notre analyse sur les unions plutôt que sur les individus. Nos analyses portent donc sur les unions des femmes et des hommes immigrées d'Afrique subsaharienne du groupe de référence72 débutées l'année de leurs 15 ans ou après soit 804 unions de femmes et 762 unions d'hommes. Le détail de la sélection de la population d'étude est présenté en annexes (Figure A5-1, p. 326). 1. Un double standard sexuel qui influence les façons de faire union Les façons de faire union des femmes et des hommes sont différentes (Tableau 5-1). Les unions rapportées par les hommes de notre échantillon ont duré, en moyenne, un peu moins longtemps que les unions rapportées par les femmes. Elles sont également moins souvent formalisées par un mariage : 37 % des unions des femmes ont donné lieu à un mariage, contre 30 % des unions des hommes. Les hommes sont davantage en union mixte, c'est-à-dire avec une partenaire née73 dans un autre pays que le leur : un tiers des unions des hommes sont mixtes, contre 23 % des unions déclarées par les femmes. La part des unions mixtes intra-africaine, c'est-à-dire lorsque les deux partenaires viennent de pays d'Afrique subsaharienne différents, est sensiblement la même pour les deux sexes (13 % pour les femmes et 17 % pour les hommes). En revanche, on remarque que les hommes sont davantage en union avec une partenaire née ailleurs que dans le sous-continent dont ils sont originaires que les femmes. 71 Pour rappel, le nombre moyen d'unions déclarées au cours de la vie par l'ensemble des personnes est de 1, 9 pour les femmes et 2, 3 pour les hommes du groupe de référence, et de 2, 7 pour les femmes et de 2, 6 pour les hommes du groupe VIH (Tableau 4-2, p. 114). 72 Nous traitons des unions des personnes du groupe VIH dans le Chapitre 8 de cette thèse. 73 Pour rappel, nous avons conservé dans nos analyses les unions conclues entre partenaires de même sexe (23 unions entre hommes qui concerne uniquement des enquêtés du groupe VIH et une union entre femmes pour une enquêtée du groupe de référence, Encadré 4-1, p. 116). Pour faciliter la lecture, nous avons donc choisi de ne pas utiliser l'écriture épicène pour parler des partenaires des femmes ou des hommes. 142 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Si 16 % des unions des hommes sont mixtes extra-africaines, ce n'est le cas que de 10 % des unions de leurs homologues de sexe féminin. Parce qu'une part importante de femmes migre pour rejoindre leur conjoint, ces dernières auraient une moindre opportunité de rencontrer un partenaire né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne après la migration (Hamel et al. , 2010 ; Tribalat, 1995). Tableau 5-1 : Caractéristiques des unions des individus du groupe de référence selon le sexe des individus Effectifs Caractéristiques des unions Union toujours en cours à l'enquête (%) Durée médiane de l'union [25%-75%] Type de mixité (%) Partenaires du même pays Partenaire né dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Total Différence d'âge entre les partenaires (%) Partenaire plus jeune Partenaires du même âge ( /-2 ans) Partenaire plus âgée Total Différence de niveau d'instruction (%) Partenaire moins instruite Même niveau Partenaire plus instruite Ne sait pas Total Union formalisée par un mariage (%) Union formalisée par une période de cohabitation (%) L'enquêtée a eu d'autres partenaire stables pendant l'union (%) Le/la conjointe a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Unions déclarées par les femmes Unions déclarées par les hommes Différence entre les sexes 804 34, 5 4, 5 76, 7 13, 1 10, 2 100, 0 2, 7 27, 3 70, 0 100, 0 14, 2 40, 9 35, 9 9, 0 100, 0 36, 7 61, 2 9, 1 762 30, 8 3, 6 66, 7 16, 9 16, 4 100, 0 55, 1 39, 0 5, 9 100, 0 33, 4 46, 2 14, 9 5, 5 100, 0 29, 7 57, 3 29, 7 0, 193 0, 072 0, 017 0, 000 0, 000 0, 030 0, 234 0, 000 0, 000 Oui Non Ne sait pas Total 11, 6 64, 5 23, 9 100, 0 Champ : Unions des individus du groupe de référence âgés de 15 ans et plus en début d'union. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : 77% des unions des femmes concernaient avec un partenaire né dans le même pays qu'elles contre 67 % des unions des hommes. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 32, 4 42, 1 25, 5 100, 0 Les partenaires des hommes sont majoritairement plus jeunes qu'eux (55 %) et, réciproquement, les conjoints des femmes sont plus souvent plus âgés qu'elles (70 %). Cet écart d'âge entre partenaires, toujours à l'avantage des hommes, se retrouve largement dans les études menées auprès des couples hétérosexuels (Casterline, Williams et McDonald, 1986 ; Hertrich, 2007a ; Mignot, 2010), et révèle des rôles sociaux différents selon le sexe des individus (Bozon, 1990a). Parce que les hommes doivent d'abord s'accomplir 143 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION professionnellement afin de prouver leur capacité à assumer un foyer, ils entrent généralement plus tardivement en union que les femmes. Notons cependant que l'évolution récente du statut des femmes, et notamment leur plus large accès à la sphère professionnelle, tend à réduire les écarts d'âges entre conjoints (Daguet, 2016). C'est également le cas en Afrique subsaharienne o l'accès des femmes à l'éducation scolaire semble avoir fait reculer leur entrée en union (Hertrich, 2007a). On observe également une différence de niveau d'études entre partenaires. Si un tiers des partenaires des femmes de notre échantillon ont un niveau d'étude supérieur à celui de leur partenaire, 36 % des conjointes des hommes sont moins instruites qu'eux. Il est possible que cette différence de niveau d'éducation à l'avantage de ces derniers s'explique par l'écart d'âge précédemment observé entre les partenaires. Les hommes étant généralement plus âgés que leur partenaire, ils sont aussi, a fortiori, plus souvent plus diplômés que ces dernières. Les femmes seraient alors encore en études lorsqu'elles se mettent en couple à la différence des hommes qui auraient fini leur cursus scolaire ou universitaire lorsqu'ils entrent en union. Mais il se pourrait également que les femmes avec un capital scolaire important entrent plus difficilement en union (Mongeau, Neill et Le Bourdais, 2001 ; Oppenheimer, 1994). Nous nous sommes également intéressées à la pratique du pluripartenariat74 au sein des unions et nous l'avons mesuré de deux manières : le pluripartenariat pratiqué par la personne interrogée75, et celui pratiqué par leurs partenaires76. Les femmes de notre échantillon sont moins souvent avec plusieurs partenaires à la fois que les hommes. En effet, 9 % des unions des femmes et 30 % des unions des hommes ont été concomitantes à une autre union déclarée par les enquêtées. Le pluripartenariat du partenaire est plus difficile à estimer par les personnes interrogées : pour 26 % des unions des femmes et 24 % des unions des hommes, les individus ont déclaré ne pas savoir si leur partenaire avait eu d'autres relations en même temps que celles qu'elles et ils entretenaient avec eux. 74 Ici le pluripartenariat fait référence au fait d'entretenir plusieurs unions en même temps uniquement. Nous n'avons pas considéré le fait d'avoir une union et des relations courtes ou transactionnelles en même temps qu'une union étant donné qu'il n'était pas possible d'avoir cette information pour le partenaire (voir note 76 ci-dessous). De cette manière, le pluripartenariat au sein des unions des enquêtées et de leurs partenaires sont directement comparables 75 Pour les personnes interrogées, nous avons considéré les unions en situation de pluripartenariat lorsque pour une personne les dates déclarées de début et de fin d'unions se chevauchaient. 76 Pour mesurer la pratique du pluripartenariat du partenaire de la personne enquêtée, nous avons utilisé la question suivante : Votre partenaire avait-il d'autres partenaires stables pendant votre relation ? . 144 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Toutefois, ces dernières rapportent qu'un tiers de leurs partenaires entretenait d'autres relations en même temps que la leur, contre 12 % des hommes. Ces résultats rappellent que les sexualités féminine et masculine ne répondent pas aux mêmes normes (Reiss, 1955) : alors que les femmes sont enjointes inscrire leur sexualité dans un contexte conjugal, les hommes qui bénéficient, au début de leur vie sexuelle notamment, d'une plus grande marge de manœuvre quant au choix de leurs partenaires. 2. Un effet de la migration sur le choix du conjoint ? 2. 1. Après la migration, les unions des hommes davantage formalisées Les partenaires des femmes et des hommes rencontrées après l'arrivée en France n'ont pas les mêmes caractéristiques que celles et ceux connues avant la migration (Tableau 5-2 et Tableau 5-3). Les partenaires des hommes rencontrées après la migration sont plus souvent plus jeunes qu'eux (63 %) que celles rencontrées avant la migration (49 %). Le fait que la sexualité des hommes ne réponde pas aux mêmes logiques selon leur âge pourrait également expliquer ce résultat. Si au début de leur vie sexuelle, les hommes choisissent généralement des partenaires de leur génération de naissance, au fur et à mesure qu'ils avancent en âge ils ont tendance à faire couple avec des personnes plus jeunes qu'eux (Graphique 5-1, p. 148), et ce, parce qu'ils y seraient peut-être plus enclins (Bozon, 1990a ; Massari, 1983). De même, si les unions des hommes durent plus longtemps (5 ans en médiane contre 3 ans avant l'arrivée en France)77 et qu'elles sont davantage formalisées par un mariage après la migration, c'est que, avec l'âge, la sexualité des hommes ne relève plus du seul cadre récréatif, mais s'inscrit également dans la perspective de constituer une famille. Pour les femmes en revanche, quelle que soit la période de leur vie, leur sexualité reste plus souvent associée à la conjugalité. En conséquence, la différence d'âge entre les partenaires n'évolue guère chez ces dernières, de même que la façon dont les unions sont formalisées. Les partenaires des hommes rencontrées après la migration ont aussi un niveau d'études plus souvent égal ou supérieur au leur que celles connues avant l'arrivée en France. Ce surcroit d'homogamie sociale au sein des unions débutées après la migration 77 Pour calculer la durée médiane des unions, nous avons choisi de conserver les unions toujours en cours à l'enquête. Pour ces dernières, c'est donc le temps passé depuis le début de l'union jusqu'à la date de l'entretien qui a été pris en compte. 145 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION pourrait s'expliquer par un effet de structure de la population. Les hommes auraient plus de chance de rencontrer une partenaire plus diplômée après la migration : les femmes africaines immigrées et les femmes nées en Europe sont plus souvent plus diplômées que les femmes nées et vivant en Afrique subsaharienne (Ichou, 2016). Tableau 5-2 : Caractéristiques des unions des femmes selon que celles-ci ont été débutées avant ou après l'arrivée en France Effectifs Caractéristiques des unions Union toujours en cours à l'enquête (%) Durée médiane de l'union [25%-75%] Type de mixité (%) Partenaires du même pays Partenaire né dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Total Différence d'âge entre les partenaires (%) Partenaire plus jeune Partenaires du même âge ( /-2 ans) Partenaire plus âgé Total Différence de niveau d'instruction (%) Partenaire moins instruit Même niveau Partenaire plus instruit Ne sait pas Total Union formalisée par un mariage (%) Union formalisée par une période de cohabitation (%) L'enquêtée a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) La/le conjointe a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Unions débutées Unions débutées avant la migration après la migration Différence entre avant et après la migration 487 24, 3 4, 2 88, 1 9, 2 2, 7 100, 0 2, 7 27, 8 69, 5 100, 0 12, 8 39, 9 38, 0 9, 3 100, 0 36, 5 57, 3 10, 7 317 47, 9 4, 9 61, 9 18, 1 20, 0 100, 0 2, 6 26, 7 70, 7 100, 0 16, 0 42, 2 33, 3 8, 5 100, 0 36, 9 66, 2 6, 9 0, 000 0, 372 0, 000 0, 968 0, 504 0, 919 0, 049 0, 265 0, 058 Oui Non Ne sait pas Total 27, 1 45, 5 27, 4 100, 0 Champ : Unions des femmes du groupe de référence âgés de 15 ans et plus en début d'union. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : 88% des unions des femmes débutées avant l'arrivée en France l'étaient avec un partenaire né dans le même pays qu'elles contre 62 % après la migration. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 36, 4 39, 5 24, 1 100, 0 Les unions débutées après la migration sont davantage formalisées par une période de cohabitation tant pour les femmes que pour les hommes de notre échantillon. Il est possible qu'il s'agisse là d'un effet d'âge. Parce que les individus sont plus âgés après l'arrivée en France, ils seraient davantage amenés à cohabiter avec leur partenaire après l'arrivée en France qu'avant. Il est également envisageable de penser que les personnes immigrées adoptent les façons de faire couple en vigueur en France. Elles partageraient 146 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION davantage leur logement avec leur partenaire qu'en Afrique subsaharienne o la cohabitation des conjointes n'est pas systématique (Marcoux et Antoine, 2014). Il est également possible que, parce que le fait d'avoir un logement personnel favorise l'entrée en union des hommes (Chapitre 4, p. 124), leurs partenaires en France, immigrées ou non, bénéficient de celui-ci pour se loger, en cohabitant avec eux. Tableau 5-3 : Caractéristiques des unions des hommes selon que celles-ci ont été contactées avant ou après l'arrivée en France Effectifs Caractéristiques des unions Union toujours en cours à l'enquête (%) Durée médiane de l'union [25%-75%] Type de mixité (%) Partenaires du même pays Partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Total Différence d'âge entre les partenaires (%) Partenaire plus jeune Partenaires du même âge ( /-2 ans) Partenaire plus âgée Total Différence de niveau d'instruction (%) Partenaire moins instruite Même niveau Partenaire plus instruite Ne sait pas Total Union formalisée par un mariage (%) Union formalisée par une période de cohabitation (%) L'enquêté a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) La/le conjointe a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Unions débutées Unions débutées avant la migration après la migration Différence entre avant et après la migration 450 22, 9 2, 9 79, 5 15, 8 4, 7 100, 0 49, 0 44, 4 6, 6 100, 0 38, 7 43, 7 12, 7 4, 9 100, 0 23, 7 44, 0 29, 1 312 40, 9 4, 6 50, 6 18, 2 31, 2 100, 0 62, 7 32, 3 5, 0 100, 0 26, 7 49, 3 17, 7 6, 3 100, 0 34, 1 74, 0 30, 4 0, 000 0, 001 0, 000 0, 030 0, 081 0, 001 0, 000 0, 827 0, 610 Oui Non Ne sait pas Total 12, 1 73, 2 14, 7 100, 0 Champ : Unions des hommes du groupe de référence âgés de 15 ans et plus en début d'union. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : 80% des unions des hommes débutées avant l'arrivée en France l'étaient avec une partenaire née dans le même pays qu'eux contre 51 % après la migration. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 11, 3 57, 6 31, 1 100, 0 Après la migration, les femmes déclarent moins souvent que leur partenaire était pluripartenaire (27 % contre 36 % pour les unions débutées avant la migration). Cela pourrait être dû au fait que la part des unions toujours en cours à l'enquête est plus importante lorsque celles-ci ont débuté après la migration (48 %) que celles commencées 147 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION avant (24 %). Les unions terminées auraient pu avoir été rompues du fait du pluripartenariat du partenaire. Il est également possible que les femmes toujours en couple avec leur conjoint, aient moins connaissance du pluripartenariat de leur partenaire ou seraient moins amenées à le déclarer. Graphique 5-1 : Évolution de la différence d'âge entre les partenaires selon le sexe et l'âge de l'enquêtée78 Champ : Unions des individus du groupe de référence débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Lecture : 29% des unions des hommes âgés de 20 ans étaient conclues avec une partenaire plus jeune qu'eux, 64% avec une partenaire du même âge et 6% avec une partenaire plus âgée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 2. 2. Après la migration, des unions plus souvent mixtes Si la mixité au sein des couples est plus souvent étudiée chez les immigrées dans le pays d'arrivée, elle existe aussi avant la migration et de façon non négligeable (Graphique 5-2). En effet, 12 % des unions des femmes et 21 % des unions des hommes débutées avant l'arrivée en France étaient mixtes. C'est la mixité intra-africaine qui domine dans ces cas 78 Ce graphique a été obtenu en utilisant une base unions-années. Les unions des individus se répètent autant d'années qu'elles sont observées. Cette méthode permet de tenir compte de toutes les unions même lorsqu'un individu déclare plusieurs unions une année donnée. Pour plus de détail sur ce type de base de données, voir l'Encadré 8-3, p. 248. 148 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION puisque 9 % des unions des femmes et 15 % des unions des hommes sont débutées avec une partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne que le leur. Cette mixité intra-africaine avant la migration rappelle que les mouvements migratoires sont fréquents à l'intérieur même du sous-continent (Flahaux, Beauchemin et Schoumaker, 2013). Graphique 5-2 : Mixité des unions selon qu'elles ont été débutées avant ou après l'arrivée en France selon le sexe 2. 7 9. 2 88. 1 20. 0 18. 1 62. 0 100% 80% 60% 40% 20% 0% 4. 7 15. 8 79. 5 31. 3 18. 2 50. 6 Unions débutées avant l'arrivée en Unions débutées après l'arrivée en France France Unions débutées avant l'arrivée en Unions débutées après l'arrivée en France France Femmes Hommes Partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaires nées dans le même pays Champ : Unions des individus du groupe de référence âgés de 15 ans et plus en début d'union. Lecture : Si 88% des unions des femmes débutées avant leur arrivée en France l'étaient avec une partenaire née dans le même pays qu'elles, ce n'est le cas que de 62% des unions commencées après la migration Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013. Les unions débutées après l'arrivée en France sont plus souvent mixtes que celles commencées avant la migration puisque la part des unions mixtes est multipliée par six après la migration, tant pour les hommes que pour les femmes : 38 % des unions des femmes et 49 % des unions des hommes débutées après l'arrivée en France étaient mixtes. La migration, en permettant la rencontre avec des personnes d'origine géographique différente de celle des immigrées, conduit à plus grande mixité au sein des couples (Hamel et al. , 2010 ; Tribalat, 1995). Cependant, cette augmentation de la part des unions mixtes n'est pas de même type pour les femmes et les hommes. Si après la migration, les 149 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION femmes en union mixte sont plus souvent avec un partenaire intra-africain ou extra-africain, les hommes sont quant à eux davantage en couple avec une partenaire extra-africaine. Alors que la mixité intra-africaine est multipliée par deux chez les femmes, la part de celles-ci n'augmente presque pas chez les hommes, peut-être parce que cette proportion est déjà élevée chez ces derniers avant l'arrivée en France. Quant à la part des unions mixtes extra- africaines, elle est multipliée par sept chez les femmes, et par plus de six chez les hommes. Il est possible que, parce que la sexualité des femmes fait davantage l'objet d'un contrôle social que celle des hommes, ces dernières choisissent davantage leur partenaire au sein d'un cercle communautaire, et ce même après la migration (Marsicano, Lydié et Bajos, 2013). Si les unions débutées après la migration sont plus souvent mixtes que celles commencées avant, il n'en reste pas moins que 62 % des unions des femmes et la moitié des unions des hommes débutées après l'arrivée en France sont conclues avec une partenaire née dans le même pays que ces dernières. Ces résultats interrogent sur les possibilités des individus de rencontrer des partenaires d'origines diverses, et notamment des personnes non-immigrées. En effet, les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne connaissent en France une ségrégation spatiale (Pan Ké Shon, 2009) et une segmentation professionnelle (Brinbaum, Primon et Meurs, 2016 ; Fenton et al. , 2005 ; Jounin, 2014 ; Meurs, Pailhé et Simon, 2006), leurs conditions de vie s'en trouvent dégradées sur une période de temps relativement longue (Gosselin et al. , 2016), ce qui pourraient limiter leurs chances, et à certaines d'entre-elles plus qu'à d'autres, leurs possibilités de rencontrer des personnes non-immigrées. 3. Des unions davantage mixtes si l'union précédente l'est déjà Pour entrevoir les effets des conditions de vie sur la mixité des unions, nous avons d'abord envisagé d'analyser la survenue de l'évènement qu'est l'entrée en union mixte depuis l'arrivée en France, en distinguant les mixités intra-africaine et extra-africaine. La faiblesse des effectifs ne nous a pas permis de mener une telle analyse79. Pour contourner cette limitation, nous avons choisi d'analyser la mixité des unions selon les caractéristiques des personnes en début d'union. Il s'agit alors de savoir si les situations administrative, 79 Pour le groupe de référence, l'entrée dans une première union mixte intra-africaine après la migration concerne 30 années de vie des femmes (1, 0 %) et 27 années de vie des hommes (1, 5 %). Pour l'entrée dans une première union extra- africaine, cela concerne 33 années de vie des femmes (1, 0 %) et 55 années de vie des hommes (3, 1 %). 150 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION professionnelle et résidentielle des individus en début d'union étaient les mêmes selon que l'union est mixte intra-africaine, extra-africaine ou non mixte. Notre analyse porte donc sur les unions des femmes et des hommes du groupe de référence débutées à 15 ans ou plus et après l'arrivée en France uniquement80, soit 317 unions de femmes et 312 unions d'hommes. Le détail de la sélection de notre population d'étude est présenté en annexes (Figure A5-1, p. 326). La méthode d'analyse utilisée est détaillée dans l'Encadré 5-1. 3. 1. La mixité des unions dépend des profils migratoires des personnes Les unions débutées à un jeune âge sont moins souvent mixtes intra-africaines pour les femmes, et extra-africaines pour les hommes que celles débutées entre 25 et 34 ans (Tableau 5-4 et Tableau 5-5). Les unions des hommes nés en Afrique centrale ou australe semblent être davantage mixtes intra-africaines que celles des hommes nés en Afrique de l'Ouest. Ce résultat semble renvoyer au fait que la mixité des unions dépend de la taille de la population immigrée de même origine dans le pays d'arrivée (Alba et Golden, 1986 ; Kalmijn, 1993 ; Safi, 2008). Par ailleurs, les unions des femmes arrivées en France entre 1996 et 2004 sont plus souvent mixtes intra-africaines que celles de leurs homologues ayant migré avant 1996. Il est possible que la diversification des profils migratoires puisse expliquer ce résultat. Parce que les femmes arrivées il y a longtemps en France venaient essentiellement rejoindre un conjoint, elles avaient moins de chance de débuter une union mixte. Cette hypothèse semble être confirmée par le fait que les unions de femmes venues pour des raisons familiales, politiques ou médicales sont moins souvent mixtes extra- africaines que celles des femmes venues pour raisons économiques. Il est aussi possible que ces femmes aient tendance à avoir un cercle de sociabilité en France davantage composé de personnes de même origine géographique que la leur. Il se pourrait également que le contrôle social exercé sur la sexualité des femmes les amène à faire couple en France avec des partenaires issus de la communauté africaine préférentiellement, ce qui serait moins le cas pour les femmes venues pour des raisons économiques qui seraient davantage éloignées de leur communauté d'origine. 80 Nous avons choisi de restreindre notre population aux seules unions débutées après la migration car d'une part, la probabilité d'être en contact avec des personnes d'une autre origine géographique est nettement plus importante après avoir migré qu'avant, et que d'autre part, certains indicateurs de conditions de vie ne sont disponibles qu'après l'arrivée en France (situations administrative et résidentielle). 151 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Encadré 5-1 : Analyser l'effet des conditions de vie sur la mixité L'analyse menée devait permettre de savoir si les individus en union mixte intra- africaine étaient plus proches en termes de caractéristiques individuelles et de conditions de vie des personnes en union non mixte ou de celles en union mixte extra-africaine. Notre variable d'intérêt est donc la mixité au sein du couple, et permet de distinguer les unions non mixtes (les conjointe s sont née dans le même pays), mixtes intra-africaines (la/le conjointe est née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne) ou mixtes extra-africaines (la/le conjointe née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne). Afin de ne pas perdre en puissance statistique en stratifiant nos analyses selon le type de mixité (intra-africaine versus non mixte ou extra-africaine versus non mixte), nous avons décidé d'avoir recours à des modèles de régressions logistiques multinomiales, ceux-ci devant tenir compte du fait qu'un même individu peut avoir débuté plusieurs unions. La modalité de référence de la variable à expliquer, c'est-à-dire le type de mixité, est la non-mixité de l'union. Dans chacun des modèles, nous avons intégré le temps passé depuis l'arrivée en France, l'âge des personnes en début d'union, la période d'arrivée en France, la région de naissance, la raison de la migration et le nombre d'enfants en début d'union. Afin de mesurer le caractère plus ou moins ségrégué des réseaux sexuels des immigrées, nous avons voulu savoir si le fait d'être en union mixte dépendait du type de mixité de la précédente union. Enfin, nous avons considéré les situations administrative, professionnelle et résidentielle des individus déclarées l'année du début de l'union. Les odds ratios présentés dans le Tableau 5-4 et le Tableau 5-5 indiquent, lorsqu'ils sont significatifs au seuil de 5 %, soit une augmentation soit une diminution de la probabilité d'être en union mixte intra-africaine ou extra-africaine comparativement au fait d'être en union non mixte et à la modalité de référence de la variable explicative considérée. 3. 2. Une relative influence des conditions de vie en début d'union Les conditions de vie au moment de l'entrée en union semblent n'avoir que peu d'influence sur le type de mixité des unions. Les unions des femmes sont davantage mixtes extra-africaines lorsque celles-ci étaient en instabilité professionnelle au moment o elles se sont mises en couple. Ce résultat peut s'interpréter de deux manières complémentaires. D'une part, il est possible que, pour les femmes, les périodes marquées par une instabilité professionnelle favorisent la rencontre avec des personnes non-immigrées. D'autre part, du 152 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION fait de cette instabilité professionnelle, qui ne leur permet sans doute pas d'atteindre une autonomie matériel suffisante, elles seraient davantage incitées à se mettre en couple, et ainsi bénéficier des ressources économiques détenues par leur partenaire. Chez les hommes, c'est le fait d'être étudiant en début d'union qui semble favoriser le fait d'être en couple mixte avec une partenaire extra-africaine. Il semble alors que les milieux scolaires et universitaires sont des lieux de rencontre o les couples se forment. La mixité sexuelle, sociale, et culturelle au sein de ces espaces permet aux individus issus de milieux divers de se côtoyer et éventuellement de faire couple. Remarquons cependant que les femmes faisant des études ne semblent pas être davantage en union mixte extra-africaine que les femmes sans emploi. La mixité des milieux scolaires et universitaires ne semble pas les amener à entrer en union avec des partenaires d'origine différente de la leur. C'est peut-être parce qu'elles subissent davantage que les hommes un contrôle social sur leur sexualité, la fréquentation de lieux à forte mixité n'a alors pas d'effet sur le choix du conjoint . Si l'activité professionnelle est également propice aux rencontres, et donc à la formation des couples (Bozon et Héran, 2006), il semble qu'elles ne permettent pas de manière significative aux personnes immigrées et non immigrées de se rencontrer. En effet, les femmes et les hommes en emploi stable en début d'union ne sont pas davantage en union mixte que celles et ceux sans emploi. On n'observe pas d'effet de la situation résidentielle en début d'union sur la mixité, peut-être parce que l'accès à un logement indépendant est un prérequis pour entrer en union quelle que soit l'origine géographique de la/du partenaire. Les femmes ayant une situation administrative stable en début d'union ne semblent pas être davantage en couple mixte que celles sans aucun titre de séjour. En revanche, on note que les hommes avec une carte de résident ou la nationalité française en début d'union sont davantage en couple avec une partenaire extra-africaine que les hommes avec un titre de séjour court. Il se pourrait alors que le fait d'avoir une situation administrative stable donne accès à des réseaux de sociabilité plus diversifiés et favorise l'entrée en union des hommes avec une partenaire non-immigrée. Finalement, si les situations administrative, professionnelle et résidentielle ont si peu d'influence sur le fait d'être en union mixte, cela peut aussi vouloir dire que les conditions d'entrée en union mixte sont les mêmes que celles de l'entrée en union, et ce quelle que soit l'origine géographique de la/du partenaire. Autrement dit, quelle que soit l'origine 153 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Tableau 5-4 : Facteurs associés au type de mixité des unions des femmes débutées Temps passé depuis l'arrivée en France Age en début d'union Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Type de mixité de l'union précédente Pas de précédente union Union précédente non mixte Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine Nombre d'enfants vivant en début d'union Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle en début d'union En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle en début d'union Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative en début d'union Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française N après l'arrivée en France Pas de mixité géographique Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine ORa Ref. ORa 1, 02 IC 95% [0, 93-1, 12] ORa 0, 98 IC 95% [0, 89-1, 07] Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. 310 0, 24* Ref. 0, 16* Ref. 3, 85* 1, 61 Ref. 1, 45 Ref. 1, 67 0, 47 1, 60 3, 69* Ref. 13, 15* 1, 71 0, 59 Ref. 1, 59 2, 78 Ref. 0, 72 1, 06 Ref. 0, 86 Ref. 1, 15 0, 99 [0, 09-0, 65] - [0, 04-0, 67] - [1, 45-10, 20] [0, 47-5, 53] - [0, 75-2, 83] - [0, 45-6, 26] [0, 13-1, 69] [0, 41-6, 32] [1, 35-10, 10] - [3, 79-45, 66] [0, 25-11, 87] [0, 25-1, 42] - [0, 53-4, 72] [0, 67-11, 48] - [0, 21-2, 45] [0, 49-2, 29] - [0, 24-3, 03] - [0, 44-2, 96] [0, 33-3, 02] 0, 92 Ref. 2, 20 Ref. 1, 03 0, 80 1, 18 Ref. Ref. 0, 38* 0, 12* 0, 41 2, 18 Ref. 1, 78 9, 92* 0, 81 Ref. 1, 79 5, 79* Ref. 1, 72 0, 68 Ref. 1, 01 Ref. 1, 38 1, 74 [0, 36-2, 34] - [0, 66-7, 35] - [0, 41-2, 59] [0, 26-2, 49] [0, 59-2, 38] - - [0, 16-0, 89] [0, 03-0, 56] [0, 12-1, 40] [0, 90-5, 32] - [0, 51-6, 16] [2, 40-40, 95] [0, 32-2, 02] - [0, 51-6, 31] [1, 04-32, 07] - [0, 54-5, 55] [0, 33-1, 43] - [0, 26-3, 96] - [0, 45-4, 22] [0, 61-4, 98] Champ : Unions débutées en France par les femmes du groupe de référence âgées de 15 ans et plus en début d'union. Légende : ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les unions débutées après la migration des femmes arrivées en France entre 1996 et 2004 sont plus souvent mixtes intra-africaines que non mixtes par rapport aux unions des femmes ayant migré avant 1996. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 154 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Tableau 5-5 : Facteurs associés au type de mixité des unions des hommes débutées Temps passé depuis l'arrivée en France Age en début d'union Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Type de mixité de l'union précédente Pas de précédente union Union précédente non mixte Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine Nombre d'enfants vivant en début d'union Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle en début d'union En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle en début d'union Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative en début d'union Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française N après l'arrivée en France Pas de mixité géographique Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine ORa Ref. ORa 0, 99 IC 95% [0, 91-1, 08] Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. 290 0, 66 Ref. 1, 10 Ref. 0, 65 2, 06 Ref. 2, 22 Ref. 1, 42 0, 87 0, 77 2, 78 Ref. [0, 15-2, 85] - [0, 34-3, 56] - [0, 25-1, 67] [0, 46-9, 17] - [0, 88-5, 60] - [0, 34-5, 88] [0, 26-2, 86] [0, 22-2, 72] [0, 80-9, 65] - 27, 82* 4, 57* [5, 69-136, 00] [1, 37-15, 23] 0, 97 Ref. 1, 05 1, 27 Ref. 5, 26 0, 88 Ref. 1, 74 Ref. 1, 00 1, 23 [0, 42-2, 27] - [0, 22-4, 99] [0, 13-12, 64] - [0, 63-43, 64] [0, 31-2, 50] - [0, 42-7, 13] - [0, 27-3, 73] [0, 35-4, 31] ORa 0, 97 0, 26* Ref. 1, 13 Ref. 0, 76 1, 08 1, 84 Ref. Ref. 2, 71 1, 17 2, 39 2, 07 Ref. 6, 07* 2, 19 1, 79 Ref. 0, 97 1, 16 Ref. 7, 34 0, 46 Ref. 0, 71 Ref. 0, 66 1, 54 IC 95% [0, 89-1, 04] [0, 08-0, 81] - [0, 46-2, 77] - [0, 34-1, 70] [0, 26-4, 42] [0, 84-4, 03] - - [0, 76-9, 66] [0, 34-4, 05] [0, 80-7, 17] [0, 76-5, 60] - [1, 63-22, 63] [0, 81-5, 96] [0, 78-4, 11] - [0, 12-7, 55] [0, 13-10, 11] - [0, 77-69, 77] [0, 17-1, 22] - [0, 20-2, 52] - [0, 20-2, 15] [0, 48-4, 95] Champ : Unions débutées en France par les hommes du groupe de référence âgés de 15 ans et plus en début d'union. Légende : ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les unions débutées après la migration des hommes âgés de moins de 25 ans au moment de l'entrée en union sont plus souvent mixtes extra-africaines que non mixtes par rapport aux unions des hommes âgés de 25-34 ans en début d'union. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 155 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION géographique de la/du partenaire, l'entrée en union des hommes dépend des ressources qu'ils détiennent, alors que l'entrée en union des femmes n'en dépend pas. 3. 3. Des réseaux de sociabilité différents ? Les unions mixtes sont davantage précédées par une union elle-même déjà mixte. En d'autres termes, l'entrée dans une union mixte semble conduire les individus à s'engager davantage dans des unions mixtes par la suite. Chez les hommes, les unions mixtes intra- africaines sont davantage précédées d'une union avec une partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne ou née ailleurs ; et les unions mixtes extra-africaines sont davantage précédées d'unions avec une partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne uniquement. En d'autres termes, il semblerait que l'expérience de la mixité intra-africaine conduise les hommes à débuter des unions avec des partenaires nées dans un autre pays d'Afrique subsaharienne ou d'une autre origine. Chez les femmes en revanche, la mixité semble être segmentée, certaines femmes entrent successivement en unions mixtes intra-africaines, alors que d'autres se mettent en couple avec des partenaires extra-africains uniquement. Il semble même que le fait d'être en union mixte intra ou extra- africaine chez ces dernières soit conditionné par l'origine géographique du premier conjoint, les premières unions des femmes ont davantage de chance d'être mixtes intra- africaines et extra-africaines que non mixtes. Si ces résultats tendent à mettre en évidence l'existence de réseaux de sociabilité propices aux rencontres sexuelles et conjugales entre personnes d'origines géographiques différentes, il n'est cependant pas possible de savoir comment certaines immigrées y accèdent alors que d'autres non. Conclusion : Un choix du conjoint sous contraintes Le contrôle social sur les sexualités féminines et masculines ne s'exerce pas de la même façon (Reiss, 1955 ; Wellings et al. , 2006). Alors que les femmes sont enjointes, dès leur entrée dans la sexualité, à inscrire leurs relations intimes dans un contexte conjugal, les hommes bénéficient d'une période de jeunesse sexuelle propice aux expériences multiples. En conséquence, leurs manières de faire union et leurs choix du conjoint ne sont pas les mêmes. Les unions des femmes sont généralement plus longues et davantage formalisées par un mariage que celles des hommes. De plus, on observe une asymétrie entre les partenaires au sein des couples. Les femmes sont plus souvent plus jeunes et moins instruites que leurs partenaires alors les hommes sont plus âgés et plus diplômés que leurs 156 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION conjointes. Ces écarts d'âge et de niveau d'instruction entre partenaires, toujours à la faveur des hommes, renvoient aux rôles sociaux genrés entre les partenaires (Bozon, 1990a, 1990b ; Tabet, 2004). Pour faire couple, les hommes doivent d'abord acquérir un statut social afin de prouver leur capacité à assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources. Après la migration, les unions des hommes sont plus longues et davantage formalisées par un mariage, ce qui les rapproche des modalités de faire couple des femmes. Parce qu'ils avancent en âge, ces derniers sont davantage enjoints à entrer en union dans la perspective de faire famille. De même, le fait que leurs partenaires rencontrées après l'arrivée en France soient plus souvent plus jeunes que celles rencontrées avant, est également dû à un effet d'âge. Finalement, seule l'augmentation de la part des unions mixtes chez les femmes et les hommes, et du niveau de diplôme des partenaires des hommes, semblent être imputables à la migration, les deux étant liés à un phénomène de structure de la population dans le pays d'arrivée. Après l'arrivée en France, o le niveau de qualification des individus est supérieur qu'en Afrique subsaharienne, les hommes ont davantage de chance de rencontrer une partenaire au moins aussi diplômée qu'eux (Ichou, 2016). Et parce que la migration donne la possibilité de rencontrer des personnes d'une origine différente de la sienne, elle favorise la mixité au sein des couples (Hamel et al. , 2010 ; Tribalat, 1995). Ceci dit, les unions entre partenaires nées dans des pays différents existent avant la migration. C'est la mixité intra-africaine qui domine alors, reflétant par là-même les mouvements de populations qui existent au sein du sous-continent. Néanmoins, la part que représentent les unions mixtes parmi celles débutées avant la migration reste très inférieure à celle observée parmi les unions commencées après l'arrivée en France. On note également que les femmes sont moins souvent en unions mixtes que les hommes, que ce soit avant ou après la migration. Après l'arrivée en France, les conditions d'accès à des partenaires d'origine géographique différente ne sont pas les mêmes selon le sexe des personnes. Si les hommes entrent en union mixte quels que soient les motifs de leur migration, les femmes venues pour raisons familiales ou politiques sont moins concernées par la mixité conjugale extra- africaine. En outre, si la mixité sexuelle, sociale et culturelle au sein des lieux d'enseignements permet la formation d'unions mixtes chez les hommes, ce n'est pas le cas des femmes. Il semble alors que parce que leur sexualité est davantage contrôlée (Marsicano, Lydié et Bajos, 2013), elles n'aient pas le même accès que les hommes à des partenaires d'origines différentes, et notamment issus de la population non-immigrée. 157 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION Enfin, le fait d'être en union mixte dépend de la mixité de l'union précédente, ce qui renvoie à la possibilité que les réseaux sexuels des immigrées d'Afrique subsaharienne soient ségrégués (Fenton et al. , 2005 ; Marsicano, Lydié et Bajos, 2013). Certaines personnes semblent n'avoir que des partenaires nées en Afrique subsaharienne alors que d'autres ne se mettent en couple qu'avec des conjointes extra-africaines. Les immigrées d'Afrique subsaharienne pourraient alors fréquenter des réseaux de sociabilité différents, certains regroupant des individus également nés en Afrique subsaharienne alors que d'autres rassemblant des personnes pour la plupart non-immigrées. Ces résultats interrogent sur la manière dont les personnes intègrent certains réseaux de sociabilité, dès leur arrivée en France et la possibilité qu'elles ont d'en changer par la suite. 158 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION CONCLUSION DE LA PARTIE 2 La migration modifie les situations relationnelles des femmes et des hommes immigrées d'Afrique subsaharienne. La part des individus sans aucune relation augmente l'année de l'arrivée en France. Par ailleurs, les femmes semblent entrer rapidement en union après la migration, ce qui est moins le cas des hommes. Si, en migrant, les femmes et les hommes nées en Afrique subsaharienne subissent un déclassement social (Annequin, 2016 ; Mahut, 2017), et que leurs conditions de vie s'en trouvent dégradées sur une période de temps relativement longue (Gosselin et al. , 2016), les conséquences sur leur vie conjugales diffèrent selon leur sexe. Parce l'entrée en union des hommes est conditionnée par leur capacité à entretenir matériellement un foyer, leur stabilité administrative, économique et résidentielle apparat comme un préalable à leur mise en couple. Il se pourrait alors qu'on observe un retard à la mise en couple chez ces derniers par rapport à leurs homologues n'ayant pas migré, les conduisant également à retarder leur entrée en parentalité. Chez les femmes, la mise en couple et leur maintien dans cette situation après l'arrivée en France leur permettraient d'améliorer leurs conditions de vie. Pour ces dernières, la migration vers un pays occidental a souvent été interprétée par les féministes anglo-saxonnes comme un moyen pour elles de s'émanciper des normes traditionnelles de leurs pays d'origine (Pessar, 1999) dans lesquels les rapports sociaux de sexe sont présentés comme plus inégalitaires (Moujoud, 2008), ce qui leur permettrait alors de retarder leur mise en couple, ou de rompre une union qu'elles ne souhaiteraient plus poursuivre. Dans les faits, il semble au contraire que la migration exacerbe la dépendance économique des femmes vis-à-vis de leur conjoint (Mounchit, 2018). Parce qu'elles sont confrontées, au même titre que les hommes immigrés d'Afrique subsaharienne, à la dévalorisation de leurs diplômes sur le marché du travail du pays d'immigration (Mahut, 2017), et qu'en tant que femmes racisées, elles sont largement reléguées à des secteurs d'activité o les contrats sont de courte durée et les salaires faibles (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017 ; Bouly de Lesdain, 1999), leur autonomie économique en France semble toute relative, ce qui ne leur permettrait pas de s'affranchir de la dépendance vis-à-vis de leurs partenaires. Les 159 PARTIE 2 : CONJUGALITÉ ET MIGRATION femmes seraient alors davantage amenées à se maintenir en union afin d'éviter l'instabilité matérielle qu'elles rencontrent après avoir migré. Il semble donc que, plutôt que de leur permettre de s'affranchir du besoin d'être en couple pour accéder aux ressources matérielles, la migration, parce qu'elle s'accompagne d'une situation administrative, professionnelle et résidentielle instable, ait pour effet de renvoyer les femmes à la nécessité de faire union, et de dépendre économiquement de leur partenaire. À l'inverse des femmes, les hommes sont davantage exposés aux ruptures conjugales après la migration. Ici, c'est moins leur situation matérielle que les conditions de leur migration qui est en cause. L'inversion des rôles traditionnels des sexes dans la migration, c'est-à-dire lorsque les femmes partent d'abord s'installer dans un autre pays avant que leur conjoint ne vienne les rejoindre, pourrait limiter la capacité les hommes restés aux pays à assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources et conduirait à des ruptures d'union. La migration permet la rencontre et la mise en couple avec des partenaires d'une autre origine géographique. Cependant, parce que sexualités féminines et masculines ne répondent pas aux mêmes normes, les femmes semblent moins à même de faire couple avec un partenaire issu de la population non-immigrée (Hamel et al. , 2016 ; Marsicano, Lydié et Bajos, 2013). Ce constat est souvent mis de côté lors des études qui considèrent la mixité culturelle au sein du couple comme un indicateur d'intégration (Song, 2009). Si la migration affecte les trajectoires conjugales des individus, les dynamiques d'entrée ou de rupture d'union restent largement structurées par les rapports sociaux de sexe, les hommes devant faire preuve de leur capacité à assurer le rôle de pourvoyeur de ressources alors que les femmes sont amenées à se mettre en couple afin d'acquérir une stabilité matérielle. Qu'en est-il après le diagnostic d'infection au VIH ? 160 PARTIE 3 CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Dans la deuxième partie de cette thèse, nous avons étudié les effets de la migration sur les trajectoires conjugales des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France. Nous avons montré que si l'on observait des recompositions conjugales autour de la migration, celles-ci étaient structurées par les rapports sociaux de sexe. Parce que les rôles sociaux des femmes et des hommes au sein du couple diffèrent, les conditions d'entrées en union ne sont pas les mêmes. Si la mise en couple des hommes dépend de leurs situations administrative, professionnelle et résidentielle, ce n'est pas le cas pour les femmes. Les ruptures conjugales semblent en revanche moins dépendre des conditions de vie des personnes, et davantage des caractéristiques de l'union. Les couples les plus établis, c'est-à-dire ceux avec des enfants ou qui cohabitent, connaissent moins de ruptures d'unions. Qu'en est-il du diagnostic d'infection au VIH ? Malgré les avancées thérapeutiques, le diagnostic d'infection au VIH reste un moment charnière de la vie des personnes (Ciambrone, 2001 ; Gosselin et al. , 2017). Encore largement stigmatisées (Herek et Glunt, 1988 ; Marsicano, Hamelin et Lert, 2016), les personnes vivant avec le VIH expriment des difficultés à révéler leur séropositivité à leur entourage. Elles subissent des discriminations dans le milieu professionnel, mais également au sein de leur famille (Marsicano et al. , 2014 ; Marsicano, Hamelin et Lert, 2016). La découverte de la séropositivité pourrait également avoir des conséquences sur leurs trajectoires conjugales après le diagnostic. Rupture conjugale et d'isolement social Peu d'études ont permis d'analyser les effets du diagnostic d'infection au VIH sur les trajectoires conjugales des personnes immigrées, femmes ou hommes (Doyal et Anderson, 2005 ; Pourette, 2008b). Cette thématique a, en revanche, été davantage explorée chez les femmes séropositives vivant en Afrique subsaharienne. Dans cette région du monde, c'est essentiellement par le biais de programmes de lutte contre la transmission verticale du VIH, c'est-à-dire pendant la grossesse de la mère à l'enfant, que ces études sont menées. Parce que ces études n'intègrent que très rarement dans leur protocole un dépistage systématique du partenaire (Desgrées du Loû, 2005 ; Desgrées Du Loû et Orne-Gliemann, 2008)81, la population d'étude se réduit bien souvent aux seules femmes en couple au moment de 81 Notons également que c'est le cas en France, o les femmes sont davantage dépistées pendant une grossesse alors que c'est rarement le cas pour les hommes (Limousi et Lydié, 2017). 165 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH l'enquête. Cette sélection selon le sexe dénote d'une vision genrée des concepteurstrices de ces programmes, vision qui n'interroge pas le rôle des hommes dans la constitution de la descendance, et qui rendent les femmes uniques responsables de leur santé et de celle de leurs enfants, ainsi que de la protection des rapports sexuels après le diagnostic d'infection au VIH. De fait, si pour cette région du monde nous possédons des informations relatives à la révélation du statut sérologique au partenaire et ses effets sur les trajectoires conjugales des femmes, c'est en revanche moins le cas pour leurs homologues de sexe masculin. L'information du partenaire est perçue comme pouvant permettre d'améliorer le dépistage volontaire parmi les personnes non testées (Allen et al. , 1993, 1993 ; Deschamps, 1996), et accrotre leur sensibilisation au VIH (Brou et al. , 2008)82. Les politiques de prévention encouragent alors les personnes vivant avec le VIH à révéler leur statut sérologique à leur conjointe (Obermeyer, Baijal et Pegurri, 2011). Mais les femmes vivant en Afrique subsaharienne nouvellement diagnostiquées pour une infection au VIH expriment une certaine réticence à annoncer leur statut sérologique à leur conjointe (Brou et al. , 2008 ; Desgrées du Loû et Orne-Gliemann, 2008 ; Gaillard et al. , 2002 ; Nebié et al. , 2001). Elles craignent d'être rejetées, et même victimes de violences physiques (Desgrées du Loû et al. , 2009 ; Medley et al. , 2004). Pourtant, ce type de réactions est rarement rapporté dans les enquêtes menées en Afrique subsaharienne (Desclaux et Desgrées du Loû, 2006 ; Medley et al. , 2004). La plupart des conjoints informés se montrent compréhensifs et apportent à leur femme séropositive un soutien émotionnel et matériel (Desclaux et Desgrées du Loû, 2006 ; Medley et al. , 2004 ; Obermeyer, Baijal et Pegurri, 2011 ; Tijou- Traoré, 2006). Il apparat même que la probabilité de connatre une rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH n'est pas lié au fait d'avoir révélé son statut sérologique au partenaire (Brou et al. , 2008 ; Desgrées du Loû, 2005 ; Desgrées du Loû et al. , 2009 ; Gaillard et al. , 2002 ; Medley et al. , 2004 ; Obermeyer, Baijal et Pegurri, 2011). La probabilité de connatre une séparation suite à la découverte de la séropositivité semble davantage dépendre des caractéristiques des unions elles-mêmes. En Côte d'Ivoire, les couples cohabitants étaient moins susceptibles de se séparer après le diagnostic d'infection au VIH (Desgrées du Loû et al. , 2009). Les femmes immigrées d'Afrique subsaharienne en couple au moment du diagnostic expriment également les difficultés à révéler leur statut sérologique à leur conjoint parce 82 Ce résultat reste toutefois discuté pour certains groupes de population (Marks et Crepaz, 2001). 166 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH qu'elles craignent que celui-ci mette fin à leur relation (Pourette, 2008b). Pour retarder une éventuelle rupture, certaines choisissent de ne pas lui annoncer tout de suite leur maladie, et préfèrent attendre ce qu'elles appellent le bon moment (Pourette, 2008b). Par ailleurs, les femmes nouvellement diagnostiquées, lorsqu'elles sont en union depuis longtemps avec le même partenaire, peuvent être amenées à s'interroger sur leur fidélité, et conduire à une séparation (Pourette, 2006). Au sein des couples séro-différents, la peur de la contamination lors des rapports sexuels peut fragiliser la relation. Certaines unions peuvent également être remises en cause lorsque le diagnostic d'infection au VIH est perçu comme mettant fin aux projets parentaux. S'il n'est pas facile d'annoncer sa séropositivité, il n'est pas non plus aisé de garder le secret pour soi (Poglia Mileti et al. , 2014). Les personnes vivant avec le VIH immigrées d'Afrique subsaharienne ayant décidé de ne pas révéler leur statut sérologique à leur entourage disent avoir des difficultés à entretenir des liens avec celui-ci (Doyal et Anderson, 2005 ; Poglia Mileti et al. , 2014), principalement parce qu'elles ont l'impression de leur mentir au quotidien (Doyal et Anderson, 2005)83. Certaines personnes préfèrent alors s'en éloigner (Doyal et Anderson, 2005 ; Poglia Mileti et al. , 2014). Il apparat donc que si le fait de dévoiler sa séropositivité peut conduire les personnes vivant avec le VIH à être rejetées par une partie ou l'ensemble de leur entourage, le fait de ne pas révéler son statut sérologique peut également conduire à la même situation. Isolées socialement, les opportunités pour les personnes vivant avec le VIH de rencontrer de nouveauxelles partenaires sexuelles sont alors réduites. Par ailleurs, pour chaque nouvelle rencontre sexuelle, les personnes sont amenées à décider de révéler ou non leur statut sérologique. Les femmes vivant avec le VIH immigrées d'Afrique subsaharienne et célibataires déclarent avoir des difficultés à trouver une partenaire qui serait en mesure d'accepter leur séropositivité (Doyal et Anderson, 2005 ; Poglia Mileti et al. , 2014 ; Pourette, 2008b). Beaucoup d'entre elles expriment leur difficulté à révéler leur statut sérologique à leurs nouveaux partenaires parce qu'elles pensent que cela pourrait mettre fin à une relation débutante (Doyal et Anderson, 2005). Certaines disent même avoir renoncé, ou préférer ne plus avoir de vie affective ou sexuelle (Doyal et Anderson, 2005). Pour d'autres, c'est la peur de transmettre le virus qui inhiberait tout désir sexuel, les amenant à ne pas chercher de nouveau partenaire. Enfin, certaines personnes choisiraient plutôt de n'avoir que des 83 Il semble alors qu'il existe une imposition morale à révéler son statut sérologique à son entourage proche, alors que ce n'est pas le cas d'autres pathologies qui se peuvent être cachées. 167 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH relations éphémères pour lesquelles l'usage du préservatif est moins remis en cause, ce qui leur permettrait de ne pas révéler leur statut sérologique (Doyal et Anderson, 2005). Quant aux hommes immigrés d'Afrique subsaharienne célibataires, pour qui les études analysant leurs recompositions conjugales après le diagnostic d'infection au VIH sont encore plus rares que pour les femmes, ils seraient davantage enclins à fonder une famille une fois qu'ils se savent séropositifs (Doyal, Anderson et Paparini, 2009 ; Pourette, 2017), et ainsi répondre à leur rôle social leur enjoignant à devenir pères. En revanche, aucune étude ne permet de connatre l'évolution de leurs choix conjugaux après le diagnostic. Vers de nouveaux espaces de sociabilité Si, d'un côté, les personnes vivant avec le VIH pourraient être rejetées par leur entourage et leur conjointe, de l'autre, elles seraient en mesure de trouver de nouveaux espaces de sociabilité, dont certains leur permettraient de parler plus librement de leur maladie. En effet, la découverte de la séropositivité peut permettre aux personnes vivant avec le VIH d'accroitre et de diversifier les réseaux sociaux, et donc d'être amenées à faire de nouvelles rencontres sexuelles. Parce que le suivi pour le VIH donne lieu à des contacts répétés avec les professionnelles de santé nécessairement informées de la séropositivité des personnes, ces dernières peuvent devenir des confidentes privilégiées (Poglia Mileti et al. , 2014). Par ailleurs, les associations d'aides aux personnes vivant avec le VIH forment un réseau de sociabilité permettant de faire de nouvelles rencontres. Les personnes séropositives pourraient également se mettre en couple avec des personnes dont le profil diffère de celles rencontrées avant le diagnostic d'infection au VIH. Certaines femmes immigrées d'Afrique subsahariennes vivant avec le VIH et hétérosexuelles, parce qu'elles s'estiment moins attractives que les femmes non infectées, évoquent la possibilité d'entrer en union avec une partenaire d'un niveau social moindre que celui auquel elles prétendaient avant d'être diagnostiquées (Pourette, 2008b), pensant que ceux ayant un niveau social plus élevé sont plus à même de trouver une conjointe séronégative. D'autres femmes estiment que les hommes africains seraient moins enclins à accepter leur séropositivité que les européens 84 (Pourette, 2008b). Ainsi, elles seraient 84 Le terme européens que ces femmes utilisent fait davantage référence à leur couleur de peau, qu'à leur pays de naissance (Pourette, 2008b). Il semble ici que la classe des immigrées d'Afrique subsaharienne intériorise le stigmate qui leur est donné par la classe des non-immigrées de moindre tolérance vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH. 168 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH davantage à la recherche d'un partenaire né en France parce qu'elles les considèrent plus à-même d'accepter leur maladie (Doyal et Anderson, 2005 ; Pourette, 2008b). L'influence des conditions de vie Deux études récentes montrent que la majorité des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en France et diagnostiquées pour une infection au VIH ont annoncé leur statut sérologique à leur partenaire, entre 75 % et 80 % parmi les femmes et entre 69 % et 78 % parmi les hommes (Kankou et al. , 2017 ; Pannetier, 2018), sans toutefois distinguer les unions en cours au moment du diagnostic de celles formées après. Cela dit, ces chiffres montrent que la plupart des personnes informent leur partenaire de leur séropositivité, ce qui interroge sur les éventuelles recompositions conjugales suite à cette révélation. Par ailleurs, la probabilité de connatre une séparation conjugale suite au diagnostic d'infection au VIH pourrait dépendre des conditions de vie des personnes (Adimora et Schoenbach, 2002). Très peu d'études analysent le lien entre conditions matérielles d'existence et annonce du statut sérologique au partenaire (Antelman et al. , 2001 ; Farquhar et al. , 2000), et aucune n'étudie les liens entre les conditions de vie et rupture d'union après le diagnostic du VIH. Pourtant, des études montrent que les couples faisant face à des difficultés économiques au quotidien ont une probabilité plus importante de se séparer. La pauvreté et le chômage favorisent à l'instabilité conjugale dans les pays occidentaux (Hoffman et Holmes, 1976, Solaz, 2013, Wojtkiewicz, Mclanahan et Garfinkel, 1990). En outre, lorsque les personnes sont économiquement dépendantes de leur partenaire, ce qui est le plus souvent le cas des femmes, la rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH serait moins envisageable (Desgrées du Loû et al. , 2009 ; Pourette, 2008b) et les conduirait celles-ci à accepter des situations de violence (Pourette, 2008b). Comme nous l'avons vu, les premières années qui suivent l'arrivée en France des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne sont marquées par une instabilité administrative, professionnelle et résidentielle (Gosselin, 2016 ; Gosselin et al. , 2016). Or, c'est durant cette période que la plupart d'entre-elles sont diagnostiquées pour une infection au VIH (Limousi et al. , 2017). La découverte de la séropositivité pendant cette période charnière ferait accroitre la probabilité de rupture d'union chez les personnes. Cependant, et contrairement à ce que l'on pourrait croire, le diagnostic d'infection au VIH pourrait également conduire à une amélioration des conditions de vie des personnes immigrées 169 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH d'Afrique subsaharienne. Depuis 1998, les personnes séropositives peuvent faire une demande de titre de séjour pour soins afin d'avoir la possibilité de se faire soigner en France o les traitements sont davantage accessibles que dans d'autres régions du monde (Desgrées du Loû et Lert, 2017). L'acquisition d'une autorisation de résider sur le territoire permet alors aux personnes immigrées séropositives qui ne bénéficient pas d'un permis de séjour d'avoir une relative stabilité administrative85. En accédant à un titre de séjour, elles peuvent également acquérir le droit de travailler légalement, ce qui pourrait les amener à avoir une situation professionnelle davantage pérenne. Enfin, les personnes immigrées séropositives, parce qu'elles sont malades, ont la possibilité de faire appel à différentes associations d'aides aux personnes vivant avec le VIH présentes sur le territoire, et notamment en le-de-France. Celles-ci jouent un rôle majeur dans l'aide aux personnes immigrées d'Afrique subsaharienne séropositives à faire valoir leurs droits (Gerbier- Aublanc, 2017), et notamment d'accéder à un logement personnel. Si plusieurs études qualitatives se sont intéressées aux conséquences du diagnostic d'infection au VIH sur la vie conjugale des immigrées d'Afrique subsaharienne (Doyal et Anderson, 2005 ; Doyal, Anderson et Paparini, 2009 ; Pourette, 2008b), et plus particulièrement des femmes (Doyal, Anderson et Paparini, 2009), aucune analyse quantitative n'a permis d'appréhender l'ampleur des recompositions conjugales au sein de cette population suite à la découverte de la séropositivité. Dans cette partie, nous analyserons l'effet du diagnostic d'infection au VIH sur les évolutions des situations conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France de plusieurs manières. Avant de regarder les entrées et les ruptures d'union suite à l'évènement diagnostic, nous voulions appréhender l'évolution des trajectoires conjugales des personnes autour de la découverte de la séropositivité. Pour ce faire, nous avions besoin d'avoir une fenêtre d'observation plus large qui permette de décrire les situations relationnelles des personnes avant, pendant, et après la découverte de leur séropositivité, et d'entrevoir leurs évolutions. Dans le sixième chapitre, nous exposerons notre réflexion méthodologique autour de la définition des coûts de substitution lors de l'analyse de séquences. Nous monterons alors que cette étape n'est pas sans conséquence 85 Cette stabilité administrative est en effet relative puisque des analyses récentes, confirmant les perceptions des acteurs associatifs, mettent en évidence que si les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne séropositives qui n'avaient pas de titre de séjour au moment du diagnostic accèdent toutes à un titre de séjour pour soins, elles ont en revanche moins souvent accès à une carte de résidence par la suite (Gosselin, 2018). 170 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH sur les résultats obtenus et leur interprétation. Puis, dans un septième chapitre, nous tenterons de comprendre quelle est l'influence des conditions de vie sur les trajectoires relationnelles, la rupture conjugale et l'entrée en union après le diagnostic d'infection au VIH. Enfin, dans un huitième chapitre, nous chercherons à savoir dans quelle mesure le diagnostic d'infection au VIH conduit les femmes et les hommes immigrées d'Afrique subsaharienne à entrer en union avec des partenaires dont les caractéristiques sont différentes de celles et ceux avec qui ils s'engageaient avant la découverte de leur séropositivité. 171 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH C H A P I T R E 6 Mieux définir pour mieux classer : Mise en application de différentes méthodes de détermination des coûts de substitution lors de l'analyse de séquences Avant d'analyser les recompositions conjugales après le diagnostic d'infection au VIH chez les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne, nous avons d'abord choisi d'étudier les trajectoires relationnelles de ces dernières autour de cette rupture biographique. Pour ce faire, il fallait centrer notre période d'observation sur l'année du diagnostic afin de pouvoir observer les situations relationnelles des personnes avant, pendant et après cette date, et ainsi entrevoir leurs évolutions. Par ailleurs, il ne s'agissait pas de considérer les unions uniquement, mais l'ensemble des relations que les individus ont pu déclarer au cours de leur vie. Nous abandonnons donc, pour un temps, le terme conjugal au profit du terme relationnel , plus englobant86. Afin d'observer les évolutions des trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH, nous avons eu recours à l'analyse de séquences. Outil statistique précieux pour étudier les données longitudinales, cette méthode permet de comparer très rapidement un grand nombre de trajectoires individuelles, aussi appelées séquences. Une séquence est une succession de situations, ou d'états , sur une période d'observation donnée. Puis, celles-ci sont classées selon leur proximité (ou ressemblance) afin de dégager plusieurs catégories de trajectoires, appelées typologie de trajectoires . Cette méthode 86 Pour un rappel sur la collecte des données concernant 2histoire relationnelle des enquêtées, voir le Chapitre 3, p. 76 et p. 83. 172 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH nécessite de définir plusieurs paramètres sur la base de considérations statistiques et sociologiques. Pour regrouper les trajectoires, ou les séquences, selon leur proximité, il est nécessaire de mesurer la distance entre chacune d'elles. En sciences sociales, on utilise les méthodes d'appariement optimal (ou optimal matching method en anglais)87. Parce qu'elles permettent de choisir un grand nombre de paramètres, ces méthodes sont particulièrement flexibles et s'adaptent au traitement statistique de données sociologiques (Lesnard et de Saint Pol, 2006). Le principe des méthodes d'appariement optimal consiste à mesurer la dissimilarité entre les séquences en les comparant deux à deux. Il s'agit alors de compter le nombre d'opérations élémentaires nécessaire à les rendre identiques. Trois opérations élémentaires sont utilisées, l'insertion, la suppression et la substitution, chacune d'elles étant associée à un coût (Encadré 6-1). Plus deux séquences sont différentes, plus le nombre d'opérations pour les rendre identiques sont nécessaires, et plus leur coût de transformation est élevé. Cette étape n'est pas sans conséquence puisqu'elle néglige certaines informations détenues dans les séquences (Encadré 6-2). Pour limiter ce biais, il est alors possible de définir les coûts des opérations afin d'attribuer des coûts plus élevés à certaines opérations afin qu'elles soient moins utilisées lors de l'appariement optimal. Il est également possible de considérer que le fait de remplacer un état par un autre dans une séquence n'est pas toujours équivalent, ce qui nécessite d'attribuer des coûts de substitution différents selon que l'on substitue un état A par un état B ou par un état C. La définition des coûts de substitution amène alors à construire une matrice, celle-ci devant être symétrique88 (MacIndoe et Abbott, 2004 ; Robette, 2011). En d'autres termes, le coût de substitution de A par B, doit être le même que celui de substituer B par A. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour définir la matrice des coûts de substitution entre les différents états. Si dans le cas qui nous concerne, c'est-à-dire l'analyse des trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH, il apparat nécessaire de conserver la dimension calendaire des séquences, doit-on considérer des coûts de substitution différents ? Quelles 87 La traduction du terme optimal matching par méthodes d'appariement optimal a été proposée par Laurent Lesnard et Thibault de Saint Pol (Lesnard et de Saint Pol, 2006). 88 La symétrie des coûts garantit que la distance entre séquences corresponde aux propriétés de séparation, de symétrie et d'inégalité triangulaire dans la matrice des dissimilarités (MacIndoe et Abbott, 2004). 173 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Encadré 6-1 : Les différentes opérations des méthodes d'appariement optimal Les méthodes d'appariement optimal permettent de mesurer une distance entre deux séquences en transformant l'une en l'autre à l'aide d'opérations élémentaires : i) l'insertion (un état est inséré dans la séquence), ii) la suppression (un état est supprimé de la séquence) et iii) la substitution (un état est substitué à un autre dans la séquence). Dans la pratique, les méthodes d'appariement optimal ne reposent que sur deux opérations élémentaires. L'insertion et la suppression sont deux opérations interchangeables. Par exemple, la différence entre les séquences ABA et AA est annulable indifféremment par la suppression de B dans ABA ou l'insertion de B dans AA. (Robette et Thibault, 2008, p. 628). De fait, les opérations d'insertion et de suppression sont regroupées sous l'appellation indel , abréviation des mots insertion et deletion en anglais). Deux séquences qui se ressemblent auront besoin de moins d'opérations pour être identiques que deux autres plus dissemblables. Il s'agit alors de compter le nombre minimal d'opérations nécessaires dans une séquence pour qu'elle soit identique à une autre. Il est possible de décider que ces trois opérations élémentaires sont d'égale importance et qu'il n'y a pas de raison de préférer l'une à l'autre pour transformer les séquences afin de mesurer leurs distances deux à deux. Mais on peut également penser qu'il est préférable de choisir une opération plutôt qu'une autre, et ce, parce que, entre autres, certaines dimensions de la séquence seront davantage respectées par l'une ou l'autre des opérations (pour un descriptif des différentes dimensions contenues dans une séquence, voir l'Encadré A6-1 en annexes p. 327). Dans ce cas, il est possible d'attribuer un coût à chacune de ces opérations élémentaires permettant de transformer une séquence en une autre. Puisque les méthodes d'appariement optimal cherchent à minimiser les coûts de transformation des séquences, c'est l'opération la moins coûteuse qui sera systématiquement préférée. Ainsi, lorsque le coût d'insertion/suppression est plus faible que le coût de substitution, c'est cette opération qui va être préférée lors de l'appariement optimal (Robette, 2011). sont alors les différentes possibilités permettant de les définir ? Et quels sont leurs effets sur la classification des trajectoires, et donc sur la typologie de celles-ci ? Certaines méthodes de définition des coûts de substitution permettent-elles de mieux classer les séquences (ou trajectoires), et ainsi avoir un meilleur aperçu des évolutions des situations individuelles sur une période donnée ? Nous nous proposons de répondre à ces questions 174 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH en présentant trois méthodes de définition des coûts et de les appliquer à des données longitudinales. Nous commencerons par présenter les critères de sélection de la population sur laquelle va être menée l'analyse. Puis, nous détaillerons les méthodologies des trois méthodes de définition des coûts des opérations. Enfin, nous présenterons les résultats obtenus en appliquant ces trois méthodes à nos données, et nous choisirons la classification la plus adaptée pour répondre à notre objet de recherche. Encadré 6-2 : Opérations et informations détenues dans la séquence Parce qu'il insère ou supprime des éléments de la trajectoire, l'indel néglige le temps (Lesnard et de Saint Pol, 2006). En effet, [Les opérations d'insertion/suppression] décalent les séquences de manière à faire émerger des enchainements communs (Lesnard et de Saint Pol, 2006, p. 11). Ce sont donc les états ou la concordance des états qui sont privilégiés au détriment du calendrier, c'est-à-dire à la place de ces états dans la séquence. Au contraire, les opérations de substitution conservent les structures temporelles des séquences puisqu'elles privilégient la comparaison d'évènements situés aux mêmes points des séquences comparées (Lesnard et de Saint Pol, 2006, p. 11). La définition des coûts lors de l'analyse de séquences est importante puisqu'elle permet de privilégier certaines des dimensions contenue dans la séquence plutôt que d'autres, en rapport avec l'objet de recherche. Par exemple, on pourrait chercher à savoir si, au sein d'une population, les trajectoires des individus sont différemment marquées par le célibat. Dans ce cas, c'est la dimension état de la séquence qui va être privilégiée. Mais lorsque l'on cherche à savoir si les trajectoires sont marquées par une transition autour d'un repère fixe, par exemple la constitution de la descendance autour du mariage, il est nécessaire de tenir compte de la dimension calendrier de la séquence. 1. Une population d'étude en lien avec la période d'observation Parce que les données que nous utilisons sont issues d'une enquête rétrospective, le temps d'observation n'est pas le même pour tous les individus : interrogés entre 18 et 59 ans, ils ont répondu une seule fois à la date de l'enquête. Comme le diagnostic d'infection au VIH survient à des moments différents de la vie des personnes, la période d'observation entre l'année du diagnostic et la date de l'enquête n'est pas la même chez toutes les 175 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH enquêtées89. Or, les méthodes statistiques utilisées lors de l'analyse de séquence, et notamment celles d'appariement optimal, nécessitent que tous les individus soient observés sur une même durée. Au moment de regrouper les séquences entre-elles pour élaborer la typologie de trajectoires, celles ayant des périodes d'observations plus courtes auront tendance à être regroupées dans une même classe. L'analyse de séquence supporte donc difficilement la censure à droite (Gauthier et al. , 2010 ; Robette, 2011). L'analyse supporte mieux les valeurs manquantes à l'intérieur des trajectoires, à condition toutefois que celles- ci ne soient pas trop nombreuses et qu'elles ne s'étendent pas sur une période de temps trop longue. Pour notre analyse, nous avons choisi de considérer les individus, femmes et hommes90, observables trois ans avant et trois ans après le diagnostic d'infection au VIH. La période d'observation est donc de sept années, ce qui permet d'avoir des trajectoires suffisamment longues et un échantillon d'une taille raisonnable pour l'analyse. Les personnes diagnostiquées depuis moins de trois ans sont donc exclues de l'analyse (n 176). De même, nous n'avons pas considéré pour notre étude les individus diagnostiqués avant la migration (n 76). L'enchainement différents des évènements arrivée en France et diagnostic d'infection au VIH pour ces personnes les rendent très hétérogènes par rapport au reste de la population considérée. Si les personnes ayant découvert leur séropositivité avant la migration ont pu justement venir en France pour se faire soigner, pour les autres c'est la migration vers un pays o le système de santé est davantage démocratisé qui les conduit à faire un test de dépistage du VIH donnant lieu au diagnostic. La chronologie entre ces deux évènements est donc une information que l'on ne peut négliger. De plus, nous avons choisi d'exclure de l'étude les personnes diagnostiquées avant l'année de leur quinzième anniversaire (n 3), les trajectoires relationnelles de ces dernières étant particulièrement atypiques. Enfin, les personnes n'ayant pas répondu, soit par refus, soit parce qu'elles ont déclaré ne pas savoir, aux questions relatives à leur histoire relationnelle ou dont l'âge au premier rapport était manquant après nettoyage de la variable ont été exclues de l'analyse (n 13). Notre analyse porte donc sur 654 personnes, ou 654 séquences (ou trajectoires), dont 413 de femmes et 241 d'hommes. Le détail de la sélection 89 Pour plus de détails sur les censures et troncatures, voir Le Goff (2003). 90 Nous avons choisi de mener notre analyse sur l'ensemble des individus quel que soit leur sexe. Ainsi, il s'agit davantage de montrer les proximités et les distances entre certaines trajectoires relationnelles féminines et masculines autour du diagnostic ; et de pouvoir les comparer. Il est bien entendu possible de mener les analyses proposées ci-dessous pour chaque sexe, ce qui ne manquera pas de faire gagner en homogénéité chacune des classes de la typologie de trajectoires. 176 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH de l'échantillon est disponible en annexes (Figure A6-1, p. 328). Tous les résultats présentés dans la suite de cette analyse sont pondérés selon les recommandations issues de la littérature scientifique sur le sujet (Encadré 6-3). Encadré 6-3 : La question de la pondération La question de la prise en compte de la pondération de l'échantillon est toujours épineuse lorsque l'on traite de données rétrospectives. Il semble souvent contre-intuitif d'utiliser des informations du présent (les caractéristiques sociodémographiques) pour donner un poids à des informations passées (les états ou évènements contenus dans la séquence). Cependant, il semble nécessaire d'utiliser la pondération afin de compenser le biais dû à la probabilité d'inclusion, et ainsi d'obtenir des résultats plus réalistes (Gabadinho et al. , 2011). L'utilisation de la pondération est indispensable pour calculer les matrices des taux de transition, qui permettent par la suite de définir les coûts de substitution. Lors du calcul des dissimilarités entre les séquences, c'est-à-dire lors des méthodes d'appariement optimal, la prise en compte de la pondération n'est pas nécessaire (Lesnard, 2010). Les poids doivent de nouveau être introduits lors du regroupement des séquences en classes : celles-ci doivent être pondérées afin de représenter leur part réelle dans l'échantillon (Lesnard, 2010). 2. Trois façons de définir les coûts de substitution Nous avons choisi de présenter trois méthodes de définition des coûts de substitution. Il est possible de considérer que chaque substitution d'état91, quelle qu'elle soit, a le même coût qu'une autre (méthode des coûts constants). On peut également penser que toutes les substitutions entre deux états ne sont pas équivalentes, ne serait-ce que parce que certains états sont plus éloignés , sociologiquement parlant, entre eux que d'autres. En effet, les états célibataire et mariée sont plus proches que les états célibataire et divorcée , puisqu'il faut avoir été mariée pour divorcer. Il est alors possible de calculer des coûts de substitution à partir des probabilités de transition d'un état à un autre (Aassve, Billari et Piccarreta, 2007 ; Lesnard, 2004, 2006 ; Rohwer et Ptter, 2005) (méthode de définition des coûts par les taux de transition). Mais on peut également préférer définir soi- 91 Dans notre analyse, les états renvoient aux différentes situations relationnelles décrites dans le Chapitre 3, p. 83. 177 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH même les coûts de substitution entre deux états en se référant à des considérations plus théoriques en lien avec l'objet de recherche analysé (Robette, 2011 ; Sols et Billari, 2002) (méthode de définition des coûts par l'approche théorique). 2. 1. La méthode des coûts constants La méthode des coûts constants permet d'attribuer les mêmes coûts de substitution quel que soit le changement d'état effectué. Lorsque l'on utilise cette méthode, on considère qu'il n'y a pas de différence entre le fait de passer d'un état A à un état B, et le fait de passer d'un état B à un état C. Tableau 6-1 : Matrice des coûts de substitution définis la méthode des coûts constants Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : Le coût de substitution entre l'état en union avec un seul partenaire à celui de en pluripartenariat est fixé à 2. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 Pour notre analyse sur les trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH, nous avons choisi de donner la valeur 2 aux coûts de substitution d'un état à un autre. La matrice des coûts de substitution obtenue avec cette méthode est présentée dans 178 Pas encore entré. e dans la sexualitéPas de relationRelations courtes ou transactionnelles sans unionEn union avec un seul partenaireEn pluripartenariatPas encore entré. e dans la sexualité02222Pas de relation20222Relations courtes ou transactionnelles sans union22022En union avec un seul partenaire22202En pluripartenariat22220 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH le Tableau 6-1. Nous avons attribué la valeur 1 aux coûts d'insertion/suppression (indel)92, ce qui correspond à une distance appelée LCS (Longest Common Subsequence) (Elzinga et Studer, 2015). Le fait de fixer un coût relativement élevé aux opérations d'insertion/suppression (indel) permet de réduire l'utilisation de ces opérations, et de préférer la substitution lors de la comparaison des séquences93 (Gabadinho et al. , 2011). Ainsi la dimension temporelle des séquences est davantage respectée (Lesnard et de Saint Pol, 2006). 2. 2. La méthode de définition des coûts par les taux de transition Une autre méthode permet de définir les coûts de substitution en s'appuyant sur les taux de transition entre deux états : plus la transition entre deux états est rare, plus le coût de cette transition est élevé. Cette méthode permet de différencier les coûts de substitution entre états à partir des données. La méthode des coûts dépendant des taux de transition nécessite au préalable de calculer les taux de transition entre chaque état. La matrice des coûts de substitution calculée à partir des taux de transition est présentée dans le Tableau 6-2. Grâce à cette matrice, il est possible d'apprécier la fréquence des transitions entre deux états. Ainsi, dans l'exemple qui nous intéresse, peu d'individus passent directement d'une situation relationnelle o ils n'entretenaient aucune relation, à un état o ils en déclarent plusieurs, et qu'ils sont donc dans une situation de pluripartenariat. Et pour cause, puisque les personnes en situation de pluripartenariat94 ont soit plusieurs unions en même temps, soit une seule union en concomitance avec des relations courtes ou transactionnelles, il est nécessaire, pour les personnes sans union une année donnée, d'entrer en union et d'avoir d'autres partenaires, stables ou occasionnelles, pour être pluripartenaire l'année suivante. On comprend alors que la distance parcourue par l'individu pour passer de l'état sans relation à l'état pluripartenariat est particulièrement longue. De fait, peu de personnes connaissent cette transition d'une année sur l'autre. À l'inverse, les personnes qui, une année donnée, n'ont que des relations courtes ou transactionnelles et l'année suivante entrent en union sont plus nombreuses. 92 Par ce que les opérations d'insertion et de suppression vont de pair, l'utilisation de l'une impliquant l'usage de l'autre que la longueur de la séquence soit la même, le coût de ces deux opérations vaut 2. 93 Lorsque seules les opérations de substitution sont utilisées, cela équivaut à utiliser le calcul des distances de Hamming (Lesnard, 2010 ; Robette, 2011). 94 Nous avons défini le pluripartenariat dans le Chapitre 3, p. 83 et dans l'Encadré 3-4, p. 87. 179 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 6-2 : Matrice des coûts de substitution calculée à partir des taux de transition Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : Le coût de substitution entre l'état pas de relation à l'état en union avec un seul partenaire a été fixé à 1, 78. En rouge, le coût de substitution entre deux états le plus élevé. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 Comme nous l'avons dit plus haut, le respect de la dimension temporelle des séquences nécessite de fixer le coût d'insertion/suppression (indel) à une valeur suffisamment élevée par rapport aux coûts de substitution afin que ces opérations soient utilisées le moins souvent possible. De fait, nous avons fixé le coût de l'indel à 1, c'est-à-dire la moitié du coût de substitution le plus élevé (Gabadinho et al. , 2011). 2. 3. La méthode de définition des coûts par l'approche théorique Pour la troisième méthode de définition des coûts que nous nous proposons de mettre en application, nous déterminons nous-même les coûts de substitution à la lumière de considérations théoriques. Il s'agit alors d'attribuer des coûts de substitution à partir d'hypothèses qui renvoient à un ancrage scientifique en relation avec notre objet d'étude. Dans l'exemple qui nous intéresse, c'est-à-dire les trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH, nous pouvons discerner un classement entre les différentes situations relationnelles (ou états) que peuvent connatre les individus. La 180 Pas encore entré. e dans la sexualitéPas de relationRelations courtes ou transactionnelles sans unionEn union avec un seul partenaireEn pluripartenariatPas encore entré. e dans la sexualité0. 000001. 958011. 900551. 760222. 00000Pas de relation1. 958010. 000001. 742531. 777151. 98146Relations courtes ou transactionnelles sans union1. 900551. 742530. 000001. 864381. 90047En union avec un seul partenaire1. 760221. 777151. 864380. 000001. 76429En pluripartenariat2. 000001. 981461. 900471. 764290. 00000 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH première expérience sexuelle peut parfois être suivie d'une période sans aucune relation ou par des relations courtes. Puis, les relations tendent à se stabiliser, les individus entrent peu à peu en union. Enfin, le pluripartenariat, comme nous l'avons défini95, concerne les individus ayant déclaré plusieurs unions une même année ou une union et d'autres relations courtes ou transactionnelles. Il faut donc déjà être en union avec une seule partenaire pour pouvoir ensuite être dans une situation de pluripartenariat. Tableau 6-3 : Matrice des coûts de substitution définis par l'approche théorique Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : le coût de substitution entre l'état en union avec un seul partenaire à celui de en pluripartenariat est fixé à 1. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 En complément de cette évolution des trajectoires relationnelles, nous pouvons invoquer une autre considération théorique qui met en lien situation relationnelle et conditions matérielles d'existence. En entrant en union, les femmes accèdent aux ressources détenues par les hommes, et les hommes bénéficient gratuitement du travail domestique réalisé par leur partenaire (Tabet, 2004). Le fait d'entretenir plusieurs unions ne permet pas d'accrotre d'autant l'accès aux ressources des hommes ou au travail des 95 Pour un rappel de la manière dont nous avons défini la situation de pluripartenariat, voir le Chapitre 3, p. 83 et dans l'Encadré 3-4, p. 87. 181 Pas encore entré. e dans la sexualitéPas de relationRelations courtes ou transactionnelles sans unionEn union avec un seul partenaireEn pluripartenariatPas encore entré. e dans la sexualité01123Pas de relation10123Relations courtes ou transactionnelles sans union11023En union avec un seul partenaire22201En pluripartenariat33310 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH femmes. Les hommes, en se mettant en couple avec une nouvelle partenaire alors qu'ils sont déjà en union ne disposent pas de deux fois plus de travail domestique gratuit puisque celui-ci n'est pas doublé par le fait d'avoir une autre femme (Tabet, 1998). Les hommes qui ont deux femmes ne mangent pas deux fois plus que ceux avec une seule femme. De même, une femme avec plusieurs partenaires n'accède pas forcément à deux fois plus de ressources puisque les capitaux dont ses partenaires disposent peuvent être les mêmes. En définitive, il apparat que l'union (qu'elle soit unique ou en concomitance avec d'autres unions ou d'autres relations) tient une place particulière dans notre analyse et qu'en ce sens, elle nécessite d'être distinguée des autres situations relationnelles recensées. De fait, nous avons d'abord considéré que les coûts de substitution entre une situation relationnelle sans union (années o les personnes n'étaient pas sexuellement actives, ou sans aucune relation ou en relations courtes ou transactionnelles) par une autre situation relationnelle toujours sans union étaient de 1 (coûts de substitution simple). Puis, nous avons estimé que la substitution d'une situation marquée par l'absence d'union (personnes non sexuellement actives, sans relation ou en relations courtes ou transactionnelles) par une situation d'union seule (ou inversement, substituer une situation d'union par une situation sans union) avait un coût supérieur (égal à 2) à la substitution entre deux situations relationnelles non marquées par l'union. Enfin, nous avons décidé que le fait de substituer une situation sans union par une situation de pluripartenariat avait un coût de substitution égal à 3, puisqu'il comprend le coût de substitution de l'union (2) et un coût de substitution simple (1). La matrice des coûts de substitution élaborée avec la méthode par l'approche théorique, présentée dans le Tableau 6-3, permet ainsi de différencier certaines situations relationnelles par rapport à d'autres, et de considérer le fait d'être en union, avec une ou plusieurs partenaires comme plus éloigné du fait de ne pas être en couple. Enfin, comme il était, là aussi, nécessaire de comparer les séquences tout en conservant la temporalité au sein des trajectoires, nous avons attribué aux opérations d'insertion/suppression un coût égal à la moitié du coût de substitution le plus élevé (Gabadinho et al. , 2011), c'est-à-dire 1, 5. De cette façon, nous avons la certitude que c'est l'opération de substitution qui sera préférée lors du calcul des distances entre les séquences. Une fois cette étape de définition des coûts des opérations effectuée, il s'agit ensuite de les appliquer aux données. Pour chacune des méthodes de définition des coûts, les méthodes d'appariement optimal vont permettre de calculer les distances entre les séquences, puis de les regrouper selon leur proximité. Des classes de trajectoires vont alors 182 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH être constituées en minimisant l'hétérogénéité intra-classes et en maximisant l'hétérogénéité inter-classes. Il s'agit alors de définir le nombre de classes que l'on souhaite voir apparatre dans la typologie de trajectoires. 2. 4. Une classification en cinq classes Le choix du nombre de classes de la typologie nécessite de faire un arbitrage entre cohérence statistique, considérations théoriques et pertinence sociologique (Robette, 2011). L'ajout ou la suppression d'une classe doivent être considérées à l'aune des informations qu'elle apporte sur le phénomène observé. Par ailleurs, des classes avec trop peu d'individus seront difficilement analysables par la suite. Des indicateurs statistiques peuvent être mobilisés pour choisir le nombre de classes de la typologie que l'on souhaite obtenir96, mais ces derniers sont parfois contradictoires les uns avec les autres. Un indicateur statistique peut aller dans le sens d'une classification avec un certain nombre de classes, et un autre privilégier une classification avec plus ou moins de classes. C'est d'ailleurs le cas pour notre étude (Tableau A6-1, p. 329). Pour la méthode des coûts constants, l'indice Calinski-Harabasz index au carré indique que la classification en cinq classes est la plus pertinente, alors que l'indice Hubert's C est plutôt favorable à une classification en 4 classes. Les graphiques des sauts d'inertie représentent la différence d'inertie entre deux typologies de trajectoires, l'une ayant une classe de plus que l'autre97 et permettent de choisir au mieux le nombre de classes de la typologie. Dans l'exemple qui nous concerne, ceux-ci montrent que le gain d'informations était minime au-delà de cinq classes quelle que soit la méthode de définition des coûts utilisée (Graphique 6-1). Nous avons donc choisi de suivre cet indicateur et limiter chacune des typologies obtenues à cinq classes de trajectoires, ou cinq trajectoires-types. Par ailleurs, le fait de choisir un même nombre de classes pour les trois typologies obtenues avec les différentes méthodes de définition des coûts de substitution permet de pouvoir les comparer plus facilement. 96 Les indicateurs statistiques, ainsi que les résultats obtenus pour chacun d'entre eux pour un nombre de classes allant de 2 à 15 sont présentés en annexes p. 329. 97 Lorsque la différence d'inertie entre les deux typologies de trajectoires est importante, cela signifie que la typologie avec une classe supplémentaire apporte un supplément d'information non négligeable. À l'inverse, lorsque la différence d'inertie est peu élevée, la plus-value à augmenter le nombre de classes de la typologie est statistiquement faible (Robette, 2011, p. 50). 183 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Graphique 6-1 : Graphique des sauts d'inertie (méthode des coûts constants) (méthode de définition des coûts par les taux de transition) (méthode de définition des coûts par l'approche théorique) Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 184 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Pour chaque méthode de définition des coûts de substitution, nous avons obtenu une typologie de trajectoire composée de cinq classes. Elles sont présentées dans la Figure 6-1, p. 187. Il s'agit à présent de les départager, et donc de savoir laquelle d'entre elles permet une meilleure analyse de l'évolution des trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH chez les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France. 3. Des typologies de trajectoires qui varient selon la définition des coûts 3. 1. Des effectifs par classes qui diffèrent selon les typologies Pour être en mesure d'analyser les résultats obtenus par la typologie en élaborant des profils-types d'individus pour chaque classe, le nombre de personnes à l'intérieur de chacune d'elle doit être suffisamment conséquent. Le Tableau 6-4 permet de comparer les effectifs par classe de chacune des typologies obtenues avec les différentes méthodes de définition des coûts de substitution. Quelle que soit la méthode de définition des coûts utilisée, trois des cinq classes de chacune des typologies obtenues ont des effectifs inférieurs à 100 individus. Aucune des typologies obtenues ne peut donc être départagée selon ce critère car elles sont toutes autant concernées par des effectifs relativement faibles dans trois des cinq classes obtenues. Cela dit, on observe que la typologie obtenue à partir de la méthode des coûts constants compte une classe de quarante individus alors que les classes des autres typologies sont composées de plus de cinquante personnes, ce qui nous amènerait à délaisser cette première classification. D'autres méthodes permettent de départager les trois classifications obtenues. Tableau 6-4 : Nombre de trajectoires par classes selon les différentes méthodes de définition des coûts utilisées Méthode de définition des coûts utilisée Méthode des coûts constants Méthode des coûts Méthode de définition des dépendant des taux de coûts par l'approche transitions théorique Classes de trajectoires Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Total 57 208 268 40 81 654 61 106 131 273 83 654 72 61 80 324 117 654 Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : 324 personnes appartiennent à la classe 4 de la typologie élaborée grâce à la méthode de définition des coûts par l'approche théorique. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 185 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH 3. 2. Des indicateurs statistiques qui ne suffisent pas à trancher pour l'une ou l'autre des typologies Parce qu'ils permettent de valider ou non la pertinence statistique de la classification des séquences, les indicateurs statistiques présentés en annexes de ce chapitre (p. 329) peuvent également être un bon moyen de départager les différentes typologies obtenues selon la méthode des coûts employés. Lorsque l'on s'intéresse à la valeur des indicateurs statistiques calculés pour une classification en cinq classes (Tableau A6-2, p. 330), on note que la typologie obtenue avec la méthode de définition des coûts par l'approche théorique est toujours préférée à celle obtenue avec la méthode des coûts constants. En d'autres termes, il semble que la méthode de définition des coûts par l'approche théorique permette une meilleure classification des trajectoires en cinq classes que la méthode des coûts constants. En revanche, il est moins facile de départager les méthodes utilisant les taux de transition ou l'approche théorique. On remarque que les indicateurs statistiques sont relativement proches quelle que soit la méthode définition des coûts utilisée. Par ailleurs, si certains indicateurs sont plus favorables à la classification en cinq classes issue de la méthode de définition des coûts par les taux de transition (Point Biserial Correlation-PBC, par exemple), d'autres sont plus favorables à la classification en cinq classes obtenue avec la méthode de définition des coûts par l'approche théorique (Calinski-Harabasz index- CHsq). Si, d'un point de vue statistique la première classification est jugée moins bonne que les deux suivantes, les deux autres semblent se valoir puisque les indicateurs ne tranchent pour aucune d'elles en particulier. 3. 3. Une typologie de trajectoire plus facilement interprétable L'analyse des typologies obtenues peut nous permettre de les départager. À première vue, les trois typologies de trajectoires semblent relativement proches les unes des autres (Figure 6-1). Néanmoins, les typologies obtenues avec la méthode des coûts constants et avec la méthode de définition des coûts par les taux de transition paraissent plus proches entre elles qu'avec celle obtenue avec la méthode de définition des coûts par l'approche théorique. Et pour cause, lorsque l'on regarde de plus près la matrice des coûts de substitution définie par les taux de transition (Tableau 6-2 p. 180), on note que ceux-ci sont tous très proches de la valeur entière 2, ce qui la rend de fait relativement similaire à la matrice des coûts constants (Tableau 6-1 p. 178). 186 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Figure 6-1 : Trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH (année 0) selon la méthode de définition des coûts de substitution utilisée (méthode des coûts constants) 187 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH (méthode de définition des coûts par les taux de transition) 188 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH (méthode de définition des coûts par l'approche théorique) Lecture : Pour chacune des classifications, cinq tapis de séquences sont présentés. Ceux-ci sont composées de plusieurs lignes horizontales qui qui représentes les séquences (ou trajectoires) des individus sur la période d'observation. Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 189 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Quelle que soit la méthode utilisée pour définir les coûts, les classes regroupant les trajectoires dominées par l'union avec un seul partenaire et par le pluripartenariat sont présentes dans les trois typologies (classes 1 et 3 pour les méthodes des coûts constants, classes 1 et 4 pour la méthode de définition des coûts par les taux de transition et celle utilisant l'approche théorique). Avec les méthodes des coûts constants et celle utilisant les taux de transition pour les définir, une classe regroupe des personnes dont la trajectoire est dominée par le fait d'avoir des relations courtes ou transactionnelles (classe 4 pour la typologie obtenue avec la méthode des coûts constants et classe 5 pour la typologie obtenue avec la méthode de définition des coûts par les taux de transition). Une autre classe regroupe les personnes pour qui la trajectoire autour du diagnostic est dominée par le fait de n'avoir aucune relation (classe 5 pour la typologie obtenue avec la méthode des coûts constants et classe 3 pour la typologie obtenue avec la méthode de définition des coûts par les taux de transition). Dans la typologie obtenue avec la méthode de définition des coûts par l'approche théorique, ces classes semblent être regroupées en une seule, la classe 5. Cette méthode, grâce à la définition des coûts de substitution en rapport avec l'objet étudié, permet de tenir compte de la proximité de ces deux états par rapport au fait d'être en union (que ce soit exclusivement ou avec d'autres partenaires)98. Enfin, dans les deux premières typologies, la classe 2 est difficile à interpréter tant elle semble regrouper des trajectoires diverses. On pourrait dire que cette classe regroupe les trajectoires marquées par des changements d'état (ou de situation relationnelle) autour du diagnostic d'infection au VIH. Cependant, il est difficile, et particulièrement pour la typologie obtenue avec la méthode des coûts constants, de savoir de quels changements de situation relationnelle il s'agit. Dans la typologie obtenue avec la méthode définie par l'approche théorique, cette classe n'apparat pas et semble être divisée en deux classes très différentes l'une de l'autre (les classes 2 et 3). La classe 2 regroupe des individus qui entrent en union sur la période d'observation, et la classe 3 rassemble des individus qui connaissent une rupture conjugale. Si ces deux classes sont parfaitement interprétables dans cette dernière typologie, elles semblent tout juste se dessiner dans la typologie obtenue par la méthode de définition des coûts par les taux de transition (classe 2 pour l'entrée en union et classe 3 pour la rupture d'union). 98 Le dendrogramme de la classification associé aux tapis de séquences met en évidence le rapprochement des états une seule union et pluripartenariat pour la méthode de définition des coûts par l'approche théorique. Ceux-ci sont disponibles pour les trois méthodes de définition des coûts en annexes (Figure A6-2, p. 331). 190 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH La typologie obtenue grâce à la méthode de définition des coûts par l'approche théorique semble donc plus informative quant aux trajectoires relationnelles des individus autour du diagnostic d'infection au VIH. Celle-ci permet de faire apparatre deux classes de trajectoires marquées par le changement, l'entrée et la rupture d'union, et trois autres classes marquées par la constance d'une même situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH. Les typologies obtenues avec les méthodes des coûts constants et celle utilisant les taux de transition, si elles permettent de regrouper les trajectoires pour lesquelles un état est prédominant sur la période, échouent en revanche à faire apparatre les trajectoires marquées par une transition d'un état vers un autre et c'est pour cette raison que nous privilégions la typologie obtenue avec la méthode de définition des coûts par l'approche théorique. Il ne reste plus qu'à donner des noms à chacune des classes de la typologie retenue et à décrire les personnes qui les composent, ce que nous nous proposons de faire dans le chapitre suivant. Conclusion : De la nécessité de s'interroger sur les coûts des opérations La question la définition des coûts des opérations des méthodes d'appariement optimal est parfois difficile à comprendre. Elle est de fait souvent omise dans les analyses de séquences. Pourtant c'est une étape cruciale (Robette et Bry, 2012 ; Stovel, Savage et Bearman, 1996) qui confère à ces méthodes une grande souplesse et permet d'analyser nombre de phénomène sociaux (Lesnard et de Saint Pol, 2006). Parce que les deux premières méthodes de définition des coûts de substitution (méthode des coûts constants et méthode de définition des coûts par les taux de transition) ne permettent pas de distancier les différents états les uns des autres, les méthodes d'appariement optimal classent les trajectoires selon la prédominance d'un état (ou situation relationnelle) au sein d'une séquence sur la période d'observation. De la sorte, toutes les trajectoires pour lesquelles les individus ont passé la majorité de leur temps dans un même état appartiennent à une même classe. Les trajectoires pour lesquelles aucun état ne domine sur la période, par exemple les trajectoires marquées par l'entrée ou la rupture d'union autour du diagnostic, sont donc classées ensembles. À l'inverse, parce que la méthode de définition des coûts par l'approche théorique permet d'établir une distance entre les états, certains étant plus proches que d'autres, les séquences marquées par des transitions différentes (entrée en union contre rupture d'union) ne sont pas classées ensemble. En donnant des coûts de substitution différents selon les passages d'un état à un 191 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH autre, on matérialise en quelque sorte la distance sociale entre deux états, ce qui permet aux méthodes d'appariement optimal de davantage coller à l'objet d'étude. Le fait de définir les coûts de substitution par l'approche théorique permet donc une meilleure classification des trajectoires des individus, et donc une meilleure connaissance du phénomène étudié. En effet, la classification obtenue avec cette méthode met en évidence non seulement la grande stabilité des trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH, mais elle permet d'appréhender deux types de transitions, l'entrée et la rupture d'union, et surtout de les quantifier. 192 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH C H A P I T R E 7 Des recompositions conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH qui dépendent des conditions de vie Dans le chapitre précédent, nous avons présenté plusieurs classifications des trajectoires relationnelles des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne autour du diagnostic d'infection au VIH, chacune d'entre-elles étant obtenue par une méthode de définition des coûts de substitution différente. Parce qu'elle apportait plus d'informations quant à l'objet étudié, nous avons choisi celle établie à partir de la méthode de définition des coûts de substitution par l'approche théorique. Il s'agit à présent de détailler davantage les résultats obtenus avec cette classification en cherchant à savoir quelles sont les caractéristiques des individus qui composent chacune des trajectoires-types. Puis, nous nous intéresserons aux recompositions conjugales que peuvent connatre les individus après le diagnostic d'infection au VIH. Nous analyserons d'une part la dynamique des ruptures conjugales chez les femmes et les hommes immigrées d'Afrique subsaharienne après la découverte de la séropositivité. Nous chercherons notamment à savoir si la probabilité de connatre une rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH dépend de la révélation à la/au partenaire de son statut sérologique. D'autre part, nous tenterons de savoir si les personnes séropositives entrent moins rapidement en union que celles dépistées séronégatives. 193 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH 1. Situations relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH : différences entre les sexes et influence des conditions de vie Dans cette sous-partie, nous montrerons d'abord que le diagnostic d'infection au VIH ne survient pas au même moment dans la vie des femmes et des hommes immigrées d'Afrique subsaharienne. Puis, nous décrirons les évolutions de leurs trajectoires relationnelles99 autour de cet évènement de santé. Enfin, nous chercherons à comprendre la place des conditions de vie dans les remaniements relationnels autour du diagnostic d'infection au VIH. Notre analyse porte sur 654 personnes, ou 654 séquences (ou trajectoires), dont 413 de femmes et 241 d'hommes. Le détail de la sélection de l'échantillon est disponible en annexes (Figure A7-1, p. 333). 1. 1. Le diagnostic d'infection au VIH survient plus tard chez les hommes Lorsqu'elles sont diagnostiquées pour le VIH, les femmes immigrées d'Afrique subsaharienne de notre échantillon sont plus jeunes que les hommes (Tableau 7-1). La moitié d'entre eux ont appris leur infection après 37 ans tandis que la moitié des femmes l'ont découverte avant leurs 31 ans. Une femme sur deux contre deux hommes sur trois était en union au moment du diagnostic, que ce soit avec une seule ou plusieurs partenaires. De plus, si 86 % des femmes découvrent leur séropositivité au cours des dix années qui suivent la migration, ce n'est le cas que de 68 % des hommes. Ces derniers semblent avoir plus souvent été infectés après leur arrivée en France (48 % contre 35 % des femmes) (Desgrées du Loû et al. , 2015), ce qui pourrait expliquer le fait que le diagnostic survient plus longtemps après la migration. Par ailleurs, pour 73 % des hommes et 47 % des femmes, le test de dépistage donnant lieu au diagnostic a été fait suite à la proposition d'un médecin. On note également que si 45 % des femmes ont été diagnostiquées à l'occasion d'un test effectué dans le cadre d'un protocole de dépistage, généralement lors d'un suivi de grossesse (Limousi et al. , 2017), ce n'est le cas que de 5 % des hommes. Enfin, les femmes en union au moment du diagnostic semblent davantage annoncer leur statut sérologique à leur partenaire que les hommes (respectivement 37 % contre 30 %, la différence n'étant toutefois pas significative (p 0, 290). D'autres analyses mettent en avant la moindre révélation du statut sérologique au partenaire chez les hommes immigrés 99 Dans la première partie de ce chapitre, nous n'étudions pas seulement les unions mais l'ensemble des relations que les individus ont pu déclarer au cours de leur vie. De fait, nous abandonnons, pour un temps, le terme conjugal au profit du terme relationnel , plus englobant. Pour un rappel sur la collecte des données concernant l'histoire relationnelle des enquêtées, voir le Chapitre 3, p. 76 et p. 83. 194 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH d'Afrique subsaharienne (Kankou et al. , 2017 ; Pannetier, 2018). Ces derniers, parce qu'ils seraient plus souvent en union transnationale et qu'ils n'auraient pas de contact régulier avec leur conjointe, auraient moins la possibilité de l'informer de leur infection par le VIH (Pannetier, 2018). Tableau 7-1 : Caractéristiques de la population d'étude l'année du diagnostic d'infection au VIH/sida Femmes Hommes Effectifs Caractéristiques liées au diagnostic Age médian au diagnostic Période de survenue du diagnostic (%) Avant 2003 2003-2007 2008-2013 Total Date probable de l'infection au VIH (%) Probablement avant l'arrivée en France Probablement après l'arrivée en France Total Occasion du test de dépistage du VIH ayant donné lieu au diagnostic (%) Initiative du patient Protocole de dépistage Initiative du médecin Autre Total Chronologie entre l'arrivée en France et le diagnostic VIH (%) Diagnostiqué l'année de l'arrivée et la suivante Diagnostiqué entre la troisième et la onzième année après l'arrivée Diagnostiqué lors de la onzième année ou après Total En union au diagnostic (%) Sans enfant au diagnostic (%) L'enquêtée a informé sa/son partenaire de sa séropositivité (parmi les personnes en union l'année du diagnostic) (%) N'a pas informé sa/son partenaire A informé sa/son partenaire qui est séronégatifve A informé sa/son partenaire, statut sérologique inconnu A informé sa/son partenaire qui est séropositifve Total 413 31, 3 46, 4 38, 5 15, 1 100, 0 64, 7 35, 3 100, 0 20, 4 29, 9 47, 0 2, 7 100, 0 40, 9 45, 3 13, 8 100, 0 50, 4 29, 0 29, 9 29, 2 20, 4 20, 5 100, 0 241 37, 5 39, 3 45, 3 15, 4 100, 0 51, 6 48, 4 100, 0 18, 4 5, 3 73, 0 3, 3 100, 0 33, 5 34, 1 32, 4 100, 0 63, 1 24, 4 36, 7 14, 5 27, 6 21, 2 100, 0 Différence entre les sexes 0, 000 0, 338 0, 013 0, 000 0, 000 0, 013 0, 311 0, 057 Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : 46 % des femmes ont été diagnostiquées séropositives avant 2003, contre 39 % des hommes. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 1. 2. Autour du diagnostic, des situations relationnelles différentes pour les femmes et les hommes Que ce soit avant, l'année, ou après le diagnostic d'infection au VIH, les femmes et les hommes ne sont pas dans les mêmes situations relationnelles (Figure 7-1). Les hommes 195 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH ont davantage tendance à avoir des relations courtes ou transactionnelles et à être en pluripartenariat que les femmes. Ces dernières sont, quant à elles, plus nombreuses à être en union avec un seul partenaire. Trois ans avant le diagnostic, 59 % des femmes et 43 % des hommes étaient en union avec une seule partenaire. L'année du diagnostic, cette proportion est respectivement, pour les femmes et pour les hommes, de 58 % et 46 %. À la fin de la période d'observation, c'est-à-dire trois ans après le diagnostic, 60 % des femmes et 49 % des hommes étaient en union avec une seule partenaire. Au moment du diagnostic, les hommes sont plus nombreux à connatre une situation de pluripartenariat (23 %) ou de relations courtes ou transactionnelles (17 %) que les femmes (7 % sont dans une situation de pluripartenariat et 11 % en relations courtes ou transactionnelles uniquement). Enfin, toujours l'année du diagnostic, on observe une plus grande part de femmes que d'hommes n'ayant aucune relation (23 % vs 14 %). Figure 7-1 : Évolution des situations relationnelles des femmes et des hommes autour du diagnostic d'infection au VIH (année 0) Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, et trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : L'année du diagnostic, 48% des femmes et 35% des hommes du groupe VIH étaient en union avec une seule partenaire. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 196 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Si les chronogrammes100 centrés sur l'année de l'arrivée en France mettaient en évidence un changement de la distribution des situations relationnelles autour de la migration (Figure 4-1, p. 118), on remarque que ceux centrés sur l'année du diagnostic d'infection au VIH dévoilent au contraire une stabilité de celle-ci tout au long de la période d'observation. La découverte de la séropositivité ne semble donc pas modifier les situations relationnelles des individus, du moins au niveau de l'ensemble de l'échantillon. Néanmoins, on note que la part des individus sans aucune relation augmente après le diagnostic d'infection au VIH. Si 20 % des femmes et 9 % des hommes n'avaient aucune relation trois ans avant le diagnostic, cette proportion est de respectivement 27 % et 16 % trois ans après la découverte de leur séropositivité. De plus, chez les hommes, la part de ceux étant dans une situation de pluripartenariat diminue : 30 % d'entre eux étaient pluripartenaires trois ans avant le diagnostic d'infection au VIH, contre 22 % trois ans après. Doit-on alors conclure que le diagnostic ne modifie pas les trajectoires relationnelles des individus ? Si les chronogrammes permettent d'observer des évolutions au niveau populationnel, ils ne renseignent pas sur les changements de situations relationnelles au niveau individuel. Il est alors possible que certaines personnes passent d'une situation relationnelle (en union) à une autre (sans union) autour du diagnostic d'infection au VIH, et que, dans le même temps, d'autres connaissent également un changement de situation relationnelle dans l'autre sens (de sans union avant le diagnostic, elles entrent en unions suite à celui-ci). Les évolutions des situations relationnelles au niveau individuel seraient alors masquées au niveau populationnel. L'analyse de séquences, parce qu'elle permet d'étudier les trajectoires individuelles, permet de répondre à cette question. 1. 3. Autour du diagnostic, cinq trajectoires relationnelles-types Grâce à l'analyse de séquences, nous avons fait apparatre cinq classes, ou trajectoires relationnelles-types , autour du diagnostic d'infection au VIH (Figure 7-2) au sein de notre échantillon de femmes et d'hommes101. Si certaines mettent en évidence une relative stabilité des trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH, 100 Pour rappel, un chronogramme est un graphique qui présente sur une échelle de temps en abscisse (jours, mois, années), la distribution d'une variable donnée pour chaque unité de temps, et ce, afin de pouvoir représenter une évolution dans le temps. 101 Pour rappel, nous avons choisi d'analyser les trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH pour les femmes et les hommes conjointement afin de mieux pouvoir les comparer (cf. note 90, p. 176). 197 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH d'autres rassemblent les individus pour lesquels on remarque un changement de situation relationnelle durant la période d'observation. Les classes 1, 4 et 5 rassemblent 78 % des femmes et 80 % des hommes de notre échantillon (Tableau 7-2) chez qui on n'observe pas de changement de situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH. La première classe rassemble les individus pour lesquels la trajectoire relationnelle autour du diagnostic est marquée par le maintien en situation de pluripartenariat, celle-ci regroupant davantage d'hommes que de femmes (respectivement 24 % et 4 %). La quatrième classe regroupe les personnes (54 % des femmes et 39 % des hommes) pour qui la situation relationnelle était marquée par le fait d'être toujours en union avec une seule partenaire 102 autour du diagnostic. Et la cinquième classe rassemble les personnes (20 % des femmes et 18 % des hommes) étant principalement en relations courtes ou transactionnelles, ou sans aucune relation sur l'ensemble de la période d'observation, et que nous avons nommée toujours sans union . Tableau 7-2 : Distribution des individus par classe selon le sexe Noms des classes de la typologie Toujours en pluripartenariat Entrée en union Sortie d'union Toujours en union Toujours sans union Total Femmes Hommes Différence entre les n 18 43 51 225 76 413 % 3, 7 11, 4 11, 0 53, 5 20, 4 n 54 18 29 99 41 % 23, 5 8, 4 11, 3 39, 0 17, 8 100, 0 241 100, 0 sexes 0, 000 0, 332 0, 938 0, 005 0, 552 Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Lecture : 54 % des femmes et 39 % des hommes appartiennent à la classe toujours en union de la typologie élaborée avec la méthode de définition des coûts par l'approche théorique. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 Les deuxième et troisième classes regroupent, quant à elles, 22 % des femmes et 20 % des hommes qui ont connu un changement de situation relationnelle autour de la découverte de leur séropositivité. Autrement dit, près d'une personne sur cinq a changé de situation relationnelle autour du diagnostic. Si certaines sont entrées en union (11 % des femmes et 8 % des hommes de notre échantillon), d'autres ont connu une rupture conjugale (11 % des femmes et des hommes). 102 Pour faciliter la lecture dans la suite de ce chapitre, la classe nommée toujours en union regroupe les trajectoires des personnes qui sont en couple avec une seule partenaire tandis que les trajectoires marquées par le pluripartenariat sont regroupées dans la classe toujours en pluripartenariat . 198 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Figure 7-2 : Trajectoires relationnelles-types autour du diagnostic d'infection au VIH (année 0) Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 199 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Ces résultats invitent à davantage spécifier les individus qui composent chacune des trajectoires relationnelle-type. Il s'agit notamment de savoir si les personnes qui connaissent des évolutions de leur situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH ont des situations administrative, professionnelle et résidentielle plus instables que celles ne connaissant pas d'évolution de leur trajectoire de couple. Pour caractériser les individus appartenant à chacune des trajectoires-types obtenues grâce à l'analyse de séquences, il est d'usage d'effectuer des tris croisés entre les caractéristiques des individus et la classification. Dans notre cas, la faiblesse des effectifs dans certaines des classes obtenues nous a orientées vers une autre méthode qui permet non pas de s'affranchir mais de minimiser les limites d'interprétation dues au manque de puissance statistique103. 1. 4. Un espace social défini par l'âge au diagnostic et les conditions de vie Pour connatre les profils des personnes qui composent les trajectoires-types obtenues grâce à l'analyse de séquences, nous avons choisi de construire un espace social en utilisant les caractéristiques des individus qui composent notre population d'étude, puis d'y projeter les cinq types de trajectoires relationnelles afin de mieux les caractériser socialement. Pour ce faire, nous avons eu recours à une analyse des correspondances multiples (ACM). Pour construire notre espace social, nous avons utilisé plusieurs caractéristiques individuelles ou variables actives : le sexe, et les caractéristiques des individus l'année du diagnostic d'infection au VIH telles que l'âge, le temps passé depuis l'arrivée en France, la situation conjugale (en union ou non), le nombre d'enfants104, ainsi que les conditions de vie : situations administrative, professionnelle et résidentielle105. Nous obtenons, dans un repère orthonormé et multidimensionnel, le nuage de points des caractéristiques des individus (Figure 7-3). Les deux premières dimensions (ou axes) de l'espace social que nous avons construit captent 75 % de l'inertie totale du nuage de points106. En d'autres termes, la Figure 7-3 résume les trois quarts de la variance totale contenue dans les variables 103 Les tableaux présentant les tris croisés sont toutefois disponibles en annexes p. 334. 104 Nous avons choisi d'ajouter les variables informant sur la situation conjugale et le nombre d'enfants au moment du diagnostic d'infection au VIH car, si elles ne sont pas à proprement parler des variables de position sociale, elles informent néanmoins sur l'histoire de vie des personnes au moment de la découverte de la séropositivité. 105 Les variables relatives à la raison principale de l'arrivée en France et la période de diagnostic ont été retirées de l'analyse finale dans la mesure o elles ne participaient pas de manière significative à la construction des axes. 106 Pour construire notre espace social, nous avons utilisé la méthode de Burt : chaque point présenté sur la figure est le barycentre des points de l'ensemble des individus pour la modalité considérée. 200 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH utilisées pour créer l'espace social, et explique donc la quasi-totalité des différences entre les individus107. Le premier axe (horizontal) est structuré par les conditions de vie : il oppose les individus ayant des situations administrative, professionnelle et résidentielle les plus instables (à gauche du repère) à ceux ayant des conditions de vie plus favorables, celles-ci dépendent fortement du temps passé depuis l'arrivée en France. Les modalités des variables actives qui participent le plus à la création de cet axe sont, pour la partie positive (à droite), le fait d'être en France depuis dix ans ou plus, d'avoir une carte de résidente ou la nationalité française et d'habiter dans un logement personnel ; et pour la partie négative de l'axe (à gauche), le fait d'être en France depuis moins de trois ans, de ne pas avoir de titre de séjour et d'être hébergée par des amies ou de la famille. Le deuxième axe (vertical) concentre 13 % de l'inertie totale du nuage. Il semble être structuré autour de l'âge des personnes au moment du diagnostic. Les modalités des variables actives qui participent le plus à la formation de l'axe sont, pour la partie négative de l'axe (en bas), le fait de faire des études, d'avoir moins de 25 ans au moment du diagnostic, d'être sans enfant et d'être arrivée en France entre trois et cinq ans ; et pour la partie positive de l'axe (en haut), le fait d'avoir migré en France depuis moins de trois ans, sans emploi et en instabilité résidentielle. Notons que les personnes sans emploi et en études s'opposent effectivement par leur âge au moment du diagnostic, les premiers ayant 34 ans en moyenne, les seconds 25 ans. Quatre groupes sont structurés autour de ces axes. Dans la partie du repère o les deux axes sont négatifs (cercle orange), se situent des individus jeunes au moment du diagnostic (moins de 25 ans), plus souvent des femmes que des hommes, en études ou en instabilité professionnelle, hébergées par la famille ou des amies et dont l'arrivée en France se situe entre trois et cinq ans avant le diagnostic d'infection au VIH. Nous appelons ce groupe celui des Jeunes avec des conditions de vie instables . À l'opposé, dans la partie du repère o les deux axes sont positifs (cercle bleu), on retrouve les personnes diagnostiquées plus tardivement (à 35 ans ou plus), plus souvent de sexe masculin, ayantdéjà plusieurs enfants et logées dans des structures collectives. Nous nommons ce 107 Le détail des coordonnées des points et de leurs contributions à chacun des deux premiers axes est présenté en annexes p. 295. 201 n o l l i t n a h c é ' l e d s u d i v i d n i s e d s e u q i t s i r é t c a r a c s e d e i h p a r g o t r a C : 3 - 7 e r u g i F t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s u d i v i d n I : p m a h C . e é n g i e s n e r t e 1 e x a ' l r u o p s e l c r e c s e l ( s e x a s e d n o i t c u r t s n o c a l à n o i t a p i c i t r a p r u e l n o l e s e l l i a t e d t n e g n a h c s l I . s e l g n a i r t s e d t e s e l c r e c s e d r a p s é t n e s é r p e r t n o s é t i l a d o m e u q a h c e d s t n i o p s e L : e d n e g é L . e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t e l b a i r a v a l e d s é t i l a d o m s e l t n e u t i s s i a m ) e v i t a r t s u l l i e l b a i r a v ( s e x a s e d n o i t c u r t s n o c a l à s a p t n e p i c i t r a p e n s e g u o r s t n i o p s e L . ) 2 e x a ' l r u o p s e l g n a i r t s e l 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH groupe Personnes plus âgées et moyennement stables . Dans la partie du repère o l'axe 1 est positif et l'axe 2 négatif (cercle rouge), on retrouve les individus arrivés depuis longtemps en France (six ans ou plus au moment du diagnostic d'infection au VIH) avec des conditions de vie stables puisqu'ils sont en emploi, ont une carte de résidente ou la nationalité français et un logement personnel. Nous nommons ce groupe celui des Personnes d'âge moyen, avec une situation stable et arrivées depuis longtemps au moment du diagnostic . À l'opposé de ce groupe, c'est-à-dire dans la partie du repère o l'axe 1 est négatif et l'axe 2 positif (cercle vert), nous retrouvons les personnes qui viennent d'arriver en France lorsqu'elles découvrent qu'elles sont infectées par le VIH. Ces dernières ont des conditions de vie particulièrement instables : sans emploi, ni titre de séjour, ni lieu de résidence fixe. Nous nommerons ce groupe Personnes plutôt âgées et primo- arrivantes . 1. 5. Des trajectoires relationnelles instables lorsque les conditions de vie sont instables Une fois notre espace social construit, les axes définis et les groupes d'individus qualifiés, nous avons projeté la variable des trajectoires relationnelles-types afin de saisir la distribution sociale de celles-ci, et voir plus précisément si, et dans quelle mesure, l'évolution des situations relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH était associée aux conditions de vie des individus. On note alors que les modalités de celle-ci se superposent aux groupes précédemment définis. Le diagnostic d'infection au VIH n'a pas les mêmes conséquences sur les trajectoires relationnelles des individus selon leurs conditions de vie, et plus précisément selon leur position dans l'espace social, au moment o ils apprennent leur séropositivité. Ainsi, les Jeunes avec des conditions de vie instables semblent plus souvent entrer en union autour du diagnostic que les autres individus de l'échantillon, le groupe des Personnes plus âgées moyennement stables , davantage composé d'hommes, semble quant à lui rassembler les individus en situation de pluripartenariat. Les Personnes d'âge moyen, avec une situation stable et arrivées depuis longtemps au moment du diagnostic restent en couple avec une seule partenaire, et les Personnes plutôt âgées et primo-arrivantes sont quant à elles toujours sans union ou connaissent une rupture conjugale. Les trajectoires marquées par un changement de situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH semblent donc davantage concerner les personnes ayant des conditions de vie instables au 203 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH moment o elles découvrent leur séropositivité, c'est-à-dire celles situées à gauche de l'axe 2. De plus, le fait d'avoir une trajectoire marquée par une entrée ou, au contraire, une rupture autour du diagnostic serait conditionnée par l'âge des personnes au moment de la découverte de la séropositivité, les plus jeunes se mettant en couple alors que les plus âgées se séparent de leur partenaire. À l'inverse, les personnes bénéficiant des conditions de vie plus stables au moment du diagnostic, c'est-à-dire celles à droite de l'axe 2, restent dans la même situation relationnelle sur la période considérée. Notons par ailleurs que les personnes qui restent sans union sur la période centrée sur le diagnostic d'infection au VIH, et donc qui ne connaissent pas d'évolution de leur situation relationnelle, ont également des conditions de vie instables. Cette situation semble davantage concerner les personnes plutôt âgées et primo-arrivantes. Il se pourrait alors que ces individus aient des difficultés à entrer en union suite au diagnostic d'infection au VIH, ou qu'ils préfèrent rester seuls. Les individus de notre échantillon ne semblent donc pas être pareillement concernés par des changements de situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH. Le fait d'entrer en union ou au contraire de connatre une rupture conjugale semble dépendre des conditions de vie et de l'âge des personnes l'année o elles découvrent leur séropositivité. Ce sont majoritairement les personnes avec des conditions de vie instables qui voient leur situation relationnelle changer autour du diagnostic d'infection au VIH, les plus jeunes entrant en union et les plus âgées en sortant. Celles ayant des situations administrative, professionnelle et résidentielle davantage pérennes, parce qu'elles sont en France depuis plus longtemps, sont peu nombreuses à connatre une évolution de leur situation relationnelle autour du diagnostic, et restent en union avec une seule partenaire, ou en pluripartenariat. Quant aux personnes qui viennent d'arriver et qui n'ont pas de conjointe au moment o elles découvrent leur séropositivité, et pour qui les conditions de vie sont particulièrement instables, elles semblent rester sans partenaire stable, et ce sur une période relativement longue. Mais les remaniements conjugaux sont-ils imputables au diagnostic d'infection au VIH ou celui-ci n'est-il que concomitant à ces remaniements ? Autrement dit, les personnes diagnostiquées séropositives connaissent-elles plus souvent une rupture conjugale que celles étant séronégatives ? De même, l'entrée en union après la découverte de l'infection par le VIH est-elle aussi rapide que pour les personnes non-infectées ? Et quelle est l'influence des conditions de vie dans les remaniements conjugaux autour du diagnostic ? Pour répondre à ces questions, il semble nécessaire de comparer la probabilité de survenue 204 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH de deux évènements conjugaux, l'entrée en union108 d'une part et la rupture conjugale109 d'autre part, entre les personnes séropositives et celles étant séronégatives. 2. Méthodes utilisées pour analyser les effets de la séropositivité sur l'entrée et la rupture d'union Afin de savoir si le diagnostic d'infection au VIH a une influence sur les recompositions conjugales, nous avons choisi d'étudier la survenue des évènements non renouvelables que sont la rupture conjugale depuis le diagnostic d'infection au VIH d'une part, et l'entrée dans une première union après la découverte de la séropositivité d'autre part, chez personnes immigrées d'Afrique subsaharienne du groupe VIH. Mais pour savoir si le fait d'être diagnostiquée séropositifve accélérait la rupture d'union, ou au contraire, retardait la mise en couple, il nous faut comparer la vitesse de survenue de ces deux évènements conjugaux au sein de deux populations : les personnes séropositives d'une part et celles n'ayant pas été diagnostiquées pour une infection au VIH d'autre part. Pour ce faire, nous avons eu recours à deux des trois groupes de l'enquête ANRS-Parcours, le groupe VIH et le groupe de référence. 2. 1. Date du premier test de dépistage versus date du diagnostic Pour établir la comparaison entre les deux groupes, il était nécessaire d'avoir une date de début d'observation. Autrement dit, nous avions besoin de déterminer à partir de quel moment nous allions commencer à observer les ruptures conjugales et les entrées en union. Pour le groupe VIH, l'analyse allait porter sur les années qui suivent le diagnostic du VIH. Pour les personnes du groupe de référence, qui ne possèdent pas, par définition, une date de diagnostic d'infection au VIH, c'est la date du premier test de dépistage du VIH qui a été choisie comme date de début d'observation110, et ce, pour plusieurs raisons. Tout 108 Pour rappel, par entrée en union, nous entendons toute mise en relation ayant duré un an ou plus. Pour un rappel sur la définition d'union, voir Chapitre 3-4, p. 83. Pour un rappel sur l'évènement entrée dans une première union , voir le Chapitre 3-4, p. 86. 109 Pour rappel, par rupture conjugale, nous entendons toute dissolution d'une relation ayant duré un an ou plus. Pour un rappel sur la définition d'union, voir Chapitre 3-4, p. 83. Pour un rappel sur l' évènement première rupture d'union , voir le Chapitre 3-4, p. 86. 110 Certaines personnes du groupe de référence n'ont jamais réalisé de test VIH au cours de leur vie, ou du moins, n'en ont déclaré aucun, ou n'ont déclaré que des tests avec un résultat inconnu (n 139 dont 66 femmes et 73 hommes). Il était par conséquent impossible de leur attribuer une date de premier dépistage du VIH ce qui nous a amenées à les exclure de l'analyse. Pour une comparaison entre les personnes ayant déjà effectué un test VIH par rapport à celles n'en ayant jamais effectué, voir Limousi et Lydié (2017). 205 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH d'abord, pour 68 % des femmes et 67 % des hommes du groupe VIH, le diagnostic a été posé alors que celles et ceux-ci effectuaient leur premier test de dépistage du VIH. Autrement dit, pour deux tiers des individus de ce groupe d'étude, le premier test de dépistage du VIH correspond au diagnostic. Par ailleurs, des analyses précédentes ont montré que le diagnostic chez les personnes du groupe VIH et le premier test de dépistage chez les personnes du groupe de référence survenaient à des moments relativement comparables dans la trajectoire migratoire lorsqu'ils avaient été effectués en France (Limousi et al. , 2017). Afin de faciliter la lecture, nous nommerons ces deux dates de début d'observation l'année du premier test VIH pour les deux groupes d'étude (VIH et de référence), sachant que ce premier test est toujours positif pour les personnes du groupe VIH, et toujours négatif pour les personnes du groupe de référence. 2. 2. Distinguer les personnes en union de celles sans conjointe au premier test Une fois les groupes d'étude et les dates de début d'observation choisies, il nous fallait sélectionner notre population. Nous avons décidé d'exclure de l'échantillon les personnes dont le premier test de dépistage du VIH a eu lieu avant leur arrivée en France (Groupe VIH : n 76, Groupe de référence : n 163). Outre le fait que nous ne possédons pas certains indicateurs relatifs aux conditions de vie avant l'arrivée en France, il nous est apparu que les personnes diagnostiquées avant l'arrivée en France ne pouvaient être regroupées avec celles diagnostiquées après la migration. La chronologie entre les évènements arrivée en France et diagnostic est donc une information que l'on ne peut négliger. De plus, le vécu avec le VIH en France ou dans le pays d'origine pouvait être trop différent pour être considéré comme un tout homogène. Les conditions d'accès à des traitements efficaces pourraient avoir un effet le fait d'envisager une union sur le long terme. Nous avons également choisi de ne pas considérer les personnes âgées de moins de 15 ans l'année du premier test de dépistage (Groupe VIH : n 3, Groupe de référence : n 0). Les analyses menées ci-après portent donc sur 842 personnes (518 femmes et 324 hommes) pour le groupe VIH, et sur 461 personnes (261 femmes et 200 hommes) pour le groupe de référence. Pour analyser les ruptures conjugales après le premier test du dépistage du VIH, nous avons sélectionné les personnes en union au moment de ce test soit, pour le groupe VIH, 477 personnes (279 femmes et 198 hommes) et, pour le groupe de référence, 262 personnes en union au premier test de dépistage (153 femmes et 206 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH 109 hommes). Et pour analyser l'entrée en union après le premier test, nous n'avons gardé que les personnes sans conjointe au moment du test soit, pour le groupe VIH, 365 personnes (239 femmes et 126 hommes) et, pour le groupe de référence, 199 personnes (108 femmes et 91 hommes). Le détail de la sélection des populations est présenté en annexes (pour le groupe VIH : Figure A7-2, p. 345 ; pour le groupe de référence : Figure A7-3, p. 346) 3. Les femmes séropositives davantage concernées par une rupture conjugale Dans cette sous-partie, nous commencerons par montrer que le premier test de dépistage du VIH effectué chez les immigrées d'Afrique subsaharienne en couple au moment de celui-ci n'est pas fait dans les mêmes circonstances selon le groupe d'étude auquel les individus appartiennent. Puis, nous verrons que la probabilité de la survenue de l'évènement rupture d'union après le premier test de dépistage du VIH diffère selon le sexe et le groupe d'étude. Ensuite, nous verrons que l'amélioration des conditions de vie après l'arrivée en France se poursuit également après le diagnostic d'infection au VIH. Enfin, nous tenterons de déterminer ce qui accélère, ou au contraire ralentit, la rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH. 3. 1. Un premier test de dépistage plus récent pour les personnes du groupe de référence Les personnes en union au moment du premier test de dépistage du VIH ont effectué ce test au même âge : à 31 ans en médiane pour les femmes et entre 38 et 39 ans en médiane pour les hommes (Tableau 7-3). Cela dit, on note que les individus du groupe de référence ont effectué leur premier test plus récemment que les personnes du groupe VIH. Si 41 % des femmes et des hommes du groupe de référence ont fait un premier test de dépistage après 2007, ce n'est le cas que de 27 % des femmes et 33 % des hommes du groupe VIH. De même, près de la moitié des femmes du groupe VIH ont davantage effectué leur premier test de dépistage suite à une prescription par un médecin (46 %) alors que ce n'est le cas que de 27 % des femmes du groupe de référence. Pour ces dernières, le test a plus souvent lieu dans le cadre d'un protocole de dépistage (48 % contre 33 % des femmes du groupe VIH), généralement durant le suivi de grossesse. Enfin, si 49 % des femmes du groupe de 207 e d u t é ' d e p u o r g e l t e e x e s e l n o l e s a d i s / H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u d e u n e v r u s e d s e c n a t s n o c r i C : 3 - 7 u a e l b a T s e m m o H s e m m e F e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e p u o r g H I V e p u o r G e d e p u o r G e c n e r é f é r e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e p u o r g H I V e p u o r G e d e p u o r G e c n e r é f é r 8 9 1 9 0 1 9 7 2 3 5 1 c i t s o n g a i d u a s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E 3 7 4 , 0 9 6 0 , 0 6 9 1 , 0 5 1 2 , 0 9 , 2 0 , 8 4 , 2 1 , 3 , 2 9 3 , 5 7 3 , 5 9 2 , 8 6 3 , 7 7 3 , 8 2 3 , 0 0 0 1 , 1 2 2 , 1 1 4 , 0 0 0 1 , 7 0 2 , 5 5 2 5 , 4 8 , 5 , 9 1 7 , 7 0 6 0 0 0 , 1 0 4 0 , 0 1 2 0 , 0 , 4 1 3 , 3 1 3 , 7 5 4 , 0 0 4 , 7 5 4 , 9 6 2 , 0 3 3 , 0 8 4 , 9 8 1 , 0 2 2 , 5 7 2 , 8 6 2 , 0 0 0 1 , 9 8 1 , 1 1 4 , 0 0 0 1 ) % ( c i t s o n g a i d u a u e i l é n n o d t n a y a H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t u d n o i s a c c O ) % ( c i t s o n g a i d u d e u n e v r u s e d e d o i r é P 3 0 0 2 t n a v A 7 0 0 2 - 3 0 0 2 3 1 0 2 - 8 0 0 2 l a t o T c i t s o n g a i d u a n a i d é m e g A ( H I V c i t s o n g a i d e l t e e c n a r F n e e é v i r r a ' l e r t n e e i g o l o n o r h C e g a t s i p é d e d e l o c o t o r P n i c e d é m u d e v i t a i t i n I t n e i t a p u d e v i t a i t i n I e r t u A l a t o T 6 7 3 , 0 1 , 6 , 7 8 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 9 3 , 7 6 2 , 1 2 1 , 0 3 1 , 9 8 4 , 3 0 6 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 6 0 0 , 0 0 0 6 , 0 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ) % , 2 8 4 , 5 3 3 , 6 2 2 , 5 7 1 , 2 9 2 , 0 9 4 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 6 2 1 , 5 9 1 e é v i r r a ' l s è r p a e é n n a e m è i z n o a l t e e m è i s i o r t a l e r t n e é u q i t s o n g a i D s è r p a u o e é n n a e m è i z n o a l e d s r o l é u q i t s o n g a i D e t n a v i u s a l t e e é v i r r a ' l e d e é n n a ' l é u q i t s o n g a i D ) % ( c i t s o n g a i d u a t n a f n e s n a S l a t o T . n o i n u n e t e s n a 5 1 e d s é g â t n e i a t é s l i ' u q s r o l a , e c n a r F n e e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p n u é u t c e f f e t n a y a e c n e r é f é r e d I t e H V s e p u o r g s e d s u d i v i d n I : p m a h C . 3 0 0 2 I t n a v a H V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p n u é u t c e f f e t n o H V e p u o r g I u d s e l l e c e d % 6 4 t e e c n e r é f é r e d e p u o r g u d s e m m e f s e d % 0 4 : e r u t c e L 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH référence ont effectué leur premier test de dépistage plus de dix ans après leur arrivée en France, ce n'est le cas que de 29 % des femmes du groupe VIH. 3. 2. Davantage de ruptures conjugales après le diagnostic d'infection au VIH Si la majorité des individus qui connaissent une rupture conjugale après le premier test de dépistage du VIH se séparent ou divorcent de leur partenaire, on note que 5 % des femmes et 18 % des hommes du groupe VIH arrivés en couple ont connu une dissolution de leur union du fait du décès de leur partenaire111. Au sein du groupe de référence, 6 % des femmes et 3 % des hommes connaissent une rupture d'union par décès de la/du conjointe. La probabilité de rupture conjugale après le premier test de dépistage du VIH n'est pas le même selon que les individus appartiennent au groupe VIH ou à celui de référence (Graphique 7-1). Les femmes et les hommes pour qui le test s'est révélé négatif ont une probabilité de rupture conjugale moins élevée que les personnes diagnostiquées séropositives. Un an après le diagnostic d'infection au VIH, 25 % des femmes et 18 % des hommes n'étaient plus en union avec la/le partenaire rencontrée avant la découverte de leur séropositivité. Pour les personnes pour qui le test s'est révélé négatif, ces proportions s'élèvent à 10 % pour les femmes et à 12 % pour les hommes. Six ans après le premier test, moins de la moitié des femmes du groupe VIH étaient encore en union contre 65 % des hommes du groupe VIH, 70 % pour ceux du groupe de référence et 75 % des femmes également séronégatives. Si la différence entre les hommes de chacun des groupes n'est pas significative (p 0, 187), on note que les femmes séropositives ont une probabilité plus élevée de connatre une rupture conjugale après le diagnostic que leurs homologues séronégatives (p 0, 000). Plusieurs raisons peuvent permettre d'expliquer les écarts observés entre les femmes et les hommes du groupe VIH d'une part, et les femmes des groupes VIH et de référence d'autre part. Le fait que les femmes diagnostiquées séropositives connaissent davantage une rupture conjugale que celles étant séronégatives pourrait être lié au fait que le test de dépistage ne survient pas au même moment de leur histoire de vie. Les femmes du groupe VIH ont en effet effectué ce premier test, qui s'est par ailleurs révélé positif, peu de temps après la migration. Or, les années qui suivent la migration sont souvent marquées par une 111 Pour rappel, nous avons choisi de ne pas exclure ces individus de l'analyse car la probabilité de décès des femmes et des hommes est largement associée à leurs conditions de vie. 209 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Graphique 7-1 : Proportion des individus toujours en union avec leur partenaire rencontrée avant le premier test de dépistage du VIH selon l'année depuis ce premier test 100% 75% 50% 25% 0% 0 Hommes du groupe de référence Femmes du groupe de référence Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 1 2 3 4 5 6 7 8 Années passées depuis le premier test de dépistage du VIH Champ : Individus des groupes VIH et de référence en union, vivant en France et âgés de 15 ans ou plus au moment du premier test de dépistage du VIH. Lecture : Un an après l'arrivée en France, 75% des femmes du groupe VIH et 90% de celles du groupe de référence en union au moment du premier test de dépistage sont encore avec leur partenaire rencontré avant la migration. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 instabilité administrative, professionnelle et résidentielle. Les couples, parce qu'ils font face à des difficultés économiques durant cette période, se sépareraient davantage après le premier test de dépistage chez les femmes du groupe VIH, par rapport à celles du groupe de référence. Mais il est également possible que ce soit le fait de révéler son statut sérologique positif à son partenaire qui conduise les femmes du groupe VIH à connatre une rupture conjugale après le diagnostic, ou encore qu'elles préfèrent rompre sans informer leur conjoint de leur statut sérologique. Il apparat alors difficile d'estimer la probabilité de rupture conjugale sans tenir compte du fait d'avoir informé sa/son partenaire. Or, lors de l'enquête ANRS-Parcours, les personnes du groupe de référence n'ont pas été interrogées sur le fait d'avoir informé leur partenaire du résultat de leur test de dépistage. Par ailleurs, il semble difficile de traiter toutes choses égales par ailleurs l'annonce d'une séropositivité et l'information d'une séronégativité. De fait, nous avons choisi de ne pas poursuivre l'analyse dans ce sens et de nous concentrer sur les personnes du groupe VIH uniquement. 210 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Il est possible que la probabilité moins élevée de dissolution des unions après le diagnostic chez les hommes séropositifs par rapport aux femmes soit due au fait que ces derniers révèlent moins souvent leur statut sérologique à leur partenaire : 30 % des femmes de notre échantillon ont déclaré ne pas avoir informé la/le partenaire avec qui elles étaient au moment du diagnostic contre 39 % des hommes (p 0, 096). Il est également possible que la probabilité moins élevée de rupture conjugale après le diagnostic chez ces derniers s'explique par le fait que femmes et hommes ne sont pas diagnostiquées au même moment de leur histoire de vie. Plus âgés au moment du diagnostic (39 ans en médiane contre 31 ans pour les femmes), les unions qu'ils entretiennent au moment du diagnostic pourraient être davantage établies, c'est-à-dire plus souvent cohabitantes ou avec des enfants, que celles des femmes, et donc moins soumises au risque de rupture (Desgrées du Loû et al. , 2009). Enfin, il est possible que, parce qu'ils sont arrivés en France depuis plus longtemps au moment du diagnostic que les femmes, ces derniers soient davantage installés. Par conséquent, ils bénéficieraient de meilleures conditions de vie, ce qui limiterait la probabilité de rupture après le diagnostic. 3. 3. Après le diagnostic, des conditions de vie qui s'améliorent pour les femmes et les hommes Au fur et à mesure du temps passé en France, les conditions de vie des femmes et des hommes immigrées d'Afrique subsaharienne deviennent plus stables (Gosselin et al. , 2016). Et cette évolution n'est pas remise en cause par le diagnostic d'infection au VIH (Gosselin, 2016). Si 40 % des femmes et 37 % des hommes du groupe VIH en union au diagnostic avaient une activité professionnelle, un logement personnel et un titre de séjour, c'est le cas de 56 % d'entre-elles et eux au moment de l'enquête (Tableau 7-4). Cela dit, on note qu'au moment o ils sont interrogés, les hommes de notre échantillon ont moins souvent acquis la nationalité française que les femmes (respectivement 16 % contre 26 %) et ont davantage un titre de séjour court (39 %, contre 30 % des femmes). Leur situation professionnelle apparat en revanche plus satisfaisante que celle de leurs homologues de sexe féminin. Que ce soit au moment du diagnostic ou à l'enquête, les hommes de notre échantillon occupent plus souvent un emploi moyennement ou hautement qualifié (26 % l'année du diagnostic et 31 % l'année de l'enquête) que les femmes (respectivement 10 % et 18 %), ces dernières étant plus souvent sans emploi (29 % l'année du diagnostic et 31 % l'année de l'enquête, contre respectivement 23 % et 26 % pour les hommes). Les femmes 211 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH occupent plus fréquemment un logement personnel que les hommes que ce soit l'année du diagnostic ou au moment de l'enquête : 57 % des femmes ont déclaré résider dans ce type d'habitation l'année du diagnostic, et 82 % l'année de l'enquête, contre respectivement 51 % et 75 % pour les hommes. Tableau 7-4 : Conditions de vie au diagnostic d'infection au VIH et à l'enquête selon le sexe des individus Femmes Hommes Différence entre les sexes L'année du diagnostic L'année de l'enquête L'année du diagnostic L'année de l'enquête L'année du diagnostic L'année de l'enquête Effectif Conditions de vie l'année du diagnostic d'infection au VIH Situation administrative (%) 279 279 Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergée par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total 26, 5 44, 0 18, 0 11, 5 100, 0 41, 6 10, 3 11, 3 29, 2 7, 6 100, 0 56, 7 26, 0 4, 7 11, 2 1, 4 100, 0 5, 6 29, 9 38, 0 26, 5 100, 0 41, 3 18, 4 3, 0 31, 3 6, 0 100, 0 82, 0 8, 8 5, 0 2, 9 1, 3 100, 0 198 22, 1 42, 1 23, 7 12, 1 100, 0 40, 0 25, 5 8, 2 23, 1 3, 2 100, 0 51, 0 25, 2 0, 2 13, 5 10, 1 100, 0 198 8, 0 39, 2 37, 2 15, 6 100, 0 36, 8 31, 4 3, 8 26, 1 1, 9 100, 0 74, 6 12, 5 0, 8 6, 4 5, 7 100, 0 0, 619 0, 095 0, 005 0, 048 0, 000 0, 008 0, 183 0, 451 11, 3 3, 5 5, 2 3, 3 17, 9 6, 4 24, 3 40, 1 100, 0 27, 8 1, 1 11, 5 56, 1 100, 0 18, 1 11, 5 28, 0 37, 2 100, 0 22, 8 3, 8 14, 4 55, 7 100, 0 Champ : Individus des groupes VIH en union, vivant en France et âgés de 15 ans ou plus au moment du diagnostic d'infection au VIH. Lecture : L'année du diagnostic d'infection au VIH, 27 % des femmes n'ont aucun titre de séjour, contre 6 % l'année de l'enquête. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 212 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Si les années après le diagnostic d'infection au VIH sont de plus en plus marquées par une stabilité matérielle pour les femmes et les hommes, on note toutefois qu'elle n'est pas de même nature selon le sexe des individus. Alors que les hommes semblent bénéficier d'une meilleure insertion sur le marché du travail, et notamment à des postes qualifiés, les femmes quant à elles restent cantonnées à des emplois peu qualifiés, plus souvent précaires (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017) qui pourraient ne pas leur permettre d'obtenir une autonomie économique. Il semble alors nécessaire de poursuivre notre étude par l'analyse des facteurs pouvant influencer la rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH chez les femmes et chez les hommes immigrées d'Afrique subsaharienne qui étaient en union au moment de la découverte de leur séropositivité. 3. 4. Les personnes ayant informé leur partenaire se séparent moins Les facteurs qui influencent la probabilité de connatre une rupture conjugale après la découverte de la séropositivité chez les immigrées d'Afrique subsaharienne en union l'année du diagnostic ne sont pas les mêmes pour les femmes et les hommes de notre échantillon (Tableau 7-5 et Tableau 7-6)112. a. Chez les hommes, la probabilité de connatre une rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH dépend des conditions de la migration Plus les hommes sont âgés, moins ils connaissent une rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH. Cet effet d'âge sur la probabilité de séparation pourrait participer au fait que les hommes connaissent moins une dissolution de leur union après le diagnostic d'infection au VIH que les femmes. En effet, ces derniers apprennent leur séropositivité à un âge plus avancé que ces dernières. De plus, les hommes venus en France pour rejoindre leur famille connaissent une rupture d'union plus rapide après le diagnostic d'infection au VIH que ceux venus pour des raisons économiques. Ce résultat est à mettre en lien avec le fait que les femmes venues en France avant leur conjoint ont une probabilité de connatre une rupture d'union plus élevée après la migration que celles arrivées en même temps ou après lui (pour le groupe de référence : Tableau 4-8, p. 136, et pour le groupe VIH : Tableau A4-5, p. 319), ce qui a également été observé dans d'autres travaux ayant analysé la conjugalité des femmes immigrées d'Afrique subsaharienne (Caarls, Mazzucato et Richou, 2015). Par ailleurs, les hommes arrivés depuis plus longtemps en France 112 Pour rappel, les modèles de régression logistique utilisés pour cette analyse sont présentés p. 95. 213 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH lorsqu'ils découvrent leur séropositivité ont une probabilité de rompre plus élevée que ceux pour qui le diagnostic est effectué peu de temps après l'arrivée en France. Il se pourrait que ces derniers soient plus souvent dans une situation de pluripartenariat, et qu'une fois diagnostiqués, ils limitent leur sexualité à un contexte conjugal avec une seule partenaire (Allen et al. , 2003). L'âge des femmes ainsi que leurs caractéristiques migratoires ne semblent pas influencer la probabilité de connatre une rupture conjugale après le diagnostic. Cependant, on note qu'au fur et à mesure des années passées après le diagnostic, leur probabilité de connatre une dissolution de leur union diminue. b. Des ruptures d'unions plus rapides lorsque celles-ci sont moins bien établies La probabilité de connatre une rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH est lié aux caractéristiques de l'union en cours au moment de la découverte de la séropositivité. Les femmes en union depuis moins de cinq ans avant le diagnostic semblent se séparer davantage que celles en couple depuis plus longtemps. Chez les hommes, c'est le fait d'avoir des enfants qui réduit la probabilité de rupture d'union après le diagnostic. Chez les femmes en revanche, le fait d'avoir des enfants ne semble pas modifier la vitesse de survenue d'une rupture d'union peut-être parce que, pour ces dernières, et contrairement aux hommes, la séparation des conjointes n'implique que rarement un éloignement physique des enfants. En effet, lorsque les couples avec enfants se séparent, ces derniers sont largement confiés à la mère exclusivement (Ferrand, 2004). De fait, parce que chez les hommes, la rupture conjugale donne plus souvent lieu à une séparation physique d'avec leurs enfants, ces derniers seraient davantage amenés à rester en union après le diagnostic afin de conserver ce lien, et s'investir dans leur rôle de père. Certains hommes immigrés d'Afrique subsaharienne séropositifs évoquent d'ailleurs accorder une plus grande importance à leurs enfants depuis qu'ils se savent infectés (Doyal, Anderson et Paparini, 2009). Par ailleurs, la mixité géographique au sein des couples, c'est-à-dire lorsque les deux partenaires ne sont pas nées dans le même pays, ne semble pas influencer la probabilité de connatre une rupture d'union après le diagnostic ni chez les femmes ni chez les hommes. Les femmes et les hommes ayant déclaré avoir révélé à leur partenaire leur statut sérologique connaissent moins rapidement une rupture d'union que celles et ceux ayant choisi de ne pas informer leur conjointe. Il semble alors que les personnes en couple au moment du diagnostic d'infection au VIH choisissent de révéler leur statut sérologique à 214 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 7-5 : Facteurs influençant la rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH chez les femmes Temps passé depuis le diagnostic Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Période de survenue du diagnostic Avant 2008 2008-2013 Temps passé entre l'arrivée en France et le diagnostic 0-2 ans 3 ans ou plus Pays de naissance du conjoint Conjointes nées dans le même pays Conjoint né dans un autre pays d'Afrique subs. Conjoint né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant le diagnostic 0-4 ans 5 ans ou plus L'enquêtée a informé son conjoint de sa séropositivité Oui Non Nombre d'enfants vivant Aucun 1 ou plus Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 15/102 81/634 59/873 73/761 82/848 39/476 71/752 31/221 14/146 131/1463 24/146 80/862 75/747 103/1059 30/400 21/141 104/934 51/675 84/1154 57/382 30/234 125/1366 87/1071 15/85 38/379 15/74 82/1250 40/182 32/158 26/145 65/680 63/765 155/1609 18, 4 11, 7 7, 2 10, 5 8, 8 9, 1 8, 7 13, 4 9, 8 8, 7 17, 8 9, 2 9, 9 10, 6 6, 3 11, 8 10, 4 8, 2 7, 6 14, 0 10, 9 9, 4 7, 5 19, 5 10, 9 20, 3 6, 8 24, 3 18, 6 18, 2 9, 5 8, 2 9, 5 0, 92 [0, 83-1, 01] 1, 34 Ref. 0, 75 Ref. 1, 25 Ref. 1, 30 1, 33 1, 48 Ref. 1, 17 Ref. 1, 42 Ref. 0, 64 0, 72 1, 64 Ref. 0, 44* Ref. Ref. 1, 27 0, 89 1, 77 Ref. 2, 06 Ref. [0, 54-3, 33] - [0, 44-1, 28] - [0, 76-2, 07] - [0, 67-2, 50] [0, 66-2, 70] [0, 57-3, 86] - [0, 59-2, 32] - [0, 82-2, 46] - [0, 35-1, 17] [0, 36-1, 43] [1, 00-2, 70] - [0, 26-0, 76] - - [0, 64-2, 51] [0, 50-1, 58] [0, 74-4, 23] - [0, 85-5, 02] - 4, 24* 2, 68* [1, 97-9, 12] [1, 11-6, 45] Ref. 1, 07 1, 76 1506 - [0, 55-2, 08] [0, 85-3, 67] Champ : Femmes du groupe VIH en union, vivant en France et âgées de 15 ans ou plus au moment du diagnostic d'infection au VIH. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les femmes en union au moment du diagnostic qui ont révélé leur statut sérologique à leur partenaire connaissent moins rapidement une rupture conjugale que celles n'ayant pas informé leur conjointe. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 215 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 7-6 : Facteurs influençant la rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH chez les hommes Temps passé depuis le diagnostic Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Période de survenue du diagnostic Avant 2008 2008-2013 Temps passé entre l'arrivée en France et le diagnostic 0-2 ans 3 ans ou plus Pays de naissance de la conjointe Conjointes nées dans le même pays Conjointe née dans un autre pays d'Afrique subs. Conjointe né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant le diagnostic 0-4 ans 5 ans ou plus L'enquêtée a informé sa conjointe de sa séropositivité Oui Non Nombre d'enfants vivant Aucun 1 ou plus Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR 4/11 28/152 40/999 38/695 34/467 34/655 11/113 15/198 11/189 56/971 16/191 27/433 45/729 47/943 11/100 14/105 40/509 32/653 32/788 31/280 16/64 56/1096 48/904 10/65 12/170 2/21 34/773 13/117 20/242 10/96 30/478 27/579 72/1162 45, 6 17, 9 3, 8 5, 8 6, 3 4, 9 12, 1 8, 1 3, 4 5, 6 8, 2 5, 9 6, 0 4, 7 10, 7 14, 6 7, 7 4, 7 4, 0 10, 7 31, 2 4, 8 5, 1 13, 0 7, 8 14, 1 4, 4 10, 6 9, 2 11, 7 6, 7 4, 2 6, 0 ORa 0, 96 11, 14* Ref. 0, 28* Ref. 1, 97 Ref. 4, 98* 1, 86 0, 36 Ref. 1, 01 Ref. 3, 30* Ref. 1, 33 2, 56 1, 78 Ref. IC 95% [0, 81-1, 13] [1, 17-106, 20] - [0, 11-0, 68] - [0, 80-4, 80] - [1, 44-17, 25] [0, 67-5, 16] [0, 10-1, 29] - [0, 34-2, 94] - [1, 08-10, 03] - [0, 37-4, 76] [0, 78-8, 38] [0, 81-3, 91] - 0, 20* [0, 09-0, 46] Ref. Ref. 0, 23* 0, 71 1, 77 Ref. 0, 59 Ref. 1, 52 1, 96 Ref. 1, 49 0, 94 1022 - - [0, 08-0, 64] [0, 20-2, 49] [0, 38-8, 32] - [0, 10-3, 59] - [0, 57-4, 01] [0, 51-7, 46] - [0, 46-4, 81] [0, 26-3, 39] Champ : Hommes du groupe VIH en union, vivant en France et âgés de 15 ans ou plus au moment du diagnostic d'infection au VIH. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes en union au moment du diagnostic qui ont révélé leur statut sérologique à leur partenaire connaissent moins rapidement une rupture conjugale que ceux n'ayant pas informé leur conjointe. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 216 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH leur partenaire selon certains critères. Certaines préfèreraient alors rompre sans informer leur partenaire quant à leur statut sérologique (Medley et al. , 2004) lorsqu'elles jugent que leur union n'est pas suffisamment établie pour que le secret de leur séropositivité soit maintenu au sein du couple (Doyal et Anderson, 2005 ; Doyal, Anderson et Paparini, 2009). c. Les conditions de vie n'ont pas d'influence sur la probabilité de connatre une rupture conjugale après le diagnostic Les conditions de vie des femmes et des hommes après le diagnostic d'infection au VIH ne semblent pas influencer la probabilité de connatre une rupture conjugale. C'était également le cas après la migration (pour le groupe de référence : Tableau 4-9, p. 137 ; et dans une moindre mesure pour le groupe VIH : Tableau A4-6, p. 320 ; et pour les deux groupes : Tableau A4-8, p. 323). Les femmes ayant un logement personnel se séparent moins rapidement après le diagnostic que les femmes hébergées par leur famille ou une amie. Ce résultat pourrait être dû au fait que, comme après la migration, les femmes résidant chez un tiers sont plus souvent en couple non cohabitant. Or ces unions, parce que moins établies, sont plus susceptibles d'être rompues après le diagnostic du VIH que les unions pour lesquelles les partenaires partagent le même logement (Desgrées du Loû et al. , 2009). La probabilité de connatre une rupture conjugale pour femmes et des hommes en union au moment du diagnostic ne semble pas dépendre de leurs conditions de vie. Il apparat en revanche que les unions les moins établies et celles pour lesquelles la/le partenaire n'a pas été informée du statut sérologique de l'enquêtée sont rompues plus rapidement. Mais qu'en est-il pour les personnes qui n'étaient pas en union au moment de la découverte de leur séropositivité ? Sont-elles en mesure de trouver une conjointe ? Les hommes doivent- ils davantage faire preuve de leur capacité à assurer leur rôle social de pourvoyeur de ressources pour entrer en union, et donc accumuler davantage de ressources ? 4. Les femmes séropositives moins concernées par l'entrée en union Dans cette sous-partie, nous commencerons par montrer que le premier test de dépistage du VIH effectué chez les immigrées d'Afrique subsaharienne qui n'étaient pas en union au moment de celui-ci n'est pas fait pas dans les mêmes circonstances selon le groupe d'étude auquel les individus appartiennent. Puis, nous verrons que la probabilité de la 217 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH survenue de l'évènement entrée dans une première union après le premier test de dépistage du VIH diffère selon le sexe et le groupe d'étude. Ensuite, nous verrons que si l'amélioration des conditions de vie après l'arrivée en France se poursuit suite au premier test de dépistage du VIH, c'est plus particulièrement le cas chez les femmes du groupe VIH. Enfin, nous tenterons de déterminer ce qui accélère, ou au contraire ralentit, l'entrée en union après le premier test de dépistage du VIH. 4. 1. Un premier test de dépistage effectué à un âge plus avancé pour les personnes du groupe VIH Les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne sans conjointe au moment o elles effectuent leur premier test de dépistage du VIH en France ne l'ont pas fait dans les mêmes conditions selon qu'elles appartiennent au groupe VIH ou de référence (Tableau 7-7). Le premier test survient plus tôt chez les individus du groupe de référence (28 ans en médiane) que chez ceux du groupe VIH. On note aussi que les femmes sont diagnostiquées plus jeunes (33 ans en médiane) que leurs homologues de sexe masculin (36 ans en médiane). Par ailleurs, la moitié des hommes du groupe de référence a effectué son premier test de dépistage du VIH relativement récemment, c'est-à-dire entre 2008 et 2013, contre un tiers de leurs homologues du groupe VIH. Femmes et hommes, quel que soit le groupe d'étude auquel elles et ils appartiennent, ont majoritairement fait leur premier test de dépistage sur proposition d'un médecin (pour les femmes : 60 % dans le groupe VIH et 51 % pour le groupe de référence ; pour les hommes : 75 % pour le groupe VIH et 58 % pour le groupe de référence). Les professionnelles de santé, parce qu'ils et elles sont largement sensibilisées au risque élevé d'infection au VIH chez les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne, proposent plus facilement à leurs patientes originaires de cette région du monde de se faire dépister (Limousi et al. , 2017). On note par ailleurs que les hommes du groupe de référence ont plus souvent effectué leur premier test de dépistage sous leur propre initiative que les femmes (respectivement 29 % contre 19 %). 218 e d u t é ' d e p u o r g e l t e e x e s e l n o l e s H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u d e u n e v r u s e d s e c n a t s n o c r i C : 7 - 7 u a e l b a T s e m m o H s e m m e F e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e p u o r g H I V e p u o r G e d e p u o r G e c n e r é f é r e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e p u o r g H I V e p u o r G e d e p u o r G e c n e r é f é r 6 2 1 1 9 9 3 2 8 0 1 H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u a s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E 0 0 0 , 0 2 1 0 , 0 0 7 0 , 0 1 6 3 , 0 7 2 0 , 0 , 8 5 3 , 4 8 2 , 7 3 3 , 9 4 2 , 0 3 3 , 3 3 3 , 6 7 1 , 5 7 5 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 7 0 0 , 0 5 6 4 , 0 2 6 0 , 0 , 8 2 3 , 4 8 2 H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u a n a i d é m e g A , 3 9 2 , 3 6 3 , 6 4 3 , 1 6 3 , 0 0 0 1 , 5 6 2 , 2 7 3 , 0 0 0 1 ) % ( H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p e l t i a f é t é a e l l e u q a l à e d o i r é P 3 0 0 2 t n a v A 7 0 0 2 - 3 0 0 2 3 1 0 2 - 8 0 0 2 l a t o T ) % ( H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u d n o i s a c c O , 0 7 1 , 2 9 2 3 , 4 1 , 3 , 2 6 1 , 9 0 2 , 1 9 1 , 6 7 1 , 3 5 7 , 4 8 5 , 8 9 5 , 8 0 5 4 , 3 3 , 9 1 , 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 2 9 4 , 3 6 1 , 5 4 3 , 0 0 0 1 , 2 0 5 5 , 8 , 3 1 4 , 0 0 0 1 , 5 2 4 , 6 1 6 9 9 7 , 0 7 1 0 , 0 , 2 1 6 , 3 3 1 , 5 5 2 , 0 0 0 1 , 1 4 3 , 5 2 1 , 0 0 0 1 , 6 8 5 , 6 1 1 , 8 9 2 , 0 0 0 1 , 7 1 5 ) % ( H I V e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p e l t e e c n a r F n e e é v i r r a ' l e r t n e e i g o l o n o r h C e é v i r r a ' l s è r p a e é n n a e m è i z n o a l t e e m è i s i o r t a l e r t n e t s e t r e i m e r P s è r p a u o e é n n a e m è i z n o a l e d s r o l t s e t r e i m e r P e t n a v i u s a l t e e é v i r r a ' l e d e é n n a ' l t s e t r e i m e r P e g a t s i p é d e d e l o c o t o r P n i c e d é m u d e v i t a i t i n I t n e i t a p u d e v i t a i t i n I e r t u A l a t o T ) % ( H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u a t n a f n e s n a S l a t o T . I H V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p u d t n e m o m u a s u l p u o s n a 5 1 e d s é g â t e e c n a r F n e t n a v i v , e t n i o j n o c s n a s e c n e r é f é r e d I t e H V s e p u o r g s e d s u d i v i d n I : p m a h C . 3 0 0 2 I t n a v a H V u d e g a t s i p é d e d t s e t r e i m e r p n u é u t c e f f e t n o H V e p u o r g I u d s e l l e c e d % 6 4 t e e c n e r é f é r e d e p u o r g u d s e m m e f s e d % 0 4 : e r u t c e L 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH 4. 2. Les femmes entrent moins rapidement en union lorsqu'elles sont séropositives La probabilité d'entrer en union après le premier test de dépistage du VIH n'est pas le même selon le sexe des individus et le groupe d'étude auquel ils appartiennent. Si le diagnostic d'infection au VIH ne semble pas retarder l'entrée en union des hommes, comparativement aux hommes séronégatifs, ce n'est pas le cas pour les femmes qui se mettent moins rapidement en couple une fois diagnostiquées séropositives, comparativement à leurs homologues non infectées (Graphique 7-2). Graphique 7-2 : Proportion cumulée d'individus entrés dans une première union selon le nombre d'années depuis le premier test de dépistage du VIH 100% 75% 50% 25% 0% 0 Hommes du groupe de référence Femmes du groupe de référence Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 1 2 3 4 5 6 7 8 Années passées depuis le premier test de dépistage du VIH Champ : Individus des groupes VIH et de référence sans conjointe, vivant en France et âgés de 15 ans ou plus au moment du premier test de dépistage du VIH. Lecture : Un an après l'arrivée en France, 15% des femmes du groupe VIH et 31% de celles du groupe de référence sans conjointe au moment du premier test de dépistage du VIH étaient entrées en union. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 Les femmes pour qui le test s'est révélé négatif ont une probabilité d'entrée en union plus élevée que les hommes et les femmes diagnostiquées séropositives. Un an après le premier test de dépistage du VIH, 31 % des femmes du groupe de référence sans conjoint au moment du test étaient entrées en union, contre 10 % des femmes et 15 % des hommes du groupe VIH, et 17 % pour les hommes du groupe de référence. Trois ans après le diagnostic, plus de la moitié des femmes du groupe de référence étaient entrées en union contre 34 % des femmes et 29 % des hommes du groupe VIH, et 33 % pour les hommes 220 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH du groupe de référence. Les hommes du groupe de référence ont donc une probabilité plus faible d'entrer en union après le premier test de dépistage du VIH que leurs homologues de sexe féminin (p 0, 049), confirmant par la même nos observations après la migration (Chapitre 4-2, p. 120), et la nécessité pour ces derniers, contrairement aux femmes, d'acquérir et d'accumuler des ressources matérielles avant de se mettre en couple. En revanche, les femmes du groupe VIH n'ont pas une probabilité plus élevée que les hommes de ce groupe d'entrer en union après le premier test (p 0, 869), ce qui pourrait être le reflet d'un effet diagnostic plus prononcé chez ces dernières que chez leurs homologues de sexe masculin, puisqu'elles entrent moins rapidement en union que les femmes du groupe de référence, et séronégatives (p 0, 001) alors que l'on n'observe aucune différence sur la probabilité d'entrer en union entre les hommes de chacun des groupes (p 0, 347). Plusieurs raisons peuvent permettre d'expliquer les écarts observés entre les femmes et les hommes du groupe VIH d'une part, et les femmes des groupes VIH et de référence d'autre part. Les femmes séronégatives sont en médiane plus jeunes au moment du premier test que celles étant suivies pour une infection au VIH. Le retard observé d'entrée en union suite au premier test de dépistage du VIH pourrait être dû à un effet d'âge, les femmes plus âgées ayant plus de difficultés à se mettre en couple que celles étant plus jeunes. De même, les hommes du groupe VIH sont également plus âgés au moment du premier test que ceux du groupe de référence. Ils bénéficieraient alors de conditions de vie plus stables du fait de leur âge plus avancé, ce qui leur permettrait de davantage entrer en union que leurs homologues du groupe de référence, plus jeunes, et ce malgré leur statut sérologique positif. 4. 3. Après le premier test, des conditions de vie qui s'améliorent Si l'on observe une amélioration des conditions de vie chez les femmes et les hommes immigrées d'Afrique subsaharienne entre le premier test de dépistage du VIH et la date de l'enquête, il semble que la stabilisation des situations administrative, professionnelle et résidentielle ne soit pas d'une ampleur égale selon le groupe d'étude (Tableau 7-8 et Tableau 7-9). Les femmes et les hommes du groupe de référence ont plus souvent acquis la nationalité française au moment o ils effectuent leur premier test de dépistage du VIH que les personnes du groupe VIH. Si 13 % des femmes et 18 % des hommes du groupe de référence avaient la nationalité française au moment du premier test, ce n'était le cas que de 2 % des femmes et 9 % des hommes du groupe VIH. On note également que la proportion des personnes ayant un titre de séjour court, c'est-à-dire dont la validité est 221 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH inférieure ou égale à trois ans renouvelables, reste inchangée entre les deux dates pour les individus du groupe VIH. En effet, lorsqu'elles sont diagnostiquées pour le VIH, les personnes étrangères en situation irrégulière obtiennent presque systématiquement un titre de séjour pour soins mais ont en revanche moins souvent accès à une carte de résidence par la suite (Gosselin, 2018). Les personnes séropositives bénéficient donc d'une moindre stabilité administrative que celles du groupe de référence. Tableau 7-8 : Conditions de vie l'année du premier test de dépistage du VIH et l'année l'enquête des femmes selon le groupe d'étude Groupe de référence Groupe VIH L'année du premier L'année de l'enquête Effectif Conditions de vie l'année du diagnostic d'infection au VIH Situation administrative (%) 108 test 108 29, 2 100, 0 55, 5 100, 0 16, 3 100, 0 42, 6 100, 0 Champ : Femmes des groupes VIH et de référence sans conjoint, vivant en France et âgées de 15 ans ou plus au moment du premier test de dépistage du VIH. Lecture : L'année du premier test de dépistage du VIH, 27% des femmes du groupe VIH et 29% de celles du groupe de référence n'avaient pas de titre de séjour. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 222 L'année du premier test 239 27, 4 55, 0 15, 5 2, 1 100, 0 33, 6 7, 0 6, 9 46, 5 6, 0 100, 0 27, 6 42, 2 4, 8 23, 7 1, 7 100, 0 16, 7 29, 8 7, 1 30, 1 L'année de l'enquête 239 6, 9 51, 7 28, 7 12, 7 100, 0 38, 4 15, 1 2, 4 38, 8 5, 3 100, 0 64, 7 14, 4 5, 2 12, 9 2, 8 100, 0 3, 8 34, 9 2, 0 16, 7 Différence entre les groupes L'année du premier test L'année de l'enquête 0, 010 0, 001 0, 009 0, 023 0, 113 0, 762 0, 187 0, 293 Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergée par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total 29, 2 43, 3 14, 1 13, 4 100, 0 21, 0 8, 6 5, 7 42, 5 22, 2 100, 0 42, 4 38, 6 1, 1 15, 9 2, 0 100, 0 14, 8 28, 0 9, 1 18, 9 11, 0 29, 4 24, 6 35, 0 100, 0 28, 0 34, 9 2, 9 30, 0 4, 2 100, 0 69, 7 13, 1 1, 9 13, 5 1, 8 100, 0 5, 0 25, 1 2, 1 12, 3 L'année du premier test 126 37, 3 41, 6 12, 0 9, 1 100, 0 33, 9 15, 4 15, 7 32, 5 2, 5 100, 0 40, 3 23, 9 3, 8 23, 6 8, 4 100, 0 14, 5 18, 0 17, 1 22, 6 L'année de l'enquête 126 11, 8 51, 5 22, 5 14, 2 100, 0 42, 4 24, 9 8, 0 24, 7 0, 0 100, 0 62, 8 20, 6 1, 3 9, 8 5, 5 100, 0 5, 7 19, 0 4, 1 19, 3 Différence entre les groupes L'année du premier test L'année de l'enquête 0, 091 0, 011 0, 021 0, 051 0, 942 0, 301 0, 682 0, 474 Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergé par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total 30, 5 29, 2 22, 0 18, 3 100, 0 28, 7 16, 4 15, 0 21, 9 18, 0 100, 0 40, 8 20, 6 5, 5 22, 3 10, 8 100, 0 10, 1 11, 8 17, 2 25, 3 22, 9 27, 8 22, 0 27, 3 100, 0 27, 3 27, 8 12, 7 25, 1 7, 1 100, 0 55, 8 15, 4 3, 4 19, 4 6, 0 100, 0 8, 6 16, 5 11, 0 17, 3 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 7-9 : Conditions de vie l'année du premier test de dépistage du VIH et l'année l'enquête des hommes selon le groupe d'étude Groupe de référence Groupe VIH L'année du premier L'année de l'enquête Effectif Conditions de vie l'année du diagnostic d'infection au VIH Situation administrative (%) 91 test 91 35, 6 100, 0 46, 6 100, 0 27, 8 100, 0 51, 9 100, 0 Champ : Hommes des groupes VIH et de référence sans conjointe, vivant en France et âgés de 15 ans ou plus au moment du premier test de dépistage du VIH. Lecture : L'année du premier test de dépistage du VIH, 37% des hommes du groupe VIH et 31% de ceux du groupe de référence n'avaient pas de titre de séjour. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 Les femmes du groupe de référence sont plus souvent étudiantes au moment du premier test de dépistage du VIH (22 %) que leurs homologues du groupe VIH (6 %). L'acquisition d'un diplôme en France semble alors leur donner la possibilité de mieux s'insérer professionnellement puisque, à la date de l'enquête, 35 % d'entre-elles ont un emploi moyennement ou hautement qualifié, ce qui n'est le cas que de 15 % des femmes du groupe VIH. Ces dernières étaient d'ailleurs plus souvent sans emploi que les premières 223 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH lorsqu'elles ont été interrogées (respectivement 39 % et 30 %). Chez les hommes, la part de ceux ayant un emploi moyennement ou hautement qualifié est la même pour les deux groupes quelle que soit l'année d'observation : 16 % des hommes du groupe de référence et 15 % pour ceux du groupe VIH, contre respectivement 28 % et 25 % au moment de l'enquête. En revanche, la part des hommes ayant un emploi peu qualifié à l'enquête est nettement supérieure au sein du groupe VIH (42 % contre 27 % pour ceux du groupe de référence). De fait, ces derniers étaient moins souvent étudiants ou en instabilité professionnelle lorsqu'ils ont été interrogés (respectivement 0 % et 8 %) que leurs homologues du groupe de référence (respectivement 7 % et 13 %). Les femmes du groupe VIH sont davantage en instabilité résidentielle lorsqu'elles sont diagnostiquées que celles du groupe de référence au moment o elles effectuent leur premier test de dépistage (respectivement 24 % et 16 %). Mais, ce n'est plus le cas au moment de l'enquête puisque 65 % des femmes du groupe VIH et 70 % de celles du groupe de référence résident dans un logement personnel. Les hommes aussi accèdent au logement personnel après le premier test de dépistage du VIH, mais dans des proportions légèrement plus faibles : 56 % des hommes du groupe de référence et 63 % de ceux du groupe VIH occupent un logement personnel à l'enquête. Notons également que, toujours à l'enquête, les hommes du groupe de référence sont davantage en instabilité résidentielle que ceux du groupe VIH (respectivement 19 % contre 10 %). Finalement, si la part des individus qui possèdent une activité professionnelle un logement personnel et un titre de séjour augmente relativement dans les mêmes proportions entre l'année du premier test et l'année de l'enquête chez les hommes, on note que les femmes du groupe VIH voient leurs conditions de vie s'améliorer de manière plus importante que chez celles du groupe de référence. Si, au sein de ce groupe, la part des femmes ayant une activité professionnelle, un logement personnel et un titre de séjour est presque doublée entre le premier test et la date de l'enquête (de 29 % à 56 %), elle est multipliée par 2, 6 pour celles du groupe VIH (de 16 % à 43 %). Ceci semble s'expliquer par le fait que ces dernières accèdent massivement à un logement personnel après le diagnostic d'infection au VIH. Pourtant, les femmes du groupe VIH entrent moins rapidement en union une fois diagnostiquées séropositives que leurs homologues du groupe de référence. Quels sont alors les facteurs qui favorisent, ou au contraire ralentissent, la mise en couple chez ces dernières, ainsi que chez les hommes, après le premier test de dépistage du VIH ? 224 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH 4. 4. Le diagnostic d'infection au VIH ralentit l'entrée en union des femmes a. Un effet diagnostic chez les femmes, pas chez les hommes Après le diagnostic d'infection au VIH, les femmes qui n'étaient pas en union au moment du premier test de dépistage du VIH entrent moins rapidement en union que celles pour qui le test s'est révélé négatif, et ce indépendamment des caractéristiques individuelles et des conditions de vie (Tableau 7-10)113. Il semble donc bien que les femmes séropositives aient une probabilité moins élevée de trouver une partenaire une fois diagnostiquées pour le VIH. Chez les hommes en revanche, on n'observe pas de différence selon le groupe d'étude, à caractéristiques égales (Tableau 7-11). Autrement dit, le diagnostic d'infection au VIH ne semble pas affecter la mise en couple chez ces derniers, comparativement aux hommes séronégatifs. Au-delà du résultat du premier test, d'autres facteurs limitent l'entrée en union des individus. Femmes et hommes entrent moins rapidement en union au fur et à mesure des années passées après le premier test. Par ailleurs, la vitesse d'entrée en union après le premier test dépend de quand celui-ci a été effectué. Les femmes et les hommes ayant fait leur premier test de dépistage du VIH après 2007 entrent moins rapidement en union que les personnes s'étant faites dépistées plus tôt, et ce quel que soit le résultat du test. De plus, lorsqu'elles et ils avancent en âge, les femmes et les hommes ont une probabilité plus faible de se mettre en couple : les personnes âgées de 35 ans ou plus entre moins rapidement en union que leurs homologues plus jeunes, et ce quel que soit le résultat du premier test de dépistage du VIH. Il apparat également que les hommes ayant effectué leur premier test de dépistage du VIH trois ans ou plus après leur arrivée en France entrent moins rapidement en union que ceux pour qui le dépistage est relativement concomitant avec l'arrivée en France. b. Un usage différencié de la stabilité administrative selon le sexe L'entrée en union en France des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne après un premier test de dépistage du VIH dépend également de leurs conditions de vie. Les femmes et les hommes ayant un emploi stable entrent plus rapidement en union après avoir réalisé un premier test de dépistage du VIH que ceux sans emploi. Que ce soit après la 113 Pour rappel, les modèles de régression logistique utilisés pour cette analyse sont présentés p. 95. 225 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 7-10 : Facteurs influençant l'entrée en union après le premier test de dépistage du VIH chez les femmes Temps passé depuis le premier test de dépistage Groupe d'étude VIH Référence Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Période de survenue du diagnostic Avant 2008 2008-2013 Temps passé entre l'arrivée en France et le diagnostic 0-2 ans 3 ans ou plus Nombre d'enfants vivant Aucun 1 ou plus Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 111/1211 58/354 37/140 84/525 48/900 88/708 81/857 62/580 55/490 30/348 21/146 138/1235 31/330 110/989 59/576 76/378 93/1164 90/829 12/137 42/513 25/86 76/738 58/435 35/361 34/219 37/783 38/558 169/1565 9, 1 18, 1 31, 0 15, 8 6, 3 9, 4 14, 8 11, 2 10, 5 10, 7 16, 7 12, 6 7, 7 12, 2 10, 7 22, 7 8, 5 11, 7 10, 5 8, 2 29, 6 10, 2 16, 6 9, 5 17, 6 13, 8 7, 3 11, 6 0, 86* [0, 78-0, 95] 0, 55* Ref. 1, 48 Ref. 0, 58* Ref. 0, 80 Ref. 0, 89 1, 09 1, 26 Ref. 0, 44* Ref. 0, 92 Ref. 0, 65 1, 74 1, 13 Ref. 1, 62 Ref. 0, 76 0, 59 Ref. 0, 71 0, 41* 1511 [0, 34-0, 90] - [0, 71-3, 08] - [0, 35-0, 95] - [0, 52-1, 21] - [0, 52-1, 52] [0, 62-1, 95] [0, 60-2, 65] - [0, 25-0, 79] - [0, 55-1, 55] - [0, 38-1, 11] [0, 99-3, 05] [0, 42-3, 02] - [0, 69-3, 80] - [0, 43-1, 34] [0, 31-1, 12] - [0, 39-1, 29] [0, 18-0, 92] Champ : Femmes du groupe VIH sans conjoint, vivant en France et âgées de 15 ans ou plus au moment du premier test de dépistage du VIH. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. L'indicateur % PAR présenté est donné à titre indicatif : parce qu'il rassemble les deux groupes dont la probabilité d'inclusion dans l'enquête n'est pas la même, il ne peut pas être lu comme tel. Lecture : À caractéristiques égales, les femmes sans conjointe au moment du premier test de dépistage du VIH âgées de 35 ans ou plus entrent moins rapidement en union après le test que celles ayant entre 25 et 34 ans. Elles ont en effet avoir une probabilité d'entrer en union moins élevée que leurs homologues plus jeunes. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 226 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 7-11 : Facteurs influençant l'entrée en union après le premier test de dépistage du VIH chez les hommes Temps passé depuis le premier test de dépistage Groupe d'étude VIH Référence Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Période de survenue du diagnostic Avant 2008 2008-2013 Temps passé entre l'arrivée en France et le diagnostic 0-2 ans 3 ans ou plus Nombre d'enfants vivant Aucun 1 ou plus Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 55/638 37/316 10/85 38/265 44/604 51/493 41/461 44/433 14/132 16/226 17/162 82/732 10/222 58/503 34/451 48/430 43/515 59/540 13/133 11/216 9/65 53/448 17/233 22/264 12/212 51/479 29/256 92/954 8, 7 12, 2 14, 9 14, 3 7, 2 9, 5 10, 3 9, 8 11, 1 9, 3 9, 2 11, 4 5, 0 12, 0 8, 1 12, 9 7, 4 11, 2 11, 4 3, 8 16, 1 11, 4 8, 6 8, 3 6, 3 10, 3 11, 7 9, 9 0, 92 [0, 85-1, 00. ] 0, 77 Ref. 1, 02 Ref. 0, 50 Ref. 1, 15 Ref. 0, 81 1, 31 1, 06 Ref. 0, 36* Ref. 0, 44* Ref. 0, 92 2, 79 2, 71 Ref. 1, 86 Ref. 0, 81 0, 54 Ref. 2, 42 3, 67* 935 [0, 43-1, 40] - [0, 32-3, 27] - [0, 23-1, 10] - [0, 64-2, 05] - [0, 33-1, 98] [0, 55-3, 13] [0, 47-2, 38] - [0, 15-0, 87] - [0, 22-0, 90] - [0, 44-1, 90] [0, 98-7, 93] [0, 78-9, 43] - [0, 44-7, 90] - [0, 37-1, 74] [0, 23-1, 26] - [0, 89-6, 58] [1, 26-10, 66] Champ : Hommes du groupe VIH sans conjointe, vivant en France et âgés de 15 ans ou plus au moment du premier test de dépistage du VIH. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. L'indicateur % PAR présenté est donné à titre indicatif : parce qu'il rassemble les deux groupes dont la probabilité d'inclusion dans l'enquête n'est pas la même, il ne peut pas être lu comme tel. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes sans conjointe au moment du premier test de dépistage du VIH âgés de 35 ans ou plus semblent entrer moins rapidement en union après le test que ceux ayant entre 25 et 34 ans. Ils semblent en effet avoir une probabilité d'entrer en union moins élevée que leurs homologues plus jeunes. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 227 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH migration (Tableau A4-4, p. 314) ou après le premier test de dépistage du VIH, l'entrée en union des hommes semble être conditionnée par leur capacité à assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources. Ainsi, ceux ayant une activité professionnelle stable se mettent plus rapidement en couple que ceux sans emploi. Il semble donc que les hommes pouvant faire preuve de leur capacité à assumer économiquement un foyer aient plus de facilité à entrer en union, et ce, indépendamment du résultat du test de dépistage du VIH, que ceux n'étant pas en mesure d'assurer une stabilité matérielle à leur partenaire. Pour les femmes, il se pourrait que l'accès à l'emploi leur permette de faire davantage de rencontres que les femmes sans emploi, et ainsi d'entrer en union plus rapidement. Par ailleurs, et contrairement à ce que l'on a pu observer après la migration, il ne semble pas que le fait d'avoir un logement personnel favorise l'entrée en union des hommes. Il se peut alors que la faiblesse des effectifs ne permet pas d'avoir un résultat significatif. Enfin, les femmes bénéficiant d'une carte de résidente ou de la nationalité française entrent moins rapidement en union que celles sans aucun titre de séjour, et ce, indépendamment de leur statut sérologique. À l'inverse, les hommes ayant un titre de séjour, quel qu'il soit, entrent plus rapidement en union suite au premier test de dépistage que les hommes n'en ayant pas, et ce, indépendamment du fait d'être séropositif ou séronégatif pour le VIH. Il est alors possible que les femmes n'ayant pas de titre de séjour, qu'elles soient séropositives ou séronégatives pour le VIH, entrent plus rapidement en union que celles ayant un permis de résidence sur le territoire français. La mise en couple leur permettrait d'accéder plus rapidement à la stabilité administrative. Chez les hommes en revanche, la détention d'un titre de séjour leur donnerait la possibilité de faire valoir leur capacité à assurer une certaine stabilité matérielle à une future partenaire, que celle-ci soit immigrée ou non. Conclusion : Peu de recompositions conjugales suite au diagnostic de séropositivité Pour dix personnes d'Afrique subsaharienne séropositives vivant en le-de-France, huit restent dans la même situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH, une connat une rupture conjugale et une autre entre en union. L'évolution des situations relationnelles autour du diagnostic semble dépendre des conditions de vie des personnes au moment de la découverte de la séropositivité. Les individus qui entrent en union, ou au contraire connaissent une rupture conjugale autour du diagnostic, sont aussi ceux qui ont 228 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH des conditions de vie instables soit du fait de leur jeune âge, soit du fait de leur arrivée récente en France. Les femmes connaissent plus rapidement une rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH que les femmes séronégatives d'une part, et que les hommes d'autre part. Si elles ont tendance à davantage informer leur partenaire de leur statut sérologique que leurs homologues de sexe masculin (Kankou et al. , 2017 ; Pannetier, 2018), ce n'est pas cela qui explique qu'elles se séparent davantage après la découverte de leur infection. Au contraire, le fait d'annoncer sa séropositivité à sa/son conjointe réduit la probabilité de connatre une rupture après le diagnostic pour les femmes et pour les hommes. Ce résultat suggère que le fait d'annoncer sa séropositivité relève en général d'un choix. Les personnes qui estiment que leur couple est suffisamment solide pour survivre à l'annonce de leur séropositivité seraient davantage amenées à révéler leur statut sérologique à leur partenaire. En revanche, celles qui pensent que leur union n'y survivra pas pourraient davantage choisir de ne pas le faire et de rompre (Medley et al. , 2004). Ces deux stratégies semblent relever d'une seule et même volonté : celle du maintien du secret de la séropositivité au sein du couple. Il en est de même pour les unions les plus établies, c'est-à-dire les plus anciennes pour les femmes, ou avec des enfants pour les hommes, ou encore celles o les deux partenaires cohabitent. Si ces unions perdurent plus longtemps après le diagnostic, c'est parce qu'elles sont aussi les plus susceptibles d'être celles o le secret peut être révélé à la/au partenaire sans danger d'être divulgué à l'entourage. Les couples qui perdurent après le diagnostic deviennent alors un lieu protégé o il est possible de parler de sa maladie, et d'être soutenu moralement (Tijou-Traoré, 2006). Davantage confrontées à une rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH, les femmes séropositives ont aussi une probabilité moins importante de se mettre en couple que les femmes séronégatives et ce, à caractéristiques égales. Autrement dit, le diagnostic d'infection au VIH limite l'entrée en union des femmes. Ce n'est en revanche pas le cas pour les hommes pour qui la mise en couple continue de dépendre des ressources auxquelles ils ont accès et qu'ils sont en mesure d'accumuler. Les femmes exerçant une activité professionnelle stable semblent entrer plus vite en union après un test de dépistage du VIH. Il se pourrait alors que le fait d'avoir un emploi leur donne accès à un réseau social qui leur permette de rencontrer de potentiels partenaires. Enfin, il apparat que les femmes et les hommes ont un usage différencié de leur stabilité administrative. Si pour les unes, le fait d'avoir une carte de résidente ou la nationalité française leur permet de retarder leur 229 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH mise en couple, pour les autres c'est une ressource à faire valoir comme gage de stabilité matérielle auprès d'éventuelles partenaires. Finalement, comme après la migration, les hommes séropositifs doivent faire preuve de leur capacité à entretenir un foyer pour entrer ou se maintenir en couple. Les femmes quant à elles, semblent davantage connatre une rupture conjugale après le diagnostic et entrent moins rapidement en union que leurs homologues séronégatives, sans pour autant que l'amélioration de leurs conditions de vie soit suffisante pour leur permettre de s'assumer matériellement. Parce que l'infection au VIH reste encore associée au fait d'avoir une sexualité jugée déviante, notamment pour les femmes, ces dernières seraient stigmatisées du fait de leur séropositivité, les excluant par là-même de l'union et de l'accès aux ressources détenues par les hommes. Est-il possible d'observer d'autres changements conjugaux après le diagnostic d'infection au VIH, notamment dans les façons de faire union ? En d'autres termes, le choix du conjoint est-il modifié par le diagnostic d'infection au VIH ? 230 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH C H A P I T R E 8 Le choix du conjoint après le diagnostic d'infection au VIH : entre accès à de nouveaux espaces de sociabilité pour les femmes et nécessité de faire couple pour les hommes ? Les recompositions conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH sont relativement peu fréquentes. Huit personnes sur dix ne connaissent pas d'évolution de leur situation relationnelle. Par ailleurs, les individus qui entrent en union ou qui connaissent une rupture conjugale semblent être ceux qui ont des conditions de vie instables au moment de la découverte de leur séropositivité. Si les personnes séropositives ont une probabilité de connatre une rupture conjugale plus importante que les personnes séronégatives, il ne semble pas que cela soit dû au fait de révéler son statut sérologique à leur conjointe. Au contraire, celles ayant informé leur partenaire se séparent moins rapidement que celles ne l'ayant pas fait. Il semble alors que le diagnostic d'infection au VIH conduise à précipiter la dissolution des unions les moins établies, c'est-à-dire celles pour lesquelles les conjointes ne cohabitent ou n'étant pas formalisées par la naissance d'enfants. Il se pourrait alors que le maintien en union des personnes séropositives dépende de la confiance qu'elles accordent à leur partenaire pour garder le secret de leur infection (Tijou-Traoré, 2006). Le diagnostic d'infection au VIH ne semble pas affecter la capacité des hommes séropositifs à entrer en union. En revanche, les femmes diagnostiquées pour une infection au VIH se mettant moins rapidement en couple que celles pour qui le test s'est révélé négatif. S'il apparat que le diagnostic d'infection au VIH conduit à une modification de la dynamique d'entrée et de rupture conjugale, notamment pour les femmes, il est également 231 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH possible qu'après celui-ci, les personnes séropositives modifient leur façon de faire union (Doyal et Anderson, 2005 ; Doyal, Anderson et Paparini, 2009). En conséquence, elles entreraient en union avec des partenaires dont les caractéristiques seraient différentes de celles et ceux rencontrées avant la découverte de leur séropositivité. Par ailleurs, certaines femmes modifieraient leur principe de choix du conjoint et s'orienteraient vers des partenaires qu'elles considèrent davantage à-même d'accepter leur maladie (Pourette, 2008b). C'est sans compter que le diagnostic peut permettre aux personnes séropositives de fréquenter de nouveaux espaces de sociabilité (Egrot, 2006 ; Gerbier-Aublanc, 2017), de leur donner accès à un titre de séjour ce qui leur permettrait d'améliorer leurs conditions de vie. Dans ce chapitre, nous commencerons par comparer les caractéristiques des partenaires des personnes du groupe VIH selon que les unions ont débuté avant la migration, après la migration mais avant le diagnostic, et enfin après le diagnostic (Encadré 8-1, p. 233). Ensuite, nous tenterons de savoir si l'augmentation observée de la mixité après le diagnostic d'infection au VIH n'est que le reflet de l'amélioration des conditions de vie des personnes. Enfin nous relativiserons nos résultats en regardant l'évolution du taux de mixité parmi l'ensemble des unions en cours. 1. Des unions plus souvent mixtes après la migration et après le diagnostic Dans le Chapitre 5 de cette thèse, nous avions mis en évidence que les partenaires des unions des hommes du groupe de référence débutées après la migration étaient plus souvent plus jeunes, plus diplômées et nées ailleurs qu'en Afrique subsaharienne. Chez les femmes, seule l'origine géographique de leurs partenaires rencontrés après l'arrivée en France changeait, ces derniers davantage d'un autre pays qu'elles. Dans cette-sous-partie, nous proposons d'effectuer la même analyse pour les individus du groupe VIH en distinguant toutefois les unions selon qu'elles ont débuté avant la migration, après la migration et avant le diagnostic d'infection au VIH, et enfin après le diagnostic. Notre analyse porte sur les unions déclarées par les personnes du groupe VIH lorsque celles-ci avaient 15 ans atteints ou plus au début de l'union soit 1 566 unions (804 unions de femmes et 762 unions d'hommes). Le détail de la sélection de la population est présenté en annexes (Figure A8-1, p. 347) 232 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Encadré 8-1 : Trois périodes d'observation des unions Dans le Chapitre 5 (p. 141), nous avons vu que les profils des partenaires étaient différents selon que les unions ont débuté avant ou après l'arrivée en France. Pour analyser l'effet du diagnostic sur l'évolution des profils des partenaires des personnes du groupe VIH, il était nécessaire de distinguer les unions selon qu'elles ont débuté avant ou après la migration d'une part, et avant ou après le diagnostic d'autre part. Pour ce faire, nous avons construit une variable en trois catégories selon que les unions ont commencé : Avant l'année de l'arrivée en France (n 1288, 822 unions de femmes et 466 unions d'hommes), Après l'arrivée en France mais avant le diagnostic (n 475, 246 unions de femmes et 229 unions d'hommes), les unions qui ont commencé l'année de l'arrivée en France (n 131, 96 unions de femmes et 35 unions d'hommes) ont été incluses dans cette catégorie, Après l'arrivée en France et après le diagnostic (n 438, 306 unions de femmes et 132 unions d'hommes), les unions qui ont démarré l'année du diagnostic (n 94, 69 unions de femmes et 25 unions d'hommes) ont été incluses dans cette catégorie. 1. 1. Après la migration, des unions plus souvent mixtes et davantage formalisées À l'instar de ce que nous avions observé pour le groupe de référence (Chapitre 5, p. 141), les partenaires des femmes et des hommes du groupe VIH rencontrées114 après l'arrivée en France mais avant le diagnostic d'infection au VIH115 ont des profils différents de celles et ceux connues avant la migration (Tableau 8-1 et Tableau 8-2). Les résultats présentés dans le Chapitre 5 pour le groupe de référence mettaient en évidence un effet migration , déjà mentionné dans la littérature (Hamel et al. , 2016 ; Safi, 2008), les unions 114 Pour rappel, nous avons conservé dans nos analyses les unions conclues entre partenaires de même sexe (23 unions entre hommes qui concerne uniquement des enquêtés du groupe VIH et une union entre femmes pour une enquêtée du groupe de référence, Encadré 4-1, p. 117). Pour faciliter la lecture, nous avons donc choisi de ne pas utiliser l'écriture épicène pour parler des partenaires des femmes ou des hommes. 115 Dans cette sous-partie, comme nous analysons l'évolution des profils des partenaires des personnes du groupe VIH selon que l'union ait débuté avant ou après l'arrivée en France, lorsque nous parlons des caractéristiques des conjointes après la migration, il faut lire après la migration et avant le diagnostic. 233 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 8-1 : Caractéristiques des partenaires des femmes selon la période à laquelle l'union a débuté Unions débutées Différences Avant la migration, Après la migration, Après la migration, (1) (2) avant le avant le après le versus versus diagnostic diagnostic diagnostic (2) (3) Effectifs Caractéristiques des unions Union toujours en cours à l'enquête Durée médiane de l'union [25%-75%] Type de mixité (%) Partenaires du même pays Partenaire né dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Total Différence d'âge entre les partenaires (%) Partenaire plus jeune Partenaires du même âge ( /-2 ans) Partenaire plus âgé Total Différence de niveau d'instruction (%) Partenaire moins instruit Même niveau Partenaire plus instruit Ne sait pas Total Union formalisée par un mariage (%) Union formalisée par une période de cohabitation (%) L'enquêtée a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Le/la conjointe a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Oui Non Ne sait pas Total (1) 822 7, 6 2, 9 81, 3 14, 5 4, 2 100, 0 1, 5 26, 6 71, 9 100, 0 14, 7 42, 0 30, 8 12, 5 100, 0 20, 5 48, 5 7, 1 49, 2 22, 4 28, 4 100, 0 (2) 246 24, 8 3, 5 64, 9 21, 0 14, 1 100, 0 3, 1 33, 7 63, 2 100, 0 14, 8 37, 0 27, 6 20, 6 100, 0 21, 6 66, 2 6, 8 31, 3 35, 9 32, 8 100, 0 0, 000 0, 000 0, 347 0, 377 0, 000 0, 028 0, 064 0, 276 0, 110 0, 425 (3) 306 51, 3 3, 0 53, 4 20, 6 26, 0 100, 0 6, 0 37, 1 56, 9 100, 0 14, 3 32, 6 36, 8 16, 3 100, 0 23, 4 67, 6 0, 772 0, 726 0, 000 0, 798 5, 2 0, 932 0, 529 0, 000 0, 053 25, 6 48, 3 26, 1 100, 0 Champ : Unions des femmes du groupe VIH diagnostiquées après l'arrivée en France et débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : Si 81% des unions des femmes du groupe VIH débutées avant leur arrivée en France l'étaient avec une partenaire née dans le même pays qu'elles, cela ne représente plus que 53% des unions commencées après la migration et après le diagnostic. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 débutées après la migration étant plus souvent mixtes116. Le fait de changer de pays donne l'opportunité de rencontrer des partenaires dont l'origine géographique est nécessairement différente de la sienne, ce qui conduit à une plus grande mixité au sein des unions. Cet effet migration se retrouve chez les personnes du groupe VIH : les unions des femmes et des hommes du groupe VIH débutées après la migration et avant le diagnostic sont plus souvent mixtes que celles commencées avant l'arrivée en France. Si 19 % des unions des 116 Pour rappel, par le terme mixte ou mixité , nous parlons de mixité géographique, c'est-à-dire que nous comparons les pays de naissance des deux partenaires. 234 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH femmes et des hommes du groupe VIH débutées avant la migration étaient mixtes, c'est le cas de respectivement 35 % et 37 % de celles commencées après l'arrivée en France. Par ailleurs, on constate que pour le groupe VIH comme pour le groupe de référence, les unions débutées après l'arrivée en France sont plus souvent mixtes intra et extra-africaines chez les femmes, et mixtes extra-africaines chez les hommes (Graphique 8-1, p. 239). Tableau 8-2 : Caractéristiques des partenaires des hommes selon la période à laquelle l'union a débuté Effectifs Caractéristiques des unions Union toujours en cours à l'enquête Durée médiane de l'union [25%-75%] Type de mixité (%) Partenaires du même pays Partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Total Différence d'âge entre les partenaires (%) Partenaire plus jeune Partenaires du même âge ( /-2 ans) Partenaire plus âgée Total Différence de niveau d'instruction (%) Partenaire moins instruit Même niveau Partenaire plus instruit Ne sait pas Total Union formalisée par un mariage (%) Union formalisée par une période de cohabitation (%) L'enquêté a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Le/la conjointe a eu d'autres partenaires stables pendant l'union (%) Oui Non Ne sait pas Total Unions débutées Différences Avant la migration, Après la migration, Après la migration, (1) (2) avant le avant le après le versus versus diagnostic diagnostic diagnostic (2) (3) (1) 466 16, 3 3, 3 80, 5 14, 1 5, 4 100, 0 50, 7 41, 9 7, 4 100, 0 31, 8 54, 1 9, 1 5, 0 100, 0 27, 5 61, 2 23, 4 19, 1 51, 7 29, 2 100, 0 (2) 229 32, 4 5, 4 63, 0 13, 7 23, 3 100, 0 53, 3 32, 7 14, 0 100, 0 30, 6 48, 3 12, 7 8, 4 100, 0 37, 4 72, 7 24, 9 17, 1 51, 2 31, 7 100, 0 (3) 132 46, 9 3, 2 40, 5 30, 0 29, 5 100, 0 53, 8 32, 3 13, 9 100, 0 25, 6 47, 6 17, 7 9, 1 100, 0 28, 7 70, 8 0, 000 0, 013 0, 005 0, 003 0, 000 0, 001 0, 052 0, 997 0, 317 0, 637 0, 072 0, 225 0, 030 0, 744 8, 9 0, 780 0, 026 0, 755 0, 154 12, 3 61, 7 26, 0 100, 0 Champ : Unions des hommes du groupe VIH diagnostiqués après l'arrivée en France et débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : Si 81% des unions des hommes du groupe VIH débutées avant leur arrivée en France l'étaient avec une partenaire née dans le même pays qu'eux, cela ne représente plus que 41% des unions commencées après la migration et après le diagnostic. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 Les unions des hommes du groupe VIH débutées après la migration durent plus longtemps que celles commencées avant l'arrivée en France (respectivement en médiane 235 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH 5 ans contre 3 ans) ce qui n'est pas le cas pour les unions de leurs homologues de sexe féminin pour qui la durée médiane des unions est de trois ans avant et après l'arrivée en France. Ce résultat avait également été observé pour les unions des individus du groupe de référence. On observe aussi qu'après l'arrivée en France, les unions sont davantage formalisées par un mariage ou une période de cohabitation pour les hommes, et par une période de cohabitation pour les femmes. Cette différence semble, comme pour le groupe de référence, être liée à un effet d'âge, les enquêtées étant nécessairement plus jeunes avant la migration qu'après, et donc moins en situation de cohabiter ou de se marier avec leurs partenaires. La pratique du pluripartenariat observée au sein du groupe de référence se retrouve chez les individus du groupe VIH. La part des unions pour lesquelles les enquêtées étaient avec plusieurs partenaires stables en même temps reste sensiblement la même avant et après l'arrivée en France. Pour ce qui est de la pratique du pluripartenariat des partenaires des personnes enquêtées, celui-ci est tout aussi difficile à estimer au sein du groupe VIH que dans celui de référence. Pour un tiers des unions débutées après l'arrivée en France mais avant le diagnostic, les individus ont dit ne pas savoir si leur conjointe avaient eu d'autres partenaires en même temps qu'elles et eux. Cela dit, les unions des femmes débutées après la migration semblent moins sujettes au pluripartenariat du conjoint. On note par ailleurs que les femmes disent davantage que leur conjointe était pluripartenaire que les hommes, et ce, que ce soit avant ou après la migration. Certaines évolutions des profils des partenaires observées pour le groupe de référence ne se retrouvent pas pour le groupe VIH. Si les partenaires des hommes rencontrées après la migration étaient plus souvent plus jeunes qu'eux par rapport à celles rencontrées avant, ce n'est pas le cas pour leurs homologues du groupe VIH. Au contraire, il semble même que ces derniers débutent plus souvent une union avec une partenaire plus âgée qu'eux après la migration (8 % des unions des hommes débutées avant la migration l'étaient avec une partenaire plus âgée, contre 14 % après l'arrivée en France mais avant le diagnostic). Il se pourrait que pour certains d'entre eux, la mise en couple avec une conjointe plus âgée puisse leur permettre d'accéder à certaines ressources matérielles (Salomon, 2000) dont ils seraient privés après la migration. Chez les femmes, si l'on n'observait pas d'évolution quant à l'âge des partenaires au sein du groupe de référence, les conjoints des femmes du groupe VIH rencontrés après la migration mais avant le diagnostic d'infection au VIH sont moins souvent plus âgés qu'elles : 72 % des unions des femmes du groupe VIH débutées 236 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH avant la migration l'étaient avec un partenaire plus âgé, contre 63 % après l'arrivée en France. Par ailleurs, si les partenaires des hommes du groupe de référence rencontrées après la migration étaient plus souvent plus diplômées, ce n'est pas le cas pour leurs homologues du groupe VIH pour lesquels on n'observe aucune différence quant au niveau de qualification de leurs partenaires rencontrées avant ou après l'arrivée en France. Finalement, si les évolutions des profils des partenaires observés au sein du groupe de référence en ce qui concerne les écarts d'âges et le niveau de diplôme ne se retrouvent pas chez les individus du groupe VIH, on peut toutefois constater les mêmes asymétries de genre au sein des couples. Les femmes du groupe VIH sont plus souvent plus jeunes et moins instruites que leurs conjoints alors qu'à l'opposé, les hommes sont quant à eux plus âgés et plus diplômés que leurs conjointes. Par ailleurs, les hommes ont des partenaires dont le profil diffère selon que l'union a commencé avant ou après la migration, alors que c'est moins le cas pour les femmes. C'est peut-être parce que ces derniers bénéficient d'une plus grande marge de manœuvre concernant leurs rencontres hétérosexuelles, notamment lorsqu'ils sont jeunes. 1. 2. Après le diagnostic, des unions plus souvent mixtes Si l'on observe une évolution des profils des partenaires selon que l'union a débuté avant ou après l'arrivée en France mais avant le diagnostic d'infection au VIH, c'est moins le cas lorsque l'on compare les caractéristiques des conjointes selon que les unions ont commencé avant ou après la découverte de la séropositivité117 (Tableau 8-1 et Tableau 8-2) Le diagnostic d'infection au VIH ne semble pas remettre en cause les évolutions en termes de différence d'âge entre les partenaires observées après la migration, ni la façon dont les unions sont formalisées. Cependant, on note que les unions des hommes débutées après le diagnostic d'infection au VIH ont duré moins longtemps que celles commencées avant (en médiane 3 ans contre 5 ans avant la découverte de la séropositivité). Lors de la revue de la littérature, nous avons vu que certaines femmes séropositives, parce qu'elles se sentent moins désirables du fait de leur maladie, se disent davantage enclines à faire couple avec un partenaire d'un niveau social moindre que celui auquel elle prétendait avant de se savoir séropositives (Pourette, 2008b), ce qui laisse entrevoir la possibilité que les conjoints des femmes rencontrés après le diagnostic d'infection au VIH 117 Dans cette partie, comme nous analysons l'évolution des profils des partenaires des personnes du groupe VIH selon que l'union a débuté avant ou après de diagnostic du VIH, nous ne considérons pas celles débutées avant la migration. 237 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH aient une position sociale moins élevée que ceux rencontrés avant. Pour vérifier ce résultat, nous avons regardé le niveau de diplôme des partenaires, considéré comme une variable proxy de la position sociale des personnes, ce qui permet donc de l'apprécier que de façon limitée. Il s'avère que les partenaires des femmes rencontrés après le diagnostic d'infection au VIH ne sont pas moins diplômés que ceux rencontrés avant (p 0, 282, résultats non présentés). Les femmes déclarent moins souvent que leurs partenaires étaient pluripartenaires après le diagnostic d'infection au VIH. Si le pluripartenariat du partenaire concerne 31 % des unions de femmes avant la découverte de la séropositivité, ce n'est le cas que de 26 % d'entre elles après. Les hommes enquêtés semblent, quant à eux, être moins souvent dans une situation de pluripartenariat après le diagnostic. Si 25 % des unions des hommes débutées avant la découverte de la séropositivité étaient concomitantes avec d'autres unions déclarées par ces derniers, ce n'est le cas que de 9 % d'entre-elles après. Cette moindre pratique du pluripartenariat des hommes, et des partenaires des femmes, pourrait s'expliquer par le fait que les unions commencées après la migration sont plus récentes et plus souvent encore en cours au moment de l'enquête. En effet, 25 % des unions débutées par les femmes après la migration et avant le diagnostic sont toujours en cours à l'enquête, contre 51 % de celles débutées après le diagnostic. De même, 32 % des unions des hommes débutées après la migration et avant le diagnostic sont toujours en cours, contre 47 % de celles commencées après. Il est également possible que les hommes, une fois diagnostiqués pour le VIH, recentrent leur sexualité sur le couple et abandonnent les expériences extra- conjugales (Allen et al. , 2003). Il est également possible que ces derniers, parce que séropositifs, soient moins enclins à déclarer des pratiques sexuelles considérées comme à haut risque de transmission du VIH. L'augmentation de la part des unions mixtes au sein des couples observés après la migration semble se poursuivre après le diagnostic d'infection au VIH (Graphique 8-1). Les unions débutées après la découverte de la séropositivité sont plus souvent mixtes que celles commencées avant. En effet, 35 % des unions des femmes et 37 % des unions des hommes débutées avant le diagnostic étaient mixtes, contre respectivement 47 % et 60 % après. L'augmentation de la part des unions mixtes parmi les nouvelles unions ne se fait pas de la même façon chez les femmes et les hommes. Après le diagnostic, la part des unions mixtes extra-africaines parmi les nouvelles unions augmente chez les femmes, passant de 14 % à 29 %, alors que la part des unions intra-africaines reste stable chez ces 238 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH dernières. Chez les hommes, c'est l'inverse qui se produit puisque si la part des unions extra-africaines reste relativement stable avant et après le diagnostic (23 % des unions débutées avant le diagnostic étaient mixtes extra-africaines, contre 29 % après), c'est la part des unions mixtes intra-africaines qui augmente (14 % des unions débutées avant le diagnostic étaient mixtes intra-africaines, contre 28 % après). S'opère donc un renversement de tendance concernant le type de mixité des unions entre la migration et le diagnostic d'infection au VIH pour les hommes du groupe VIH. Si ces derniers débutent davantage des unions mixtes extra-africaines après l'arrivée en France, ils entrent plus souvent en unions mixtes intra-africaines après le diagnostic d'infection au VIH. Graphique 8-1 : Mixité géographique des unions selon qu'elles ont débuté avant ou après l'arrivée en France et avant ou après le diagnostic 4. 2 14. 5 100% 80% 60% 40% 81. 3 20% 0% 14. 1 21. 0 64. 9 26. 0 20. 6 53. 4 5. 4 14. 1 80. 5 23. 3 13. 7 63. 0 29. 5 30. 0 40. 5 Unions Unions Unions débutées avant débutées après débutées après l'arrivée en l'arrivée en l'arrivée en France et avant France et avant France et après le diagnostic le diagnostic le diagnostic Unions Unions Unions débutées avant débutées après débutées après l'arrivée en l'arrivée en l'arrivée en France et avant France et avant France et après le diagnostic le diagnostic le diagnostic Femmes Hommes Partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaires nées dans le même pays Champ : Unions des individus du groupe VIH diagnostiqués après l'arrivée en France et débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Lecture : Si 81% des unions des femmes débutées avant leur arrivée en France l'étaient avec une partenaire née dans le même pays qu'elles, cela ne représente plus que 53% des unions commencées après la migration et après le diagnostic. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 239 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Peut-on alors voir dans l'augmentation de la mixité après la découverte de la séropositivité un effet diagnostic comme l'effet migration que nous avons observé plus tôt ? Si l'arrivée en France met en relation des personnes d'origines différentes, donnant ainsi lieu à plus de mixité au sein des couples (Hamel et al. , 2010), il est difficile de conclure dans le même sens en ce qui concerne le diagnostic d'infection au VIH. C'est sans compter que l'entrée en union mixte, et notamment avec une partenaire non- immigrée, peut dépendre des ressources matérielles dont disposent les individus (Neyrand et M'Sili, 1997 ; Safi, 2008). D'ailleurs, comme nous l'avons vu dans le Chapitre 5 (p. 150), la mixité géographique au sein des unions débutées après la migration, et notamment la mixité extra-africaine, est liée, entre autres, aux conditions de vie des personnes en début d'union : les femmes exerçant des petits boulots, et les hommes en études sont davantage en union mixte extra-africaine qu'en union non mixte après la migration. L'augmentation de la part des unions mixtes parmi les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH pourrait alors être liée à l'amélioration des conditions de vie des personnes. Les situations administrative, professionnelle et résidentielle se stabilisent au fil du temps passé en France et le déclassement professionnel observé suite à la migration tend à se résorber (Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017). Par ailleurs, le diagnostic d'infection au VIH peut aussi conduire à une amélioration des conditions de vie des personnes (Gerbier-Aublanc, 2017 ; Gosselin et al. , 2017) en donnant accès à un titre de séjour pour soins notamment, permettant aux personnes n'ayant aucune autorisation de résider sur le territoire de sortir de l'illégalité. 2. Des unions débutées alors que les conditions de vie sont plus stables après le diagnostic Les conditions de vie en début d'union des femmes et des hommes étaient plus stables après le diagnostic d'infection au VIH qu'avant la découverte de la séropositivité (Tableau 8-3 et Tableau 8-4). Les unions débutées par les femmes et les hommes après le diagnostic l'ont été alors que ces dernières bénéficiaient davantage d'un titre de séjour court (pour les femmes : 52 % contre 28 % avant le diagnostic ; et pour les hommes : 60 % contre 43 % avant le diagnostic). Ce résultat renvoie au fait que depuis 1998, les personnes étrangères séropositives peuvent faire une demande de titre de séjour pour soins d'un an renouvelable afin de pouvoir être traitées et suivies médicalement en France (Desgrées du Loû et Lert, 2017). On note également que les unions des femmes débutées après le diagnostic ont 240 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH commencé alors que ces dernières bénéficiaient davantage d'une carte de résidence (30 % contre 15 % avant le diagnostic). Chez les hommes, on observe la même proportion d'unions débutées alors que ces derniers étant en possession d'une carte de résident (19 % quelle que soit la période à laquelle a débuté l'union). Les unions débutées par les femmes après le diagnostic l'ont été alors que ces dernières étaient davantage en emploi stable (60 % des unions contre 49% avant le diagnostic) et moins en instabilité professionnelle (14 % avant le diagnostic contre 4 % après). On n'observe pas cette tendance chez les hommes pour qui les unions commencées avant ou après le diagnostic l'ont été dans les mêmes conditions d'emploi, c'est-à-dire majoritairement lorsque ces derniers ont un emploi stable (61 % des unions débutées avant le diagnostic concernaient des hommes en emploi stable contre 58 % après). Les unions débutées après le diagnostic d'infection l'ont été par des femmes et des hommes vivant davantage dans un logement personnel que celles commencées avant la découverte de la séropositivité (respectivement pour les femmes 59 % et 44 %, et pour les hommes 71 % et 50 %). Finalement, les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH l'ont été à un moment o les femmes et les hommes de notre échantillon bénéficiaient de conditions de vie plus stables qu'avant la découverte de leur séropositivité. Si seulement 27 % des unions des femmes et 39 % des unions des hommes ont débuté avant le diagnostic alors que ces dernières avaient une activité, un logement et un titre de séjour, c'est le cas de 45 % des unions des femmes et de 57 % des unions des hommes qui ont débuté après le diagnostic d'infection au VIH. L'amélioration des conditions de vie des personnes immigrées 'Afrique subsaharienne après le diagnostic d'infection au VIH reste toutefois toute relative et ne doit pas faire oublier les discriminations dont est victime cette population sur le marché du travail ou pour l'accès au logement du fait de leur origine géographique (Beauchemin, Hamel et Simon, 2016) et de leur séropositivité (Marsicano, Hamelin et Lert, 2016). Doit-on voir dans la part plus importante des unions mixtes parmi les nouvelles unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH un effet de celui-ci, et conclure que la découverte de la séropositivité permet aux personnes séropositives de davantage rencontrer des partenaires non-immigrées ou nées dans un autre pays d'Afrique subsaharienne ? Ou doit-on envisager que la part plus importante des unions mixtes après le diagnostic est en réalité une conséquence de l'amélioration des conditions de vie des personnes séropositives ? Autrement dit, la part plus importante des unions mixtes après le 241 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH diagnostic parmi les nouvelles unions est-elle due au seul fait du diagnostic d'infection au VIH, parce que celui-ci donne l'occasion de fréquenter des lieux de sociabilité davantage diversifiés en termes d'origine géographique notamment ? Ou est-ce parce que, au fil des années passées en France, les conditions de vie des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne s'améliorent, les amenant à évoluer dans des espaces sociaux moins ségrégués, leur permettant par là-même de rencontrer des personnes nées dans un autre pays que le leur ? Tableau 8-3 : Conditions de vie des femmes selon l'année à laquelle a débuté l'union Unions débutées Différence Après la migration, avant le diagnostic Après la migration, après le diagnostic Effectifs Conditions de vie en début d'union Situation administrative (%) Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergée par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total (1) 246 47, 2 27, 5 14, 5 10, 8 100, 0 41, 9 7, 3 13, 8 22, 4 14, 6 100, 0 43, 6 42, 0 1, 3 10, 9 2, 2 100, 0 9, 4 12, 9 26, 3 24, 9 26, 5 100, 0 (2) 306 8, 7 52, 3 30, 0 9, 0 100, 0 46, 6 13, 2 4, 0 26, 1 10, 1 100, 0 58, 9 22, 8 5, 4 11, 9 1, 0 100, 0 4, 9 21, 0 2, 4 26, 8 44, 9 100, 0 (1) versus (2) 0, 000 0, 001 0, 002 0, 000 Champ : Unions des femmes du groupe VIH diagnostiquées après l'arrivée en France et débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : 7 % des unions des femmes débutées avant le diagnostic d'infection au VIH l'étaient par des femmes ayant un emploi moyennement ou hautement qualifié en début d'union, contre 13% des unions commencées après le diagnostic. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 242 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 8-4 : Conditions de vie des hommes selon l'année à laquelle a débuté l'union Unions débutées Différence Après la migration, avant le diagnostic Après la migration, après le diagnostic Effectifs Conditions de vie en début d'union Situation administrative (%) Sans titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident Acquisition de la nationalité française Total Situation professionnelle (%) Emploi stable peu qualifié Emploi stable moy. /haut. qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Total Situation résidentielle (%) Logement personnel Hébergé par la famille ou les amies Structures collectives Instabilité résidentielle Foyer Total Degré d'instabilité (%) Ni activité professionnelle, ni logement personnel, ni titre de séjour Un logement ou un titre de séjour sans activité Une activité sans logement ni titre de séjour Une activité, un logement ou un titre de séjour Une activité, un logement, un titre de séjour Total (1) 229 26, 7 42, 9 18, 8 11, 6 100, 0 40, 0 21, 4 16, 3 8, 5 13, 8 100, 0 50, 0 32, 6 2, 0 9, 2 6, 2 100, 0 3, 9 5, 0 13, 9 38, 1 39, 1 100, 0 (2) 132 11, 7 59, 9 18, 6 9, 8 100, 0 38, 2 29, 9 11, 8 11, 8 8, 3 100, 0 70, 5 16, 6 1, 5 6, 2 5, 2 100, 0 0, 3 11, 8 6, 1 25, 0 56, 8 100, 0 (1) versus (2) 0, 017 0, 281 0, 056 0, 002 Champ : Unions des hommes du groupe VIH diagnostiqués après l'arrivée en France et débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Note : Les p-valeurs tiennent compte du fait qu'un même individu peut avoir plusieurs unions. Lecture : 21 % des unions des hommes débutées avant le diagnostic d'infection au VIH l'étaient par des hommes ayant un emploi moyennement ou hautement qualifié en début d'union, contre 30 % des unions commencées après le diagnostic. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 3. Après le diagnostic d'infection au VIH, des possibilités de rencontres plus diversifiées ? 3. 1. Après le diagnostic, plus de mixité à conditions de vie égales Pour cette analyse, nous avons considéré les unions des femmes et des hommes du groupe VIH débutées à 15 ans ou plus et après l'arrivée en France uniquement, soit 552 unions de femmes et 361 unions d'hommes. Le détail de la sélection de la population est présenté en annexes (Figure A8-1 p. 347). 243 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Encadré 8-2 : Conditions de vie et mixité après le diagnostic Afin de savoir si les unions débutées après le diagnostic sont plus souvent mixtes, indépendamment des caractéristiques des individus, que celles commencées avant la découverte de la séropositivité, nous nous sommes appuyées sur les résultats présentés au Chapitre 5 (p. 141) lorsque nous cherchions à savoir quels étaient les facteurs associés au fait d'être en union mixte. Pour cette nouvelle analyse, nous avons utilisé les mêmes modèles de régressions logistiques multinomiales (un modèle pour chaque sexe) précédemment construits, en intégrant toutefois une nouvelle variable permettant de distinguer les unions selon qu'elles ont débuté avant ou après le diagnostic d'infection au VIH. Si l'effet de celle-ci disparait suite à l'ajout des variables de contrôle (temps depuis l'arrivée en France, âge, région de naissance, période d'arrivée en France et raison principale de la migration, nombre d'enfants en début d'union) ainsi que des variables de conditions de vie (situations administrative, professionnelle et résidentielle en début d'union), il faudra conclure que la part des unions mixtes n'augmente pas après le diagnostic d'infection au VIH, à caractéristiques égales. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si la variable permettant de distinguer si l'union a débuté avant ou après le diagnostic, reste significative après l'ajout des variables de contrôle et de conditions de vie, il faudra alors conclure que la possible amélioration des conditions de vie après le diagnostic ne suffit pas à rendre compte de l'augmentation des unions mixtes parmi les nouvelles unions après le diagnostic ; et que d'autres éléments dont nous ne disposons pas dans notre étude pourraient expliquer cette augmentation. Les unions des femmes débutées après le diagnostic d'infection au VIH sont moins souvent mixtes intra-africaines que non mixtes (Tableau 8-5), et plus souvent mixtes extra- africaines que non mixtes, à caractéristiques égales. Chez les hommes, les unions commencées après le diagnostic d'infection au VIH sont à la fois plus souvent mixtes intra- africaines et extra-africaines que non mixtes après le diagnostic d'infection au VIH, et ce, toutes choses égales par ailleurs118. 118 Le détail des régressions logistiques multinomiales est présenté en annexes p. 350. 244 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Tableau 8-5 : Résultats de la régression logistique multinomiale Début de l'union Avant le diagnostic d'infection au VIH Après le diagnostic d'infection au VIH Pas de mixité géographique ORa Ref. Ref. Pas de mixité géographique Femmes Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine ORa Ref. IC 95% - ORa Ref. IC 95% - 0, 60 [0, 30-1, 21] 2, 77* [1, 22-6, 28] Hommes Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine ORa ORa IC 95% ORa IC 95% Ref. - - Ref. Ref. Ref. 5, 96* Début de l'union Avant le diagnostic d'infection au VIH Après le diagnostic d'infection au VIH Champ : Unions des individus du groupe VIH diagnostiqués après l'arrivée en France et débutées l'année de leurs 15 ans ou après. Légende : ORa : odds ratios ajustés sur les variables de contrôle (temps depuis l'arrivée en France, âge en début d'union, nombre d'enfants début d'union, région de naissance, période d'arrivée en France et raison principale de la migration), la mixité de l'union précédente, et les variables de conditions de vie (situations administrative, professionnelle et résidentielle en début d'union), IC 95% : intervalle de confiance au seuil de 95%, niveau significativité de de l'odd ratio ajusté à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : Les unions débutées par les femmes après le diagnostic d'infection au VIH sont plus souvent mixes extra- africaines que non mixtes par rapport à celles commencées avant le diagnostic, et ce, à caractéristiques égales. Source : Enquête ARNS-Parcours, 2012-2013 [2, 30-15, 46] [1, 17-7, 69] 3, 01* L'amélioration des conditions de vie des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne ne suffit donc pas à expliquer l'augmentation de la part des unions mixtes parmi les nouvelles unions après le diagnostic d'infection au VIH. Il se pourrait alors que les personnes aient davantage la possibilité de rencontrer des partenaires extra-africaines après la découverte de leur séropositivité sans pour autant que cela soit uniquement expliqué par l'amélioration de leurs conditions de vie. Ces rencontres se feraient par d'autres canaux que l'emploi, notamment pour les hommes pour qui les unions débutées après le diagnostic le sont dans les mêmes conditions d'activité professionnelle que celles commencées avant. Doit-on y voir un effet d'une sociabilité par le VIH (Egrot, 2006 ; Gerbier-Aublanc, 2016 ; Poglia Mileti et al. , 2014) qui donnerait accès aux personnes séropositives à de nouveaux espaces sociaux dans lesquels elles auraient davantage la possibilité de rencontrer des partenaires dont le pays de naissance diffère du leur ? Ces résultats doivent toutefois être relativisés. Si les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH sont plus mixtes que celles commencées avant celui-ci, la 245 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH découverte de la séropositivité a, nous l'avons vu, peu d'influence sur les trajectoires conjugales des individus puisque la plupart des personnes restent dans la même situation relationnelle. Il semble alors nécessaire de nous intéresser à l'évolution dans le temps du taux de mixité des unions des immigrées d'Afrique subsaharienne suivies pour une infection au VIH. 3. 2. L' effet migration sur la mixité des unions nettement supérieur à l' effet diagnostic Si les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH sont plus souvent mixtes que celles commencées avant, il semble nécessaire à présent de connatre l'ampleur de ces évolutions. En d'autres termes, il s'agit de savoir si la part plus importante des unions mixtes parmi celles débutées après le diagnostic d'infection au VIH suffit à faire augmenter la proportion des personnes immigrées d'Afrique subsaharienne en union mixte au sein de cette population. Pour cette analyse, nous considérons une nouvelle fois toutes les unions des femmes et des hommes du groupe VIH diagnostiquées après leur arrivée en France et âgées de 15 ans et plus en début d'union, soit 1 347 unions de femmes et 827 unions d'hommes. Le détail de la sélection de la population est présenté en annexes (Figure A8-1, p. 347). Les détails méthodologiques sont présentés dans l'Encadré 8-3. Chez les femmes comme chez les hommes du groupe VIH, les années après l'arrivée en France sont marquées par une augmentation de la part des unions mixtes extra- africaines, et une diminution de la part des unions non mixtes parmi l'ensemble des unions (Graphique 8-2 et Graphique 8-3). Les recompositions conjugales sont fréquentes après la migration : la séparation physique des partenaires peut conduire à des ruptures d'unions, notamment lorsque ce sont les femmes qui migrent les premières (Tableau A4-5, p. 319). De plus, les personnes venues en France sans avoir débuté une union au préalable se mettent rapidement en couple après la migration, et les femmes davantage que les hommes (Graphique A4-1, p. 307). Par ailleurs, parce que le fait d'être en France permet la rencontre avec des partenaires nées dans un autre pays que le leur, les personnes immigrées d'Afrique subsaharienne, et les hommes davantage que les femmes, entrent plus souvent en unions mixtes extra-africaines après la migration. Les raisons de la migration, et notamment le fait que les femmes viennent plus souvent que les hommes rejoindre une conjointe, et ce, même si les profils migratoires de ces dernières se modifient, peuvent 246 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Encadré 8-3 : Des nouvelles unions aux unions en cours une année donnée L'objectif de cette analyse était d'observer l'évolution du taux de mixité des unions qui ont eu cours entre l'âge de 15 ans et la date de l'enquête. Pour ce faire, nous avons besoin, dans notre base de données, qu'une union apparaisse autant d'années qu'elle avait eu cours. Nous avons donc créé une base unions-année à l'instar des bases de données en personnes-années pour lesquelles les individus se répètent autant d'années qu'ils sont observés. Nous avons d'abord calculé pour chacune des unions considérées, leur durée de vie, c'est-à-dire le temps passé entre la date de début et la date de fin de celles-ci119. Puis, nous avons créé, dans notre base de données, autant de lignes que de nombre d'années de vie de chaque union. Par la suite, nous avons réparti les unions-années en trois périodes selon que ce soient des années i) avant la migration, ii) après la migration mais avant le diagnostic, iii) après la migration et après le diagnostic. Ensuite, nous avons calculé un temps relatif en divisant la durée passée en union une année donnée par la durée totale de l'union sur la période considérée. Enfin, nous avons regroupé ce temps relatif en déciles pour chacune des trois périodes considérées afin de lisser nos résultats120. expliquer cet écart entre les sexes. En outre, parce que les sexualités féminines et masculines ne répondent pas aux mêmes normes (Reiss, 1955), celles des femmes devant préférentiellement s'inscrire dans un contexte conjugal, et faisant l'objet d'un contrôle social plus strict que celle des hommes. En conséquence, les femmes immigrées d'Afrique subsaharienne auraient moins la possibilité que les homologues de sexe masculin de faire couple avec un partenaire non-immigré après leur arrivée en France. Enfin, chez les femmes, on n'observe pas d'augmentation des unions mixtes intra- africaines après la migration, alors même que, on l'a vu plus haut, ces dernières entrent plus souvent en union avec un partenaire africain né dans un autre pays que le leur après l'arrivée en France. Il se pourrait alors que les unions mixtes intra-africaines ne survivent que rarement après l'arrivée en France, et qu'elles soient remplacées par de nouvelles unions, également mixtes intra-africaines. 119 Pour les unions qui étaient toujours en cours au moment de l'enquête, nous leur avons donné comme date de fin d'union la date de l'entretien, c'est-à-dire 2012 ou 2013. 120 Le regroupement des années en dix unités de temps pour chaque période permettait de limiter le bruit dû à un manque d'effectif. 247 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Graphique 8-2 : Taux de mixité des unions des femmes selon le temps passé depuis leurs 15 ans 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 6 Arrivée en France Diagnostic 21 11 16 26 Partenaires nées dans le même pays Partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Champ : Unions des femmes du groupe VIH diagnostiquées après leur arrivée en France et âgées de 15 ans et plus en début d'union. Lecture : Plus de 80% des unions des femmes avant l'arrivée en France sont contractées avec un. e partenaire né. e dans le même pas qu'elles. Source : enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 Les évolutions de la mixité géographique au moment du diagnostic d'infection au VIH sont beaucoup moins marquées qu'au moment de la migration, notamment chez les hommes. Comme on l'a vu, la découverte de la séropositivité n'a que peu d'influence sur les trajectoires conjugales des individus (Gosselin et al. , 2017)121. Les recompositions conjugales après le diagnostic d'infection au VIH semblent être plus diffuses dans le temps qu'après la migration. Si, un an après la migration, 22 % des femmes et 12 % des hommes du groupe VIH sans conjointe à l'arrivée en France étaient entrées en union, un an après le diagnostic ce n'est le cas que de 15 % des femmes et 10 % hommes sans conjointe au moment de la découverte de leur séropositivité. Et si, un an après l'arrivée en France, 55 % des femmes et 47 % des hommes du groupe VIH en union à la migration s'étaient séparer de leur conjointe rencontré avant leur départ du pays d'origine, un an après le diagnostic, ce n'est le cas que 25 % des femmes et 18 % des hommes du groupe VIH en union au 121 Dans le Chapitre 7, nous avons pu estimer que deux personnes sur dix connaissaient une évolution de leur situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH : soit elles entraient en union, soit elles connaissaient une rupture conjugale. 248 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH moment de la découverte de leur séropositivité122. Les femmes ayant connu une rupture conjugale après le diagnostic d'infection au VIH pourraient entrer moins rapidement en union que leurs homologues de sexe masculin par la suite, à l'instar de ce que nous avons pu observer chez les femmes sans conjointe au diagnostic (Graphique 7-2, p. 220). Graphique 8-3 : Taux de mixité des unions des hommes selon le temps passé depuis leurs 15 ans 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 6 Arrivée en France Diagnostic 11 16 21 26 Partenaires nées dans le même pays Partenaire née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne Partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Champ : Unions des hommes du groupe VIH diagnostiqués après leur arrivée en France et âgés de 15 ans et plus en début d'union. Lecture : Plus de 80% des unions des hommes avant l'arrivée en France sont contractées avec un. e partenaire né. e dans le même pas qu'eux. Source : enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 On observe chez les femmes une légère augmentation de la part des unions mixtes intra et extra-africaines après le diagnostic d'infection au VIH au dépens des unions non- mixtes. Chez les hommes, il semble que la part des unions mixtes intra-africaines augmente après le diagnostic, et que la part des unions mixtes extra-africaines diminue. Pourtant, nous avions montré que la part des unions de ce type était plus importante parmi les unions débutées après la découverte de la séropositivité (30 %) qu'avant (23 %). Ils se pourraient que les hommes connaissent une rupture d'union plus rapide après le diagnostic lorsqu'ils sont en couple avec une partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne. Les unions mixtes extra-africaines des hommes immigrés d'Afrique subsaharienne sont en effet moins 122 Pour information, si 62 % des femmes et 61% des hommes du groupe VIH étaient en union au moment de l'arrivée en France, cette proportion est respectivement de 51 % et 61 % au moment du diagnostic d'infection au VIH. 249 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH souvent formalisées par une période de cohabitation que celles pour lesquelles les deux partenaires venaient du même pays (Marsicano, Lydié et Bajos, 2013). Les couples mixtes entre un homme immigré d'Afrique subsaharienne avec une partenaire extra-africaine, parce qu'ils sont moins établis, seraient donc plus susceptibles d'être rompus après le diagnostic. Chez ces derniers, les unions mixtes extra-africaines débutées après la découverte de la séropositivité sont nettement moins nombreuses que celles, de même type, qui sont rompues. L'augmentation de la part des unions mixtes parmi les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH chez les hommes ne semble pas conduire pas à une augmentation du taux de mixité de leurs unions. Les recompositions conjugales après le diagnostic ne sont pas suffisamment nombreuses chez ces derniers pour conduire à une modification de la tendance longue, contrairement à la migration o l'on assiste à davantage de modifications de leurs trajectoires conjugales. Chez les femmes en revanche, on observe une augmentation de la part des unions mixtes après le diagnostic d'infection au VIH dans des proportions semblables à ce que l'on observe au moment de la migration. À noter toutefois que si ce n'est que la part des unions mixtes extra-africaines qui augmentent au dépens des unions non mixtes au moment de la migration, ce sont à la fois les unions mixtes intra et extra-africaines qui sont plus nombreuses après le diagnostic d'infection au VIH. Conclusion : Le choix du conjoint davantage modifié après la migration qu'après le diagnostic Les partenaires des immigrées d'Afrique subsaharienne diagnostiquées pour une infection au VIH rencontrées après la migration n'ont pas les mêmes caractéristiques que celles et ceux rencontrées avant. Comme pour le groupe de référence, les unions des hommes du groupe VIH tendent à être davantage formalisées après la migration, et ce du fait de leur avancée en âge. Les partenaires rencontrées après le diagnostic d'infection au VIH sont sensiblement les mêmes que celles et ceux connues avant. Les unions débutées par les femmes et les hommes après le diagnostic d'infection au VIH sont plus souvent mixtes que celles débutées avant la découverte de leur séropositivité. On observe un inversement de tendance par rapport à la migration chez les hommes. Si ces derniers entraient davantage en union mixte extra-africaine après l'arrivée en France, ils commencent plus souvent des unions mixtes intra-africaines après le diagnostic d'infection au VIH. Cette augmentation de la part des unions mixtes après la découverte de la 250 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH séropositivité n'est pas totalement expliquée par l'amélioration des conditions de vie des personnes au fur et à mesure des années passées en France. Lorsque l'on tient compte des situations administrative, professionnelle et résidentielle des personnes, on remarque que les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH sont plus souvent mixtes extra-africaines chez les femmes et mixtes intra et extra-africaines chez les hommes. Les personnes séropositives, parce qu'elles auraient l'occasion de fréquenter de nouveaux lieux de sociabilité du fait de leur maladie (hôpitaux, associations d'aides aux personnes vivant avec le VIH, ) (Gerbier-Aublanc, 2017), auraient davantage d'occasions de rencontrer des partenaires d'une origine géographique différente de la leur. Cependant, l'accroissement de la mixité après le diagnostic d'infection au VIH n'apparat pas aussi important qu'après la migration chez les hommes. Il semble que la moindre augmentation du taux d'unions mixité après le diagnostic d'infection au VIH soit imputable au fait les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne après le diagnostic d'infection au VIH n'évoluent guère, au contraire de ce que l'on a pu observer après la migration. 251 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH CONCLUSION DE LA PARTIE 3 Si la migration peut être considérée comme un évènement perturbateur des trajectoires relationnelles et conjugales des femmes et des hommes immigrées d'Afrique subsaharienne, c'est moins le cas du diagnostic d'infection au VIH. Environ 80 % des individus restent dans la même situation relationnelle autour de la découverte de leur séropositivité. La probabilité de connatre une rupture conjugale n'est associée ni aux conditions de vie des personnes ni au fait de révéler son statut sérologique à la/au conjointe. Au contraire, le fait d'annoncer sa séropositivité à sa/son partenaire limite le risque de dissolution des unions après le diagnostic, ce qui avait été par ailleurs déjà observé en Afrique subsaharienne (Desgrées du Loû et al. , 2009). Il semble en effet que ce soit les unions les mieux établies, et donc celles o les partenaires sont en mesure de garder le secret, qui survivent le mieux à la découverte de la séropositivité. L'entrée en union des hommes après le diagnostic d'infection au VIH reste dépendante de leur capacité à acquérir des ressources matérielles leur permettant d'assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources auprès de leurs partenaires. Les femmes séropositives, quant à elles, semblent davantage connatre une rupture conjugale que les hommes également diagnostiqués pour une infection au VIH, et que leurs homologues séronégatives. Elles se mettent également moins rapidement en couple que les femmes pour qui le dépistage du VIH s'est révélé négatif, et ce, indépendamment de leurs caractéristiques individuelles ou de leurs conditions de vie. Il est alors possible que les femmes, notamment lorsqu'elles disposent de ressources économiques suffisantes, après avoir découvert leur séropositivité, choisissent de ne pas débuter une nouvelle union et préfèrent rester sans partenaire (Mendès-Leite et Banens, 2006). Mais il se peut également que, parce qu'elles ont été diagnostiquées pour une infection au VIH, elles soient exclues de la conjugalité. La séropositivité des femmes pourrait les écarter de l'union sans pour autant que leurs conditions de vie soient suffisamment stables pour leur garantir une autonomie économique confortable. Stigmatisées du fait de leur séropositivité (Herek et 252 PARTIE 3 : CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH Glunt, 1988), ces dernières auraient plus de mal à trouver un partenaire, et donc de bénéficier, à travers la mise en couple, des ressources dont ils disposent. Enfin, le choix du conjoint n'évolue guère après le diagnostic d'infection au VIH, les personnes ayant tendance à entrer en union avec des partenaires ayant sensiblement le même profil que celles et ceux avec qui elles faisaient couple avant la découverte de leur séropositivité. On remarque toutefois que les partenaires rencontées après le diagnostic d'infection au VIH sont plus souvent nées dans un autre pays que celui des personnes enquêtées. Chez les femmes, les unions débutées après le diagnostic d'infection au VIH sont plus souvent mixtes extra-africaines que celles commencées avant. Chez les hommes c'est la part des unions mixtes intra et extra-africaines qui augmente après la découverte de leur séropositivité. La sociabilité par le VIH pourrait permettre aux personnes séropositives de davantage rencontrer des personnes nées dans un autre pays que le leur. Toutefois, cette augmentation de la mixité géographique après le diagnostic doit être relativisée puisqu'elle reste égale ou inférieure à ce qui est observée après la migration. 253 CONCLUSION GÉNÉRALE CONCLUSION GÉNÉRALE Ce travail avait pour objectif d'étudier l'effet des conditions de vie sur les recompositions conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de- France autour de deux ruptures biographiques, la migration d'une part, et le diagnostic d'infection au VIH d'autre part. Avant de parler des principaux résultats de notre recherche, nous aimerions revenir ici sur ces deux évènements que sont la migration, et plus précisément ici l'arrivée en France, et le diagnostic d'infection au VIH. Dans ce travail, il ne s'agissait pas de comparer ces deux expériences que ce soit en termes de représentations ou de la manière dont elles sont vécues par les individus tant elles diffèrent l'une de l'autre. Notre démarche était davantage de mettre en perspective des effets potentiellement différents de la migration et du diagnostic sur les trajectoires conjugales des personnes. Nous avons plutôt été amenées à considérer la manière dont ces deux évènements marquent l'histoire de vie des personnes, en les envisageant comme des ruptures biographiques dans le sens o ceux-ci sont un point de repère chronologique : il y a un avant et un après la migration comme il y a un avant et un après le diagnostic d'infection au VIH. Cela dit, ce ne sont pas les seules ruptures biographiques que peuvent connatre les individus et d'autres évènements de la vie des personnes peuvent être considérés comme tels, et ce, parce que leur survenue symbolise le passage d'un état à un autre. Le premier rapport sexuel consenti par exemple, en marquant l'entrée dans la sexualité, peut être perçu par certaines comme marquant le passage de l'adolescence à l'âge adulte. Les autres rapports sexuels sont au contraire non marquants dans le sens o l'on ne se souvient généralement pas de la date et des circonstances dans lesquelles ils se sont déroulés. D'autres évènements qui peuvent se répéter, mais dont la récurrence reste limitée, peuvent être considérés, à chacune de leur survenue, comme une rupture biographique. C'est le cas du mariage, de la dissolution d'une union par séparation ou veuvage, ou encore de la naissance ou le décès d'un enfant. La migration et le diagnostic d'infection au VIH sont deux évènements de la vie des personnes 255 CONCLUSION GÉNÉRALE parmi une multitude d'autres, certains affectant leur trajectoire conjugale, et dont l'importance et les effets dépendent de leur chronologie les uns par rapport aux autres. Les trajectoires conjugales davantage modifiées par la migration que par le diagnostic d'infection au VIH La mise en perspective des évolutions des situations relationnelles des immigrées d'Afrique subsaharienne autour de ces deux ruptures biographiques permet de montrer que les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de- France sont moins affectées par le diagnostic d'infection au VIH que par l'arrivée en France. Il semble donc que le changement d'environnement social conduise davantage les individus à connatre des reconfigurations conjugales que la découverte de leur séropositivité. Nous avons pu estimer qu'environ huit personnes sur dix restent dans la même situation relationnelle autour du diagnostic d'infection au VIH, et que les deux personnes restantes connaissent soit une entrée en union, soit une rupture conjugale. La stabilité des situations relationnelles autour de cet évènement de santé ne s'explique pas par le fait de cacher sa séropositivité à sa/son conjointe. Au contraire, les personnes ayant révélé leur statut sérologique restent davantage en union. La mise en perspective des évolutions des situations relationnelles des immigrées d'Afrique subsaharienne autour de la migration et du diagnostic d'infection au VIH reste limitée à une chronologie bien précise. En effet, notre analyse ne porte que sur les personnes ayant découvert leur séropositivité après leur arrivée en France. Ces dernières sont donc, en médiane, plus âgées au moment de la découverte de leur séropositivité que lorsqu'elles sont arrivées en France. Or, plus les personnes avancent en âge, moins elles sont susceptibles de connatre un changement de leur situation conjugale (Beaujouan, 2009b, 2009a). C'est particulièrement le cas pour les hommes qui bénéficient d'une période de jeunesse sexuelle relativement déconnectée du cadre conjugal. Leur situation relationnelle est donc davantage susceptible de changer au fur et à mesure qu'ils avancent en âge. Pour les femmes en revanche, parce que leur sexualité est largement associée à un cadre conjugal tout au long de leur vie, l'effet d'âge sur l'évolution de leur trajectoire relationnelle reste limité. Notons également que le temps qui sépare la migration et le diagnostic d'infection au VIH, lorsque celui-ci a eu lieu après l'arrivée en France, n'est que de deux ans pour les femmes et de quatre ans pour les hommes. Dans ces conditions, l'effet d'âge sur l'évolution 256 CONCLUSION GÉNÉRALE des trajectoires conjugales après la migration et après le diagnostic d'infection au VIH reste limité. Outre l'effet potentiel de l'âge sur les trajectoires relationnelles autour de la découverte de la séropositivité, il apparat que le diagnostic d'infection au VIH ne provoque pas de déclassement social d'une ampleur comparable à ce que l'on peut observer au moment de la migration. Les conditions de vie des personnes restent relativement les mêmes après la découverte de leur séropositivité. Bénéficiant des mêmes ressources matérielles qu'avant le diagnostic, voire davantage lorsque le celui-ci s'accompagne d'un soutien de la part d'associations d'aides aux personnes vivant avec le VIH, les femmes et les hommes immigrées d'Afrique subsaharienne sont en mesure de maintenir leur position sociale et de se maintenir en union. L'effet genré des conditions de vie L'évolution des situations conjugales après l'arrivée en France ou après le diagnostic d'infection au VIH dépend des conditions de vie dont l'effet diffère selon le sexe des individus. Pour entrer en union, les hommes sont souvent tenus de faire preuve de leur capacité à assurer leur rôle social de pourvoyeur de ressources. Pour les femmes, il semble que ce soit le fait d'être jeune ou non séropositive qui conditionne leur entrée en union. Pour ces dernières, la mise et le maintien en union apparaissent comme un moyen d'accéder aux ressources matérielles détenues par leur partenaire. La rupture conjugale, que ce soit après l'arrivée en France ou après le diagnostic d'infection au VIH, semble, pour les femmes comme pour les hommes, moins dépendre de leurs conditions de vie que des caractéristiques des unions qu'elles et ils entretiennent. Ce sont les couples les plus établis, c'est-à-dire les plus anciens ou ceux ayant des enfants, qui sont les moins susceptibles d'être rompus. Ceux qui résistent à l'épreuve de la migration ou à l'annonce du diagnostic d'infection au VIH sont en quelque sorte sélectionnés par ces deux ruptures biographiques : les unions les moins stables sont rompues avant ou au moment du départ du pays d'origine, ou sont dissoutes peu de temps après le diagnostic d'infection au VIH sans faire l'objet d'une annonce du statut sérologique à la/au partenaire, et ce probablement dans une perspective de maintien du secret de la séropositivité (Tijou-Traoré, 2006). Chez les femmes, l'accès à une situation administrative stable, c'est-à-dire l'obtention d'une carte résidente ou de la nationalité française, pourrait leur permettre de 257 CONCLUSION GÉNÉRALE s'extraire de la nécessité de faire couple. Ces dernières semblent en effet en mesure de retarder leur mise en union après le diagnostic d'infection au VIH. Chez les hommes, la découverte de leur séropositivité semble les amener à recentrer leur sexualité à un contexte conjugal uniquement (Allen et al. , 2003). Leur maintien en union après le diagnostic semble être conditionné par le fait d'avoir des enfants, ce qui n'est pas le cas des femmes. Il se pourrait que, chez ces deniers, l'annonce de leur séropositivité agisse comme un rappel à la norme du faire famille , les conduisant à davantage s'investir dans leur rôle de père lorsqu'ils ont déjà des enfants ou en cherchant à entrer en union lorsqu'ils n'ont pas de partenaire au moment du diagnostic d'infection au VIH (Doyal, Anderson et Paparini, 2009). L'approche matérialiste mobilisée dans cette thèse, en considérant les conditions de vie des individus, nous a permis d'entrevoir les échanges qui s'effectuaient entre la classe des femmes et celle des hommes lorsque ces dernières sont en union. Il aurait été intéressant de poursuivre l'analyse en étudiant les conditions de vie des personnes suite à la rupture d'une union afin de voir si les femmes sont en mesure de conserver certaines ressources matérielles malgré la séparation d'avec leur partenaire. La permanence des rapports sociaux de sexe Nos analyses ne permettent de confirmer les travaux féministes remettant en cause le potentiel émancipateur de la migration chez les femmes originaires d'un pays à faibles revenus (Moujoud, 2008). Parce que, après la migration, les conditions de vie des femmes arrivées sans conjoint sont instables, celles-ci ont intérêt à se mettre en couple et ainsi bénéficier des ressources matérielles de leur partenaire. De même, parce que les femmes arrivées en union sont largement dépendantes économiquement de leur conjoint après la migration (Mounchit, 2018), ces dernières ne seraient pas en mesure de se séparer lorsqu'elles le désirent. Dans ce sens, la migration, parce qu'elle s'accompagne de conditions de vie instables, semble renvoyer les femmes à la nécessité d'être en couple afin d'accéder à la stabilité administrative, économique et résidentielle de leur partenaire. Le fait d'avoir un emploi ne semble pas permettre aux femmes d'acquérir une stabilité économique suffisante susceptible de retarder leur mise en couple. Au contraire, l'accès à un titre de séjour pourrait leur permettre de différer leur entrée en union après le diagnostic d'infection au VIH. Ainsi, l'accès à la stabilité administrative aurait un pouvoir 258 CONCLUSION GÉNÉRALE émancipateur plus grand pour les femmes immigrées d'Afrique subsaharienne que l'accès à l'emploi. Si après le diagnostic d'infection au VIH, les femmes entrent moins rapidement en union et connaissent davantage de ruptures conjugales, il ne semble pas que ce soit parce qu'elles ont un meilleur accès aux ressources matérielles suite à l'annonce de leur séropositivité. Il se pourrait qu'un statut sérologique positif agisse chez les femmes comme l'avancée en âge ou le fait d'avoir des enfants (Bozon, 1990b ; Villeneuve-Gokalp, 1991), et rende difficile leur remise en couple. Dans ce sens, le diagnostic d'infection au VIH conduirait à exclure les femmes de l'union et de l'accès aux ressources détenues par les hommes. Les raisons de la migration influencent les évolutions des situations conjugales des femmes tant après leur arrivée en France qu'après le diagnostic d'infection au VIH. Chez les hommes, il semblerait que ceux arrivés pour rejoindre un membre de leur famille soient davantage soumis au risque de rupture conjugale après la migration et après le diagnostic d'infection au VIH. Ce résultat est en partie confirmé par ce que l'on observe chez les femmes, puisque celles venues en France avant leur partenaire connaissent davantage une rupture d'union après la migration. Ces résultats mériteraient d'être approfondis, ce que nous n'avons pu faire avec les données de l'enquête ANRS-Parcours étant donné que le nombre d'hommes venus pour rejoindre un membre de leur famille est limité. Il se pourrait que, plus qu'un potentiel émancipateur de la migration, ce soit la reconfiguration des rôles de genre dans le processus migratoire, c'est-à-dire lorsque ce sont les femmes qui migrent avant leur conjoint, qui conduise davantage à la rupture conjugale. Parce qu'en migrant, les femmes sont en mesure d'acquérir des conditions de vie supérieures à celles de leur partenaire resté au pays, ces derniers deviendraient alors dépendant économiquement de leur conjointe. Ils ne seraient donc plus en mesure d'assurer leur rôle de pourvoyeur de ressources nécessaire à leur maintien en couple. Si le risque de ruptures conjugales des femmes pionnières de la migration pourrait être perçu comme une rupture dans le continuum des échanges économico-sexuels, il semble plutôt que c'est parce que les hommes, restés au pays, ne seraient pas en mesure d'assurer leur rôle social au sein du foyer qu'elles connaitraient davantage de ruptures conjugales. 259 CONCLUSION GÉNÉRALE Un choix du conjoint qui s'adapte à l'environnement social Dans cette thèse, nous avons pris le parti d'avoir une définition plus large des unions que celle généralement utilisée dans les autres études portant sur la conjugalité en incluant dans notre analyse toutes les relations de plus d'un an ayant donné lieu à un rapport sexuel. Cette définition permet d'englober plusieurs types de relations, certaines étant davantage formalisées que d'autres. Elle permet aussi de mettre en évidence que les modalités de faire couple ne sont pas les mêmes selon le sexe des personnes, ce qui est moins le cas lorsque l'on restreint l'analyse aux unions maritales ou cohabitantes uniquement. De tels critères d'inclusion conduisent à uniformiser l'objet d'étude, à savoir les unions. Ainsi, nous avons pu observer des évolutions dans le choix du conjoint des hommes au fur et à mesure qu'ils avancent en âge, ce qui n'aurait peut-être pas été possible si nous avions restreint notre analyse aux unions maritales uniquement. Quelle que soit la période à laquelle les unions sont contractées, c'est-à-dire avant la migration, après celle-ci mais avant le diagnostic d'infection par le VIH, ou après l'un et l'autre de ces deux évènements, les modalités de faire union restent structurées par les rapports sociaux de sexe et assurent le maintien de l'asymétrie de genre au sein des couples. Les hommes sont majoritairement avec une partenaire plus jeune qu'eux, les femmes avec un partenaire plus âgé. De plus, les hommes sont plus souvent plus diplômés que leur partenaire, et les femmes, moins éduquées que leur conjointe. Le choix du conjoint reflète alors le double standard des sexualités, féminine et masculine. Alors que la sexualité des femmes s'inscrit la plupart du temps dans un cadre conjugal, celle des hommes en est en revanche davantage détachée, ce qui leur permet de connatre des situations relationnelles plus diversifiées. Si les conjoints des femmes ont sensiblement les mêmes caractéristiques quelle que soit la période à laquelle elles se sont mises en couple, celles des hommes sont davantage différentes selon que l'union a débuté avant ou après la migration. Avec l'avancée en âge, ces derniers se mettent plus souvent en couple avec une partenaire plus jeune qu'eux. Si leurs partenaires rencontrées après la migration sont plus souvent plus diplômées que celles rencontrées avant la migration, il semble que cela ne soit dû qu'à un effet de structure de la population du pays d'immigration, les femmes vivant en France, qu'elles soient immigrées ou non, étant généralement davantage scolarisées que celles vivant en Afrique subsaharienne. En migrant, les personnes ont davantage l'opportunité de rencontrer des individus d'un autre pays que le leur, et les couples formés après l'arrivée en France sont plus souvent 260 CONCLUSION GÉNÉRALE conclus entre personnes nées dans des pays différents. Cependant, si les femmes se mettent plus souvent en couple avec un partenaire né dans un autre pays d'Afrique subsaharienne, les hommes entrent davantage en union avec une partenaire née ailleurs. Cette différence dans le choix du conjoint reflète là encore le fait que les sexualités féminines et masculines ne répondent pas aux mêmes normes, les hommes bénéficiant d'une plus grande liberté quant au choix de leur partenaire, notamment en début de vie sexuelle. Par ailleurs, parce qu'ils sont davantage amenés occuper un emploi, ils ont un meilleur accès à l'espace public que les femmes, et sont plus souvent en mesure de rencontrer des partenaires non- immigrées. Notons toutefois qu'après le diagnostic, les femmes qui entrent en union mixte sont davantage en couple avec un partenaire ne venant pas d'Afrique subsaharienne, alors que les hommes sont plus souvent avec une conjointe née dans un autre pays d'Afrique subsaharienne qu'eux ou ailleurs dans le monde. Il se pourrait qu'après le diagnostic d'infection au VIH, les femmes accèdent à de nouveaux lieux de rencontres par le biais des associations ou des consultations médicales, plus propices à rencontrer des partenaires non- immigrés. Cela dit, il est nécessaire de rappeler que pour ces dernières les chances d'entrer en union après la découverte de leur séropositivité sont restreintes. Finalement, la migration et le diagnostic d'infection au VIH n'ont pas les mêmes conséquences sur les trajectoires conjugales des femmes et des hommes. Si les recompositions conjugales sont plus importantes autour de la migration, il semble que cela s'explique par le fait que, pour les immigrées d'Afrique subsaharienne, l'arrivée en France s'accompagne la plupart du temps d'un déclassement social limitant leur accès aux ressources matérielles. Il semble alors nécessaire de poursuivre l'analyse au sein d'autres groupes d'immigrées pour lesquels la migration ne s'accompagne pas d'une dégradation de leurs conditions de vie de façon aussi systématique que pour les personnes venues d'Afrique subsaharienne. 261 BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE AASSVE Arnstein, BILLARI Francesco C. , PICCARRETA Raffaella, 2007, Strings of adulthood : A sequence analysis of young British women's work-family trajectories , European Journal of Population/Revue européenne de Démographie, 23(3), p. 369388. ADIMORA Adaora A, SCHOENBACH Victor J, 2002, Contextual factors and the black- white disparity in heterosexual HIV transmission , Epidemiology, 13(6), p. 707712. ADIMORA Adaora A. , SCHOENBACH Victor J. , 2005, Social Context, Sexual Networks, and Racial Disparities in Rates of Sexually Transmitted Infections , Journal of Infectious Diseases, 191(Supplement 1), p. S115S122. 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détenues dans la séquence . 175 Encadré 6-3 : La question de la pondération . 177 Encadré 8-1 : Trois périodes d'observation des unions . 233 Encadré 8-2 : Conditions de vie et mixité après le diagnostic . 244 Encadré 8-3 : Des nouvelles unions aux unions en cours une année donnée . 247 Encadré A4-1 : Éléments méthodologiques . 306 Encadré A4-2 : Éléments méthodologiques . 315 Encadré A6-1 : Les dimensions contenues dans une séquence . 327 Liste des Figures Figure 3-1 : Exemple de grille biographique remplie pour l'histoire des relations . 76 Figure 4-1 : Évolution des situations relationnelles des femmes et des hommes autour de l'arrivée en France (année 0) selon le groupe d'étude . 118 Figure 6-1 : Trajectoires relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH (année 0) selon la méthode de définition des coûts de substitution utilisée . 187 Figure 7-1 : Évolution des situations relationnelles des femmes et des hommes autour du diagnostic d'infection au VIH (année 0) . 196 Figure 7-2 : Trajectoires relationnelles-types autour du diagnostic d'infection au VIH (année 0) . 199 Figure 7-3 : Cartographie des caractéristiques des individus de l'échantillon . 202 Figure A4-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe de référence . 304 Figure A4-2 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH . 305 Figure A5-1 : Sélection de l'échantillon parmi les unions des individus du groupe de référence . 326 289 Figure A6-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH . 328 Figure A6-2 : Tapis de l'ensemble des séquences associé au dendrogramme de classification de celles-ci (année 0 : année du diagnostic d'infection au VIH) . 331 Figure A7-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH . 333 Figure A7-2 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH . 345 Figure A7-3 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe de référence . 346 Figure A8-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH . 347 Liste des Graphiques Graphique 4-1 : Proportion cumulée d'individus entrés dans une première union selon le nombre d'années depuis l'arrivée en France . 121 Graphique 4-2 : Proportion des individus toujours en union avec leur partenaire rencontrée avant la migration selon l'année depuis l'arrivée en France . 131 Graphique 5-1 : Évolution de la différence d'âge entre les partenaires selon le sexe et l'âge de l'enquêtée . 148 Graphique 5-2 : Mixité des unions selon qu'elles ont été débutées avant ou après l'arrivée en France selon le sexe . 149 Graphique 6-1 : Graphique des sauts d'inertie . 184 Graphique 7-1 : Proportion des individus toujours en union avec leur partenaire rencontrée avant le premier test de dépistage du VIH selon l'année depuis ce premier test . 210 Graphique 7-2 : Proportion cumulée d'individus entrés dans une première union selon le nombre d'années depuis le premier test de dépistage du VIH . 220 Graphique 8-1 : Mixité géographique des unions selon qu'elles ont débuté avant ou après l'arrivée en France et avant ou après le diagnostic . 239 Graphique 8-2 : Taux de mixité des unions des femmes selon le temps passé depuis leurs 15 ans . 248 Graphique 8-3 : Taux de mixité des unions des hommes selon le temps passé depuis leurs 15 ans . 249 Graphique A3-1 : Taux d'entrées en union pour les femmes et les hommes des groupes VIH et de référence selon l'année par rapport à la migration (année 0) . 301 Graphique A3-2 : Taux de ruptures conjugales pour les femmes et les hommes des groupes VIH et de référence selon l'année par rapport à la migration (année 0) . 302 Graphique A3-3 : Taux d'entrées en union pour les femmes et les hommes du groupe VIH selon l'année par rapport au diagnostic d'infection au VIH (année 0) . 302 290 LISTE DES ENCADRÉS, FIGURES, GRAPHIQUES ET TABLEAUX Graphique A3-4 : Taux de ruptures conjugales pour les femmes et les hommes du groupe VIH selon l'année par rapport au diagnostic d'infection au VIH (année 0) . 303 Graphique A4-1 : Proportion cumulée d'individus entrés dans une première union selon l'année depuis l'arrivée en France . 307 Graphique A4-2 : Proportion des individus toujours en union avec leur partenaire rencontrée avant la migration depuis l'arrivée en France . 316 Liste des Tableaux Tableau 3-1 : Plan de sondage de l'enquête ANRS-Parcours . 72 Tableau 3-2 : Distribution de chaque type de relation ou de rapport sexuel selon le sexe et le groupe d'étude . 84 Tableau 4-1 : Caractéristiques de la population selon le sexe et le groupe d'étude . 113 Tableau 4-2 : Caractéristiques liées à la sexualité selon le sexe et le groupe d'étude . 114 Tableau 4-3 : Conditions de vie des femmes et des hommes qui n'étaient pas en couple à la migration à l'arrivée en France et à l'enquête . 123 Tableau 4-4 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les femmes . 126 Tableau 4-5 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes . 127 Tableau 4-6 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes . 129 Tableau 4-7 : Conditions de vie des femmes et des hommes qui étaient en couple à la migration à l'arrivée en France et à l'enquête . 133 Tableau 4-8 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les femmes . 136 Tableau 4-9 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les hommes . 137 Tableau 5-1 : Caractéristiques des unions des individus du groupe de référence selon le sexe des individus . 143 Tableau 5-2 : Caractéristiques des unions des femmes selon que celles-ci ont été débutées avant ou après l'arrivée en France . 146 Tableau 5-3 : Caractéristiques des unions des hommes selon que celles-ci ont été contactées avant ou après l'arrivée en France . 147 Tableau 5-4 : Facteurs associés au type de mixité des unions des femmes débutées après l'arrivée en France . 154 291 Tableau 5-5 : Facteurs associés au type de mixité des unions des hommes débutées après l'arrivée en France . 155 Tableau 6-1 : Matrice des coûts de substitution définis la méthode des coûts constants . 178 Tableau 6-2 : Matrice des coûts de substitution calculée à partir des taux de transition . 180 Tableau 6-3 : Matrice des coûts de substitution définis par l'approche théorique . 181 Tableau 6-4 : Nombre de trajectoires par classes selon les différentes méthodes de définition des coûts utilisées . 185 Tableau 7-1 : Caractéristiques de la population d'étude l'année du diagnostic d'infection au VIH/sida . 195 Tableau 7-2 : Distribution des individus par classe selon le sexe . 198 Tableau 7-3 : Circonstances de survenue du premier test de dépistage du VIH/sida selon le sexe et le groupe d'étude . 208 Tableau 7-4 : Conditions de vie au diagnostic d'infection au VIH et à l'enquête selon le sexe des individus . 212 Tableau 7-5 : Facteurs influençant la rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH chez les femmes . 215 Tableau 7-6 : Facteurs influençant la rupture d'union après le diagnostic d'infection au VIH chez les hommes . 216 Tableau 7-7 : Circonstances de survenue du premier test de dépistage du VIH selon le sexe et le groupe d'étude . 219 Tableau 7-8 : Conditions de vie l'année du premier test de dépistage du VIH et l'année l'enquête des femmes selon le groupe d'étude . 222 Tableau 7-9 : Conditions de vie l'année du premier test de dépistage du VIH et l'année l'enquête des hommes selon le groupe d'étude . 223 Tableau 7-10 : Facteurs influençant l'entrée en union après le premier test de dépistage du VIH chez les femmes . 226 Tableau 7-11 : Facteurs influençant l'entrée en union après le premier test de dépistage du VIH chez les hommes . 227 Tableau 8-1 : Caractéristiques des partenaires des femmes selon la période à laquelle l'union a débuté . 234 Tableau 8-2 : Caractéristiques des partenaires des hommes selon la période à laquelle l'union a débuté . 235 Tableau 8-3 : Conditions de vie des femmes selon l'année à laquelle a débuté l'union . 242 Tableau 8-4 : Conditions de vie des hommes selon l'année à laquelle a débuté l'union . 243 Tableau 8-5 : Résultats de la régression logistique multinomiale . 245 292 LISTE DES ENCADRÉS, FIGURES, GRAPHIQUES ET TABLEAUX Tableau A4-1 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les femmes du groupe VIH . 309 Tableau A4-2 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes du groupe VIH . 310 Tableau A4-3 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les femmes des groupes VIH et de référence . 313 Tableau A4-4 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes des groupes VIH et de référence . 314 Tableau A4-5 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les femmes du groupe VIH . 319 Tableau A4-6 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les hommes du groupe VIH . 320 Tableau A4-7 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les femmes des groupes VIH et de référence . 322 Tableau A4-8 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les hommes des groupes VIH et de référence . 323 Tableau A6-1 : Principaux indicateurs statistiques pouvant permettre à la définition du nombre de classes lors de l'analyse de séquences . 329 Tableau A6-2 : Indicateurs statistiques d'aide à la décision du nombre de classes (méthode des coûts constants) . 330 Tableau A7-1 : Caractéristiques des femmes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (1) . 334 Tableau A7-2 : Caractéristiques des femmes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (2) . 335 Tableau A7-3 : Caractéristiques des femmes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (3) . 336 Tableau A7-4 : Caractéristiques des femmes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (4) . 337 Tableau A7-5 : Unions des femmes qui avaient cours l'année avant le diagnostic d'infection au VIH selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle elles appartiennent . 338 Tableau A7-6 : Caractéristiques des hommes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (1) . 339 Tableau A7-7 : Caractéristiques des hommes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (2) . 340 Tableau A7-8 : Caractéristiques des hommes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (3) . 341 293 Tableau A7-9 : Caractéristiques des hommes selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent (4) . 342 Tableau A7-10 : Unions des hommes qui avaient cours l'année avant le diagnostic d'infection au VIH selon la trajectoire relationnelle-type à laquelle ils appartiennent . 343 Tableau A7-11 : Sorties de l'ACM . 344 Tableau A8-1 : Révélation du statut sérologique au partenaire selon le sexe et la période à laquelle débute l'union . 349 Tableau A8-2 : Facteurs associés au type de mixité des unions des femmes débutées après l'arrivée en France . 350 Tableau A8-3 : Facteurs associés au type de mixité des unions des hommes débutées après l'arrivée en France . 351 294 PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES Articles scientifiques dans des revues à comité de lecture LE GUEN Mireille, MARSICANO Élise, BAJOS Nathalie, Des ressources pour une union, une union contre des ressources : mise en couple et conditions de vie chez immigrées d'Afrique subsaharienne après leur arrivée en France , Revue Européenne des Migrations Internationales, accepté. LE GUEN Mireille, MARSICANO Élise, BAJOS Nathalie, DESGRÉES DU LO Annabel, Union break-up after HIV diagnosis among sub-Saharan African migrants in France , AIDS Care, accepté. Chapitre d'ouvrage LE GUEN Mireille, DESGRÉES DU LO Annabel, BAJOS Nathalie, MARSICANO Élise, 2017, Migrations et évolutions des situations conjugales : entre diversification des partenaires et persistance des asymétries de genre , in Desgrées du Loû Annabel, Lert France (dir. ), Parcours : parcours de vie et santé des Africains immigrés en France, Paris, La Découverte, p. 92112. Document de travail LE GUEN Mireille, Mieux définir pour mieux classer : Mise en application de différentes méthodes de détermination des coûts de substitution lors de l'analyse de séquences , Working paper du Ceped, soumis. Communications orales LE GUEN Mireille, 2016, Formes de sexualités et conditions de vie chez migrantes d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France , Colloque du Cridup La démographie en tout genre , Paris, France. LE GUEN Mireille, 2017, Situations conjugales des migrantes d'Afrique subsaharienne après l'arrivée en France : L'effet genré des conditions de vie , Lundis de l'Ined, Paris, France. LE GUEN Mireille, MARSICANO Élise, BAJOS Nathalie, DESGRÉES DU LO Annabel, 2017, What about conjugal life after HIV diagnosis among sub-Saharan migrants living in France ? , ICASA, Abidjan, Côte d'Ivoire. LE GUEN Mireille, MARSICANO Élise, BAJOS Nathalie, DESGRÉES DU LO Annabel, 2018, Ruptures conjugales après le diagnostic d'infection au VIH : le cas des migrants d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France , AFRAVIH, Bordeaux, France. LE GUEN Mireille, 2018, Trois méthodes de définition des coûts de substitution lors de l'analyse de séquences : quelles influences sur les résultats ? , Colloque Parcours de vie et santé : apport des méthodes biographiques en santé publique (ANRS, Ceped-IRD- Université Paris Descartes), Paris, France. 297 ANNEXES ANNEXES C H A P I T R E 3 1. Taux d'entrée ou de rupture d'union 1. 1. Autour de la migration Graphique A3-1 : Taux d'entrées en union pour les femmes et les hommes des groupes VIH et de référence selon l'année par rapport à la migration (année 0) Hommes du groupe de référence Femmes du groupe de référence Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 50% 40% 30% 20% 10% 0% -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Années par rapport à la migration Champ : Individus des groupes VIH et de référence âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France sans conjointe ou entrant en union l'année considérée. Lecture : L'année précédant la migration, 6% des femmes du groupe de référence qui n'étaient pas en couple sont entrées en union, contre 11% pour leurs homologues du groupe VIH. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 301 ANNEXES Graphique A3-2 : Taux de ruptures conjugales pour les femmes et les hommes des groupes VIH et de référence selon l'année par rapport à la migration (année 0) Hommes du groupe de référence Femmes du groupe de référence Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 50% 40% 30% 20% 10% 0% -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Années par rapport à la migration Champ : Individus des groupes VIH et de référence âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France en union ou connaissant une rupture conjugale l'année considérée. Lecture : L'année précédant la migration, 21% des femmes du groupe de référence qui étaient en couple ont connu une rupture d'union, contre 40% pour leurs homologues du groupe VIH. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 1. 2. Autour du diagnostic d'infection au VIH Graphique A3-3 : Taux d'entrées en union pour les femmes et les hommes du groupe VIH selon l'année par rapport au diagnostic d'infection au VIH (année 0) Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 50% 40% 30% 20% 10% 0% -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Années par rapport au diagnostic d'infection au VIH Champ : Individus des groupes VIH et de référence âgés de 15 ans et plus et vivant en France l'année du premier test de dépistage du VIH ans conjointe ou entrant en union l'année considérée. Lecture : L'année précédant le premier test de dépistage, 14% des femmes du groupe de référence qui n'étaient pas en couple sont entrées en union, contre 4% pour leurs homologues du groupe VIH. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 302 ANNEXES Graphique A3-4 : Taux de ruptures conjugales pour les femmes et les hommes du groupe VIH selon l'année par rapport au diagnostic d'infection au VIH (année 0) Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 50% 40% 30% 20% 10% 0% -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Années par rapport au diagnostic d'infection au VIH Champ : Individus des groupes VIH et de référence âgés de 15 ans et plus et vivant en France l'année du premier test de dépistage du VIH en union ou connaissant une rupture conjugale l'année considérée. Lecture : L'année précédant le premier test de dépistage, 14% des femmes du groupe de référence qui étaient en couple ont connu une rupture d'union, contre 21% pour leurs homologues du groupe VIH. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 303 ANNEXES C H A P I T R E 4 1. Sélections des populations d'étude Notre analyse porte sur les individus des groupes VIH et de référence. Nous avons sélectionné notre population d'étude sur deux critères principaux. D'abord, il nous est apparu que les personnes âgées de moins de 15 ans lorsqu'elles arrivent en France étaient relativement peu concernées par des évènements conjugaux. Les inclurent aurait notamment conduit à sous-estimer la probabilité d'entrer en union après la migration. Pour les individus du groupe VIH, nous avons également choisi de ne pas considérer les personnes diagnostiquées avant leur arrivée en France (n 76), la découverte de la séropositivité pouvant potentiellement donner lieu à des recompositions conjugales. 1. 1. Sélection de la population d'étude pour le groupe de référence Figure A4-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe de référence Groupe de référence 763 personnes (407 femmes et 356 hommes) -48 personnes (33 femmes et 15 hommes) arrivées en France avant l'âge de 15 ans atteints 715 personnes (374 femmes et 341 hommes) -1 personne (1 homme) ayant refusé de répondre aux questions sur les relations longues 714 personnes (374 femmes et 340 hommes) 301 personnes sans conjointe à la migration (147 femmes et 154 hommes) 413 personnes en union à la migration (227 femmes et 186 hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 304 ANNEXES 1. 1. Sélection de la population d'étude pour le groupe VIH Figure A4-2 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH Groupe VIH 926 personnes (573 femmes et 353 hommes) -4 personnes (3 femmes et 1 homme) avec une date de diagnostic inconnue 922 personnes (570 femmes et 352 hommes) -76 personnes (49 femmes et 27 hommes) diagnostiquées avant l'arrivée en France 846 personnes (521 femmes et 325 hommes) -40 personnes (28 femmes et 12 hommes) arrivées en France avant l'âge de 15 ans atteints 806 personnes (493 femmes et 313 hommes) -1 personne (1 femme) ayant refusé de répondre aux questions sur les relations longues 805 personnes (492 femmes et 313 hommes) 303 personnes sans conjointe à la migration (180 femmes et 123 hommes) 502 personnes en union à la migration (312 femmes et 190 hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 305 ANNEXES 2. L'entrée en union après l'arrivée en France pour les individus du groupe VIH Dans cette sous-partie, nous commençons par étudier la dynamique de la survenue de l'évènement non renouvelable qu'est l'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France chez les individus des groupes VIH et de référence. Puis, nous nous intéressons aux facteurs qui influencent la probabilité d'entrer en union après l'arrivée en France au sein du groupe VIH uniquement. Nous discutons les résultats en présentant les points communs et les différences avec ceux obtenus pour le groupe de référence (Chapitre 4-2, p. 124). Enfin, nous tentons de savoir si les individus du groupe VIH ont une probabilité plus grande d'entrer en union après la migration par rapport au groupe de référence. Les détails méthodologiques sont présentés dans l'Encadré A4-1. Encadré A4-1 : Éléments méthodologiques Notre analyse se déroule en trois étapes. D'abord, nous avons calculé la probabilité d'entrée en union pour les femmes et les hommes après le diagnostic d'infection au VIH selon le groupe d'étude. Puis nous avons mesuré l'effet des caractéristiques individuelles et des conditions de vie sur l'entrée en union des personnes du groupe VIH après leur arrivée en France. Pour ce faire, et afin de faciliter la comparaison entre les groupes, nous avons utilisé les mêmes modèles logistiques que ceux présentés dans le Chapitre 4-2 (p. 124) pour le groupe de référence. Nous avons toutefois choisi de distinguer les années de vie des personnes du groupe VIH selon qu'elles se soient déroulées avant ou après le diagnostic. De cette manière, nous pouvons apprécier les effets des autres variables, indépendamment du diagnostic. Enfin, nous avons construit un modèle logistique pour les deux groupes d'études afin de savoir s'il existait une différence quant à la survenue de l'évènement entrée dans une première union après la migration entre les personnes du groupe VIH et celles du groupe de référence, et ce, toutes choses égales par ailleurs. Nous avons choisi là aussi de distinguer les années de vie des personnes du groupe VIH selon qu'elles se soient déroulées avant ou après le diagnostic. Pour le groupe de référence, leurs années de vie sont toutes regroupées dans la catégorie avant le diagnostic . 306 ANNEXES 2. 1. Les femmes du groupe VIH entrent moins rapidement en union après l'arrivée en France que celles du groupe de référence L'analyse menée auprès du groupe de référence uniquement mettait en évidence une probabilité plus élevée d'entrée en union après l'arrivée en France chez les femmes arrivées sans conjoint par rapport à leurs homologues de sexe masculin (p 0, 002). Pour les individus du groupe VIH, on observe la même tendance, les femmes entrant plus rapidement en union que les hommes après la migration (Graphique A4-1). Sans que toutefois la différence soit significative (p 0, 854). Par ailleurs, les femmes du groupe VIH entrent moins rapidement en union après l'arrivée en France que leurs homologues du groupe de référence (p 0, 031), alors que chez les hommes aucune différence n'est observée selon le groupe d'étude auquel ils appartiennent (p 0, 690). Doit-on voir dans le retard à l'entrée en union des femmes du groupe VIH un effet du diagnostic, celui-ci survenant généralement peu de temps après l'arrivée en France (Limousi et al. , 2017) ? Graphique A4-1 : Proportion cumulée d'individus entrés dans une première union selon l'année depuis l'arrivée en France 100% 75% 50% 25% 0% 0 Hommes du groupe de référence Femmes du groupe de référence Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 1 2 3 4 5 6 7 8 Années passées depuis l'arrivée en France Champ : Individus des groupes VIH et de référence sans conjointe et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France, et pour les personnes du groupe VIH, diagnostiquées après la migration. Lecture : Un an après l'arrivée en France, 22% des femmes et 12% des hommes du groupe VIH arrivées sans conjointe en France sont entrées en union. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 307 ANNEXES 2. 2. Facteurs influençant la probabilité d'entrée en union après l'arrivée en France a. Points communs avec le groupe de référence Comme pour le groupe de référence (Tableau 4-4, p. 126), la probabilité d'entrer en union après la migration pour les femmes arrivées sans conjoint en France diminue avec le temps (Tableau A4-1). Cette tendance ne s'observe ni chez les hommes du groupe de référence (Tableau 4-5, p. 113), ni chez ceux du groupe VIH (Tableau A4-2). On observe également un lien entre l'entrée en union et le fait de résider dans un logement personnel chez les femmes du groupe VIH, lien par ailleurs déjà observé chez leurs homologues du groupe de référence. La concomitance observée entre les deux évènements nous avait amenées à faire l'hypothèse que les femmes du groupe de référence accédaient au logement personnel en entrant en union. Pour les personnes du groupe VIH, on observe que parmi les personnes qui entrent en union et qui vivent dans un logement personnel (123 femmes et 88 hommes), une femme sur deux et un homme sur trois accèdent à un logement personnel la même année de leur entrée en union. Il semble alors que les femmes du groupe VIH aient davantage accès à un logement personnel indépendamment de la mise en couple que les femmes du groupe de référence, la différence entre les deux groupes étant à la limite de la significativité (p 0, 085). Pour ce qui est de l'activité professionnelle, on retrouve pour les hommes du groupe VIH ce que nous avions observé pour leurs homologues du groupe de référence, à savoir que le fait d'étudier après la migration tend à accélérer l'entrée en union chez ces derniers. b. Points de divergence avec le groupe de référence Si chez les femmes du groupe de référence, on n'observait pas d'effet d'âge sur la probabilité d'entrée en union après avoir pris en compte l'ensemble des caractéristiques individuelles et les variables de conditions de vie, chez les femmes du groupe du VIH, celles qui ont moins de 25 ans entrent plus rapidement en union après la migration, et moins rapidement lorsqu'elles ont 35 ans ou plus, par rapport à celles âgées de 25-34 ans. Il se pourrait que l'effet d'âge, notamment chez les femmes de 35 ans ou plus, sur la probabilité d'entrer en union au sein du groupe VIH soit visible dans nos analyses parce que de la taille de l'échantillon des femmes du groupe VIH est plus importante que celle du groupe de référence. En effet, si l'on observait 458 personnes-années pour les femmes du groupe de référence, ce chiffre s'élève 857 personnes-années pour les femmes du groupe VIH. 308 ANNEXES Tableau A4-1 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les femmes du groupe VIH Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 40/124 56/308 24/425 37/207 53/413 30/237 56/427 64/430 48/345 38/245 19/184 15/83 26/353 94/504 63/326 57/531 49/373 17/91 42/315 12/78 39/257 54/341 27/248 55/283 58/437 7/131 120/857 35, 3 17, 7 5, 5 16, 6 12, 4 12, 3 13, 3 13, 3 11, 6 13, 3 14, 2 20, 0 8, 2 16, 9 17, 4 10, 9 12, 3 18, 4 11, 7 20, 8 14, 6 14, 7 10, 4 18, 1 12, 2 7, 1 13, 3 0, 85* [0, 76-0, 95] 2, 36* Ref. [1, 11-5, 02] - 0, 29* [0, 14-0, 60] Ref. 1, 10 0, 95 Ref. 0, 96 Ref. 1, 62 1, 72 0, 99 Ref. 0, 87 0, 92 Ref. 1, 35 1, 59 Ref. 0, 98 - [0, 56-2, 17] [0, 42-2, 15] - [0, 56-1, 64] - [0, 85-3, 09] [0, 86-3, 43] [0, 41-2, 39] - [0, 44-1, 73] [0, 52-1, 61] - [0, 76-2, 42] [0, 76-3, 32] - [0, 41-2, 38] 2, 52* [1, 29-4, 95] Ref. 0, 83 Ref. 0, 95 0, 57 846 - [0, 47-1, 47] - [0, 49-1, 81] [0, 17-1, 88] Champ : Femmes du groupe VIH sans conjoint et âgées de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France, et diagnostiquées après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les femmes arrivées sans conjoint en France entrent plus rapidement en union après la migration lorsqu'elles sont âgées de moins de 15 ans que lorsqu'elles ont entre 25 et 34 ans. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 309 ANNEXES Tableau A4-2 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes du groupe VIH Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 18/167 52/330 26/244 56/446 33/210 7/85 65/465 31/276 59/409 6/76 10/115 21/141 22/233 74/508 70/545 26/196 59/435 14/116 11/129 12/61 43/281 31/203 20/241 25/229 50/341 19/155 96/741 11, 6 14, 0 10, 8 11, 5 15, 6 7, 5 13, 5 10, 6 13, 4 4, 3 13, 8 16, 3 9, 6 13, 7 13, 3 10, 2 13, 3 12, 0 7, 7 18, 1 13, 2 15, 1 8, 8 10, 8 14, 7 10, 2 12, 4 1, 03 0, 56 Ref. 0, 72 Ref. 2, 21* 1, 72 Ref. 1, 03 Ref. 0, 23 1, 15 1, 41 Ref. 1, 70 1, 43 Ref. 1, 67 1, 59 Ref. 3, 20 0, 90 Ref. 0, 57 Ref. 1, 58 1, 41 725 [0, 95-1, 13] [0, 25-1, 28] - [0, 32-1, 62] - [1, 02-4, 79] [0, 37-7, 95] - [0, 55-1, 90] - [0, 04-1, 25] [0, 39-3, 43] [0, 64-3, 08] - [0, 74-3, 91] [0, 52-3, 94] - [0, 63-4, 41] [0, 53-4, 74] - [0, 92-11, 14] [0, 44-1, 81] - [0, 29-1, 13] - [0, 84-2, 97] [0, 57-3, 45] Champ : Hommes du groupe VIH sans conjointe et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France, et diagnostiqués après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes arrivés sans conjointe en France entre 1996 et 2004 se mettent plus rapidement en couple après la migration que ceux arrivés avant 1996. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 310 ANNEXES Les hommes du groupe VIH arrivés entre 1996 et 2004 entrent plus rapidement en union que ceux arrivés avant. Ce résultat ne s'observait pas chez les hommes du groupe de référence pour qui la probabilité d'entrer en union était la même quelle que soit la période d'arrivée en France. Par ailleurs, les hommes du groupe VIH venus en France pour rejoindre une membre de leur famille semblent entrer moins rapidement en union que ceux venus pour tenter leur chance, ce que l'on n'observait pas chez leurs homologues du groupe de référence. L'effet des conditions de vie sur l'entrée en union des hommes du groupe VIH est moins marqué que pour ceux du groupe de référence. On ne retrouve pas d'effet significatif de l'emploi stable sur l'entrée en union au sein du groupe VIH, par rapport au fait d'être sans emploi. Les emplois occupés par les hommes des groupes VIH et de référence pourraient ne pas être de même nature, les hommes du groupe VIH étant sensiblement moins diplômés que ceux du groupe de référence à l'enquête (18 % contre 31 % sont diplômés du supérieur). Si le fait d'avoir un emploi stable accélère l'entrée en union des hommes, l'effet serait renforcé lorsque l'activité professionnelle exercée est plus qualifiée123 puisqu'elle donne généralement accès à davantage de ressources économiques. Par ailleurs, les effets observés chez les hommes du groupe de référence de la situation résidentielle ou de la situation administrative sur la vitesse d'entrée en union depuis l'arrivée en France ne se retrouvent pas chez leurs homologues du groupe VIH. Il apparat également nécessaire de noter que, tant pour les femmes que pour les hommes du groupe VIH, les années après le diagnostic d'infection au VIH ne semblent pas être moins marquées par une entrée en union que celles antérieures à la découverte de la séropositivité. c. Une même probabilité d'entrée en union quel que soit le groupe d'étude Les analyses menées conjointement pour les deux groupes permettent de gagner en puissance statistique et de voir s'il existe une différence selon que les individus appartiennent à un groupe ou à l'autre, et ce, toutes choses étant égales par ailleurs124. Chez les femmes, on retrouve l'effet du temps quel que soit le groupe d'étude, les 123 S'il existe un déclassement social après la migration, les individus retrouvent, pour la plupart d'entre-eux, une situation professionnelle similaire à celle qu'ils avaient avant leur arrivée en France (Annequin, 2016 ; Annequin, Gosselin et Dray-Spira, 2017). 124 À noter que l'indicateur % PAR présenté dans le Tableau A4-3 et le Tableau A4-5 est donné à titre indicatif et que, parce qu'il rassemble les deux groupes dont la probabilité d'inclusion dans l'enquête n'est pas la même, il ne peut pas être lu comme tel. 311 ANNEXES caractéristiques individuelles et les conditions de vie. Celles-ci entrent donc de moins en moins rapidement en union à mesure que le temps depuis leur arrivée en France passe. De plus, lorsqu'elles sont âgées de 35 ans ou plus, leur mise en couple est plus lente que lorsqu'elles sont plus jeunes. Enfin, on retrouve le lien entre le fait d'habiter dans un logement personnel et l'entrée en union. Chez les hommes, on note que lorsqu'ils sont âgés de moins de 25 ans ils entrent moins rapidement en union après leur arrivée en France que lorsqu'ils sont plus âgés. Par ailleurs, ceux ayant un emploi stable se mettent plus rapidement en couple que ceux étant sans emploi. Il semble également que les hommes en études entrent plus rapidement en union que les hommes n'ayant aucune activité professionnelle. Enfin, les hommes ayant un titre de séjour de courte durée semblent entrer plus rapidement en union que ceux n'ayant aucune autorisation de résidence sur le territoire. Notons par ailleurs que, pour les femmes comme pour les hommes, on n'observe pas de différence sur la probabilité d'entrée en union entre les deux groupes, et ce à caractéristiques égales. Finalement, l'analyse menée sur les deux groupes conjointement ne donne pas exactement les mêmes résultats que lorsque l'on étudie l'entrée en union pour le groupe de référence d'une part et le groupe VIH d'autre part. Nous pouvons toutefois noter que la probabilité d'entrer en union dépend moins, pour les femmes et les hommes, des conditions de la migration que de leurs conditions de vie après l'arrivée en France. Chez les hommes, l'entrée en union est corrélée à l'activité professionnelle, ceux étant actifs, c'est-à-dire ceux ayant un emploi ou faisant des études, entrent plus rapidement en union, et ce, quel que soit le groupe d'étude auquel ils appartiennent. Chez les femmes, il semble que, quel que soit le groupe d'étude auquel elles appartiennent, l'entrée en union participe de l'accès à un logement personnel. Pour résumer, les hommes ayant des conditions de vie plus stables entrent plus rapidement en union que leurs homologues ayant des situations administrative et professionnelle instables. Pour les femmes, l'entrée en union pourrait participer d'une amélioration de leurs conditions de vie, notamment par l'accès à un logement personnel. Enfin notons qu'il n'existe pas d'effet du groupe d'étude sur l'entrée en union, une fois le modèle ajusté sur l'ensemble des caractéristiques individuelles. En d'autres termes, il apparat que la différence de vitesse d'entrée en union entre les femmes du groupe VIH et celles du groupe de référence (Graphique A4-1, p. 307) n'est due qu'à des différences entres les caractéristiques des individus qui composent chacun des groupes d'étude, et 312 ANNEXES parmi elles le fait que les femmes du groupe VIH sont en médiane plus âgées à leur arrivée en France que les femmes du groupe de référence (respectivement 30 ans contre 23 ans, p 0, 000). Tableau A4-3 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les femmes des groupes VIH et de référence Temps passé depuis l'arrivée en France Groupe d'étude VIH Référence Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 120/857 103/458 96/317 93/422 34/576 76/351 94/592 53/372 109/649 114/666 78/481 76/379 32/302 36/149 129/811 94/504 137/564 86/748 76/491 26/135 77/485 44/204 80/380 98/565 45/358 89/444 102/643 32/222 223/1315 13, 3 20, 5 27, 1 23, 1 6, 0 21, 8 15, 8 12, 9 17, 7 15, 7 15, 6 19, 0 11, 0 23, 9 16, 5 16, 9 22, 9 11, 4 14, 8 20, 4 15, 4 20, 5 21, 3 15, 9 12, 6 18, 6 15, 9 15, 3 16, 6 0, 82* [0, 75-0, 89] 0, 89 Ref. 1, 29 Ref. [0, 43-1, 85] - [0, 76-2, 19] - 0, 28* [0, 14-0, 56] Ref. 1, 07 0, 64 Ref. 1, 06 Ref. 1, 40 0, 95 1, 08 Ref. 0, 89 1, 01 Ref. 1, 17 1, 55 Ref. 0, 68 - [0, 66-1, 71] [0, 33-1, 23] - [0, 70-1, 60] - [0, 86-2, 30] [0, 52-1, 72] [0, 54-2, 17] - [0, 44-1, 80] [0, 63-1, 62] - [0, 74-1, 84] [0, 74-3, 27] - [0, 34-1, 35] 2, 94* [1, 72-5, 02] Ref. 1, 13 Ref. 1, 02 0, 87 1296 - [0, 67-1, 89] - [0, 64-1, 60] [0, 49-1, 54] Champ : Femmes des groupes VIH et de référence sans conjoint et âgées de 15 ans et plus l'année à l'arrivée en France, et pour celles du groupe VIH diagnostiquées après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 313 ANNEXES Tableau A4-4 : Facteurs influençant la probabilité d'entrée dans une première union depuis l'arrivée en France pour les hommes des groupes VIH et de référence Temps passé depuis l'arrivée en France Groupe d'étude VIH Référence Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 96/741 86/709 39/372 100/684 43/394 99/698 66/492 17/260 126/985 56/465 98/771 17/143 22/222 45/310 108/942 74/508 133/1119 47/321 107/731 27/248 18/277 30/194 85/512 50/433 44/482 50/532 84/616 45/279 182/1450 12, 4 11, 7 9, 5 13, 8 11, 4 13, 4 12, 8 6, 7 12, 3 11, 4 12, 2 10, 1 12, 0 12, 9 11, 3 13, 7 12, 0 12, 0 14, 7 10, 6 5, 3 12, 1 15, 7 10, 9 8, 5 9, 4 13, 3 13, 4 12, 0 0, 97 0, 75 Ref. 0, 62 Ref. 0, 90 Ref. 1, 05 0, 66 Ref. 0, 84 Ref. 0, 83 1, 26 0, 96 Ref. 1, 41 0, 85 Ref. 2, 40* 1, 75 Ref. 2, 40 1, 48 Ref. 0, 84 Ref. 1, 48 1, 53 1413 [0, 92-1, 02] [0, 41-1, 37] - [0, 36-1, 06] - [0, 50-1, 63] - [0, 65-1, 71] [0, 30-1, 47] - [0, 54-1, 30] - [0, 32-2, 13] [0, 64-2, 50] [0, 56-1, 66] - [0, 71-2, 81] [0, 45-1, 60] - [1, 19-4, 82] [0, 76-4, 06] - [0, 95-6, 07] [0, 85-2, 59] - [0, 48-1, 49] - [0, 93-2, 37] [0, 89-2, 63] Champ : Hommes des groupes VIH et de référence sans conjointe et âgés de 15 ans et plus l'année à l'arrivée en France, et pour ceux du groupe VIH diagnostiqués après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 314 ANNEXES 3. La rupture d'union après l'arrivée en France pour les individus du groupe VIH Dans cette sous-partie, nous commençons par étudier la dynamique de la survenue de l'évènement non renouvelable qu'est la rupture d'union débutée avant la migration depuis l'arrivée en France chez les individus des groupes VIH et de référence. Puis, nous nous intéressons aux facteurs qui influencent la probabilité de connatre une rupture conjugale après l'arrivée en France au sein du groupe VIH uniquement. Nous discutons les résultats en présentant les points communs et les différences avec ceux obtenus pour le groupe de référence (Chapitre 4-3, p. Erreur ! Signet non défini. ). Enfin, nous tentons de savoir si les individus du groupe VIH ont une probabilité plus grande de connatre une rupture d'union après la migration par rapport au groupe de référence. Les détails méthodologiques sont présentés dans l'Encadré A4-2. Encadré A4-2 : Éléments méthodologiques Notre analyse se déroule en trois étapes. D'abord, nous avons calculé la probabilité de connatre une rupture d'union pour les femmes et les hommes après le diagnostic d'infection au VIH selon le groupe d'étude. Puis nous avons mesuré l'effet des caractéristiques individuelles et des conditions de vie sur la rupture conjugale des personnes du groupe VIH après leur arrivée en France. Pour ce faire, et afin de faciliter la comparaison entre les groupes, nous avons utilisé les mêmes modèles logistiques que ceux présentés dans le Chapitre 4-3 (p. Erreur ! Signet non défini. ) pour le groupe de référence. Nous avons toutefois choisi de distinguer les années de vie des personnes du groupe VIH selon qu'elles se soient déroulées avant ou après le diagnostic. De cette manière, nous pouvons apprécier les effets des autres variables, indépendamment du diagnostic. Enfin, nous avons construit un modèle logistique pour les deux groupes d'études afin de savoir s'il existait une différence quant à la survenue de l'évènement rupture conjugale après la migration entre les personnes du groupe VIH et celles du groupe de référence, et ce, toutes choses égales par ailleurs. Nous avons choisi là aussi de distinguer les années de vie des personnes du groupe VIH selon qu'elles se soient déroulées avant ou après le diagnostic. Pour le groupe de référence, leurs années de vie sont toutes regroupées dans la catégorie avant le diagnostic . 315 ANNEXES 3. 1. Les femmes du groupe VIH connaissent une rupture d'union plus rapide après l'arrivée en France que celles du groupe de référence Les ruptures d'unions après la migration peuvent être causées par une séparation, un divorce ou parce que la/le conjointe décède. Ainsi, 8 % des femmes du groupe VIH ont connu une rupture conjugale du fait du décès de leur partenaire, contre 7 % pour celles du groupe de référence (p 0, 232). Ces proportions sont de respectivement 8 % et 5 % pour les hommes (p 0, 451). Graphique A4-2 : Proportion des individus toujours en union avec leur partenaire rencontrée avant la migration depuis l'arrivée en France 100% 75% 50% 25% 0% 0 Hommes du groupe de référence Femmes du groupe de référence Hommes du groupe VIH Femmes du groupe VIH 1 2 3 4 5 6 7 8 Années passées depuis l'arrivée en France Champ : Individus des groupes VIH et de référence en union et âgés de 15 ans et plus l'année de l'arrivée en France, et pour les personnes du groupe VIH, diagnostiquées après la migration. Lecture : Un an après l'arrivée en France, 45% des femmes et 53% des hommes du groupe VIH arrivées en union en France sont encore avec leur partenaire rencontrée avant la migration. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013 L'analyse menée auprès du groupe de référence uniquement mettait en évidence une probabilité plus élevée de rupture conjugale après la migration chez les hommes arrivés en union par rapport à leurs homologues de sexe féminin (p 0, 035). Cette différence se retrouve chez les individus du groupe de VIH (Graphique A4-2) pour qui la probabilité de connatre une rupture d'union après l'arrivée en France est plus importante chez les femmes que chez les hommes (p 0, 010). S'il semble que les hommes du groupe VIH ont une probabilité plus grande de connatre une rupture conjugale après la migration que leurs homologues du groupe de référence, la différence n'est toutefois pas significative 316 ANNEXES (p 0, 208). En revanche, les femmes du groupe VIH ont une probabilité de connatre une dissolution de leur couple plus élevée que celles du groupe de référence (p 0, 000). Il est alors possible que les femmes du groupe VIH soient davantage exposées à une rupture d'union après la migration suite au diagnostic d'infection au VIH, qui survient, rappelons- le, peu de temps après la migration (Limousi et al. , 2017). 3. 2. Facteurs accélérant la survenue de l'évènement rupture d'union après l'arrivée en France a. Points communs avec le groupe de référence Si pour les hommes du groupe de référence, la probabilité de rupture d'union après la migration semble dépendre du temps passé depuis l'installation en France (Tableau 4-9, p. 137), ce n'est pas le cas ni pour les femmes du groupe de référence (Tableau 4-8, p. 136), ni pour les individus du groupe VIH (Tableau A4-1 et Tableau A4-2). Chez les hommes du groupe VIH, on retrouve l'effet d'âge déjà observé au sein du groupe de référence : ceux ayant 35 ans ou plus ont une probabilité moins élevée de connatre une rupture d'union. L'effet période et région de naissance observé chez les femmes du groupe de référence se retrouve chez celles du groupe VIH : celles arrivées après 1995 ou celles nées en Afrique centrale ou australe ont une probabilité de connatre une rupture conjugale plus élevée que celles ayant migré avant 1995 ou celles nées en Afrique de l'Ouest. Comme cela avait été observé pour les femmes du groupe de référence, celles du groupe VIH qui ont migré avec leur conjoint ou qui sont venues le rejoindre sont moins soumises au risque de rupture d'union que celles dont le partenaire est resté au pays. Si les estimateurs vont dans le même sens pour les hommes des groupes de référence et VIH, ceux-ci ne sont toutefois pas significatifs au seuil de 10 %, peut-être à cause d'un manque d'effectifs, la plupart des hommes de notre échantillon ayant migré alors que leur conjointe reste au pays (86 % pour le groupe de référence et 87 % pour le groupe VIH). Les femmes du groupe VIH, à l'instar de celles du groupe de référence, ont une probabilité plus élevée de connatre une rupture d'union lorsqu'elles ne résident pas dans un logement personnel. Pour rappel, nous avions interprété ce résultat comme un possible marqueur de la non-cohabitation des partenaires. Les unions pour lesquelles les conjointes ne vivent pas dans le même logement, parce que moins établies, seraient plus soumises au risque d'être dissoutes. Chez les hommes du groupe VIH, la situation résidentielle 317 ANNEXES n'influence pas la probabilité de connatre une rupture conjugale, alors que, pour leurs homologues du groupe de référence, le fait d'être en instabilité résidentielle ou de loger dans une structure collective semblait accélérer la survenue d'une séparation. Enfin, la situation administrative n'affecte pas la probabilité de rupture d'union après l'arrivée en France ni pour les femmes ni pour les hommes, et ce, quel que soit le groupe auquel les individus appartiennent. b. Points de divergence avec le groupe de référence Les femmes du groupe VIH connaissent plus rapidement une rupture d'union après l'arrivée en France lorsqu'elles ont moins de 25 ans que lorsqu'elles ont 25-34 ans. Chez les femmes du groupe de référence, on observait que lorsqu'elles étaient âgées de 35 ans ou plus, elles avaient moins de chance de connatre une dissolution de leur couple que lorsqu'elles avaient entre 25 et 34 ans. Si les hommes du groupe de référence arrivés après 1995 en France avaient une probabilité plus élevée de connatre une rupture d'union après la migration par rapport à ceux venus avant, ce n'est plus le cas pour ceux du groupe VIH. Par ailleurs, si les personnes du groupe de référence en couples avec des enfants avaient une probabilité moins élevée de connatre une rupture d'union après l'arrivée en France que celles sans enfant, ce n'est plus le cas pour celles du groupe VIH pour qui le fait d'être parent n'a aucun effet sur la survie des unions. Les hommes du groupe de référence venus pour raisons familiales ou pour faire des études ont une probabilité plus élevée de connatre une rupture d'union après l'arrivée en France que ceux venus pour raisons économiques. Pour leurs homologues du groupe VIH, les raisons de la migration n'influencent pas la probabilité de rupture conjugale. De même, si les femmes du groupe de référence venues pour raisons familiales, politiques ou médicales avaient une probabilité moins élevée de connatre une rupture conjugale après l'arrivée en France que celles venues pour raisons économiques, ce n'est pas le cas pour les femmes du groupe VIH pour qui la raison de la migration n'influence pas la vitesse de dissolution des unions. 318 ANNEXES Tableau A4-5 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les femmes du groupe VIH Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Lieu de résidence du conjoint au moment de la migration Conjoint resté au pays Conjoint en France Pays de naissance du conjoint Conjointes nées dans le même pays Conjoint né dans un autre pays d'Afrique subs. Conjoint né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant la migration 0-4 ans 5 ans ou plus Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR 56/172 128/625 65/706 59/614 129/713 61/176 136/752 113/751 91/431 88/808 51/191 19/59 179/610 70/893 202/1050 30/280 15/163 161/834 88/669 42/720 207/783 81/246 164/1236 105/885 33/99 94/444 17/75 71/949 111/311 65/218 105/286 103/609 40/584 249/1503 38, 3 17, 2 9, 6 9, 8 17, 0 34, 1 16, 7 14, 9 24, 9 10, 0 21, 1 27, 8 29, 0 6, 8 19, 8 8, 1 6, 8 18, 1 13, 2 5, 5 24, 4 29, 6 13, 5 11, 2 34, 1 21, 3 23, 3 8, 0 35, 1 31, 2 35, 1 15, 4 7, 7 15, 8 ORa Ref. 2, 50* Ref. 0, 82 Ref. 2, 15* 3, 00* Ref. 1, 48 Ref. 1, 13 1, 17 1, 08 Ref. IC 95% [0, 91-1, 09] [1, 21-5, 15] - [0, 43-1, 55] - [1, 17-3, 95] [1, 43-6, 29] - [0, 94-2, 33] - [0, 58-2, 23] [0, 59-2, 31] [0, 29-3, 97] - 0, 23* [0, 14-0, 40] Ref. 0, 71 0, 53 Ref. 0, 73 Ref. - [0, 39-1, 30] [0, 25-1, 11] - [0, 43-1, 22] - 3, 21* [1, 79-5, 73] Ref. 0, 62 0, 81 1, 45 Ref. 0, 49 Ref. 1, 78 1, 85 Ref. 0, 76 0, 79 1445 - [0, 34-1, 13] [0, 49-1, 34] [0, 70-3, 02] - [0, 18-1, 34] - [0, 92-3, 45] [0, 92-3, 70] - [0, 39-1, 49] [0, 39-1, 62] Champ : Femmes du groupe VIH en union et âgées de 15 ans et plus l'année à l'arrivée en France, et diagnostiquées après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les femmes arrivées en union en France avec ou pour rejoindre leur conjointe ont une connaissent une rupture d'union moins rapide que celles ayant migré avant leur partenaire. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 319 ANNEXES Tableau A4-6 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les hommes du groupe VIH Temps passé depuis l'arrivée en France Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Lieu de résidence de la conjointe au moment de la migration Conjointe restée au pays Conjointe en France Pays de naissance de la conjointe Conjointes nées dans le même pays Conjointe née dans un autre pays d'Afrique subs. Conjointe née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant la migration 0-4 ans 5 ans ou plus Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR 16/58 60/278 47/798 46/506 48/494 29/134 57/616 66/518 54/610 17/146 29/203 21/166 111/958 12/176 96/929 18/127 8/72 88/697 35/437 14/480 109/654 34/138 88/993 55/770 24/111 34/191 10/60 31/581 49/210 41/306 45/204 59/559 17/364 123/1134 38, 6 19, 3 5, 9 9, 5 10, 9 17, 3 10, 0 12, 1 7, 6 11, 8 13, 7 18, 8 11, 2 9, 4 10, 4 16, 0 8, 3 12, 2 8, 9 3, 1 17, 1 25, 3 8, 7 5, 9 25, 8 21, 9 26, 8 5, 2 24, 0 17, 1 21, 9 12, 3 4, 2 11, 0 ORa 1, 01 1, 64 Ref. 0, 48 Ref. 1, 22 2, 11 Ref. 1, 18 Ref. 1, 72 1, 88 1, 45 Ref. 0, 94 Ref. 2, 51 0, 90 Ref. 0, 79 Ref. 3, 76* Ref. 0, 54 0, 33* 0, 96 Ref. 0, 34 Ref. 2, 21 1, 97 Ref. 1, 25 0, 50 1083 IC 95% [0, 89-1, 14] [0, 59-4, 50] - [0, 21-1, 13] - [0, 54-2, 76] [0, 72-6, 18] - [0, 64-2, 17] - [0, 63-4, 70] [0, 81-4, 36] [0, 58-3, 64] - [0, 36-2, 43] - [0, 94-6, 70] [0, 29-2, 83] - [0, 38-1, 65] - [1, 59-8, 92] - [0, 19-1, 56] [0, 16-0, 66] [0, 42-2, 18] - [0, 10-1, 14] - [0, 85-5, 71] [0, 82-4, 72] - [0, 66-2, 34] [0, 19-1, 33] Champ : Hommes du groupe VIH en union et âgés de 15 ans et plus l'année à l'arrivée en France, et diagnostiqués après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Lecture : À caractéristiques égales, les hommes arrivés en union en France pour rejoindre une membre de leur famille connaissent une rupture d'union plus rapide que ceux venus pour tenter leur chance ou trouver du travail. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 320 ANNEXES Les femmes du groupe de référence en couple depuis cinq ans ou plus au moment de la migration avaient une probabilité moins élevée de connatre une rupture conjugale après leur arrivée en France. Cet effet de la durée de l'union sur la probabilité de connatre une rupture d'union après la migration ne se retrouve pas chez les femmes du groupe VIH. Par ailleurs, la probabilité de rupture d'union était la même chez les femmes du groupe de référence quelle que soit l'origine géographique de leur partenaire. Leurs homologues du groupe VIH ont au contraire un risque de dissolution d'union moins élevé lorsqu'elles sont en union avec une partenaire née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne, par rapport aux femmes en union non mixte. Chez les hommes du groupe VIH, la probabilité de rupture d'union après la migration semble être augmentée lorsque ceux-ci sont en union avec une partenaire intra-africaine par rapport à ceux étant en union non mixte, ce que nous n'observions pas pour leurs homologues du groupe de référence. Les hommes du groupe VIH en emploi stable ont une probabilité moins élevée de connatre une rupture d'union par rapport à ceux sans emploi, ce que l'on n'observait pas chez leurs homologues du groupe de référence. Il est possible que, parce que les hommes du groupe VIH ont plus souvent un emploi moyennement ou hautement qualifié que ceux du groupe de référence (respectivement à l'enquête 31 % contre 26 %) mieux rémunéré, ils soient davantage en mesure de se maintenir en union. Enfin, il apparat nécessaire de noter que, tant pour les femmes que pour les hommes du groupe VIH, les années après le diagnostic d'infection au VIH semblent être davantage marquées par une rupture conjugale que celles antérieures à la découverte de la séropositivité. Ce résultat interroge sur les effets du diagnostic sur les trajectoires conjugales des immigrées d'Afrique subsaharienne. c. Les individus des groupes VIH et de référence pareillement soumis au risque de rupture d'union après l'arrivée en France Les analyses menées conjointement pour les deux sous-populations permettent d'apprécier les effets des variables considérées pour les deux groupes, et de savoir si la différence observée de probabilité de rupture conjugale entre les femmes du groupe VIH et de référence persiste à caractéristiques égales125. 125 À noter que l'indicateur % PAR présenté dans le Tableau A4-7 et le Tableau A4-8 est donné à titre indicatif et que, parce qu'il rassemble les deux groupes dont la probabilité d'inclusion dans l'enquête n'est pas la même, il ne peut pas être lu comme tel. 321 ANNEXES Tableau A4-7 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les femmes des groupes VIH et de référence Temps passé depuis l'arrivée en France Groupe d'étude VIH Référence Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Lieu de résidence du conjointe au moment de la migration Conjoint resté au pays Conjoint en France Pays de naissance du conjoint Conjointes nées dans le même pays Conjoint né dans un autre pays d'Afrique subs. Conjoint né ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant la migration 0-4 ans 5 ans ou plus Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 249/1503 118/1772 83/350 183/1277 101/1648 88/1681 165/1156 114/438 190/1928 177/1347 128/729 120/1975 91/440 28/117 268/1016 99/2259 303/2565 43/485 19/215 237/1819 130/1456 160/2492 207/783 126/476 236/2777 135/1899 47/153 156/1062 29/161 108/2361 146/556 111/317 155/521 143/1117 68/1611 367/3275 15, 8 4, 6 23, 8 11, 0 4, 7 4, 0 12, 7 24, 0 8, 0 9, 6 19, 5 4, 8 12, 0 24, 4 22, 8 3, 3 9, 0 7, 7 6, 9 11, 2 6, 4 4, 8 24, 4 20, 0 6, 8 5, 5 32, 1 11, 7 16, 8 4, 2 22, 7 34, 5 24, 2 10, 2 3, 9 8, 7 1, 01 0, 98 Ref. 1, 91* Ref. 0, 55* Ref. 2, 47* 3, 73* Ref. 1, 76* Ref. 0, 85 0, 82 1, 02 Ref. [0, 95-1, 07] [0, 55-1, 74] - [1, 08-3, 38] - [0, 32-0, 92] - [1, 47-4, 16] [1, 99-6, 96] - [1, 18-2, 61] - [0, 50-1, 43] [0, 47-1, 44] [0, 36-2, 88] - 0, 22* [0, 15-0, 34] Ref. 0, 96 0, 60 Ref. 0, 63* Ref. - [0, 55-1, 67] [0, 29-1, 22] - [0, 41-0, 99] - 3, 14* [1, 76-5, 59] Ref. 0, 64 0, 78 1, 83* Ref. 0, 81 Ref. 1, 72* 2, 74* Ref. 0, 88 1, 08 3200 - [0, 38-1, 06] [0, 52-1, 18] [1, 00-3, 32] - [0, 37-1, 79] - [1, 04-2, 83] [1, 55-4, 86] - [0, 51-1, 52] [0, 56-2, 09] Champ : Femmes des groupes VIH et de référence en union et âgées de 15 ans et plus l'année à l'arrivée en France, et pour celles du groupe VIH diagnostiquées après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 322 ANNEXES Tableau A4-8 : Facteurs influençant la probabilité de rupture conjugale depuis l'arrivée en France pour les hommes des groupes VIH et de référence Temps passé depuis l'arrivée en France Groupe d'étude VIH Référence Age Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Lieu de résidence de la conjointe au moment de la migration Conjointe restée au pays Conjointe en France Pays de naissance de la conjointe Conjointes nées dans le même pays Conjointe née dans un autre pays d'Afrique subs. Conjointe née ailleurs qu'en Afrique subsaharienne Durée de l'union avant la migration 0-4 ans 5 ans ou plus Années d'observation par rapport au diagnostic d'infection au VIH Années avant le diagnostic Années après le diagnostic Nombre d'enfants vivant Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française n/N % PAR ORa IC 95% 123/1134 95/1016 37/126 107/603 74/1421 76/1002 74/774 68/374 109/1291 109/859 83/1111 29/238 59/478 44/313 202/1891 16/259 171/1770 32/264 13/107 154/1275 64/875 109/1496 109/654 80/302 137/1845 97/1376 41/306 56/350 24/116 54/975 79/510 82/590 83/566 95/857 36/714 218/2150 11, 0 9, 2 40, 4 16, 0 4, 7 7, 9 11, 1 15, 3 9, 0 11, 6 6, 8 12, 4 10, 2 19, 2 10, 4 7, 2 9, 2 16, 1 9, 0 12, 2 6, 9 7, 4 17, 1 29, 1 6, 9 6, 1 14, 6 18, 2 28, 9 5, 1 15, 4 16, 2 14, 5 12, 6 4, 5 10, 1 0, 92 0, 78 Ref. 1, 77 Ref. 0, 54* Ref. 1, 79 1, 94 Ref. 1, 26 Ref. 1, 62 1, 32 2, 31* Ref. 0, 59 Ref. 1, 91 1, 25 Ref. 0, 79 Ref. 2, 50* Ref. 0, 44* 0, 62 0, 80 Ref. 0, 52 Ref. 1, 76 1, 87 Ref. 1, 02 0, 79 2058 [0, 83-1, 02] [0, 33-1, 85] - [0, 88-3, 55] - [0, 31-0, 93] - [0, 99-3, 25] [0, 97-3, 89] - [0, 81-1, 98] - [0, 84-3, 11] [0, 75-2, 33] [1, 11-4, 83] - [0, 28-1, 24] - [0, 98-3, 72] [0, 56-2, 78] - [0, 46-1, 33] - [1, 03-6, 06] - [0, 23-0, 84] [0, 35-1, 11] [0, 42-1, 52] - [0, 21-1, 28] - [0, 91-3, 39] [0, 97-3, 62] - [0, 62-1, 70] [0, 40-1, 59] Champ : Hommes des groupes VIH et de référence en union et âgés de 15 ans et plus l'année à l'arrivée en France, et pour celles du groupe VIH diagnostiqués après la migration. Légende : n/N : nombre d'années pour lesquelles l'évènement est survenu sur le nombre total d'années observées ; % PAR : pourcentage pondéré du rapport n/N ; ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; : variables variant dans le temps ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Source : ANRS-Parcours, 2012-2013 323 ANNEXES Les femmes connaissent plus rapidement une rupture d'union après l'arrivée en France lorsqu'elles ont moins de 25 ans que lorsqu'elles ont entre 25 et 34 ans. De plus, les femmes et les hommes âgées de 35 ans ou plus connaissent moins rapidement une rupture d'union que leurs homologues de 25-34 ans. Les femmes nées en Afrique centrale ou australe ont une probabilité de connatre une rupture d'union après la migration supérieure à leurs homologues nées en Afrique de l'Ouest. Les femmes arrivées récemment en France connaissent une rupture d'union plus rapide que celles arrivées avant 1995. Chez les hommes, on observe la même tendance, même si celle-ci n'est significative qu'au seul de 10 %. Les raisons de la migration n'influencent pas la probabilité de connatre une rupture d'union après l'arrivée en France, hormis pour les hommes venus pour faire des études, ces derniers étant davantage exposés au risque de dissolution de leur union débutée avant la migration. Les femmes dont le partenaire est resté au pays, ou qui étaient en couple depuis moins de cinq ans avant la migration ont une probabilité plus élevée de connatre une rupture d'union après leur arrivée en France. Les femmes et les hommes ayant des enfants connaissent moins rapidement une rupture d'union après leur arrivée en France. De plus, les hommes en couple mixte intra-africain semblent avoir une probabilité plus élevée de connatre une rupture d'union par rapport à ceux en union avec une partenaire née dans le même pays qu'eux. Les femmes et les hommes ayant un emploi ont une probabilité de connatre une rupture conjugale égale aux personnes sans emploi. Notons cependant que les femmes en instabilité professionnelle connaissent une séparation plus rapidement que leurs homologues sans aucune activité professionnelle. Les femmes et les hommes ne résidant pas dans un logement personnel, et qui seraient davantage susceptibles de ne pas cohabiter avec leur partenaire, connaissent une rupture d'union plus rapide que celles vivant dans ce type de logement. Notons également que les années après le diagnostic d'infection au VIH sont davantage marquées par une rupture conjugale que celles antérieures à la découverte de la séropositivité chez les femmes et chez les hommes, et ce, à caractéristiques égales. Ces résultats interrogent alors sur les recompositions conjugales suite à la découverte de la séropositivité. 324 ANNEXES Finalement, chez les femmes comme chez les hommes, la probabilité de connatre une rupture d'union après la migration semble davantage dépendre des caractéristiques de l'union et des conditions de la migration que des conditions de vie. Pour les femmes comme pour les hommes, ce sont les unions les plus établies, c'est-à-dire celles o les partenaires cohabitent ou lorsqu'elles sont formalisées par la naissance d'enfants, qui perdurent au- delà de la migration. De plus, les femmes et arrivées plus récemment en France, avant leur conjoint semblent davantage soumis au risque de connatre une rupture conjugale après la migration. Comme pour le groupe de référence, il semble que l'inversion des rôles de genre dans la migration, c'est-à-dire le fait que les femmes partent avant leur conjoint, conduise à davantage de ruptures conjugales. En définitive, les analyses permettant d'étudier l'entrée et la rupture d'union après l'arrivée en France menées auprès du groupe VIH, puis au sein des deux groupes, mettent en évidence l'effet des conditions de vie sur l'entrée en union des hommes d'une part, et l'effet des caractéristiques des couples sur le maintien en union des femmes et des hommes d'autre part. Les conclusions sur les effets des conditions de vie sur les trajectoires conjugales après l'arrivée en France que nous avions formulées lors de l'analyse menée au sein du groupe de référence ne diffèrent pas lorsque l'étude est menée au sein du groupe VIH. 325 ANNEXES C H A P I T R E 5 1. Sélections de la population La sélection des unions se fait selon un critère principal. Nous avons en effet choisi d'exclure de notre analyse celles formées avant l'année des 15 ans. Il nous a semblé que les couples formés avant cet âge étaient d'un type différent de ceux formés plus tardivement dans l'histoire de vie des personnes. Précisons également que les unions débutées par les personnes arrivées en France avant l'année de leurs 15 ans ont été incluses dans l'analyse. Dans l'échantillon, 96 unions (73 unions de femmes et 44 unions d'hommes) concernent des personnes arrivées en France avant leurs 15 ans atteints. Ces unions ont commencé alors que les individus avaient entre 15 et 41 ans atteints. Figure A5-1 : Sélection de l'échantillon parmi les unions des individus du groupe de référence Groupe de référence 1 607 unions (834 unions de femmes et 773 unions d'hommes) -41 unions (30 unions de femmes et 11 unions d'hommes) débutées avant l'âge de 15 ans 1 566 unions (804 unions de femmes et 762 unions d'hommes) 937 unions débutées avant l'arrivée en France 629 unions débutées après l'arrivée en France (487 unions de femmes et 450 unions d'hommes) (317 unions de femmes et 312 unions d'hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 326 ANNEXES C H A P I T R E 6 1. Les différentes dimensions d'une séquence Encadré A6-1 : Les dimensions contenues dans une séquence En sciences sociales, contrairement aux autres sciences qui utilisent l'analyse de séquences, la comparaison de deux trajectoires ne se réduit pas à la transformation de l'une d'elles en une autre, mais vise à comprendre la façon dont elles diffèrent l'une de l'autre (Studer et Ritschard, 2016). Il est donc nécessaire d'identifier les cinq éléments distincts qui composent une trajectoire (Billari, Frnkranz et Prskawetz, 2006 ; Settersten et Mayer, 1997 ; Studer et Ritschard, 2016) : Les états expérimentés : les différentes situations, toutes définies dans l'alphabet126, dans lesquelles se trouve l'individu à un moment de sa trajectoire, La distribution : la distribution des différents états à l'intérieur de la séquence, Le calendrier : l'âge, la date (ou la période) à laquelle chaque état apparat, La durée : le temps passé dans un même état sans changement, Le séquençage : l'ordre de survenue des différents états successifs. Lors de l'utilisation des méthodes d'appariement optimal, c'est-à-dire lorsque les séquences sont comparées deux à deux afin de calculer leurs proximités, ces cinq dimensions ne sont pas toutes pareillement respectées. En d'autres termes, lorsque les séquences sont comparées deux-à-deux, certaines dimensions de la séquence sont omises au profit d'autres (Lesnard, 2010 ; Robette, 2011 ; Studer et Ritschard, 2016). Source : Studer et Ritschard, 2016, p. 483 126 L'alphabet est la variable qui définit les différents états dans lesquels sont les individus pour chaque unité de temps de la période considérée. 327 ANNEXES 2. Sélection de la population d'étude Figure A6-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH Groupe VIH 926 personnes (573 femmes et 353 hommes) -4 personnes (3 femmes et 1 homme) avec une date de diagnostic inconnue 922 personnes (570 femmes et 352 hommes) -76 personnes (49 femmes et 27 hommes) diagnostiquées avant l'arrivée en France 846 personnes (521 femmes et 325 hommes) -176 personnes (100 femmes et 76 hommes) diagnostiqué. e. s moins de 3 ans avant l'enquête 670 personnes (421 femmes et 249 hommes) -3 personnes (2 femmes et 1 homme) âgées de moins de 15 ans atteints au moment du diagnostic 667 personnes (419 femmes et 248 hommes) -13 personnes (6 femmes et 7 hommes) avec une situation relationnelle non renseignée 654 personnes (413 femmes et 241 hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 328 ANNEXES 3. Les indicateurs statistiques mesurant la qualité de la classification des trajectoires Plusieurs indicateurs statistiques peuvent être mobilisés pour choisir le nombre de classes de trajectoires. Nous les présentons brièvement dans le tableau ci-dessous (Tableau A6-1), puis nous donnons les résultats obtenus à l'aide de ces indicateurs pour chacune des trois typologies obtenues en fonction du nombre de classes (Tableau A6-2). Tableau A6-1 : Principaux indicateurs statistiques pouvant permettre à la définition du nombre de classes lors de l'analyse de séquences Nom Abréviation Intervalle Interprétation Critère d'acceptation PBC [-1 ; 1] Capacités de la classification à reproduire les distances d'origine Valeur maximale HG [-1 ; 1] Capacités de la classification à reproduire les distances d'origine (ordre de grandeur) Valeur maximale HGSD [-1 ; 1] Capacités de la classification à reproduire les distances d'origine, en tenant compte des liaisons dans la matrice de distance Hubert's C HC [0 ; 1] ASW [-1 ; 1] Écart entre la qualité actuelle du regroupement et de la meilleure qualité possible pour cette matrice de distance et le nombre de groupes Cohérence des affectations. Une forte cohérence indique une distance élevée entre les groupes et une homogénéité intragroupe élevée Point Biserial Correlation Hubert's Gamma Hubert's Somers D Average Silhouette Width Calinski- Harabasz index Calinski- Harabasz index Valeur maximale Valeur minimale Valeur maximale Valeur maximale CH [0 ; ] Pseudo F calculé à partir des distances CHsq [0 ; ] Pseudo F calculé à partir des distances, en utilisant les distances au carré Valeur maximale Pseudo R R2 [0 ; 1] Part de l'écart expliqué par le regroupement Valeur maximale Pseudo R R2sq [0 ; 1] Part de l'écart expliqué par le regroupement, en utilisant les distances au carré Valeur maximale Source : Mathias Studer 329 ANNEXES Tableau A6-2 : Indicateurs statistiques d'aide à la décision du nombre de classes (méthode des coûts constants) Classe2 Classe3 Classe4 Classe5 Classe6 Classe7 Classe8 Classe9 Classe10 Classe2 Classe3 Classe4 Classe5 Classe6 Classe7 Classe8 Classe9 Classe10 Classe2 Classe3 Classe4 Classe5 Classe6 Classe7 Classe8 Classe9 Classe10 PBC HG HGSD ASW ASWw CH 0. 68 0. 75 0. 77 0. 67 0. 69 0. 68 0. 69 0. 70 0. 70 0. 86 0. 92 0. 93 0. 88 0. 93 0. 94 0. 96 0. 97 0. 97 0. 83 0. 89 0. 91 0. 85 0. 91 0. 92 0. 95 0. 95 0. 96 0. 45 0. 48 0. 47 0. 43 0. 44 0. 45 0. 46 0. 47 0. 48 0. 45 0. 48 0. 47 0. 43 0. 44 0. 45 0. 46 0. 47 0. 48 3573. 07 3075. 89 2823. 52 3257. 07 2917. 52 2697. 02 2509. 00 2354. 05 2238. 24 R2 0. 24 0. 35 0. 42 0. 53 0. 56 0. 59 0. 60 0. 62 0. 64 CHsq R2sq 6521. 47 6657. 53 6887. 76 7680. 23 7125. 46 6727. 09 6550. 34 6350. 77 6245. 16 0. 36 0. 54 0. 64 0. 73 0. 76 0. 78 0. 80 0. 82 0. 83 (méthode de définition des coûts à partir des taux de transition) PBC HG HGSD ASW ASWw CH 0. 51 0. 67 0. 71 0. 68 0. 68 0. 69 0. 70 0. 70 0. 70 0. 57 0. 77 0. 84 0. 86 0. 89 0. 90 0. 94 0. 94 0. 95 0. 57 0. 77 0. 84 0. 86 0. 88 0. 90 0. 93 0. 94 0. 95 0. 37 0. 43 0. 47 0. 44 0. 44 0. 44 0. 46 0. 47 0. 48 0. 37 0. 43 0. 47 0. 44 0. 44 0. 44 0. 46 0. 47 0. 48 3331. 40 3167. 59 3058. 97 3026. 48 2837. 21 2604. 21 2428. 57 2366. 57 2283. 91 R2 0. 22 0. 36 0. 44 0. 51 0. 55 0. 58 0. 60 0. 62 0. 64 CHsq R2sq 5063. 61 6107. 23 7281. 13 6977. 83 6737. 70 6386. 03 6276. 05 6199. 07 6229. 77 0. 31 0. 52 0. 66 0. 71 0. 75 0. 77 0. 79 0. 81 0. 83 (méthode de définition des coûts par l'approche théorique) PBC HG HGSD ASW ASWw CH 0. 62 0. 67 0. 69 0. 67 0. 67 0. 67 0. 64 0. 59 0. 59 0. 76 0. 83 0. 87 0. 90 0. 91 0. 92 0. 93 0. 91 0. 92 0. 74 0. 82 0. 86 0. 89 0. 9 0. 91 0. 91 0. 9 0. 91 0. 48 0. 43 0. 45 0. 45 0. 45 0. 44 0. 42 0. 41 0. 43 0. 48 0. 43 0. 45 0. 45 0. 45 0. 44 0. 42 0. 41 0. 43 5274. 23 3629. 78 3190. 23 3389. 23 3155. 29 2856. 82 2740. 29 2655. 13 2510. 89 R2 0. 31 0. 39 0. 45 0. 54 0. 58 0. 60 0. 63 0. 65 0. 66 CHsq R2sq 11300. 04 0. 5 8364. 72 8102. 45 8966. 06 8532. 32 7984. 93 7684. 57 7288. 12 7199. 55 0. 59 0. 68 0. 76 0. 79 0. 81 0. 82 0. 84 0. 85 HC 0. 10 0. 06 0. 04 0. 07 0. 05 0. 04 0. 03 0. 03 0. 02 HC 0. 20 0. 10 0. 07 0. 06 0. 05 0. 05 0. 03 0. 03 0. 02 HC 0. 12 0. 08 0. 06 0. 05 0. 05 0. 05 0. 05 0. 06 0. 05 Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 330 ANNEXES 4. Dendrogrammes et tapis de séquences Figure A6-2 : Tapis de l'ensemble des séquences associé au dendrogramme de classification de celles-ci (année 0 : année du diagnostic d'infection au VIH) (méthode des coûts constants) (méthode de définition des coûts par les taux de transition) 331 ANNEXES (méthode de définition des coûts par l'approche théorique) Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 332 ANNEXES C H A P I T R E 7 1. Évolutions des situations relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH : différences entre les sexes et influence des conditions de vie 1. 1. Sélections de la population d'étude Figure A7-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH Groupe VIH 926 personnes (573 femmes et 353 hommes) -4 personnes (3 femmes et 1 homme) avec une date de diagnostic inconnue 922 personnes (570 femmes et 352 hommes) -76 personnes (49 femmes et 27 hommes) diagnostiquées avant l'arrivée en France 846 personnes (521 femmes et 325 hommes) -176 personnes (100 femmes et 76 hommes) diagnostiqué. e. s moins de 3 ans avant l'enquête -3 personnes (2 femmes et 1 homme) âgées de moins de 15 ans atteints au moment du diagnostic 670 personnes (421 femmes et 249 hommes) 667 personnes (419 femmes et 248 hommes) -13 personnes (6 femmes et 7 hommes) avec une situation relationnelle non renseignée 654 personnes (413 femmes et 241 hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 333 e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 3 1 4 0 0 1 s e m m e F n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 6 7 5 2 2 1 5 3 4 , 4 0 2 , 5 3 5 , 1 1 1 , 4 1 1 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 8 1 7 , 3 1 6 0 , 0 2 1 7 , 0 8 3 3 , 0 5 0 3 , 0 0 0 0 , 0 6 2 6 , 0 ] 6 4 - 5 3 [ 0 4 ] 1 5 - 9 3 [ 6 4 ] 5 4 - 6 3 [ 0 4 ] 7 4 - 9 3 [ 3 4 ] 4 4 - 3 3 [ 0 4 ] 5 4 - 4 3 [ 9 3 , 5 1 2 , 3 7 2 , 3 0 2 , 2 4 2 , 5 6 1 , 5 4 1 , 8 9 5 , 2 5 5 , 9 9 5 , 7 7 5 , 9 1 7 , 0 3 5 , 7 8 1 , 5 7 1 , 8 9 1 , 1 8 1 , 6 1 1 , 5 2 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 6 7 3 , 3 2 3 , 8 1 4 , 1 0 1 2 , 9 2 , 7 2 , 7 7 , 9 0 , 8 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 4 2 1 , 1 0 1 6 , 4 , 0 0 0 1 , 7 4 3 , 1 2 3 , 9 2 3 0 , 9 4 , 1 6 , 8 8 , 9 0 , 0 , 2 5 1 , 8 1 1 , 4 1 1 , 2 4 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 9 5 3 , 8 2 4 , 1 1 3 , 1 3 4 , 1 8 3 , 7 7 3 ] 4 3 - 3 2 [ 8 2 ] 7 3 - 5 2 [ 0 3 ] 0 3 - 2 2 [ 7 2 ] 3 3 - 4 2 [ 9 2 ] 1 3 - 6 1 [ 6 2 ] 4 3 - 3 2 [ 7 2 , 5 8 2 , 9 2 3 , 3 7 2 , 6 6 3 , 3 4 2 , 1 2 1 , 2 4 5 , 3 4 4 , 3 9 5 , 2 2 4 , 2 2 5 , 9 5 7 , 3 7 1 , 9 2 2 , 4 3 1 , 2 1 2 , 5 3 2 , 0 2 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 1 2 6 , 9 2 3 , 2 5 7 , 9 2 8 , 0 3 2 , 3 0 9 ) % ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( e t ê u q n e ' l à n a i d é m e g A s e u q i h p a r g o m é d o i c o s s e u q i t s i r é t c a r a C ) % ( e t ê u q n e ' l à e d u t é ' d u a e v i N s f i t c e f f E e n g i l % e r i a m i r P / n u c u A e r i a d n o c e S r u e i r é p u S l a t o T ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( e é v i r r a ' l à n a i d é m e g A ) % ( e c n a r F n e e é v i r r a ' d e d o i r é P s e r i o t a r g i m s e u q i t s i r é t c a r a C 6 9 9 1 t n a v A 4 0 0 2 - 6 9 9 1 3 1 0 2 - 5 0 0 2 l a t o T ( e c n a r F n e e é v i r r a ' l à n o i n u n e s e n n o s r e p s e d t r a P i o l p m e n u r e v u o r T / e c n a h c a s r e t n e T e l l i m a f e r b m e m e r d n i o j e R s y a p n o s s n a d e é c a n e M e l a c i d é m n o s i a R s e d u t É l a t o T ) % ( e c n a r F n e e é v i r r a ' l e d n o s i a R t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s e é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s e m m e F : p m a h C . e é n g i e s n e r 1 1 0 , 0 ] 6 1 - 6 [ 1 1 ] 0 2 - 8 [ 1 1 ] 8 1 - 0 1 [ 3 1 ] 0 2 - 9 [ 2 1 ] 6 1 - 8 [ 1 1 ] 2 1 - 9 [ 0 1 ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( e c n a r F n e r u o j é s e d e n a i d é m e é r u D 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S ) 1 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m e f s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 1 - 7 A u a e l b a s T e m m e F . a t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t n o l e s s u d i v i d n i s e d s e u q i t s i r é t c a r a C . 2 1 . e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 3 1 4 0 0 1 s e m m e F n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 6 7 5 2 2 1 5 3 4 , 4 0 2 , 5 3 5 , 1 1 1 , 4 1 1 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 8 1 7 , 3 ) 2 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m e f s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 2 - 7 A u a e l b a T a l e d s r u o c u a s e u g n o l s n o i t a l e r e d n e y o m e r b m o N e i v a l e d s r u o c u a s e r i a n e t r a p e d n e y o m e r b m o N i t n e s n o c l e u x e s t r o p p a r r e i m e r p u a n a i d é m e g A e t ê u q n e ' l à l e u x e s t r o p p a r e d u e e r o c n e s a P l a t o T e x e s e m ê m u d e r i a n e t r a p e n u s n i o m u A ) % ( e i v a l s n a d s l e u x e s s e r i a n e t r a P é s o p p o e x e s u d t n e m e v i s u l c x E é t i l a u x e s a l à s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E e n g i l % 1 6 3 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 8 8 7 , 0 , 7 8 9 , 8 8 9 , 0 9 9 , 0 0 0 1 , 6 5 9 , 0 0 0 1 0 , 1 3 , 0 0 , 0 2 , 1 0 , 1 0 , 0 0 , 0 0 , 0 4 , 4 0 , 0 0 , 0 0 , 0 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 7 7 1 7 , 5 7 , 2 , 3 7 1 1 , 4 9 , 1 , 8 7 1 8 , 5 9 , 2 , 0 8 1 2 , 6 1 , 3 , 2 7 1 6 , 6 9 , 2 , 0 0 0 1 , 5 6 1 7 , 7 2 , 4 e i v t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s e é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s e m m e F : p m a h C . e é n g i e s n e r 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S , 6 5 3 , 1 7 2 , 1 1 3 , 0 2 3 , 0 2 3 , 8 3 2 ) % ( n o i n u e r è i m e r p a l à r u e i r é t n a t r o p p a r r e i m e r P 0 0 0 , 0 1 0 0 , 0 1 8 4 , 0 0 0 0 , 0 3 7 2 , 0 0 0 0 , 0 6 0 0 , 0 ) 3 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m e f s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 3 - 7 A u a e l b a T e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 3 1 4 0 0 1 s e m m e F n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 6 7 5 2 2 1 5 3 4 , 4 0 2 , 5 3 5 , 1 1 1 , 4 1 1 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 8 1 7 , 3 c i t s o n g a i d u a s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E e n g i l % ] 7 3 - 7 2 [ 2 3 ] 5 4 - 1 3 [ 7 3 ] 4 3 - 6 2 [ 0 3 ] 8 2 - 7 2 [ 3 3 ] 4 3 - 3 2 [ 0 3 ] 5 3 - 5 2 [ 8 2 ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( c i t s o n g a i d u a n a i d é m e g A , 4 6 4 , 0 7 2 , 3 6 5 , 7 3 4 , 7 5 3 , 7 2 5 , 5 8 3 , 5 2 4 , 8 4 3 , 3 3 4 , 5 1 4 , 1 5 1 , 5 0 3 9 , 8 , 0 3 1 , 8 2 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 8 4 4 5 , 2 , 0 0 0 1 ) % ( c i t s o n g a i d u d e u n e v r u s e d e d o i r é P 3 0 0 2 t n a v A 7 0 0 2 - 3 0 0 2 3 1 0 2 - 8 0 0 2 l a t o T , 7 4 6 , 3 4 6 , 4 7 6 , 1 3 6 , 9 9 4 , 0 5 7 , 3 5 3 , 7 5 3 , 6 2 3 , 9 6 3 , 1 0 5 , 0 5 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 e c n a r F n e e é v i r r a ' l t n a v a t n e m e l b a b o r P e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a t n e m e l b a b o r P l a t o T c i t s o n g a i d u a u e i l é n n o d t n a y a H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t u d n o i s a c c O , 5 0 2 , 9 9 2 , 8 1 1 4 , 9 , 0 7 4 , 3 5 7 , 5 1 2 , 3 2 2 , 6 8 2 , 8 4 2 , 2 2 4 , 4 2 1 , 5 7 2 , 7 4 2 , 6 4 3 , 4 9 5 , 9 3 4 , 2 2 4 6 , 2 5 , 3 7 , 1 9 , 5 0 , 0 3 , 8 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ) % ( H I V c i t s o n g a i d e l t e e c n a r F n e e é v i r r a ' l e r t n e e i g o l o n o r h C e g a t s i p é d e d e l o c o t o r P n i c e d é m u d e v i t a i t i n I t n e i t a p u d e v i t a i t i n I ) % ( e r t u A l a t o T , 9 0 4 , 2 4 3 , 5 1 4 , 3 6 4 , 8 9 3 , 3 5 4 , 3 0 4 , 9 7 4 , 5 0 4 , 5 7 4 , 8 3 1 , 5 5 2 , 6 0 1 , 2 3 1 , 7 2 1 , 3 5 5 , 3 3 4 e é v i r r a ' l s è r p a e é n n a e m è i z n o a l t e e m è i s i o r t a l e r t n e é u q i t s o n g a i D e t n a v i u s a l t e e é v i r r a ' l e d e é n n a ' l é u q i t s o n g a i D 4 , 1 s è r p a u o e é n n a e m è i z n o a l e d s r o l é u q i t s o n g a i D , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 l a t o T ) % ( H I V u a n o i t c e f n i ' l e d e l b a b o r p e t a D t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s e é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 1 3 4 , 9 4 4 , 2 3 4 , 6 8 5 , 7 1 2 , 9 0 5 , 0 8 2 , 6 6 2 , 3 2 3 , 5 2 2 , 6 9 1 , 6 4 1 , 9 8 2 , 5 8 2 , 5 4 2 , 9 8 1 , 7 8 5 , 5 4 3 , 4 0 5 5 , 4 , 6 4 7 , 3 7 5 4 , 4 , 7 3 7 ) % ( c i t s o n g a i d u d t n e m o m u a n o i n u n e s e n n o s r e p s e d t r a P ) % ( s t n a f n e ' d e r b m o N 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S s t n a f n e s r u e i s u l P t n a f n e ' d s a P t n a f n e 1 l a t o T u d s e m m e F : p m a h C . e é n g i e s n e r 9 3 9 , 0 4 0 0 , 0 5 2 0 , 0 1 2 0 , 0 e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 3 1 4 0 0 1 s e m m e F n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 6 7 5 2 2 1 5 3 4 , 4 0 2 , 5 3 5 , 1 1 1 , 4 1 1 ) 4 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m e f s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 4 - 7 A u a e l b a T 1 0 0 , 0 7 , 1 0 , 2 5 , 1 6 , 1 6 , 1 8 , 0 , 8 8 2 , 2 7 1 , 5 5 3 , 2 6 2 , 1 6 1 , 2 2 4 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 9 8 4 , 0 5 3 , 5 2 5 , 2 4 4 , 9 1 5 , 4 8 7 1 , 9 4 , 7 5 , 9 , 4 5 3 , 8 1 5 , 0 3 3 , 2 7 1 , 8 5 3 6 , 6 8 , 5 0 , 5 8 , 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 8 3 4 , 6 5 3 , 2 4 5 , 2 2 3 , 6 5 3 , 4 5 3 , 8 9 2 , 4 7 4 , 6 0 2 , 0 9 2 , 0 6 1 , 4 0 2 8 , 2 , 5 6 2 , 8 8 1 6 , 8 6 , 5 4 , 7 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 2 2 , 2 2 4 , 0 1 5 , 3 8 3 , 0 7 2 , 5 9 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 3 2 1 , 8 6 1 , 9 1 1 , 8 1 1 , 6 0 1 , 0 3 2 , 0 5 3 , 0 1 2 , 1 4 2 , 8 5 1 , 0 0 0 1 0 , 0 6 , 5 1 , 6 3 , 2 7 , 4 2 , 7 , 3 6 1 , 4 2 1 , 8 9 2 , 8 8 2 , 9 6 2 , 8 0 3 , 1 1 4 , 9 9 3 r u o j é s e d e r t i t i n , l e n n o s r e p t n e m e g o l i n , e l l e n n o i s s e f o r p é t i v i t c a i N ) % ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l é t i l i b a t s n i ' d é r g e D e r t u A l a t o T é t i v i t c a s n a s r u o j é s e d e r t i t n u u o t n e m e g o l n U r u o j é s e d e r t i t i n t n e m e g o l s n a s é t i v i t c a e n U r u o j é s e d e r t i t n u u o t n e m e g o l n u , é t i v i t c a e n U r u o j é s e d e r t i t n u , t n e m e g o l n u , é t i v i t c a e n U 7 2 1 é t i l i b a t s n i ' d n e y o m e c i d n I l a t o T ) % ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e l l e i t n e d i s é r n o i t a u t i S l e n n o s r e p t n e m e g o L e l l e n n o i s s e f o r p é t i l i b a t s n I e l b a t s i o l p m e n E i o l p m e s n a S s e d u t É l a t o T s e i m a / e l l i m a f r a p e é g r e b e H . e é n g i e s n e r t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , u o s n a 5 1 à s e é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g u d s e m m e F I : p m a h C e u q i r é m u n r u e l a v e n u é u b i r t t a s n o v a s u o n , i c - e l l e c e d s é t i l a d o m s e d e n u c a h c r u o P . é t i l i b a t s n i ' d é r g e D e l b a i r a v a l e d r i t r a p à e é é r c é t é a é t i l i b a t s n i ' d n e y o m e c i d n I e l b a i r a v a L 7 2 1 n u , t n e m e g o l n u , é t i v i t c a e n U é t i l a d o m a l r u o p 0 à ' u q s u j e t n a s s i o r c é d n o ç a f e d s i u p , r u o j é s e d e r t i t i n , l e n n o s r e p t n e m e g o l i n , e l l e n n o i s s e f o r p é t i v i t c a i N é t i l a d o m a l r u o p 4 e d : e r è i t n e . e n n e y o m e n u é l u c l a c e t i u s n e s n o v a s u o N . r u o j é s e d e r t i t 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S , 8 4 2 , 9 2 2 , 9 5 2 , 1 2 2 , 0 0 3 , 9 2 5 , 7 9 4 , 4 2 5 , 8 6 5 , 5 2 5 , 0 6 6 , 3 2 2 , 4 7 2 , 7 1 2 , 1 1 2 , 5 7 1 , 6 1 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ) % , 4 2 1 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 8 1 7 , 3 ) % ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e v i t a r t s i n i m d a n o i t a u t i é t i l a n o i t a N / g n o l r u o j é s e d e r t i T r u o j é s e d e r t i t e d s a P t r u o c r u o j é s e d e r t i T l a t o T ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e l l e n n o i s s e f o r p n o i t a u t i S S c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e i v e d s n o i t i d n o C s f i t c e f f E e n g i l % e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c 5 1 1 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 5 1 2 , 0 6 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 5 0 0 , 0 l a t o T 8 3 2 0 0 1 ] 9 - 2 [ 3 , 0 5 6 , 1 2 2 , 9 2 1 , 0 0 0 1 2 , 2 , 2 3 7 , 6 4 2 , 0 0 0 1 , 8 7 1 , 7 7 4 , 4 4 2 , 1 0 1 , 0 0 0 1 , 5 2 1 , 5 0 2 , 5 3 1 , 9 0 4 , 3 3 3 , 8 5 2 , 0 0 0 1 a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a s e m m e F n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s H I V u a n o i t c e f n i ' d c i t s o n g a i d e l t n a v a e é n n a ' l s r u o c t n e i a v a i u q s e m m e f s e d s n o i n U : 5 - 7 A u a e l b a T t n e n n e i t r a p p a s e l l e e l l e u q a l à e p y t 3 7 , 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 8 1 , 9 6 7 3 3 1 , 3 1 2 9 , 0 ] 9 - 2 [ 3 ] 0 1 - 2 [ 3 , 0 4 6 , 5 3 2 , 5 2 1 , 0 0 0 1 7 , 8 6 1 , 6 1 2 , 5 1 , 0 0 0 1 3 , 2 , 7 6 7 , 0 1 2 1 , 4 4 , 3 6 5 , 2 3 , 0 0 0 1 , 9 4 1 , 3 4 4 , 6 5 2 , 2 5 1 , 0 0 0 1 7 , 7 4 , 9 6 6 , 7 1 3 , 5 , 0 0 0 1 , 2 5 5 , 2 0 1 7 , 7 , 4 6 3 , 5 8 3 , 1 5 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 4 , 1 2 4 , 0 5 6 , 2 2 5 , 6 6 0 , 7 5 , 6 2 , 0 0 0 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 9 1 4 , 7 c i t s o n g a i d e l t n a d é c é r p e é n n a ' l s r u o c a i u q n o i n u ' l e d s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E e n g i l % , 5 2 8 0 , 0 , 5 7 1 , 0 0 0 1 ] 6 1 - 3 [ 7 ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( c i t s o n g a i d u d t n e m o m n a n o i n u ' l e d e n a i d é m e é r u D ) % ( e u q i h p a r g o é g é t i x i M e n i a c i r f a - a r t n i é t i x i M e n i a c i r f a - a r t x e é t i x i M é t i x i m e d s a P l a t o T , 5 6 5 , 5 8 2 , 0 5 1 , 0 0 0 1 5 1 à s e é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s e m m e f s e d c i t s o n g a i d e l t n a v a e é n n a ' l s r u o c n e s n o i n U : p m a h C e é n g i e s n e r t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S s a p t i a s e N l a t o T i u O n o N , 7 7 1 , 4 9 2 , 3 9 2 , 6 3 2 , 0 0 0 1 , 2 6 2 , 1 6 4 , 4 2 6 ) % ( n o i n u ' l t n a d n e p s e l b a t s s e r i a n e t r a p s e r t u a ' d u e a e t n i o j n o c e L ) % ( n o i n u ' l t n a d n e p s e l b a t s s e r i a n e t r a p s e r t u a ' d u e a e é t ê u q n e ' L ) % ( n o i t a t i b a h o c e d e d o i r é p e n u r a p e é s i l a m r o f n o i n U ) % ( e g a i r a m n u r a p e é s i l a m r o f n o i n U t i u r t s n i s n i o m e r i a n e t r a P t i u r t s n i s u l p e r i a n e t r a P u a e v i n e m ê M s a p t i a s e N l a t o T , 0 7 6 , 0 3 3 , 0 0 0 1 ) s n a 2 - / ( e g â e m ê m u d e r i a n e t r a P é g â s u l p e r i a n e t r a P l a t o T 0 , 0 ) % ( s e r i a n e t r a p s e l e r t n e e g â ' d e c n e r é f f i D e n u e j s u l p e r i a n e t r a P ) % ( n o i t c u r t s n i ' d u a e v i n e d e c n e r é f f i D e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 1 4 2 0 0 1 s e m m o H n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 1 4 9 9 9 2 , 8 7 1 , 0 9 3 , 3 1 1 8 1 4 , 8 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 4 5 , 5 3 2 0 0 0 , 0 4 0 2 , 0 5 0 6 , 0 9 5 0 , 0 0 0 0 , 0 3 6 0 , 0 ] 2 5 - 9 3 [ 6 4 ] 4 5 - 2 4 [ 9 4 ] 4 5 - 5 4 [ 0 5 ] 7 4 - 8 3 [ 1 4 ] 5 4 - 5 3 [ 1 4 ] 3 5 - 4 4 [ 8 4 , 0 1 2 , 1 7 1 , 3 5 2 , 2 1 1 , 1 1 1 , 2 5 2 , 3 5 4 , 8 4 6 , 5 6 3 , 4 8 4 , 0 3 6 , 2 7 3 , 7 3 3 , 1 8 1 , 2 8 3 , 4 0 4 , 9 5 2 , 6 7 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ] 7 3 - 4 2 [ 0 3 ] 6 3 - 4 2 [ 8 2 ] 6 3 - 3 2 [ 7 2 ] 6 3 - 7 2 [ 1 3 ] 0 3 - 5 2 [ 8 2 ] 6 3 - 4 2 [ 0 3 , 7 7 4 , 4 7 3 , 9 4 1 , 0 8 4 , 4 7 3 , 7 9 5 , 4 9 2 , 9 4 3 , 4 0 3 , 6 4 1 , 9 0 1 , 7 4 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 3 0 2 0 7 7 , 9 , 0 0 0 1 , 5 3 4 , 3 2 4 , 2 4 1 , 0 0 0 1 , 8 1 6 , 0 4 3 , 5 1 7 , 5 7 7 , 0 6 1 , 7 5 7 ) % ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( e t ê u q n e ' l à n a i d é m e g A s e u q i h p a r g o m é d o i c o s s e u q i t s i r é t c a r a C ) % ( e t ê u q n e ' l à e d u t é ' d u a e v i N s f i t c e f f E e n g i l % e r i a m i r P / n u c u A e r i a d n o c e S r u e i r é p u S l a t o T ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( e é v i r r a ' l à n a i d é m e g A ) % ( e c n a r F n e e é v i r r a ' d e d o i r é P s e r i o t a r g i m s e u q i t s i r é t c a r a C 6 9 9 1 t n a v A 4 0 0 2 - 6 9 9 1 3 1 0 2 - 5 0 0 2 l a t o T ( e c n a r F n e e é v i r r a ' l à n o i n u n e s e n n o s r e p s e d t r a P ) % ( e c n a r F n e e é v i r r a ' l e d n o s i a R t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s u d i v i d n I : p m a h C . e é n g i e s n e r 4 0 0 , 0 ] 3 2 - 7 [ 2 1 ] 3 2 - 1 1 [ 4 1 ] 7 2 - 1 1 [ 1 2 ] 9 1 - 6 [ 0 1 ] 4 1 - 9 [ 0 1 ] 4 2 - 8 [ 3 1 ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( e c n a r F n e r u o j é s e d e n a i d é m e é r u D 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S , 6 3 4 , 3 6 4 , 6 2 4 , 8 5 2 , 7 2 1 , 6 6 1 , 8 1 1 , 4 1 1 , 4 8 1 , 1 0 1 , 2 5 1 , 6 8 1 , 0 5 2 , 6 7 2 7 , 6 0 , 2 8 , 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 8 5 3 0 , 7 , 0 0 2 , 0 0 0 1 , 9 0 5 , 5 4 1 , 6 2 2 , 0 2 1 0 , 0 , 0 0 0 1 , 0 9 4 , 2 1 1 , 2 0 2 8 , 6 , 8 2 1 , 0 0 0 1 i o l p m e n u r e v u o r T / e c n a h c a s r e t n e T e l l i m a f e r b m e m e r d n i o j e R s y a p n o s s n a d e é c a n e M e l a c i d é m n o s i a R s e d u t É l a t o T ) 1 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m o h s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 6 - 7 A u a e l b a s T e m m o H . b ) 2 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m o h s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 7 - 7 A u a e l b a T e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 1 4 2 0 0 1 s e m m o H n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 1 4 9 9 9 2 , 8 7 1 , 0 9 3 , 3 1 1 8 1 4 , 8 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 4 5 , 5 3 2 , 0 4 9 , 4 6 9 , 5 7 9 , 9 3 9 0 , 6 0 , 0 6 , 3 0 , 0 5 , 2 0 , 0 1 , 6 0 , 0 , 3 0 8 , 7 9 1 0 , 0 , 2 1 9 8 , 8 0 , 0 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 8 7 1 , 7 7 1 , 8 7 1 , 5 7 1 , 4 7 1 , 0 8 1 e t ê u q n e ' l à l e u x e s t r o p p a r e d u e e r o c n e s a P e x e s e m ê m u d e r i a n e t r a p e n u s n i o m u A é t i l a u x e s a l à s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C ) % ( e i v a l s n a d s l e u x e s s e r i a n e t r a P é s o p p o e x e s u d t n e m e v i s u l c x E l a t o T s f i t c e f f E e n g i l % i t n e s n o c l e u x e s t r o p p a r r e i m e r p u a n a i d é m e g A 5 0 1 , 0 2 3 2 , 0 6 3 1 , 0 1 0 0 , 0 5 9 5 , 0 t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s e m m o H : p m a h C . e é n g i e s n e r 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S , 5 8 1 , 3 5 1 , 6 9 1 , 6 0 2 , 8 7 1 , 0 7 2 e i v a l e d s r u o c u a s e r i a n e t r a p e d n e y o m e r b m o N 6 , 2 8 , 1 8 , 2 8 , 2 ] 8 , 2 9 , 2 e i v a l e d s r u o c u a s e u g n o l s n o i t a l e r e d n e y o m e r b m o N , 6 7 5 , 4 6 5 , 9 2 5 , 7 0 6 , 6 8 7 , 3 7 5 ) % ( n o i n u e r è i m e r p a l à r u e i r é t n a t r o p p a r r e i m e r P 1 0 0 , 0 1 1 2 , 0 2 2 0 , 0 9 9 5 , 0 6 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 ) 3 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m o h s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 8 - 7 A u a e l b a T e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 1 4 2 0 0 1 s e m m o H n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 1 4 9 9 9 2 , 8 7 1 , 0 9 3 , 3 1 1 8 1 4 , 8 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 4 5 , 5 3 2 c i t s o n g a i d u a s e é i l s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E e n g i l % , 5 3 3 , 7 0 3 , 2 1 2 , 5 5 5 , 1 4 3 , 0 5 4 ] 3 4 - 2 3 [ 8 3 ] 2 4 - 1 3 [ 8 3 ] 5 4 - 3 3 [ 9 3 ] 6 3 - 2 3 [ 4 3 ] 7 3 - 9 2 [ 0 3 ] 4 4 - 4 3 [ 9 3 ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( c i t s o n g a i d u a n a i d é m e g A , 3 9 3 , 6 8 4 , 4 3 4 , 2 3 3 , 8 5 3 , 8 9 2 , 3 5 4 , 4 5 1 , 6 6 4 8 , 4 , 9 8 3 , 6 5 3 , 7 7 1 , 2 1 3 , 6 4 5 6 , 9 , 2 6 5 , 0 4 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ) % ( c i t s o n g a i d u d e u n e v r u s e d e d o i r é P 3 0 0 2 t n a v A 7 0 0 2 - 3 0 0 2 3 1 0 2 - 8 0 0 2 l a t o T , 6 1 5 , 1 7 5 , 0 0 4 , 4 1 8 , 4 0 7 , 7 6 4 , 4 8 4 , 9 2 4 , 0 0 6 , 6 8 1 , 6 9 2 , 3 3 5 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 e c n a r F n e e é v i r r a ' l t n a v a t n e m e l b a b o r P e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a t n e m e l b a b o r P l a t o T c i t s o n g a i d u a u e i l é n n o d t n a y a H I V u d e g a t s i p é d e d t s e t u d n o i s a c c O ) % ( H I V u a n o i t c e f n i ' l e d e l b a b o r p e t a D , 4 8 1 , 9 4 1 , 0 7 1 , 5 0 2 , 0 2 1 , 8 4 2 3 , 5 3 , 3 3 , 5 0 , 0 0 , 9 0 , 8 , 0 3 7 , 8 6 7 , 8 4 7 , 6 9 6 , 0 9 7 , 8 6 6 3 , 3 0 , 5 9 , 2 9 , 9 0 , 0 4 , 0 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ) % ( H I V c i t s o n g a i d e l t e e c n a r F n e e é v i r r a ' l e r t n e e i g o l o n o r h C e g a t s i p é d e d e l o c o t o r P n i c e d é m u d e v i t a i t i n I t n e i t a p u d e v i t a i t i n I ) % ( e r t u A l a t o T , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I , 1 4 3 , 3 1 4 , 2 6 3 , 2 9 2 , 4 2 3 , 0 8 2 , 6 2 4 , 3 5 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 1 3 6 , 4 4 2 , 8 7 1 , 8 7 5 7 , 1 , 2 1 4 , 1 1 1 , 7 7 4 , 1 0 9 , 8 0 5 , 3 4 1 , 5 1 2 , 8 0 6 1 , 5 , 0 0 0 1 0 , 0 , 1 6 7 , 0 8 1 , 9 6 3 , 0 0 0 1 , 3 3 9 , 5 1 1 , 4 2 2 , 4 8 2 6 , 9 3 1 , 3 3 6 , 1 0 5 , 3 4 1 , 6 5 7 e é v i r r a ' l s è r p a e é n n a e m è i z n o a l t e e m è i s i o r t a l e r t n e é u q i t s o n g a i D s è r p a u o e é n n a e m è i z n o a l e d s r o l é u q i t s o n g a i D e t n a v i u s a l t e e é v i r r a ' l e d e é n n a ' l é u q i t s o n g a i D l a t o T ) % ( c i t s o n g a i d u d t n e m o m u a n o i n u n e s e n n o s r e p s e d t r a P ) % ( s t n a f n e ' d e r b m o N 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S s t n a f n e s r u e i s u l P t n a f n e ' d s a P t n a f n e 1 l a t o T u d s e m m o H : p m a h C . e é n g i e s n e r 7 4 1 , 0 3 4 4 , 0 1 5 4 , 0 5 2 0 , 0 3 , 5 , 1 4 1 3 , 0 , 8 7 1 , 0 0 2 , 7 8 1 , 2 1 2 , 7 4 2 , 0 1 1 0 , 7 1 , 7 8 , 7 , 7 0 3 , 8 0 3 , 1 8 2 , 8 6 2 , 0 3 3 , 4 9 2 , 3 3 4 , 0 3 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 9 , 1 3 , 8 , 7 4 3 , 6 1 3 , 5 3 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 2 1 2 , 5 3 1 , 3 6 3 , 8 6 2 , 0 0 0 1 , 1 2 6 , 3 1 5 , 8 7 6 9 , 9 , 3 5 2 , 6 2 1 , 8 2 3 5 , 9 , 3 1 2 0 5 6 , 7 , 5 2 4 , 8 6 6 , 1 5 6 , 5 9 1 , 2 0 1 2 , 6 , 2 3 2 8 , 2 3 , 3 4 , 1 0 6 , 3 5 , 5 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 7 8 4 , 4 1 2 , 9 9 2 , 0 0 0 1 , 3 9 4 , 5 8 5 , 6 0 2 , 6 5 1 , 1 0 3 , 0 0 0 1 , 9 5 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 9 8 3 , 8 7 2 , 0 4 4 , 9 8 1 , 3 3 3 , 0 9 2 , 2 2 4 , 9 8 3 , 0 7 2 , 5 3 2 , 1 2 3 , 0 7 1 , 7 8 2 , 5 6 3 , 7 6 4 , 8 9 4 , 5 6 4 , 4 6 5 , 1 4 5 , 7 9 2 , 2 8 1 , 6 6 3 , 9 4 1 4 , 9 , 8 1 4 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 ) % e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 1 4 2 0 0 1 s e m m o H n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 1 4 9 9 9 2 , 8 7 1 , 0 9 3 , 3 1 1 8 1 4 , 8 , 6 7 3 , 6 0 2 n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 4 5 , 5 3 2 ) % ) 4 ( t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l n o l e s s e m m o h s e d s e u q i t s i r é t c a r a C : 9 - 7 A u a e l b a T 3 0 2 , 0 4 3 , 1 7 5 , 1 7 0 , 1 7 8 , 1 3 3 , 1 6 3 , 1 . e é n g i e s n e r t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , u o s n a 5 1 à s é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g u d s e m m o H I : p m a h C e u q i r é m u n r u e l a v e n u é u b i r t t a s n o v a s u o n , i c - e l l e c e d s é t i l a d o m s e d e n u c a h c r u o P . é t i l i b a t s n i ' d é r g e D e l b a i r a v a l e d r i t r a p à e é é r c é t é a é t i l i b a t s n i ' d n e y o m e c i d n I e l b a i r a v a L 8 2 1 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S n u , t n e m e g o l n u , é t i v i t c a e n U é t i l a d o m a l r u o p 0 à ' u q s u j e t n a s s i o r c é d n o ç a f e d s i u p , r u o j é s e d e r t i t i n , l e n n o s r e p t n e m e g o l i n , e l l e n n o i s s e f o r p é t i v i t c a i N é t i l a d o m a l r u o p 4 e d : e r è i t n e . e n n e y o m e n u é l u c l a c e t i u s n e s n o v a s u o N . r u o j é s e d e r t i t 2 , 2 r u o j é s e d e r t i t i n , l e n n o s r e p t n e m e g o l i n , e l l e n n o i s s e f o r p é t i v i t c a i N ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e v i t a r t s i n i m d a n o i t a u t i é t i l a n o i t a N / g n o l r u o j é s e d e r t i T r u o j é s e d e r t i t e d s a P t r u o c r u o j é s e d e r t i T l a t o T ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e l l e n n o i s s e f o r p n o i t a u t i ) % ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e l l e i t n e d i s é r n o i t a u t i S l e n n o s r e p t n e m e g o L e l l e n n o i s s e f o r p é t i l i b a t s n I e l b a t s i o l p m e n E i o l p m e s n a S s e d u t É l a t o T ) % ( c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l é t i l i b a t s n i ' d é r g e D e r t u A l a t o T s e i m a / e l l i m a f r a p é g r e b e H S S c i t s o n g a i d u d e é n n a ' l e i v e d s n o i t i d n o C s f i t c e f f E e n g i l % é t i v i t c a s n a s r u o j é s e d e r t i t n u u o t n e m e g o l n U r u o j é s e d e r t i t i n t n e m e g o l s n a s é t i v i t c a e n U r u o j é s e d e r t i t n u u o t n e m e g o l n u , é t i v i t c a e n U r u o j é s e d e r t i t n u , t n e m e g o l n u , é t i v i t c a e n U 8 2 1 é t i l i b a t s n i ' d n e y o m e c i d n I l a t o T e r i o t c e j a r t a l n o l e s H I V u a n o i t c e f n i ' d c i t s o n g a i d e l t n a v a e é n n a ' l s r u o c t n e i a v a i u q s e m m o h s e d s n o i n U : 0 1 - 7 A u a e l b a T t n e n n e i t r a p p a s l i e l l e u q a l à e p y t - e l l e n n o i t a l e r e c n e r é f f i D s e l e r t n e s e s s a l c l a t o T 5 7 1 , 0 0 0 1 4 5 0 , 0 4 2 5 , 0 ] 3 1 - 3 [ 7 , 8 4 7 , 2 1 1 1 3 2 0 8 0 , 0 , 0 8 1 2 , 0 5 0 1 , 0 0 0 0 , 0 , 0 4 1 , 0 0 0 1 , 6 6 6 , 6 1 1 , 8 1 2 , 0 0 0 1 , 1 2 3 , 1 0 5 , 0 3 1 8 , 4 , 0 0 0 1 , 4 5 6 , 1 2 1 , 4 1 3 7 3 0 , 0 , 4 0 1 , 6 4 6 , 0 5 2 , 0 0 0 1 s e m m o H n o i n u s n a s n o i n U s r u o j u o T n e s r u o j u o T e r u t p u R n o i n u ' d n e e é r t n E n o i n u 1 4 , 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ] 2 1 - 3 [ 7 ] 7 - 2 [ 3 , 7 7 7 , 5 7 5 1 , 9 1 , 9 , 2 3 1 , 4 3 3 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 2 9 6 2 , 8 , 6 2 2 , 0 0 0 1 , 5 5 3 , 5 1 5 , 3 2 1 , 5 6 3 , 2 4 1 , 3 9 4 , 0 0 0 1 , 4 9 4 , 4 5 3 , 1 2 1 7 , 0 1 , 3 , 0 0 0 1 , 2 1 7 2 , 6 3 , 8 9 , 4 , 1 5 7 , 0 0 2 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 1 1 4 , 1 8 2 0 , 0 3 , 6 , 3 2 6 , 4 1 3 , 0 0 0 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 9 , 6 9 4 4 1 1 , 8 0 0 , 0 , 4 4 7 , 4 4 1 , 2 1 1 , 0 0 0 1 , 0 0 7 , 3 5 1 , 7 4 1 , 0 0 0 1 , 0 4 2 , 8 1 5 , 2 4 1 , 0 0 1 , 0 0 0 1 , 9 3 6 , 3 5 1 , 2 5 6 , 7 7 1 , 3 3 5 , 0 9 2 , 0 0 0 1 a l i u q r u o p t e , e t ê u q n e ' l t n a v a s n i o m u a s n a s i o r t , e c n a r F n e e é v i r r a ' l s è r p a , s u l p u o s n a 5 1 à s é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I n e s r u o j u o T - e t r a p i r u p l t a i r a n 0 7 , 9 1 4 c i t s o n g a i d e l t n a d é c é r p e é n n a ' l s r u o c a i u q n o i n u ' l e d s e u q i t s i r é t c a r a C s f i t c e f f E e n g i l % ] 5 1 - 5 [ 9 ) ] % 5 7 - % 5 2 [ % 0 5 ( c i t s o n g a i d u d t n e m o m n a n o i n u ' l e d e n a i d é m e é r u D ) % ( n o i n u ' l t n a d n e p s e l b a t s s e r i a n e t r a p s e r t u a ' d u e a e t n i o j n o c a L ) % ( n o i n u ' l t n a d n e p s e l b a t s s e r i a n e t r a p s e r t u a ' d u e a é t ê u q n e ' L ) % ( n o i t a t i b a h o c e d e d o i r é p e n u r a p e é s i l a m r o f n o i n U ) % ( e g a i r a m n u r a p e é s i l a m r o f n o i n U ) % ( n o i t c u r t s n i ' d u a e v i n e d e c n e r é f f i D é g â s u l p e r i a n e t r a P l a t o T t i u r t s n i s n i o m e r i a n e t r a P t i u r t s n i s u l p e r i a n e t r a P u a e v i n e m ê M s a p t i a s e N l a t o T ) % ( s e r i a n e t r a p s e l e r t n e e g â ' d e c n e r é f f i D e n u e j s u l p e r i a n e t r a P ) % ( e u q i h p a r g o é g é t i x i M e n i a c i r f a - a r t n i é t i x i M e n i a c i r f a - a r t x e é t i x i M é t i x i m e d s a P l a t o T ) s n a 2 - / ( e g â e m ê m u d e r i a n e t r a P u d s e m m o h s e d c i t s o n g a i d e l t n a v a e é n n a ' l s r u o c n e s n o i n U : p m a h C . e é n g i e s n e r t n e m e r è i t n e t i a t é e l l e n n o i t a l e r e r i o t c e j a r t 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S s a p t i a s e N l a t o T i u O n o N ANNEXES 1. 3. Sortie statistique de l'analyse des correspondances multiples Tableau A7-11 : Sorties de l'ACM Catégories Variables participant à la construction des axes Sexe mass Overall quality %inert Dimension 1 Dimension 2 coord sqcorr contrib coord sqcorr contrib Hommes Femmes Age au diagnostic Moins de 25 ans 35-34 ans 35 ans et plus Temps passé depuis l'arrivée en France Moins de 3 ans 3-5 ans 5-10 ans Plus de 10 ans En union au diagnostic Non Oui Nombre d'enfants Pas d'enfant 1 enfant 2 enfants ou plus Situation professionnelle Emploi stable peu qualifié Emploi stable moyennement qualifié Emploi stable hautement qualifié Instabilité professionnelle Sans emploi Études Situation résidentielle Logement personnel Hébergé par la famille ou les amies Structures collectives, foyers, autres Instabilité résidentielle Situation administrative Pas de titre de séjour Titre de séjour court (3 ans) Carte de résidence / Nationalité française Variables illustratives Trajectoires relationnelles- types Toujours en pluripartenariat Entrée en union Sortie d'union Toujours en union Toujours sans union 0, 046 0, 079 0, 834 0, 834 0, 047 0, 027 1, 103 -0, 636 0, 747 0, 747 0, 056 0, 032 0, 902 -0, 521 0, 086 0, 086 0, 037 0, 021 0, 016 0, 059 0, 05 0, 515 0, 72 0, 821 0, 05 0, 031 0, 072 -1, 18 -0, 77 1, 288 0, 287 0, 709 0, 73 0, 023 0, 035 0, 083 -2, 529 -0, 233 1, 097 0, 228 0, 011 0, 091 0, 104 0, 003 0, 06 0, 066 0, 021 0, 016 0, 022 0, 798 0, 38 0, 655 0, 798 0, 057 0, 015 0, 017 0, 128 -0, 972 -0, 298 0, 673 2, 67 0, 693 0, 077 0, 264 0, 798 0, 062 0, 002 0, 007 0, 16 0, 911 -1, 426 -1, 969 0, 008 0, 105 0, 304 0, 391 0 0, 055 0, 043 0, 06 0 0, 053 0, 072 0, 806 0, 806 0, 027 0, 019 -0, 771 0, 559 0, 747 0, 747 0, 031 0, 023 0, 518 -0, 375 0, 058 0, 058 0, 014 0, 01 0, 036 0, 031 0, 059 0, 614 0, 611 0, 803 0, 035 0, 014 0, 039 -0, 785 -0, 647 0, 814 0, 404 0, 585 0, 638 0, 022 0, 013 0, 039 -1, 363 -0, 323 0, 996 0, 21 0, 025 0, 165 0, 066 0, 003 0, 058 0, 048 0, 599 0, 011 0, 445 0, 543 0, 009 -0, 345 0, 056 0, 006 0, 005 0, 126 0, 006 0, 212 0, 028 0 -0, 957 0, 099 0, 005 0, 011 0, 854 0, 025 1, 736 0, 846 0, 033 -0, 425 0, 009 0, 002 0, 014 0, 04 0, 006 0, 462 0, 67 0, 679 0, 016 0, 027 0, 031 -0, 917 -0, 554 -1, 019 0, 453 0, 287 0, 137 0, 012 0, 012 0, 007 -0, 32 1, 539 -4, 881 0, 01 0, 384 0, 542 0, 001 0, 096 0, 152 0, 051 0, 843 0, 063 1, 19 0, 735 0, 073 -1, 098 0, 108 0, 062 0, 039 0, 874 0, 036 -1, 136 0, 873 0, 05 -0, 091 0, 001 0 0, 012 0, 454 0, 014 0, 526 0, 148 0, 003 1, 824 0, 307 0, 039 0, 023 0, 753 0, 029 -1, 011 0, 513 0, 024 1, 663 0, 24 0, 064 0, 032 0, 063 0, 741 0, 565 0, 033 0, 016 -1, 07 -0, 472 0, 702 0, 559 0, 037 0, 014 0, 608 0, 117 0, 039 0, 006 0, 012 0, 001 0, 03 0, 805 0, 113 2, 162 0, 781 0, 139 -0, 906 0, 024 0, 024 0, 109 0, 095 0, 122 0, 496 0, 178 0, 227 0, 203 0, 037 0, 079 0, 106 0, 801 0, 798 0, 7 0, 721 0, 764 1, 535 -1, 548 -0, 23 0, 232 -0, 602 0, 203 0, 181 0, 006 0, 024 0, 054 1, 266 -1, 312 1, 276 -0, 854 1, 425 0, 024 0, 022 0, 031 0, 055 0, 052 Champ : Individus du groupe VIH diagnostiqués à 15 ans ou plus, après l'arrivée en France, trois ans au moins avant l'enquête, et pour qui la trajectoire relationnelle était entièrement renseignée. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 344 ANNEXES 2. Méthodes utilisées pour analyser les effets de la séropositivité sur l'entrée et la rupture d'union 2. 1. Sélections des populations d'étude Notre analyse porte sur les individus des groupes VIH et de référence. a. Sélection de la population d'étude pour le groupe le groupe VIH Figure A7-2 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH Groupe VIH 926 personnes (573 femmes et 353 hommes) -4 personnes (3 femmes et 1 homme) avec une date de diagnostic inconnue 922 personnes (570 femmes et 352 hommes) -76 personnes (49 femmes et 27 hommes) pour qui le diagnostic a eu lieu avant l'arrivée en France 846 personnes (521 femmes et 325 hommes) -3 personnes (2 femmes et 1 homme) âgées de moins de 15 ans atteints au moment du diagnostic 843 personnes (519 femmes et 324 hommes) -1 personne (1 femme) qui a refusé de répondre aux questions relatives à l'histoire relationnelle 842 personnes (518 femmes et 324 hommes) 365 personnes sans conjointe au diagnostic (239 477 personnes en union au diagnostic (279 femmes femmes et 126 hommes) et 198 hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 345 ANNEXES b. Sélection de la population d'étude pour le groupe le groupe de référence Figure A7-3 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe de référence Groupe de référence 763 personnes (407 femmes et 356 hommes) -139 personnes (66 femmes et 73 hommes) jamais dépistées 624 personnes (341 femmes et 283 hommes) -163 personnes (80 femmes et 83 hommes) qui ont fait leur premier test avant l'arrivée en France 461 personnes (261 femmes et 200 hommes) 0 personne n'est âgée de moins de 15 ans atteints au moment du premier test de dépistage du VIH 461 personnes (261 femmes et 200 hommes) 199 personnes sans conjointe au premier test de dépistage (108 femmes et 91 hommes) 262 personnes en union au premier test de dépistage (153 femmes et 109 hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 346 ANNEXES C H A P I T R E 8 1. Sélection de la population Figure A8-1 : Sélection de l'échantillon parmi les individus du groupe VIH Groupe VIH 2 468 unions (1 559 unions de femmes et 909 unions d'hommes) -15 unions (12 unions de femmes et 3 unions d'homme) avec une date de diagnostic inconnue 2 453 unions (1 547 unions de femmes et 906 unions d'hommes) -206 unions (136 unions de femmes et 70 unions d'hommes) : diagnostic avant l'arrivée en France 2 247 unions (1 411 unions de femmes et 836 unions d'hommes) -46 unions (37 unions de femmes et 9 unions d'homme) débutées avant l'âge de 15 ans atteints 2 201 unions (1 347 unions de femmes et 827 unions d'hommes) 1 288 unions débutées avant la migration 475 unions débutées après la migration et 438 unions débutées après la migration et (822 unions de femmes et 466 unions d'hommes) avant le diagnostic (246 unions de femmes et 229 unions d'hommes) après le diagnostic (306 unions de femmes et 132 unions d'hommes) Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 347 ANNEXES Précisons que les unions débutées par les personnes arrivées ou diagnostiquées avant l'âge de 15 ans atteints ont été incluses dans l'analyse. Dans l'échantillon, 133 unions (89 unions de femmes et 44 unions d'hommes) concernent des personnes arrivées en France avant leurs 15 ans atteints. Parmi elles, 6 unions (4 unions de femmes et 2 unions d'hommes) ont été débutées par des personnes diagnostiquées avant leurs 15 ans atteints. Ces unions ont commencé alors que les individus avaient entre 15 et 47 ans atteints. 348 s e m m o H s e m m e F r u e l a v - p s e é t u b é d s n o i n U r u e l a v - p s e é t u b é d s n o i n U s u s r e v s u s r e v e l s è r p a e l t n a v a e l t n a v a s u s r e v s u s r e v e l s è r p a e l t n a v a e l t n a v a ) 3 ( ) 2 ( c i t s o n g a i d c i t s o n g a i d c i t s o n g a i d ) 3 ( ) 2 ( c i t s o n g a i d c i t s o n g a i d c i t s o n g a i d ) 2 ( ) 1 ( , n o i t a r g i m , n o i t a r g i m , n o i t a r g i m ) 2 ( ) 1 ( , n o i t a r g i m , n o i t a r g i m , n o i t a r g i m a l s è r p A a l s è r p A a l t n a v A a l s è r p A a l s è r p A a l t n a v A n o i n u ' l e t u b é d e l l e u q a l à e d o i r é p a l t e e x e s e l n o l e s e r i a n e t r a p u a e u q i g o l o r é s t u t a t s u d n o i t a l é v é R : 1 - 8 A u a e l b a T e t n i o j n o c u a / a l à e u q i g o l o r é s t u t a t s u d n o i t a l é v é R . 2 2 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 ) 3 ( 2 3 1 4 , 6 , 9 5 2 , 8 6 4 6 , 2 ) 2 ( 9 2 2 ) 1 ( 6 6 4 , 6 6 2 , 6 5 4 , 5 7 2 , 2 9 1 0 0 0 , 0 0 0 0 , 0 2 2 0 , 0 0 0 0 , 0 ) 3 ( 6 0 3 9 , 2 , 4 7 2 , 4 2 1 3 , 6 , 9 8 4 , 5 4 3 , 3 3 1 , 4 3 4 , 0 8 6 , 9 2 1 , 4 3 2 , 6 4 6 , 8 4 2 , 7 6 1 6 , 6 , 8 0 1 , 0 8 1 2 , 8 e v f i t i s o p o r é s t s e i u q e r i a n e t r a p n o s / a s é m r o f n i A , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 , 0 0 0 1 . n o i n u ' d t u b é d n e s u l p t e s n a 5 1 e d s e é g â t e e c n a r F n e e é v i r r a r u e l s è r p a s e é u q i t s o n g a i d H V e p u o r g I u d s e m m o h s e d t e s e m m e f s e d s n o i n U : p m a h C l a t o T . é t i v i t i s o p o r é s r u e l e d e r i a n e t r a p r u e l é m r o f n i s a p t n o ' n s e m m e f s e l I H V u a n o i t c e f n i ' d c i t s o n g a i d e l s è r p a t e n o i t a r g i m a l s è r p a s e é t u b é d s n o i n u s e d % 7 2 r u o P : e r u t c e L 3 1 0 2 - 2 1 0 2 , s r u o c r a P - S R N A e t ê u q n E : e c r u o S . s n o i n u s r u e i s u l p r i o v a t u e p u d i v i d n i e m ê m n u ' u q t i a f u d e t p m o c t n e n n e i t s r u e l a v - p s e L : e t o N ) 2 ( 6 4 2 ) 1 ( 2 2 8 e u q i g o l o r é s t u t a t s u a t n a u q e r i a n e t r a p u d n o i t a m r o f n I s f i t c e f f E , 3 6 2 , 3 3 6 , 2 4 2 , 9 3 1 ) % ( c i t s o n g a i d e l s i u p e d s r u o c u e t n a y a s n o i n u s e l i m r a P ) % ( c i t s o n g a i d e l t n a v a é n i m r e t t s e ' s n o i n u ' L u n n o c n i e u q i g o l o r é s t u t a t s , e r i a n e t r a p n o s / a s é m r o f n i A e v f i t a g é n o r é s t s e i u q e r i a n e t r a p n o s / a s é m r o f n i A e r i a n e t r a p n o s é m r o f n i s a p a ' N ANNEXES 3. Détail des régressions logistiques multinomiales Tableau A8-2 : Facteurs associés au type de mixité des unions des femmes débutées après l'arrivée en France Pas de mixité géographique Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine ORa Ref. ORa 0, 93* IC 95% [0, 86-0, 99] Ref. 0, 60 Ref. 0, 70 0, 90 Ref. 1, 09 1, 26 Ref. 1, 00 Ref. 0, 85 0, 93 1, 19 1, 93 Ref. - [0, 30-1, 21] - [0, 28-1, 74] [0, 30-2, 72] - [0, 51-2, 35] [0, 40-4, 02] - [0, 55-1, 80] - [0, 39-1, 87] [0, 41-2, 10] [0, 50-2, 84] [0, 64-5, 76] - 10, 73* 4, 11* [4, 34-26, 51] [1, 37-12, 29] 0, 55 Ref. [0, 30-1, 04] - [0, 66-2, 32] [0, 11-2, 32] - ORa 0, 91 Ref. 2, 77* Ref. 0, 69 0, 99 Ref. 1, 50 0, 93 Ref. 0, 94 Ref. 0, 84 1, 52 0, 91 1, 73 Ref. 1, 04 6, 30* 1, 39 Ref. 2, 33* 2, 08 Ref. IC 95% [0, 83-1, 01] - [1, 22-6, 28] - [0, 31-1, 52] [0, 34-2, 90] - [0, 67-3, 35] [0, 28-3, 10] - - [0, 51-1, 75] - [0, 36-1, 98] [0, 58-3, 98] [0, 29-2, 86] [0, 72-4, 16] - [0, 34-3, 17] [2, 35-16, 88] [0, 71-2, 74] - [1, 03-5, 29] [0, 68-6, 37] - 1, 24 0, 51 Ref. 0, 52 0, 83 Ref. 1, 59 Ref. 1, 83 3, 93* [0, 18-1, 48] 4, 77* [1, 47-15, 43] [0, 45-1, 54] - [0, 65-3, 88] - [0, 77-4, 32] [1, 45-10, 62] 1, 50 Ref. 1, 80 Ref. 0, 86 1, 22 [0, 73-3, 08] - [0, 76-4, 25] - [0, 36-2, 05] [0, 39-3, 88] Temps passé depuis l'arrivée en France Début de l'union Avant le diagnostic d'infection au VIH Après le diagnostic d'infection au VIH Age en début d'union Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Type de mixité de l'union précédente Pas de précédente union Union précédente non mixte Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine Nombre d'enfants vivant en début d'union Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle en début d'union En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle en début d'union Logement personnel Hébergée fam. /amies Autre Situation administrative en début d'union Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résidente/Nationalité française N Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. 534 Champ : Unions débutées en France par les femmes du groupe VIH âgées de 15 ans et plus en début d'union. Légende : ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 350 ANNEXES Tableau A8-3 : Facteurs associés au type de mixité des unions des hommes débutées après l'arrivée en France Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine ORa 0, 94 Ref. IC 95% [0, 86-1, 03] - 5, 96* [2, 30-15, 46] Temps passé depuis l'arrivée en France Début de l'union Avant le diagnostic d'infection au VIH Après le diagnostic d'infection au VIH Age en début d'union Moins de 25 ans 25-34 ans 35 ans et plus Période d'arrivée en France Avant 1996 1996-2004 2005-2013 Région de naissance Afrique de l'Ouest Autre Raison de l'arrivée en France Tenter sa chance/Trouver du travail Rejoindre une membre de la famille Raison politique ou médicale Études Type de mixité de l'union précédente Pas de précédente union Union précédente non mixte Mixité intra-africaine Mixité extra-africaine Nombre d'enfants vivant en début d'union Aucun Au moins 1 enfant Situation professionnelle en début d'union En emploi stable Instabilité professionnelle Sans d'emploi Études Situation résidentielle en début d'union Logement personnel Hébergé fam. /amies Autre Situation administrative en début d'union Pas de titre de séjour Titre de séjour court ( 3 ans) Carte de résident/Nationalité française N Pas de mixité géographique ORa Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. Ref. 328 Ref. 0, 99 3, 64 Ref. 1, 09 0, 12 Ref. 1, 47 Ref. 1, 32 0, 60 1, 05 1, 85 Ref. 2, 18 1, 47 1, 71 Ref. 4, 65* 7, 16* Ref. 8, 69* 0, 92 Ref. 0, 79 Ref. 0, 34* 1, 38 ORa 0, 97 Ref. 3, 01* Ref. 0, 69 0, 39 Ref. 1, 60 0, 96 Ref. 1, 07 Ref. 1, 09 3, 35* 1, 26 2, 06 Ref. 2, 91 3, 90* 1, 10 Ref. 1, 79 0, 81 Ref. IC 95% [0, 89-1, 06] - [1, 17-7, 69] - [0, 23-2, 10] [0, 09-1, 63] - [0, 64-3, 98] [0, 20-4, 64] - [0, 47-2, 42] - [0, 34-3, 43] [1, 07-10, 50] [0, 49-3, 22] [0, 81-5, 25] - [0, 99-8, 57] [1, 49-10, 19] [0, 46-2, 61] - [0, 37-8, 55] [0, 13-5, 14] - - [0, 31-3, 16] [0, 87-15, 25] - [0, 40-3, 00] [0, 01-2, 03] - [0, 72-3, 02] - [0, 42-4, 19] [0, 21-1, 77] [0, 43-2, 55] [0, 60-5, 70] - [0, 68-6, 95] [0, 47-4, 55] [0, 67-4, 39] - [1, 37-15, 77] [1, 60-32, 07] - [1, 27-59, 60] 11, 12* [1, 63-75, 72] [0, 40-2, 12] - [0, 25-2, 49] - [0, 13-0, 90] [0, 48-3, 97] 0, 60 Ref. 0, 37 Ref. 0, 59 1, 17 [0, 24-1, 48] - [0, 10-1, 40] - [0, 21-1, 64] [0, 38-3, 60] Champ : Unions débutées en France par les hommes du groupe VIH âgés de 15 ans et plus en début d'union. Légende : ORa : odds ratios ajustés par toutes variables présentées dans le tableau ; IC 95 % : Intervalle de confiance de l'ORa au seuil de 95 % ; niveau significativité de l'ORa à : : 10 %, * : 5 %, * : 1 %, * : 0, 1 %. Source : Enquête ANRS-Parcours, 2012-2013 351 TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS . 9 SOMMAIRE . 15 PRÉCISIONS TERMINOLOGIQUES . 17 INTRODUCTION GÉNÉRALE . 21 P A R T I E 1 CONJUGALITÉ ET RAPPORTS SOCIAUX . 29 C H A P I T R E 1 Conjugalité des immigrées et sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne : approches par l'intégration et les risques d'infection au VIH . 31 1. La conjugalité des immigrées : un champ de recherche sous exploré . 32 1. 1. L'obsédante question de l'intégration . 32 1. 2. La nécessité d'étudier les dynamiques conjugales . 35 2. La sexualité des migrantes d'Afrique subsaharienne : le cadre épidémiologique du risque . 37 2. 1. Des comportements à risque . 38 2. 2. Un environnement à risque . 40 2. 3. Des situations à risque . 42 2. 4. Interroger les effets de la migration et du diagnostic d'infection au VIH sur la sexualité . 43 3. Considérer les trajectoires conjugales . 45 Conclusion : D'une situation de couple à une trajectoire conjugale . 47 C H A P I T R E 2 Une approche matérialiste des changements conjugaux lors de deux ruptures biographiques . 48 1. La conjugalité au sein du continuum des échanges économico-sexuels . 49 1. 1. Le concept d'échanges économico-sexuels . 49 1. 2. Une notion sous-utilisée ? . 50 1. 3. L'utilisation de la notion d'échanges économico-sexuels dans une recherche quantitative . 52 2. Les ruptures biographiques comme moment de redéfinition des rapports de domination . 53 2. 1. Migration et diagnostic d'infection au VIH : des ruptures biographiques . 54 2. 2. L'expérience d'une condition minoritaire. 55 3. L'inégal accès aux ressources matérielles des immigrées . 60 3. 1. La prise en compte des discriminations . 60 3. 2. La prise en compte des conditions de la migration . 61 4. Mettre en regard les effets de deux ruptures biographiques sur la conjugalité . 62 Conclusion : Rapports sociaux, accès aux ressources matérielles et conjugalité . 64 C H A P I T R E 3 Étudier les trajectoires conjugales avec l'enquête ANRS-Parcours . 65 1. Les enquêtes qui ont précédé l'étude ANRS-Parcours . 66 353 1. 1. Connaissances sur les migrations en France . 66 1. 2. Connaissances sur les prises de risque et la vie avec le VIH . 68 2. L'enquête ANRS-Parcours : première enquête biographique de santé menée en France . 71 2. 1. Trois échantillons pour un double objectif . 71 2. 2. La collecte des trajectoires de vie . 75 3. Force et faiblesse de l'enquête . 78 3. 1. Un recrutement biaisé ? . 78 3. 2. Une population spécifique particulièrement à risque pour le VIH . 80 3. 3. Des interprétations qui doivent tenir compte du biais de sélection de la population . 81 4. Description des variables utilisées pour l'analyse . 82 4. 1. La raison principale de l'arrivée en France . 82 4. 2. Les indicateurs relatifs à la conjugalité . 83 4. 3. Les indicateurs relatifs aux conditions de vie . 90 5. Méthodes pour estimer la probabilité de connatre un évènement . 95 5. 1. Mesurer la probabilité de survenue d'un évènement . 95 5. 2. Régressions logistiques pour données longitudinales . 95 Conclusion : Une enquête permettant de mettre en lien conditions de vie et trajectoires conjugales . 97 CONCLUSION DE LA PARTIE 1 . 98 P A R T I E 2 CONJUGALITÉ ET MIGRATION . 101 C H A P I T R E 4 Migration, mises en couple et ruptures d'unions : De l'influence des conditions de vie sur l'évolution des situations conjugales après l'arrivée en France . 110 1. Des trajectoires migratoires, sexuelles et conjugales genrées . 111 1. 1. Des raisons de migrer différentes selon le sexe et le groupe d'étude . 111 1. 2. Des sexualités féminines et masculines différentes . 115 1. 3. Autour de la migration, des trajectoires conjugales genrées . 117 2. L'entrée en union après l'arrivée en France concerne davantage les femmes que les hommes . 120 2. 1. Après la migration, les femmes entrent plus rapidement en union que les hommes . 120 2. 2. À l'arrivée, des conditions de vie instables pour les femmes et les hommes . 121 2. 3. L'effet genré des conditions de vie sur la mise en couple après la migration . 124 3. La rupture d'union après l'arrivée en France concerne davantage les hommes que les femmes . 130 3. 1. Après la migration, les hommes se séparent davantage que les femmes . 131 3. 2. Après la migration, des conditions de vie plus stables pour les femmes. 132 3. 3. La stabilité administrative des femmes leur donne-t-elle le pouvoir de choisir ? Erreur ! Signet non défini. Conclusion : Des ressources pour une union, une union contre des ressources . 139 C H A P I T R E 5 Le choix du conjoint après l'arrivée en France ou la permanence des rapports sociaux de sexe à travers la migration . 141 1. Un double standard sexuel qui influence les façons de faire union . 142 2. Un effet de la migration sur le choix du conjoint ? . 145 354 2. 1. Après la migration, les unions des hommes davantage formalisées . 145 2. 2. Après la migration, des unions plus souvent mixtes . 148 3. Des unions davantage mixtes si l'union précédente l'est déjà . 150 3. 1. La mixité des unions dépend des profils migratoires des personnes . 151 3. 2. Une relative influence des conditions de vie en début d'union . 152 3. 3. Des réseaux de sociabilité différents ? . 156 Conclusion : Un choix du conjoint sous contraintes . 156 CONCLUSION DE LA PARTIE 2 . 159 P A R T I E 3 CONJUGALITÉ ET DIAGNOSTIC D'INFECTION AU VIH . 163 C H A P I T R E 6 Mieux définir pour mieux classer : Mise en application de différentes méthodes de détermination des coûts de substitution lors de l'analyse de séquences . 172 1. Une population d'étude en lien avec la période d'observation . 175 2. Trois façons de définir les coûts de substitution . 177 2. 1. La méthode des coûts constants . 178 2. 2. La méthode de définition des coûts par les taux de transition . 179 2. 3. La méthode de définition des coûts par l'approche théorique . 180 2. 4. Une classification en cinq classes . 183 3. Des typologies de trajectoires qui varient selon la définition des coûts . 185 3. 1. Des effectifs par classes qui diffèrent selon les typologies . 185 3. 2. Des indicateurs statistiques qui ne suffisent pas à trancher pour l'une ou l'autre des typologies . 186 3. 3. Une typologie de trajectoire plus facilement interprétable . 186 Conclusion : De la nécessité de s'interroger sur les coûts des opérations . 191 C H A P I T R E 7 Des recompositions conjugales autour du diagnostic d'infection au VIH qui dépendent des conditions de vie . 193 1. Situations relationnelles autour du diagnostic d'infection au VIH : différences entre les sexes et influence des conditions de vie . 194 1. 1. Le diagnostic d'infection au VIH survient plus tard chez les hommes . 194 1. 2. Autour du diagnostic, des situations relationnelles différentes pour les femmes et les hommes . 195 1. 3. Autour du diagnostic, cinq trajectoires relationnelles-types . 197 1. 4. Un espace social défini par l'âge au diagnostic et les conditions de vie . 200 1. 5. Des trajectoires relationnelles instables lorsque les conditions de vie sont instables . 203 2. Méthodes utilisées pour analyser les effets de la séropositivité sur l'entrée et la rupture d'union. 205 2. 1. Date du premier test de dépistage versus date du diagnostic . 205 2. 2. Distinguer les personnes en union de celles sans conjointe au premier test . 206 3. Les femmes séropositives davantage concernées par une rupture conjugale . 207 3. 1. Un premier test de dépistage plus récent pour les personnes du groupe de référence . 207 3. 2. Davantage de ruptures conjugales après le diagnostic d'infection au VIH . 209 3. 3. Après le diagnostic, des conditions de vie qui s'améliorent pour les femmes et les hommes . 211 3. 4. Les personnes ayant informé leur partenaire se séparent moins . 213 355 4. Les femmes séropositives moins concernées par l'entrée en union . 217 4. 1. Un premier test de dépistage effectué à un âge plus avancé pour les personnes du groupe VIH . 218 4. 2. Les femmes entrent moins rapidement en union lorsqu'elles sont séropositives . 220 4. 3. Après le premier test, des conditions de vie qui s'améliorent . 221 4. 4. Le diagnostic d'infection au VIH ralentit l'entrée en union des femmes . 225 Conclusion : Peu de recompositions conjugales suite au diagnostic de séropositivité . 228 C H A P I T R E 8 Le choix du conjoint après le diagnostic d'infection au VIH : entre accès à de nouveaux espaces de sociabilité pour les femmes et nécessité de faire couple pour les hommes ? . 231 1. Des unions plus souvent mixtes après la migration et après le diagnostic . 232 1. 1. Après la migration, des unions plus souvent mixtes et davantage formalisées . 233 1. 2. Après le diagnostic, des unions plus souvent mixtes . 237 2. Des unions débutées alors que les conditions de vie sont plus stables après le diagnostic . 240 3. Après le diagnostic d'infection au VIH, des possibilités de rencontres plus diversifiées ? . 243 3. 1. Après le diagnostic, plus de mixité à conditions de vie égales . 243 3. 2. L' effet migration sur la mixité des unions nettement supérieur à l' effet diagnostic . 246 Conclusion : Le choix du conjoint davantage modifié après la migration qu'après le diagnostic . 250 CONCLUSION DE LA PARTIE 3 . 252 CONCLUSION GÉNÉRALE . 255 BIBLIOGRAPHIE . 263 LISTE DES ENCADRÉS, FIGURES, GRAPHIQUES ET TABLEAUX . 287 PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES . 295 ANNEXES . 299 356 Titre : Genre, conditions de vie et conjugalité autour de deux ruptures biographiques : migration et diagnostic d'infection au VIH chez les immigrées d'Afrique subsaharienne vivant en le-de-France Mots clés : conjugalité, migration, VIH/sida, Afrique subsaharienne, France, conditions de vie, genre Résumé : La migration internationale et le diagnostic d'infection au VIH sont deux ruptures biographiques pouvant affecter la trajectoire conjugale des individus. C'est en adoptant une approche matérialiste, et en abordant la conjugalité comme une forme d' échanges économico-sexuels , que nous nous proposons d'étudier l'effet des conditions de vie sur les recompositions conjugales autour de ces deux évènements. Cette thèse s'appuie sur les données de l'enquête biographique ANRS-Parcours menée en 2012-2013 auprès de personnes immigrées d'Afrique subsaharienne âgées de 18 à 59 ans et vivant en le-de-France. Nos résultats mettent en évidence que la migration affecte davantage les trajectoires conjugales des individus que le diagnostic d'infection au VIH. Par ailleurs, les recompositions conjugales suite à ces deux évènements dépendent des conditions de vie des personnes. Alors que les hommes ayant des situations administrative, professionnelle et résidentielle stables accèdent à l'union, les femmes ayant acquis une carte de résidente ou la nationalité française seraient davantage en mesure de retarder leur mise en couple après le diagnostic d'infection au VIH. Si la migration tend à renvoyer les femmes à la nécessité de faire couple afin d'accéder à la stabilité matérielle de leur partenaire, après le diagnostic d'infection aux VIH, elles semblent moins à même d'être en union probablement parce que le stigmate associé au VIH les affecte davantage que les hommes. Title : Gender, living conditions and conjugal life around two biographical turning points : migration and HIV diagnosis among sub-Saharan immigrants living in le-de-France Keywords : conjugality, migration, HIV/AIDS, Sub-Saharan Africa, France, living conditions, gender Abstract : International migration and HIV diagnosis are two biographical turning points that can affect the conjugal trajectory of individuals. By adopting a materialist approach and by conceptualizing conjugal life as economical and sexual exchanges , we propose to study the effect of living conditions on conjugal changes around these two events. This research is based on data from the ANRS-Parcours biographical survey conducted in 2012-2013 among sub- Saharan immigrants aged 18 to 59 living in the Paris area. Our results show that conjugal trajectories were more affected by migration than by HIV diagnosis. In addition, the conjugal changes following these two events are impacted differently according to the individuals' living conditions. While men with stable administrative, occupational and residential situations are likely to get a partner, women who have acquired a resident card or French nationality are in a better position to delay entering a relationship after HIV diagnosis. While migration seems to increase women's need to be in a relationship in order to share a partner's material stability, they are less likely to be in a relationship after HIV diagnosis, most probably because the stigma associated with HIV infection impacts them more than men. Université Paris-Saclay Espace Technologique / Immeuble Discovery Route de l'Orme aux Merisiers RD 128 / 91190 Saint-Aubin, France | HAL | Scientific |
La réactivation de la streptolysine O par différents thiols et son incidence sur le dosage des antistreptolysines | WMT16 | Scientific |
Caractéristiques biochimiques des lithiases vésiculaires par spectrométrie infrarouge à Abidjan | WMT16 | Scientific |
Détermination de l'activité inhibitrice de quelques nouvelles théophyllines substituées sur la phosphodiestérase spécifique des nucléotides cycliques | WMT16 | Scientific |
Le musée de l'hôpital Saint-Louis | WMT16 | Scientific |
Effets tissulaires des photocoagulations au laser à argon à des doses liminales. Travail expérimental sur la rétine du cochon miniature et du lapin | WMT16 | Scientific |
Sclerite postérieure : à propos de 6 cas | WMT16 | Scientific |
Les hydrocarbures polycycliques dans divers matériaux à base d'amiante | WMT16 | Scientific |
Introduction Parmi l'ensemble des accidents liés à l'utilisation des véhicules à roues qui pré-sentent une masse et un centre de gravité élevés, le renversement latéral est la situation de danger la plus fréquemment rencontrée Ces accidents concernent notamment de nombreux véhicules tout-terrain, des engins de chantiers et des véhicules agricoles Les recensements d'accidents corporels comme ceux menés par la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole , amènent les constructeurs de machines à réfléchir à des systèmes d'aide à la conduite et notamment des systèmes de diagnostic du risque de renversement voire des systèmes actifs de correction d'attitude C'est par exemple le cas de la société Grégoire dont certains tracteurs vendangeurs sont équipés du système AUTOlevel permettant une correction de dévers Ce système est réalisé à l'aide d'une cinématique pilotée par des vérins hydrauliques Afin de diagnostiquer un risque de renversement, il existe plusieurs métriques dont l'évaluation nécessite différentes informations plus ou moins disponibles à la mesure Les travaux présentés dans ) recensent des indicateurs du risque de renversement dans les cas statique et dynamique Il est par exemple possible de dé-tecter les signes avant-coureurs du renversement en utilisant les informations liées aux rigidités des pneumatiques , en constatant les transferts de charges de la machine , en évaluant le critère force-angle tipover stability ) ou encore des critères liés au Zero Moment Point (ZMP) ) C'est cette dernière approche qui est utilisée dans cet article pour définir deux indicateurs du risque de renversement Le ZMP est une notion issue de la communauté roboticienne qui a été développé initialement pour les robots bipèdes Il s'agit du point du sol intersecté par l'axe inertiel du système Lorsque ce point se trouve à l'intérieur du polygone de sustentation, le système est considéré comme stable A partir de cette définition, cet article propose deux critères permettant de quantifier le risque de renversement du véhicule Le premier consiste en l'évaluation brute de la distance du ZMP à chacun des segments du polygone de sustentation du véhicule A partir de cette mesure, il est alors possible de déterminer lequel des segments est le plus dangereux tout en prenant en compte la géométrie de la machine Le second critère proposé consiste en l'évaluation de la position relative du ZMP par rapport à une position d'équilibre optimale L'article présente les résultats issus du traitement des données expérimen-tales recueillies dans le cadre du projet ACTISURTT (ANR-10-VPTT-008) Ces données ont été acquises à l'aide d'un tracteur vendangeur de la société Grégoire La première partie de l'article présente une méthode de détermination du polygone de sustentation à partir de l'estimation de l'attitude du véhicule et de sa configuration géométrique Il est défini comme la surface délimitée par les points de contact entre les 4 roues du véhicule et le terrain La seconde partie présente la notion de ZMP et, en détails, la façon de calculer sa position à partir de l'application du principe fondamental de la dynamique appliqué au véhicule A partir de ces deux éléments, les indicateurs du risque de renversement sont introduits Finalement, après avoir présenté les moyens expérimentaux déployés, les indicateurs sont utilisés dans différents cas de vie du véhicule permettant de mettre en avant, leur pertinence et leur bon fonctionnement Figure 1 Polygone de sustentation, du Zero Moment Point (ZMP) et des points de contact avec le sol Détermination du polygone de sustentation Le polygone de sustentation est un concept important du constat d'équilibre Pour notre véhicule, si on suppose que son contact avec le sol est assimilable à quatre points C k (k 1, 2, 3, 4) , le polygone de sustentation correspond alors à la surface délimitée par les segments reliant ces différents points Cette surface réglée , illustrée sur la figure 1, est une image du sol Obtenir expérimentalement la position des points de contact est un problème difficile Pour le résoudre, l'hypothèse du contact permanent entre le véhicule et le sol est posée Connaissant l'attitude et la géométrie du véhicule, la position des points de contact est alors déduite Repère monde et repère inertiel Le centre du repère monde est un point de la zone d'expérimentation fixé arbitrairement On note ce repère R 0 La base associée est B 0 ( x 0 y 0 z 0 ) Le plan horizontal est définit selon la projection conique conforme Lambert93 ( Projection cartographique conique conforme Le repère inertiel R I est, quant-à lui, associé au chassis du véhicule La base B I ( x I y I z I ) est telle que x I pointe vers l'avant du véhicule et z I est vers le haut Pour passer du repère inertiel au repère monde, trois rotations successives sont né-cessaires L'ordre de rotation xyz a été choisi Les matrices de passages et les rotations associées sont résumées par la relation suivante : placeholder formula Estimation de l'attitude Afin de déterminer l'attitude du repère du véhicule dans le repère du monde, il est possible d'utiliser les accéléromètres de centrales inertielles (montées de manière à ce que leurs bases de projections soient parallèles à la base inertielle B I ) et le fait qu'ils mesurent l'accélération de la pesanteur projetée dans leur propre repère (2) On devra faire l'hypothèse importante que l'unique accélération subie par les centrales inertielles est celle de la gravité On considérera cette hypothèse acceptable lorsque le véhicule subit une dynamique faible placeholder formula Cette instrumentation permet de déterminer les deux rotations angulaires x et y de l'équation (1) placeholder formula placeholder formula Positionnement des roues Il est possible de déduire la position des centres des roues à partir des données géométriques constantes issues de la conception de la machine et de la mesure de sa configuration lorsqu'elle est modifiable Pour les bras oscillants arrière (partie gauche de la figure 2), l'allongement des vérins permet le déplacement de la roue selon une liaison pivot Pour les roues avant, la conception du véhicule est plus astucieuse et complexe En effet, l'axe de rotation N servant au braquage est orienté vers l'avant et l'extérieur du véhicule Il existe également un déport entre l'axe de rotation et le centre des roues avant (partie droite de la figure 2) La nouvelle position placeholder formula La notation sk( V ) représente la matrice antisymétrique telle que sk( V ) V pour tout vecteur R 31 Pour localiser le centre d'une roue avant, dans le repère du véhicule, il faudra donc lui appliquer la transformation (5) Détermination des points de contact Afin de déterminer la position des points de contact du véhicule avec le sol, nous ferons l'hypothèse que les quatre roues du véhicule touchent le terrain Les roues arrière sont montées sans carrossage Le plan des jantes est parallèle au plan médian du véhicule ( x I , , z I ) droite, les deux jambes avant Les roues avant subissent le braquage (autour de l'axe de la colonne de direction N , indiqué sur la figure 2) et sont positionnées, avec un angle de carrossage (autour de l'axe longitudinal de la roue x ) Pour calculer le plan de jante des roues avant, un plan parallèle au plan médian du véhicule est utilisé Il est ensuite tourné autour de la colonne de direction puis le carrossage lui est appliqué Cela se traduit par la matrice : placeholder formula Le point le plus bas de la circonférence de la roue selon la direction de l'axe normal au plan du véhicule z I sera supposé être le point de contact avec le sol En supposant que la circonférence de la roue est modélisée par un cercle paramétré en dans le plan de jante, le point de contact au sol des roues arrière se trouve à la position sr et sf pour les roues avant, solutions des problèmes d'optimisation : placeholder formula Polygone de sustentation Pour déterminer les 4 segments du polygone de sustentation du véhicule, il faut dans un premier temps positionner les points de contact avec le sol à partir de la géométrie et de la cinématique du véhicule (sections 2. 3 et 2. 4) Ces points sont alors connus dans le repère associé au véhicule R I Pour les exprimer dans le repère monde, trois étapes sont nécessaires La première consiste à effectuer les deux rotations x et y , qui permettent d'estimer localement les pentes et dévers du terrain (section 2. 2) La deuxième étape consiste à déterminer le cap du véhicule (rotation z ) Il faut ensuite translater le véhicule par rapport à l'origine du repère monde Selon le critère de renversement choisi, les deux dernières étapes ne sont pas forcément nécessaires En effet, il est possible de travailler avec le polygone de sustentation exprimé dans le repère R 1 Zero Moment Point Afin d'établir un indicateur du risque de renversement, on utilise un critère lié au calcul du Zero Moment Point (ZMP) Le concept consiste à évaluer la stabilité du système en utilisant le résultat d'une comparaison entre la position du ZMP et le polygone de sustentation Le système est considéré comme stable lorsque le ZMP est à l'intérieur du polygone Le ZMP est un point du sol o les moments autres que celui normal au sol sont nuls Pour évaluer la position du ZMP, il faut appliquer le principe fondamental de la dynamique sur le véhicule Ce dernier est supposé rigide, approximé par une seule masse m appliquée au point G, centre de gravité du véhicule Une inertie équivalente est également modélisée Pour l'évaluation de la position du ZMP, on s'intéressera uniquement à l'équation des moments du PFD qui devra être calculée au point O ZMP Par définition, le ZMP appartient au sol et pour simplifier les calculs, le sol sera modélisé par un plan La détermination de la position du ZMP sera réalisée en autorisant uniquement la rotation de lacet autour de la normale au sol Modélisation du sol par un plan équivalent Le véhicule est en contact avec le sol aux points C k Pour réaliser le calcul du ZMP, il faut approximer le sol par un plan Il est possible de calculer un point artificiel C m , centre géométrique des points de contacts des roues avant (C 1 et C 2 ) (figure 3) Ce choix se justifie par la conception du système hydraulique du véhicule Le plan (P) passant par les 3 points (C 3 , C 4 et C m ) est obtenu par la relation suivante : placeholder formula On associe à ce plan un repère R s ([O s , ( x s , , y s , , z s )]) La matrice de passage entre les bases du monde et du sol nécessite deux rotations [ placeholder formula dont les angles s'expriment : placeholder formula placeholder formula Le moment dynamique au point G s'écrit dans la base du monde comme la dérivée du moment cinétique placeholder formula Ce dernier s'exprime dans la base du véhicule comme placeholder formula placeholder formula Pour résumer, le PFD au point O ZMP s'écrit littéralement dans la base associée au sol à partir des éléments connus dans la base associée au véhicule comme : placeholder formula Détermination des coordonnées du ZMP Lorsque tous les termes de l'équation (21) sont connus, il est possible de calculer les 3 coordonnées du point O ZMP On introduit le vecteur p | Bs dont les coordonnées doivent être exprimées dans la base associée au sol comme : placeholder formula A tout instant, ce vecteur est nul par application du PFD Son expression littérale se déduit de l'équation (21) Malheureusement, l'évaluation des différents termes est difficile en pratique Nous proposons de décomposer cette équation en 2 parties, la première contenant les termes connus, la seconde, les termes inconnus : placeholder formula En résumant l'expression de p à sa partie connue, un estimateur est alors obtenu : placeholder formula Le ZMP étant un point du sol o seul le moment autour de la normale est autorisé les coordonnées du ZMP sont évaluées en annulant les 2 premières composantes de l'estimateurestimateur estimateur p (les 2 rotations interdites) et en ajoutant la contrainte d'appartenance au sol Estimateur du ZMP Afin d'estimer les coordonnées du ZMP, nous utilisons les mesures des accéléra-tions et des vitesses de rotation du véhicule Ceci donne la forme suivante : placeholder formula Les coordonnées du ZMP sont inconnues, elles sont définies dans la base du véhicule par placeholder formula placeholder formula Les coordonnées du ZMP sont obtenues en résolvant ce système Illustration du cas statique Dans le cas statique, seul l'effet du poids est considéré, l'estimateurestimateur estimateur p devient : placeholder formula Dans la base du sol, l'estimateurestimateur estimateur p s'écrit alors : placeholder formula Le ZMP correspond, dans ce cas, à la projection du CdG sur le sol Indicateurs du risque de renversement La condition de stabilité du véhicule consiste en l'appartenance du ZMP au polygone de sustentation Il est possible de construire des indicateurs qui évoluent en fonction des conditions de fonctionnement Ces indicateurs vont utiliser la distance entre le ZMP et chaque segment du polygone de sustentation Ainsi, pour un véhicule à 4 roues, 4 indicateurs sont définis Premier critère : Distance au polygone Le premier critère consiste à utiliser la distance brute D k au k ième segment Cette distance est directement utilisée comme indicateur La valeur minimum des D k donne l'axe de renversement le plus dangereux On arrive donc à savoir si le ZMP est en train de s'approcher ou de s'éloigner d'un axe Cependant, les distances indiquées ne nous permettent pas d'avoir une image directe de l'état d'équilibre du véhicule, celles-ci n'indiquant pas l'éloignement de la position d'équilibre Second critère : Distance normalisée Afin de mettre en évidence cette situation, nous proposons un second critère complémentaire, il est calculé en normalisant la distance D k : ) représente la distance de référence du ZMP lorsque le véhicule est en condition optimale d'équilibre C'est-à-dire lorsqu'il est statique, positionné sur un sol plan et horizontal, avec un chargement nul et une configuration géométrique nominale On peut alors dire que si : placeholder formula -dr k & ; gt ; 1 : le ZMP s'éloigne de l'axe de renversement Le risque diminue 1. 5 2 2. 5 3 1. 4 1. 6 Expérimentations Le véhicule Le tracteur vendangeur G7-240 construit par la société Grégoire a été développé pour offrir une manoeuvrabilité maximale dans les fourrières ou lors d'opérations dans des vignes de petites tailles Ainsi, la voie a été optimisée et le système de direction permet des angles de braquage de 80 Le rayon de courbure minimale est de 2. 5 Afin de limiter les phénomènes de glissement et augmenter les capacités de franchissement en pente, le tracteur est équipé de la transmission hydraulique Twin-Lock TM de Poclain Hydraulics -iIMU-FSAS-EI (Imar) Centrale inertielle Fréquence d'échantillonnage à 100 placeholder formula placeholder formula -MTi (Xsens) Centrale inertielle Fréquence d'échantillonnage à 50 Le système de localisation utilise une antenne fixe posée sur le terrain expérimental et une antenne mobile sur la cabine conducteur (figure 6) Les potentiomètres à câble permettent de mesurer l'élongation des vérins placeholder formula Résultats expérimentaux Dans le but d'évaluer l'estimateur (25), les données de deux essais menés sur le tracteur vendangeur sont utilisées Sur la figure 7 est représenté le terrain modélisé (bleu clair) ainsi que les trajectoires réalisées par le véhicule (bleu foncé) en dévers et dans la pente Essai en dévers et en position basse Le premier essai correspond à une évolution de la machine perpendiculairement à la pente du champ Le trajet est réalisé avec les vérins rentrés (figure 7) Conclusion et perspectives Diagnostiquer le risque de renversement demande une prise en compte d'un nombre important de paramètres La plupart des critères existants limite le nombre de paramètres pris en compte Dans notre étude, nous avons choisi d'étudier plus spécifique-ment le ZMP, couramment utilisé pour des études de stabilité en robotique humanoïde et qui a aussi l'avantage de pouvoir être basé sur différents niveaux de modélisation. | ISTEX | Scientific |
Lors de ces études, le médicament étudié était ajouté au traitement en cours des patients, qui pouvait inclure un traitement par digoxine, des anticoagulants, des diurétiques, une oxygénothérapie et des vasodilatateurs (tels que inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l' enzyme de conversion). | EMEA_V3 | Medicinal |
ah faut parler euh le dosage de 800 milligrammes est manquant | PXCORPUS | Dialogue |
EMEA 2003 EMEA Programme de travail 2003 EMEA/ MB/ 057/ 02/ fr/ Final Groupe de travail sur les médicaments à base de plantes du CPMP | EMEA_V3 | Medicinal |
Résultats à long terme de la nucléolyse à la chymopapaïne | WMT16 | Scientific |
Définition, histopathologie et étiologie des cirrhoses | WMT16 | Scientific |
La mesure principale de l' efficacité a été le nombre d' infections graves d' origine bactérienne et la quantité d' antibiotique utilisé. | EMEA_V3 | Medicinal |
Pour les vaccins ne pouvant être administrés simultanément, M-M-RVAXPRO doit être administré 1 mois avant ou après l' administration de ces vaccins. | EMEA_V3 | Medicinal |
Physiologie, biologie et pharmacologie des hormones sexuelles | WMT16 | Scientific |
L'hématome enkysté et compressif du péricarde | WMT16 | Scientific |
Un cas peu fréquent de pseudohydronéphrose par lésion spontanée de l'uretère lombaire | WMT16 | Scientific |
Pyrexie, Faiblesse, Léthargie | EMEA_V3 | Medicinal |
Epithélioma calcifié de Malherbe à type histologique particulier | WMT16 | Scientific |
Formes atypiques et inédites des tumeurs thyroïdiennes à calcitonine | WMT16 | Scientific |
Les toxi-infections alimentaires à Staphylocoques ; a propos d'une observation récente | WMT16 | Scientific |
Enlevez la seringue de l' aiguille et déposez la seringue. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le système H. L. A | WMT16 | Scientific |
Les experts de la santé pensent que la prochaine pandémie de grippe pourrait être causée par la souche H5N1 du virus. | EMEA_V3 | Medicinal |
A l' inclusion, les patients présentaient des isolats du VIH-1 avec une médiane de 16 mutations sur le gène de la protéase, et une médiane de 3 mutations primaires du gène de la protéase parmi D30N, L33F/ I, V46I/ L, G48V, I50V, V82A/ F/ T/ L, I84V et L90M. | EMEA_V3 | Medicinal |
Maladie de Crohn colique avec lésions anales et périnéales dominantes | WMT16 | Scientific |
Action de la Dihydroergotamine utilisée seule dans la prévention de la migraine (à propos de 80 cas) | WMT16 | Scientific |
Le folinate de calcium peut être utilisé pendant l'allaitement si nécessaire en fonction des indications thérapeutiques. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les otites tuberculeuses de l'enfant | WMT16 | Scientific |
Il peut en résulter une prolongation du temps de saignement. | EMEA_V3 | Medicinal |
Cardiomyopathie dilatée au cours d'une acromégalie aggravée sous octréotide. A propos d'un cas | WMT16 | Scientific |
Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Phéochromocytomes et Paragangliomes Centre de référence des maladies rares des surrénales Septembre 2021 Partie 2-Argumentaire scientifique Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Table des matières Liste des abréviations. 3 Préambule . 5 Méthode de travail. 6 Argumentaire . 7 1. Recherche documentaire et sélection des articles. 7 2. Articles retenus pour la rédaction du PNDS . 8 Liste des participants . 29 Références bibliographiques . 31 Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Liste des abréviations ACTH : hormone adrénocorticotrope DLST : gène codant pour la dihydrolipoamide S-succinyltransferase DNMT3A : gène codant pour la DNA methyltransferase 3 alpha EGLN1 (PHD2) : gène codant pour le egl-9 family hypoxia inducible factor 1 EPAS1 : gène codant pour l'endothelial PAS domain-containing protein 1 F-FDG : fluorodésoxyglucose marqué au fluor 18 F-FDOPA : 6-fluoro-(18F)-L-3, 4-dihydroxy-phenylalanine marqué au fluor 18 FH : gène codant pour la fumarate hydratase Ga-DOTA-TATE, 68Ga-DOTA-TOC, 68Ga-DOTA-NOC : analogues de la somatostatine marqués au Gallium GAPP : grading of adrenal pheochromocytoma and paraganglioma GIST : tumeur stromale gastro intestinale GOT2 : gène codant pour la glutamic-oxaloacetic transaminase 2 Gy : gray (unité de mesure) H3F3A : gène codant pour le H3 histone family member 3A HAS : haute autorité de santé HOS : hypotension orthostatique HTA : hypertension artérielle IMC : indice de masse corporelle INSM1 : insulinoma-associated protein 1 IRM : imagerie par résonnance magnétique LC-ECD : chromatographie liquide avec détection électrochimique LC-MS/MS : chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem 3-MT : 3-méthoxytyramine MAPA : mesure ambulatoire de pression artérielle MAX : gène codant pour le MYC associated factor X MDH2 : gène codant pour la malate dehydrogenase 2 MERTK : gène codant pour la myeloid-epithelial-reproductive tyrosine kinase MET : proto-oncogène codant pour un récepteur à activité tyrosine kinase I-MIBG : méta-Iodo-Benzyl-Guanidine marquée à l'iode 123 MN : métanéphrine (ou métadrénaline) MN/NMN : ensemble métanéphrine et normétanéphrine mSV : millisievert NEM : néoplasie endocrinienne multiple NF-1 : neurofibromatose de type 1 NGS : séquençage de nouvelle génération NMN : normétanéphrine (ou normétadrénaline) PA : pression artérielle PASS : pheochromocytoma of the adrenal gland scoring PGL : paragangliome PNDS : protocole national de diagnostic et de soins PPGL : phéochromocytomes et paragangliomes Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire RET : proto-oncogène codant pour un récepteur à activité tyrosine kinase SA : semaines d'aménorrhée SDHA : gène codant pour la sous-unité A de la succinate déshydrogénase SDHAF2 : gène codant pour le succinate dehydrogenase complex assembly factor 2 SDHB : gène codant pour la sous-unité B de la succinate déshydrogénase SDHC : gène codant pour la sous-unité C de la succinate déshydrogénase SDHD : gène codant pour la sous-unité D de la succinate déshydrogénase SG : semaines de grossesse SLC25A11 : gène codant pour le solute carrier family 25 member 11 SSA : analogues de la somatostatine SST : récepteurs de la somatostatine Syndrome HLRCC : léiomyomatose familiale et cancer du rein TAP : thoraco-abdomino-pelvien TEP/TDM : tomographie par émission de positons couplée à une tomodensitométrie TDM : tomodensitométrie TMEM 127 : gène codant pour la transmembrane protein 127 TNM (classification) : tumor node metastasis classification TCA : temps de céphaline activée TP : taux de prothrombine UH : unité hounsfield VHL : von Hippel-Lindau Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Préambule L'objectif de ce Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) est d'expliciter pour les professionnels de santé, la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d'un patient atteint d'un phéochromocytome et/ou d'un paragangliome (PPGL). Il a pour but d'optimiser et d'harmoniser la prise en charge et le suivi sur l'ensemble du territoire. Il permet également d'identifier les spécialités pharmaceutiques utilisées dans une indication non prévue dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM) ainsi que les spécialités, produits ou prestations nécessaires à la prise en charge des patients mais non habituellement pris en charge ou remboursés. Le PNDS peut servir de référence au médecin traitant (médecin désigné par le patient auprès de la caisse d'assurance maladie) en concertation avec le médecin spécialiste, notamment au moment d'établir le protocole de soins conjointement avec le médecin-conseil et le patient, dans le cas d'une demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection hors liste. Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités ou complications, toutes les particularités thérapeutiques, tous les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer l'exhaustivité des conduites de prise en charge possibles, ni se substituer à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient. Ce protocole reflète cependant la prise en charge optimale d'un patient ayant un PPGL, dont le dépistage est fait par les médecins généralistes et/ou les spécialistes confrontés à un symptôme/une complication et dont la prise en charge se fait au sein du centre de référence et/ou de centres de compétence ou en lien avec ces derniers. Le cas particulier des PPGL métastatiques n'est pas abordé dans ce PNDS. Un référentiel du centre expert national des cancers rares de la surrénale (ENDOCAN-COMETE) est en cours d'élaboration à ce sujet. Le cas particulier des PPGL durant la grossesse a fait l'objet d'un chapitre dédié. Il en est de même pour le cas particulier des PPGL en population pédiatrique. Le présent argumentaire scientifique référence l'ensemble des données bibliographiques identifiées et analysées pour la rédaction de ce PNDS. Il se présente sous la forme d'un tableau de synthèse bibliographique, disponible dans la suite du document. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Méthode de travail Ce PNDS a été élaboré selon la Méthode d'élaboration d'un protocole national de diagnostic et de soins pour les maladies rares publiée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2012 (guide méthodologique disponible sur le site de la HAS : La méthode utilisée repose principalement : sur l'analyse et la synthèse critique de la littérature médicale disponible, sur l'avis d'un groupe multidisciplinaire de professionnels experts dans le domaine de la prise en charge des PPGL. Ce PNDS a été coordonnée par le Professeur Laurence AMAR, responsable du centre de référence des maladies rares des surrénales (site constitutif), unité d'hypertension artérielle, CHU Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), Paris. Un groupe de rédaction multidisciplinaire a été constitué par le Professeur Laurence Amar afin de rédiger des différents chapitres du PNDS. Classiquement, un binôme d'experts a été constitué pour chaque chapitre, en fonction de son expertise. Chaque binôme a réalisé une bibliographie complète et minutieuse avant la rédaction. Des échanges réguliers ont eu lieu entre les membres du groupe de rédaction, par voie électronique et visioconférences, entre juin 2020 et septembre 2021. L'ensemble du contenu du PNDS ainsi que les références bibliographiques ont été validés par le coordinateur du PNDS et par tous les membres du groupe de rédaction. Cela a permis de proposer une première version du PNDS. Cette première version a ensuite été soumise à un groupe de relecture, également multidisciplinaire et formé par le groupe de rédaction. Il a été consulté par voie électronique et a donné un avis à la fois sur le fond et la forme du document, en particulier sur la lisibilité et l'applicabilité du PNDS. Les commentaires du groupe de relecture ont ensuite été analysés, discutés et ont conduit à une modification du document et à l'élaboration d'une seconde version. La seconde version a été relue et validée par tous les membres du groupe de rédaction suite à une réunion mixte ayant eu lieu le 22 septembre 2021 (en présentiel et visioconférence selon les possibilités des participants). La version définitive a été validée suite à cette réunion. Le présent argumentaire a été réalisé sous la direction du Professeur Laurence AMAR, par le Docteur Marie BASTIN et le Docteur Erika CORNU, à partir du travail bibliographique réalisé en amont par les membres du groupe de rédaction. La liste des participants au groupe de rédaction et au groupe de relecture est disponible en annexe. Ce PNDS valide les items de la grille d'évaluation de la qualité méthodologique d'un PNDS. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Argumentaire 1. Recherche documentaire et sélection des articles Les experts du groupe de rédaction ont réalisé une recherche exhaustive via les bases de données Pubmed ( et le portail Orphanet ( en sélectionnant les articles publiés en anglais et en français. Les mots-clés MeSH (Medical Subject Headings), thésaurus de référence dans le domaine biomédical, ont été utilisés pour la recherche. La recherche bibliographique a été réalisée par chaque binôme expert dans son domaine. La sélection des articles et leur exclusion a été réalisée par les binômes suite à une analyse exhaustive. Le tableau ci-dessous présente les références des articles sélectionnés et des commentaires ou notifications de leurs résultats principaux. Les études cliniques, case reports et revues systématiques de la littérature ainsi que tous les articles permettant d'établir des recommandations de bonnes pratiques et jugés importants par le comité de rédaction ont été sélectionnés. Le grade de la recommandation est fondé sur les facteurs suivants : le type et la qualité des études individuelles identifiées pour répondre à la question posée ; la quantité, la cohérence, l'applicabilité et l'impact clinique de l'ensemble des données scientifiques ; le consensus du groupe de travail. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes 2. Articles retenus pour la rédaction du PNDS Référence Type d'étude Résumé Étude descriptive longitudinale dont l'objectif était de déterminer la prévalence de l'HTA secondaire au sein Omura M et al. Hypertens Res, Etude d'une cohorte de 1020 patients hypertendus. Celle-ci était de 9, 1% avec 61 cas d'hyperaldostéronisme 2004. observationnelle primaire, 5 cas d'hypertension d'origine réno-vasculaire, 11 cas de syndrome de Cushing et 6 cas de phéochromocytome. Étude rétrospective menée au sein d'une cohorte de 192 patients atteints de PPGL diagnostiqués entre 1975 et 2003. Comparaison des caractéristiques cliniques et biologiques des patients au moment de leur prise en charge en fonction du temps. La durée d'évolution de l'hypertension et la taille de la tumeur lors de la première opération ont considérablement diminué avec le temps car sont diagnostiqués plus précocement. Les Etude Amar L et al. J Clin Endocrinol phéochromocytomes du côté droit étaient plus fréquents et plus volumineux, ils excrétaient de plus grandes 2 observationnelle Metab, 2005. quantités de métanéphrines et se présentaient plus fréquemment comme des incidentalomes par rapport à rétrospective ceux du côté gauche. L'âge, les antécédents familiaux, le site et la taille de la tumeur étaient des facteurs prédictifs indépendants de récidive. Le risque de récidive était plus important chez les patients atteints de maladie familiale, chez les patients ayant un phéochromocytome droit ou un paragangliome par rapport aux patients ayant un phéochromocytome gauche. Etude prospective dont l'objectif était de décrire les caractéristiques cliniques associées au diagnostic positif de PPGL parmi une cohorte 2065 patients avec symptômes évocateurs, incidentalome surrénalien ou un antécédent personnel ou familial ayant justifié un dépistage. Parmi eux, 245 étaient porteurs de PPGL et Etude Geroula A et al. Eur J l'hyperhidrose, la présence de palpitations, d'une tachycardie, d'une pâleur, de tremblements ou de nausées 3 observationnelle Endocrinol, 2019. étaient les symptômes les plus associés à la présence de PPGL. Il n'existait pas de différence de pression prospective artérielle, cette dernière étant principalement corrélée à l'IMC, significativement plus bas chez les patients avec PPGL. Les auteurs ont proposé un score de probabilité diagnostique, indépendant de la taille de la tumeur et de la valeur des catécholamines. Etude de cohorte rétrospective ayant inclus 396 patients atteints de PPGL diagnostiqués en 2005-2014 avec constipation. L'objectif était de déterminer la prévalence de la constipation dans cette population, ses facteurs Etude de risque, son impact sur la survie ainsi que d'évaluer l'efficacité d'un traitement associant un régime riche en Thosani S et Al. J Endocrinol, 4 observationnelle fibres, une bonne hydratation et des laxatifs. Vingt-trois patients (6%) avaient une constipation. La 2015. rétrospective constipation était associée de façon significative à des maux de tête, des palpitations, une hypersudation, une perte de poids ainsi qu'à une production excessive de noradrénaline. Chez les patients sans métastases, la résection de la tumeur primitive a conduit à la disparition des symptômes. Le traitement étudié a été associé Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes à une amélioration des symptômes. Deux patients dont la constipation n'a pas été prise en charge sont décédés d'une septicémie compliquant un mégacôlon toxique. Ainsi, La constipation est une complication rare et potentiellement mortelle chez les patients atteints de PPGL. Comparaison de l'âge, de l'indice de masse corporelle et de la prévalence du diabète entre un groupe de 191 patients atteints de phéochromocytome et un autre groupe de 880 patients ayant une hypertension essentielle. Le diabète était retrouvé chez 35% des patients atteints de phéochromocytome contre 20% chez La Batide-Alanore A, et Al. J Etude 5 les patients ayant une HTA essentielle. L'âge, la durée d'évolution de l'HTA et le taux de métanéphrine étaient Hypertens, 2003. observationnelle significativement et indépendamment associés au diabète chez les patients ayant un phéochromocytome. Chez les sujets jeunes (< 50 ans) ayant une hypertension artérielle et un IMC < 25 kg/m2, la présence d'un diabète est un indice clinique en faveur du diagnostic de phéochromocytome. Cas clinique et Rapport d'un cas de sécrétion ectopique d'ACTH par un phéochromocytome à l'origine d'un tableau clinico- Gabi JN et al. J Endocr 6 revue de la biologique d'hypercortisolisme ACTH-dépendant chez une patiente de 46 ans et revue de la littérature en Soc, 2018. littérature rapport (58 cas décrits). Analyse rétrospective d'une série de 10 cas (entre 2008 et 2013) dont l'objectif était de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, étiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des paragangliomes carotidiens. La présentation clinique (masse cervicale lentement évolutive, parfois pulsatile) et les résultats Darouassi Y et Al. Ann Vasc 7 Série de cas d'imagerie étaient fortement en faveur du diagnostic de paragangliome carotidien dans 100% des cas. Le Surg, 2017. traitement était une exérèse chirurgicale pour tous les patients, associée à une embolisation préopératoire dans 1 cas ou à une radiothérapie postopératoire dans 2 autres cas. L'analyse anatomopathologique a confirmé le diagnostic. L'évolution a été favorable pour tous les patients. Méta-analyse dont l'objectif était de déterminer le mode de présentation des tumeurs du corps carotidien (TCC) et les risques procéduraux à 30 jours liés à leur exérèse chirurgicale au sein d'une cohorte de 4418 patients (4743 tumeurs). La présentation la plus courante était une masse cervicale (75%), dont 85% étaient Robertson V et Al. Eur J Vasc indolores. La dysphagie, les lésions de paires crâniennes et les maux de tête étaient présents dans 3% des cas, 8 Endovasc Surg Off J Eur Soc Méta-analyse tandis que les accidents ischémiques transitoires ou constitués était très rares (0, 26% et 0, 09%). La majorité Vasc Surg, 2019. des patients (97%) a subi une exérèse chirurgicale succédant dans 21% des cas à une embolisation préopératoire. Les risques procéduraux associés à la chirurgie étaient important surtout pour les tumeurs Shamblin III avec 4% d'accident vasculaire cérébral péri-opératoire et 17% de lésion de paires crâniennes. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Iacobone M et Al. Best Pract Revue de de la Revue de la littérature précisant l'épidémiologie, le diagnostic, les caractéristiques cliniques et le traitement 9 Res Clin Endocrinol Metab, littérature des PPGL, permettant de discuter les approches chirurgicales adaptées. 2019. Ghadri J-R et Al. Eur Heart J, Consensus 10 Consensus d'experts à propos de l'approche diagnostique et la prise en charge du syndrome de Takotsubo. 2018. d'experts Cornu E et al. Ann Endocrinol, Revue de la Revue de la littérature concernant la physiopathologie, l'épidémiologie, les critères diagnostiques et la prise 2021. littérature en charge de la la cardiomyopathie de Takotsubo associée aux phéochromocytomes. Analyse rétrospective des tracés électrocardiographiques obtenus chez 650 patients atteints de Etude phéochromocytomes. La tachycardie sinusale sévère et réfractaire, la fibrillation auriculaire et la tachycardie Nazari MA et Al. J Am Coll 12 observationnelle ventriculaire étaient les tachyarythmies induites par les catécholamines les plus fréquentes et potentiellement Cardiol, 2020. rétrospective mortelles. Ces arythmies secondaires à un excès de catécholamines nécessitent une prise en charge spécifique pour le traitement et la prévention des complications. Analyse de 10 cas de patients atteints de PPGL. L'objectif était de sensibiliser les médecins à la possibilité de survenue de convulsions comme complication de cette pathologie et de discuter des mécanismes 13 Li Y et Al. Rev Neurol, 2019. Série de cas pathologiques impliqués. Cette étude soulève la nécessité d'inclure la recherche de PGGL dans les explorations étiologiques de convulsions (cause rare) puisque les crises d'épilepsie peuvent en constituer une présentation atypique. Brouwers FM et Al. Rev Endocr Revue de la Revue de la littérature concernant les situations d'urgences potentiellement induites par l'hypersécrétion de Metab Disord, 2003. littérature catécholamines chez les patients ayant un phéochromocytome. Etude multicentrique observationnelle comparant les caractéristiques biologiques et morphologiques des incidentalomes surrénaliens diagnostiqués au sein d'une cohorte de 1005 patients coréens à celles issues d'une grande étude italienne rétrospective (1004 patients). Dans la population coréenne les incidentalomes étaient en moyenne plus petits et observés plus fréquemment chez les hommes, principalement du côté Ahn SH et Al. Yonsei Med J, Etude 15 gauche. Les patients coréens étaient légèrement plus jeunes et moins nombreux à subir une intervention 2018. observationnelle chirurgicale. La plupart des incidentalomes étaient non fonctionnels dans les deux études. Moins d'hypercortisolisme infraclinique et plus de cas d'aldostéronisme primaire ont été détectés chez les patients coréens. La sensibilité du cortisol libre urinaire était plus faible dans la cohorte coréenne par rapport à l'étude italienne. Etude Canu L et al. J Clin Endocrinol Analyse rétrospective de données scannographiques de 533 phéochromocytomes prouvés histologiquement 16 observationnelle Metab, 2019. ayant mis en évidence une densité spontanée < 10UH dans seulement 0. 5% des cas. rétrospective Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Revue de la littérature abordant les principales causes de flush et proposant un algorithme permettant guider le processus d'évaluation clinique. Les principales causes de flush avec sueurs étaient : hypogonadismes Huguet I et al. Eur J Endocrinol, Revue de la (quelle que soit la cause), PPGL, maladies neurologiques (atteinte du système nerveux autonome central ou 2017. littérature périphérique, maladie de parkinson. ). Les principales causes de flush sans sueurs étaient : causes médicamenteuses, tumeurs neuroendocrines, PPGL, mastocytose, carcinome médullaire de la thyroïde, VIPome. Lenders JWM et Al. J Clin Consensus 18 Consensus international d'experts concernant le diagnostic et la prise en charge des PPGL. Endocrinol Metab, 2014. d'experts Williams B et al. J Hypertens, Recommandations européennes concernant la prise en charge de l'hypertension artérielle émises par la 19 Recommandations 2018. Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d'HTA. Revue systématique de la littérature et méta-analyse dont l'objectif était de déterminer l'incidence et les facteurs associés à la récidive après résection complète de PPGL thoraco-abdomino-pelviens. 38 études ont Amar L et Al. Eur J Endocrinol, été sélectionnées à partir de 3518 références, dont 36 cohortes rétrospectives (Europe, Asie, Etats-Unis). Le 20 Méta-analyse 2016. risque de récidive de la maladie après résection complète de la tumeur était de 5 événements pour 100 patients suivis pendant 5 ans après la résection de la tumeur initiale. Les formes syndromiques et les paragangliomes étaient associés à un risque plus important de récidive. Favier J et al, Nat Rev Revue de la 21 Revue de la littérature faisant état de l'art sur la génétique et la médecine personnalisée du PPGL. Endocrinol, 2015. littérature Dahia PL. et al, Nat Rev Cancer, Revue de la 22 Revue de la littérature faisant état de l'art sur la génétique du PPGL. 2014. littérature Étude de cohorte multicentrique rétrospective ayant inclus 221 patients porteurs d'une mutation constitutionnelle sur SDHB, SDHD, SDHC ou VHL. Comparaison de leur évolution clinique en fonction du délai séparant le diagnostic de PPGL et le résultat du test génétique (2 cohortes : cohorte génétique 12 mois et Etude cohorte historique 7 ans). Les patients de la cohorte génétique ont un meilleur suivi avec plus de Buffet A et al. J Clin Endocrinol 23 observationnelle consultations et une proportion plus faible de perdus de vue. En cas de récidive ou d'évolution métastatique, Metab, 2019. rétrospective les patients de la cohorte génétique ont des lésions plus petites et une dissémination métastatique plus faible que les patients de la cohorte historique . Ceci est à relier avec une surveillance plus rapprochée et un nombre significativement plus faible de sujets perdus de vue (8. 9% dans la cohorte génétique vs 70. 6% dans la cohorte historique ). Exploration des mécanismes physiopathologiques impliqués dans le développement des PPGL et notamment 24 Cascon A et al. Cancers, 2019. Etude scientifique des évènements déclenchés par l'interruption du cycle de Krebs secondaire à certaines mutations. Méta-analyse ayant inclus 948 patients atteints de PPGL dont 24. 6% présentaient une mutation Crona J et al, Endocr Relat 25 Méta-analyse constitutionnelle et 32. 9% une mutation somatique. La mutation de SDHB était associée avec la malignité en Cancer, 2019. analyse multivariée. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Dahia PL et al. Nature Reviews Exploration des liens pouvant exister entre les voies de régulation de l'hypoxie et celles associées au 26 Etude scientifique Endocrinology, 2020. développement de PPGL. Lenders JWM et al, J Hypertens, Actualisation des recommandations de prise en charge des PPGL, présentation d'algorithmes décisionnels et 27 Recommandations 2020. mise en avant de l'importance du statut génétique pour la prise en charge en centre expert. NGS in PPGL (NGSnPPGL) Study Consensus Consensus d'experts concernant l'utilisation de la technologie NGS dans le dépistage et le diagnostic des PPGL 28 Group et al. Nat Rev d'experts héréditaires. Endocrinol, 2017. Pacak et al, Nature Clinical Recommandations diagnostiques et thérapeutique issues du premier symposium international sur le 29 Practice Endocrinology & Recommandations phéochromocytome (2005). Metabolism, 2007. Eisenhofer G et Peitzsh M, Revue de la 30 Description et intérêts des différents tests biologiques utilisés pour le dosage des métanéphrines. Clinical Chemistry, 2014. littérature Étude de cohorte rétrospective ayant inclus 159 patients adultes et comparant l'efficience diagnostique du Boyle JG et al. The Journal of Etude dosage des dérivés méthoxylés urinaires et sanguins pour le diagnostic de phéochromocytome. Le dosage des 31 Clinical Endocrinology and observationnelle métanéphrines libres urinaires des 24h était supérieur à ceux de l'acide vanillylmandélique urinaire, des Metabolism, 2007. rétrospective catécholamines urinaires et des catécholamines plasmatiques. Étude rétrospective évaluant de l'impact de la position (assise vs couchée) lors du prélèvement sanguin pour le dosage des métanéphrines plasmatiques pour le diagnostic du phéochromocytome. Les auteurs ont comparé les concentrations de métanéphrines libres plasmatiques de patients ayant une HTA primaire, soit Etude après un repos de 30 minutes en position allongée soit en position assise sans repos. Les valeurs étaient 30% Lenders JWM et al. Clinical 32 observationnelle plus élevées pour la métanéphrine et 27% plus élevée pour la normétanéphrine en cas de prélèvement en Chemistry, 2007 rétrospective position assise sans repos. L'utilisation d'une limite supérieure de référence calculée à partir de prélèvements réalisés en décubitus dorsal après 30 minutes de repos est recommandée car elle permet une sensibilité de 99%, plus élevée qu'avec des dosages réalisés en position assise et sans repos. Le contrôle en position couchée d'un dosage élevé en position assise est nécessaire afin d'éliminer les faux positifs liés à la position assise. Etude Étude de cohorte rétrospective ayant analysé les données biologiques de 183 patients permettant de conclure Casey et al. Annals of Clinical 33 observationnelle à une meilleure fiabilité du dosage des métanéphrines plasmatiques à jeun en décubitus dorsal pour le Biochemistry, 2017 rétrospective diagnostic des PPGL. Étude multicentrique prospective menée sur 79 patients atteints de PPGL comparés à 335 contrôles sains dont Etude l'objectif était de comparer le dosage des métanéphrines et methoxytyramine dans les urines des 24h par Peitzsh et al. European Journal 34 diagnostique rapport à celui dans les urines nocturnes (première miction matinale), la référence utilisée étant le dosage of Endocrinology, 2020. prospective plasmatique. La précision diagnostique était inchangée et demeurait plus faible avec les dosages urinaires quel que soit le type de recueil par rapport au dosage plasmatique. En utilisant des intervalles de référence Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes optimisés et à sensibilités similaires, la spécificité était plus élevée pour les urines nocturnes que pour les urines des 24h. Willemsen Jj et al. Clinical Etude Étude évaluant les conditions optimales de collecte, de stockage et d'expéditions des échantillons pour le chemistry, 2007. observationnelle dosage des métanéphrines urinaires des 24h à l'aide du prélèvement de 8 volontaires sains. Étude évaluant les facteurs associés aux faux positifs (FP) du dosage plasmatique des métanéphrines en comparant les prélèvements de 208 patients porteurs de phéochromocytome vs 648 patients chez lesquels Eisenhofer G et al. The Journal Etude ce diagnostic avait été exclus. Les antidépresseurs tricycliques et la phénoxybenzamine expliquaient 41% des 36 of Clinical Endocrinology and observationnelle FP plasmatiques et 45% des FP urinaires. L'absence de diminution ou l'élévation des dérivés méthoxylés Metabolism, 2003. plasmatiques après test à la clonidine confirmaient le diagnostic de phéochromocytome avec une haute spécificité (moins de faux négatif avec la normétanéphrine). Bholah R et al. Frontiers in Revue de la 37 Revue de la littérature et mise au point concernant le diagnostic et la prise en charge des PPGL en pédiatrie. Pediatrics, 2015. littérature Eisenhofer G et al. International Analyse de l'impact des variables démographiques et anthropométriques sur le dosage des métanéphrines, Etude 38 Journal of Clinical Chemistry, précision des intervalles de référence des métanéphrines plasmatiques selon l'âge ainsi que celles des diagnostique 2019. métanéphrines urinaires selon le sexe. Lagerstedt SA et al. Clinical 39 Etude scientifique Mise au point d'une méthode LC-MS / MS spécifique pour le dosage des métanéphrines plasmatiques. Chemistry, 2004. Peitzsch M. International Etude Proposition d'intervalles de référence pédiatriques pour le dosage des métanéphrines plasmatiques à partir 40 Journal of Clinical Chemistry, diagnostique des résultats LC/MS obtenus chez 533 patients. 2019. Étude diagnostique proposant des intervalles de référence pour le dosage des métanéphrines plasmatiques Eisenhofer G. Annals of Clinical Etude 41 en fonction de l'âge et du sexe à partir de prélèvements réalisés chez 1226 sujets dont 116 enfants avec Biochemistry, 2013. diagnostique optimisation de la sensibilité et de la spécificité. Revue de la littérature permettant une mise au point sur les formes bénignes et malignes du Havekes B et al. Pediatric Revue de la 42 phéochromocytome de l'enfant (aspects biochimique, morphologique et génétique) et proposition de Nephrology, 2009. littérature recommandations concernant leur prise en charge. Davidson DF et al. Annals of Etude Étude diagnostique proposant des intervalles de référence pour le dosage des dérivés méthoxylés urinaires en Clinical Biochemistry, 2011. diagnostique pédiatrie à partir de prélèvements réalisés chez 1658 enfants ou jeunes adultes. Prete A et al. Official Journal of the American College of Revue de la Revue de la littérature et mise au point concernant le diagnostic et la prise en charge des PPGL pendant la 44 Endocrinology and the littérature grossesse et en fonction du terme. American Association of Clinical Endocrinologists, 2016. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Pemporaki C et al. American Journal of Kidney Diseases : The Etude Étude diagnostique proposant des intervalles de référence pour le dosage des dérivés méthoxylés Official Journal of the National diagnostique plasmatiques et urinaires chez les sujets avec maladie rénale chronique de stade 3 ou 4 ou en hémodialyse. Kidney Foundation. 2018. Etude portant sur la conduite à tenir pour le diagnostic et la prise en charge PPGL en situation d'urgence aigu ou chez les patients hospitalisés en soins intensifs. Dans ces situations, le dosage des métanéphrines urinaires et plasmatiques sont inutilisables (élévation physiologique en situation de stress aigu, administration de catécholamines, délai d'obtention du résultat trop long, impossibilité à réaliser un recueil urinaire de Amar L et al. Clin Endocrinol, Revue de la 46 24heures). Ainsi, il est recommandé d'avoir recours d'emblée à un bilan d'imagerie par tomodensitométrie 2015 littérature avec injection de produit de contraste iodé afin de localiser la tumeur. Concernant la prise en charge chirurgicale, celle-ci doit être envisagée uniquement après stabilisation de la situation. En cas d'hypotension ou d'état de choc, l'utilisation d'amines vasoactives est à éviter et il convient d'envisager d'autres alternatives (circulation extracorporelle, ballon de contre pulsion intra-aortique. ) Étude prospective ayant pour but de déterminer l'impact de différents traitements antihypertenseurs (- Etude Osinga TE et al. Clinical bloquant, diurétique thiazidique et inhibiteur de l'enzyme de conversion) sur le dosage des dérivés méthoxylés 47 observationnelle Biochemistry, 2016. plasmatiques (LC-MS/MS) à partir de prélèvements réalisés chez 39 sujets. Les résultats ne retrouvaient pas prospective d'impact de ces trois classes d'antihypertenseurs. Étude multicentrique comparative prospective dont le but était d'évaluer l'apport du dosage de la méthoxytyramine à celui des métanéphrines plasmatiques pour le diagnostic des PPGL sécrétants de la Etude Rao D et al. European Journal of dopamine et des paragangliomes de la tête et du cou (HNPGL). Parmi les 1963 patients inclus, 213 étaient 48 observationnelle Endocrinology, 2017. porteurs de PPGL et 38 de HNPGL. Bien que l'ajout du dosage de la méthoxytyramine plasmatique pour la prospective détection des PPGL ait un impact modeste (amélioration de la sensibilité de 97, 2% à 98, 6%), il permet néanmoins d'améliorer la sensibilité pour le diagnostic des HNPGL de 22, 1% à 50%. Étude ayant inclus 365 patients porteurs de PPGL, dont 105 ayant une forme métastatique, comparés à 846 sujets sains afin d'identifier un biomarqueur de malignité des PPGL. Dix-huit métabolites des catécholamines Eisenhofer G et al. European Etude 49 ont été analysés en fonction de la localisation de la tumeur, la taille et l'existence de mutation de SDHB. La Journal of Cancer, 2012. observationnelle méthoxytyramine plasmatique s'est avérée être un potentiel biomarqueur qui, avec le statut SDHB, la taille et l'emplacement de la tumeur, pourrait être utile pour évaluer la probabilité de malignité des PPGL. Recommandations européennes pour la surveillance des patients, algorithmes décisionnels, importance du statut génétique pour la surveillance. Revue systématique de la littérature et analyse de la base de données Plouin PF et al, Eur J Endocrinol, 50 Recommandations du réseau européen pour l'étude des tumeurs de la surrénale (ENS@T). Les principales recommandations sont 2016. : test génétique pour tous les patients, dosage annuel des métanéphrines urinaires ou plasmatiques, suivi au moins 10 ans de tous les patients opérés d'un PPGL. Les patients à haut risque (jeunes, porteurs d'une maladie Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes génétique, d'une tumeur initiale volumineuse et/ou d'un paragangliome) doivent se voir proposer un suivi annuel à vie. Étude menée chez 26 sujets sains dont l'objectif était de déterminer l'impact d'un régime alimentaire riche en De Jong WHA et al. The Journal catécholamines sur le dosage urinaire et plasmatique des métanéphrines. Celui-ci semble interférer Etude 51 of Clinical Endocrinology and principalement sur le dosage plasmatique et urinaire de la 3-metoxytyramine (élévation jusqu'à 3N) et sur la observationnelle Metabolism, 2009 forme déconjuguée de la normétanéphrine urinaire et plasmatique (jusqu'à 2N). Les formes libres des métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques et urinaires n'étaient pas impactées. Étude de cohorte rétrospective menée chez 59 patients dont l'objectif était d'évaluer l'intérêt diagnostique du dosage de la chromogranine A seul ou avec celui des métanéphrines chez les patients atteints de PPGL liés Etude Zuber S et al. European Journal à des mutations SDHB ou SDHD. En combinaison avec le dosage des métanéphrines plasmatiques, la 52 observationnelle of Clinical Investigation, 2014. chromogranine A permettait d'améliorer la détection des tumeurs de 22%. Bien que non spécifique des PPGL, rétrospective elle pourrait faciliter leur surveillance, en particulier lorsque la mesure des métanéphrines est limitée (disponibilité réduite, coût). Rapport du cas d'une patiente de 51 avec forte suspicion de PPGL (mutation SDHB familiale, symptômes Neary NM et al. The New évocateurs) ayant pu être réfutée après normalisation des dérivés méthoxylés suite à l'arrêt de la venlafaxine 53 England Journal of Medicine. Cas clinique (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) pendant 15 jours, illustrant les faux positifs biologiques associés aux médicaments ou toxiques. 54 Bouhanick B et al. JAMA, 2010. Série de cas Rapport de 3 cas de faux positif des métanéphrines urinaires associés à la prise de sulfasalazine. Emms H et al. Annals of Clinical 55 Série de cas Rapport de 2 cas de faux positifs du dosage des métanéphrines plasmatiques associés à la prise de midodrine. Biochemistry, 2018 Rapport d'une interférence analytique se produisant entre la 4-hydroxy-3-méthoxyméthamphétamine Dunand M et al. Clinical (HMMA), un métabolite de la 3, 4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA, Ecstasy) et la 56 Cas clinique Biochemistry, 2014. normétanéphrine (NMN), ces deux molécules partageant un pharmacophore commun résultant du même produit ionique après fragmentation. van den Ouweland JM et al. Rapport d'un cas d'interférence analytique de l'-méthyldopa lors d'un dosage des métanéphrines urinaires 57 Cas clinique Appl Lab Med AACC Publ, 2016. par LC-MS/MS chez une femme de 36 ans, à l'origine d'un résultat faussement élevé à 6N. Lenders JWM et al. Revue de la 58 Endocrinology and Metabolism Revue de la littérature permettant une mise à jour concernant la prise en charge des PPGL. littérature (Seoul, Korea), 2017. Plouin PF et Gimenez- Revue de la Revue de la littérature concernant l'épidémiologie, le diagnostic, la génétique et la prise en charge des PPGL 59 Roqueplo. Orphanet Journal of littérature sécrétants. Rare Diseases, 2006. Itani M et al. Revue de la 60 Revue de la littérature concernant les caractéristiques de l'imagerie anatomique et fonctionnelle des PPGL. littérature Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Neumann HPH et al. The New Revue de la 61 England Journal of Medicine, État des connaissances sur le diagnostic et la prise en charge des PPGL. littérature 2019. Blake MA et al. Radiographics : A Review Publication of the Revue de la Description des caractéristiques des phéochromocytomes en scanner, IRM et scintigraphie illustrant leurs Radiological Society of North littérature aspects variables et parfois trompeurs. America, Inc. 2004. Baez JC et al. Cancer Imaging : The Official Publication of the Revue de la Revue de la littérature permettant une description des caractéristiques radiologiques des PPGL et de leurs International Cancer Imaging littérature métastases. Society, 2012. Thelen J et Bhatt A. Insights Revue de la Revue de la littérature permettant une description des caractéristiques radiologiques (échographie, scanner, into Imaging, 2019. littérature IRM, médecine nucléaire) des paragangliomes de la tête et du cou. Guichard JP et al. European Revue de la littérature précisant la place de l'imagerie morphologique non invasive (échographie, angio-IRM Revue de la 65 Annals of Otorhinolaryngology, et angio-TDM), invasive (artériographie) ainsi que celle de l'imagerie fonctionnelle dans la prise en charge des littérature Head and Neck Diseases, 2017. paragangliomes cervicaux. Étude diagnostique rétrospective analysant les performances d'un protocole d'IRM simplifié consistant en une Etude angio-IRM tridimensionnelle améliorée par contraste (CE-MRA) en association avec une séquence pondérée Gravel G et al. European 66 diagnostique en T1 post-contraste (T1WIV) dans la détection des paragangliomes de la tête et du cou menée chez 157 sujets Radiology, 2016. rétrospective porteurs de mutation SDHx. L'IRM simplifiée courte durée (5 à 10 minutes) n'a montré aucune différence de performance par rapport à l'IRM complète standard. Revue de la littérature concernant le diagnostic et la prise en charge du paragangliome de la tête et du cou. Elle a pour objectif principal de guider les médecins prenant en charge des patients ayant de telles tumeurs, Taïeb D et al. Endocrine Revue de la 67 sur le plan diagnostique et thérapeutique. Elle met également l'accent sur les connaissances actuelles et Reviews, 2014. littérature émergentes en matière de génétique, d'imagerie et d'options thérapeutiques, ainsi que sur la qualité de vie des patients ayant un paragangliome de la tête et du cou. Etude rétrospective dont l'objectif était d'évaluer le risque de récidive locale suite à une biopsie au trocart Etude Van Houdt W J et al. Eur J Surg chez 498 patients ayant un sarcome rétropéritonéal opéré. Le risque est très faible mais n'est pas nul. La 68 observationnelle Oncol, 2017 méthode la plus sûre est une biopsie sous scanner par voie trans-rétropéritonéale selon une technique rétrospective coaxiale Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Étude diagnostique prospective multicentrique menée chez 238 patients porteurs d'une mutation de SDHB, C ou D, comparant l'angio-IRM (Gadolinium), le scanner injecté et les scintigraphies à l'Iode 123 ou ciblant les récepteurs de la somatostatine dans la détection des paragangliomes ORL, cervicaux et thoraco-abdomino- pelvien (Gold standard : consensus d'un comité d'experts). Au total, 202 tumeurs ont été diagnostiquées chez Gimenez-Roqueplo A-P et al. Etude 96 patients. La sensibilité des imageries anatomiques était meilleure (85. 7%) que celle des deux scintigraphies The Journal of Clinical 69 diagnostique sauf pour les paragangliomes thoraciques pour lesquels le marqueur ciblant des récepteurs de la Endocrinology and Metabolism, prospective somatostatine permettait une sensibilité maximale de 61. 5%. La meilleure performance diagnostique était 2013. obtenue en combinant l'imagerie anatomique à cette dernière scintigraphie (sensibilité de 91. 7% majorée 98. 6% par l'évaluation centralisée des données). Ainsi cette étude soutient que le dépistage des populations avec mutation SDHx devrait comporter une TDM thoraco-abdomino-pelvienne, une angio-IRM cervicale et une scintigraphie des récepteurs de la somatostatine. Mise au point concernant l'anatomie rétropéritonéale normale, les différentes caractéristiques radiologiques Scali EP et al. Abdominal Revue de la 70 des masses rétropéritonéales primaires et leur(s) diagnostic(s) différentiel(s) néoplasique ou non, en fonction Imaging, 2015. littérature des composantes solides ou kystiques. Étude de cohorte rétrospective ayant inclus 54 patients porteurs PPGL métastatiques dont la survie après apparition de la première métastase a été analysée en fonction des caractéristiques cliniques initiales et de la présence ou non d'une mutation du gène SDHB. Au total, 23 mutations SDHB ont été identifiées, une mutation VHL et 2 patients avec une neurofibromatose de type 1. La probabilité de survie à 5 ans après le diagnostic de Amar L et al. The Journal of Etude première métastase était de 0. 55% (IC95 0. 39-0. 69). Les patients mutés SDHB avaient tendance à être plus 71 Clinical Endocrinology and observationnelle jeunes, à présenter plus fréquemment des tumeurs extra-surrénaliennes, avec un raccourcissement du temps Metabolism, 2007. rétrospective de doublement des métanéphrines. Une association significative a été retrouvée entre cette mutation et le taux de mortalité avec un risque relatif de 2. 7% (IC95 1, 2-6, 4, p 0. 021). Ainsi, la présence d'une mutation SDHB a une valeur pronostique, y compris pour les patients se présentant avec une forme apparemment sporadique et/ou bénigne lors du diagnostic. Etude multicentrique rétrospective européenne analysant la survie de 169 patients porteurs de PPGL métastatique, cervical ou thoraco-abdomino-pelvien, sur scanner ou IRM entre 1998 et 2010. Le suivi médian Hescot S et al. The Journal of Etude était de 68 mois (médiane de 6, 7 ans). Il s'agissait de PPGL primaires dans 53% des cas et une mutation SDHB 72 Clinical Endocrinology and observationnelle était retrouvée dans 42% des cas. Une meilleure survie était associée aux paragangliomes de la tête et du cou, Metabolism, 2019. rétrospective à l'âge ans, au taux de métanéphrines inférieure à 5 fois la normale ainsi qu'à un index de prolifération bas. L'étude ne confirme pas la mutation SDHB comme étant un facteur pronostic majeur. Taïeb D et al. Endocrine- Revue de la Revue de la littérature concernant les progrès de la médecine nucléaire dans la prise en charge diagnostique Related Cancer, 2019. littérature mais aussi thérapeutique des PPGL (radiothérapie interne vectorisée). Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Analyse comparant la fixation du 18F-FDG visuelle et quantitative de tumeurs dérivées de tissu chromaffine non-métastatiques (n 18) ou métastatiques (n 10). Une hyperfixation du 18F-FDG était retrouvée dans 26 cas Taïeb D et al. Journal of Nuclear sur 28 avec une SUVmax comprise entre 1, 9 et 42 pour les tumeurs non métastatiques (moyenne 8, 29, 7) et Medicine : Official Publication, Etude entre 2, 3 et 29, 3 pour les tumeurs métastatiques (9, 78. 4), sans différence significative entre les groupes. La Society of Nuclear Medicine, observationnelle SUVmax était significativement plus élevée en cas de mutation de SDHB/D ou de VHL par rapport à celle de 2009. RET ou de NF1 (maximale pour les mutations de SDHB/D). Le 18F-FDG était un meilleur marqueur que la MIBG pour les tumeurs métastatiques mais sous-estimait l'extension de la lésion par rapport à la 6-(18)F-fluorodopa dans 5 cas de phéochromocytomes métastatiques. Étude diagnostique évaluant les performances de l'imagerie fonctionnelle (scintigraphies aux 18F-FDA, 18F-FDG, Timmers HJLM et al. Journal of 123I et 131 I-MIBG, 111In-Pentetreotide et TC99m) dans la détection des métastases de PPGL mutés SDHB, Clinical Oncology : Official Etude 75 comparaison au scanner et à l'IRM (références). Avec une sensibilité approchant les 100%, la TEP au 18F-FDG Journal of the American Society diagnostique est l'imagerie fonctionnelle de choix pour le diagnostic et le suivi des PPGL métastatiques associés à une of Clinical Oncology, 2007. mutation SDHB. Etude rétrospective ayant inclus 71 patients porteurs de PPGL, dont 30 liés à une mutation SDHB. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'efficacité de la scintigraphie osseuse au 99mTc-méthylène-diphosphonate, des scintigraphies au 123/131I-MIBG, du TEP-scanner au 18F-FDA ou au 18F-FDG ainsi que du scanner et de l'IRM Etude dans la détection des métastases osseuses. Il a été retrouvé des métastases osseuses dans 69% des cas, Zelinka T et al. Endocr Relat 76 observationnelle hépatiques dans 39% des cas et pulmonaires dans 32% des cas. Dans l'ensemble de la cohorte, l'examen ayant Cancer, 2008. rétrospective la meilleure sensibilité pour la détection des métastases osseuses était la TEP au 18F-FDA (90%), alors qu'il s'agissait du scanner et de l'IRM dans le sous-groupe des patients mutés sur SDHB (96%). La scintigraphie osseuse arrivait deuxième dans les deux groupes (82 et 95% respectivement). La TEP au 18F-FDG avait une sensibilité de 76%, majorée à 92% en cas de mutation SDHB. Étude prospective observationnelle menée sur 48 patients porteurs de PPGL (20 cas non-métastatiques et 28 Timmers HJLM et al. The métastatiques) évaluant la performance de l'imagerie fonctionnelle (scintigraphies aux 18F -FDA, 18F -DOPA, 18F Etude Journal of Clinical -FDG, 123I-MIBG) par rapport au scanner ou l'IRM et l'influence du génotype. La TEP au 18F-FDA semble être 77 observationnelle Endocrinology and Metabolism, l'imagerie préférentielle pour la localisation des phéochromocytomes primaires et l'exclusion des métastases. prospective 2009. En cas de métastases connues, le 18F -FDA est recommandé en l'absence de précision génotypique, associé au F-FDG en cas de mutation SDHB et associé au 18F -DOPA en l'absence de mutation SDHB. Evaluation de la performance des PET-scanner au 68Ga-DOTATATE et au 18F-FDOPA en comparaison à l'imagerie conventionnelle par scanner injecté et angio-IRM chez 30 patients atteints de PPGL. Les sensibilités Archier A et al. European Etude retrouvées étaient de 93 %, 89 % et 76% pour le 68Ga-DOTATATE, le 18F-FDOPA PET/CT et l'imagerie 78 Journal of Nuclear Medicine diagnostique conventionnelle respectivement (p 0, 042). Le 68Ga-DOTATATE est le marqueur le plus sensible dans la and Molecular Imaging, 2016. détection des paragangliomes de la tête et du cou, surtout en cas de mutation SDHD, mais inférieur au 18F- FDOPA dans la détection des phéochromocytomes. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Évaluation des performances du PET-scanner au 68Ga-DOTATATE en comparaison aux autres marqueurs (18F- Janssen I et al. Clinical Cancer FDA, 18F-FDOPA, 18F-FDG) ainsi qu'au scanner et à l'IRM dans la détection des métastases de Research : An Official Journal of Etude 79 phéochromocytomes et paragangliomes mutés SDHB chez 17 patients. Le taux de détection du PET-scanner the American Association for diagnostique 68 Ga-DOTATATE était de 98, 6% (IC95 96, 5-99, 5) et était significativement plus élevé par rapport aux autres Cancer Research, 2015. imageries fonctionnelles ou aux imageries anatomiques. Évaluation des performances du PET-scanner au 68Ga-DOTATATE en comparaison aux marqueurs 18F-FDA, 18F- Janssen I et al. European Etude FDOPA et 18F-FDG ainsi qu'au scanner et à l'IRM dans la détection des métastases de PPGL sporadiques chez 80 Journal of Nuclear Medicine diagnostique 22 patients. Le taux de détection du PET-scanner 68Ga-DOTATATE était de 97, 6% (IC95 95, 8-98, 7) et était and Molecular Imaging, 2016. significativement plus important par rapport aux autres marqueurs et aux imageries anatomiques. Han S et al. Journal of Nuclear Méta-analyse ayant inclus 13 études dont l'objectif était d'étudier les performances de la TEP au 68Ga- Medicine : Official Publication, 81 Méta-analyse DOTATATE ciblant les récepteurs de la somatostatine dans la détection des PPGL. Ce travail conclue à sa Society of Nuclear Medicine, supériorité par rapport aux autres imageries fonctionnelles. 2019. Étude rétrospective de 20 cas ayant pour objectif de comparer les marqueurs d'imagerie fonctionnelle 68Ga- Kroiss A et al. European Journal Etude DOTATOC et 18F-DOPA dans le diagnostic et la classification des paragangliomes extra-surrénaliens. Le 68Ga- 82 of Nuclear Medicine and observationnelle DOTA-TOC était significativement supérieur avec un taux de détection de 100% vs 56% pour le 18F-DOPA dans Molecular Imaging, 2013. rétrospective les formes métastatiques ou multifocales. Dans les autres cas, le taux de détection était de 100% avec les deux examens. Etude rétrospective menée entre 2012 et 2017 évaluant la performance de l'imagerie fonctionnelle des Etude Gild ML et al. Clinical récepteurs de la somatostatine (68Ga-DOTA) dans l'évaluation initiale préopératoire des PPGL. L'analyse portait 83 observationnelle Endocrinology, 2018. sur 46 phéochromocytomes et 27 paragangliomes suspectés, avec une sensibilité de la PET-DOTATATE rétrospective retrouvée de 88% et de 100% respectivement. Kan Y et al. Acta Radiologica Meta-analyse ayant inclus 17 études (629 patients) et comparant la performance de la PET au 18F-FDG et au 84 (Stockholm, Sweden : 1987), Méta-analyse Ga-DOTA dans le diagnostic des PPGL métastatiques. Les résultats étaient en faveur d'une supériorité du 2018. Ga-DOTA avec une sensibilité de 95% (IC95 92-97%) et une spécificité de 87% (IC95 63-96). Rapport de 7 cas cliniques de syndrome de Paragangliome, Somatostatinome et Polyglobulie liés à la mutation Drr R et al. Endocrine-Related de HIF2a renforcé par une revue de la littérature. Cet article rapporte notamment la supériorité du 68Ga- 85 Série de cas Cancer, 2016. DOTATATE par rapport au 18F-DOPA comme marqueur d'imagerie fonctionnelle dans le suivi des paragangliomes associés à cette mutation. Étude prospective menée chez 20 patients ayant pour objectif d'évaluer la PET/TDM au 68Ga-DOTATATE dans Janssen I et al. Journal of Etude la localisation des paragangliomes de la tête et du cou en comparaison avec d'autres marqueurs d'imagerie Nuclear Medicine : Official 86 observationnelle fonctionnelle (18F-FDOPA notamment) et l'imagerie anatomique (IRM et TDM). Le 68Ga-DOTATATE détectait Publication, Society of Nuclear prospective un nombre significativement plus élevé de lésions que les autres imageries fonctionnelles et anatomique Medicine, 2016. renforçant son intérêt pour le suivi des paragangliomes de la tête et du cou. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Taïeb D et al. European Journal Recommandations 2019 de l'EANM (European Association of Nuclear Medicine) et de la SNMMI (Society of 87 of Nuclear Medicine and Recommandations Nuclear Medicine and Molecular Imaging) concernant l'imagerie nucléaire du PPGL. Molecular Imaging, 2019. Analyse rétrospective des caractéristiques (volume tumoral, vitesse de croissance et temps de doublement de Etude la lésion) de 48 paragangliomes de la tête et du cou suivis en moyennes pendant 4, 2 ans. Une croissance de 88 Jansen JC et al. Cancer, 2000. observationnelle plus de 20% des lésions était observée dans 60% des cas avec une vitesse de croissance médiane retrouvé à 1 rétrospective mm/an et un temps de doublement médian à 4, 2 années, ces paramètres étant d'autant plus importants que la lésion était initialement volumineuse. Prejbisz A et al. J Hypertens, Revue de la Revue de la littérature reprenant les causes, la présentation clinique et le traitement des manifestations 2011. littérature cardiovasculaires associés aux phéochromocytomes. Cornu E et al. Rev Med Interne, Revue de la Mise au point sur l'épidémiologie, les signes cliniques, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des 2019. littérature PPGL. Cohorte rétrospective multicentrique internationale (21 centres) de 1860 patients opérés de PPGL sécrétants Etude entre 2000 et 2017. Parmi tous les patients, 343 n'avaient pas reçu d'antagoniste des récepteurs - Groeben H et al. BJS (British 91 observationnelle adrénergiques et presque 80% des opérations correspondaient à des chirurgies mini-invasives avec un taux de Journal of Surgery), 2020. rétrospective complications cardio-vasculaire de 5% (5, 9% dans le groupe ayant reçu un antagoniste des récepteurs - adrénergiques et 0, 9% dans le groupe n'ayant pas reçu de traitement) Étude de cohorte rétrospective monocentrique ayant inclus 50 patients et comparant l'instabilité hémodynamique per-opératoire et l'évolution post-opératoire de sujets avec phéochromocytome ou incidentalomes surrénaliens bénins d'autre nature. L'instabilité hémodynamique était plus importante chez Lafont M et al, The Journal of Etude les patients avec un phéochromocytome par rapport aux patients opérés d'un incidentalome surrénalien. Chez 92 Clinical Endocrinology & observationnelle les patients opérés d'un phéochromocytome, l'instabilité hémodynamique était comparable que le patient Metabolism, 2015. rétrospective soit hypertendu ou normotendu. Cette étude illustre l'importance d'identifier la nature de la lésion avant d'opérer et d'appliquer les mêmes précautions pour les cas de phéochromocytomes, quel que soit le statut tensionnel. Analyse rétrospective d'une cohorte monocentrique de 102 patients traités par monothérapie -bloquante par phénoxybenzamine en période préopératoire d'une exérèse de phéochromocytome. L'objectif était de Etude déterminer la durée optimale de cette préparation. Les patients étaient divisés en 3 groupes en fonction de la Tian J et al. Biomed Res Int, 93 observationnelle durée de traitement -bloquant (moins de 14 jours, entre 14 et 30 jours, plus de 30 jours). Aucune différence 2019. rétrospective n'a été constatée entre les 3 groupes concernant l'hémodynamique peropératoire et la survenue de complications post-opératoires. Ainsi, une durée de 14 jours de traitement préopératoire par phénoxybenzamine serait suffisante. Berends AMA et al. Clin Revue de la 94 Revue de la littérature concernant la préparation médicamenteuse précédant l'exérèse des PPGL. Endocrinol Metab, 2020. littérature Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Méta-analyse portant sur 4 études comparatives rétrospectives ayant inclus 603 patients au total et dont Schimmack S et al. BJS (British l'objectif était d'évaluer le bénéfice du traitement -bloquant par rapport à l'absence de traitement avant 95 Méta-analyse Journal of Surgery), 2020. surrénalectomie pour phéochromocytome. Ce travail conclut à un manque de preuve concernant les bénéfices de cette préparation en remettant néanmoins en question la qualité des études incluses dans l'analyse. Etude Étude randomisée contrôlée multicentrique menée sans aveugle sur 134 patients et comparant l'efficacité Buitenwerf E et al. J Clin expérimentale hémodynamique peropératoire de deux traitements -bloquants (phénoxybenzamine et doxazosine) Endocrinol Metab, 2019. contrôlée administrés 2 à 3 semaines avant l'exérèse de PPGL non métastatiques. Il n'existait pas de différence en termes randomisée de labilité tensionnelle peropératoire entre les deux groupes. Étude de cohorte monocentrique rétrospective ayant inclus 134 patients et dont l'objectif était d'identifier les facteurs prédictifs de mortalité globale et cardiovasculaire dans les suites de surrénalectomie unilatérale par voie laparoscopique pour phéochromocytome. Trente-trois pourcent des patients n'ont pas eu de préparation médicamenteuse préopératoire. Il n'y a eu aucun cas de mortalité post-opératoire. La morbidité globale était Etude Buisset C et al. Surg Endosc, de 13, 4% et la morbidité cardiovasculaire de 4, 5%. Les principaux facteurs associés à la morbidité globale 97 observationnelle 2020. étaient la prise de diurétiques en préopératoire, l'antécédent d'AVC et la nécessité d'instaurer des amines rétrospective vasopressives en post-opératoire. Le principal facteur associé à la morbidité cardiovasculaire était nécessité d'instaurer des amines vasopressives en post-opératoire. Les facteurs prédictifs de la nécessité d'utiliser les amines vasopressives en post-opératoire étaient la taille de la tumeur, la prise de -bloquants et/ou de diurétiques en préopératoire. Discussion concernant la physiopathologie de l'arythmie cardiaque liée aux phéochromocytomes secrétant à Nazari MA et al. J Am Coll Etude partir de l'analyse du tracé électrocardiographique de 650 patients. La tachycardie sinusale sévère, la Cardiol, 2020. observationnelle fibrillation auriculaire et la tachycardie ventriculaire se sont avérées êtres les arythmies les plus courantes ou potentiellement mortelles. Revue de la littérature analysant les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la survenue des cardiomyopathies induites par les catécholamines secrétées par les phéochromocytomes et paragangliomes. Santos JRU et al. Horm Metab Revue de la Les 3 principales sont la cardiomyopathie dilatée, la cardiomyopathie de Takotsubo et la cardiomyopathie Res, 2019. littérature hypertrophique. Description également de la présentation clinique et présentation d'un algorithme de prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients ayant une cardiomyopathie induite par les catécholamines. Étude japonaise prospective multicentrique ayant inclus 16 patients atteints de PPGL et analysant l'efficacité, la sécurité et les paramètres de pharmacocinétique d'un inhibiteur de la synthèse des catécholamines, la Etude Naruse M et al. Endocrine metyrosine, en situation préopératoire ou en traitement de fond. Le critère de jugement principal était la 100 observationnelle Journal, 2018. proportion de patients atteignant une réduction d'au moins 50% des taux de métanéphrines et prospective normétanéphrines urinaires. Trente-et-un pourcent des patients ont atteint le critère de jugement principal, avec une bonne tolérance. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Eude de cohorte rétrospective analysant les paramètres hémodynamiques peropératoires de 174 patients opérés de PPGL en fonction de la préparation pharmacologique reçue (phénoxybenzamine seule ou avec metyrosine). Le taux de complication globale péri-opératoire était comparable dans les 2 groupes (23, 4% dans Etude Wachtel H et al. Ann Surg le groupe avec metyrosine et 34, 4% dans le groupe phénoxybenzamine seule, p 0, 198). Cependant, la 101 observationnelle Oncol, 2015. variabilité hémodynamique peropératoire était significativement plus importante dans le groupe rétrospective phénoxybenzamine seule. De plus, les patients du groupe phénoxybenzamine seule avaient 15, 8% plus de risque de complications cardiovasculaires, y compris après contrôle des facteurs confondants. Ces données suggèrent que l'ajout de metyrosine en préopératoire peut permettre d'améliorer les résultats opératoires. Analyse rétrospective des paramètres hémodynamiques péri-opératoires d'une cohorte de 63 patients opérés Etude pour PPGL abdominaux en fonction de la préparation pharmacologique reçue (metyrosine, 102 Butz JJ et al. Int J Surg, 2017 observationnelle phénoxybenzamine ou l'association des deux). La bithérapie était associée à des variations hémodynamiques rétrospective peropératoires plus importantes par rapport au groupe phénoxybenzamine seule. Il n'existait pas de différence significative concernant les complications post-opératoires entre les groupes. Consensus d'experts de la Société Française d'Hypertension Artérielle (SFHTA), de la Société Française de Consensus 103 Pathak A et al, 2014. Gériatrie et Gérontologie (SFGG) et de l'European Federation of Autonomic Societies (EFAS) concernant la d'experts prise en charge de l'hypotension orthostatique. Raj SR, Coffin ST. Prog Revue de la Revue de la littérature concernant les mesures préventives et thérapeutiques adaptées à la prise en charge Cardiovasc Dis, 2013. littérature des syncopes vasovagales et des hypotensions orthostatiques. Analyse rétrospective monocentrique de l'incidence des complications cardiovasculaires survenues avant le Zelinka T et al. Horm Metab Res Etude diagnostic de phéochromocytome, menée dans une cohorte de 145 patients. Celles-ci concernaient 28 105 Horm Stoffwechselforschung observationnelle patients (19, 3%) avec notamment des arythmies cardiaques dans 17 cas, une cardiomyopathie de Takotsubo Horm Metab, 2012. rétrospective dans 2 cas et 9 syndromes coronariens aigus (dont seulement 2 patients avec athérosclérose). Étude descriptive rétrospective monocentrique ayant inclus 73 patients et analysant des facteurs de risque d'instabilité hémodynamique peropératoire au cours des exérèses chirurgicales de phéochromocytomes. Etude Bruynzeel H et al. J Clin L'instabilité hémodynamique peropératoire était significativement corrélée avec le taux plasmatique de 106 observationnelle Endocrinol Metab, 2010. noradrénaline, le volume tumoral et l'existence d'une hypotension orthostatique importante sous traitement rétrospective par -bloquant. A l'inverse, le type de chirurgie, le blocage préalable des récepteurs -adrénergiques et l'existence s'un syndrome familial héréditaire n'étaient pas corrélés. Description de l'efficacité peropératoire du sulfate de magnésium utilisé comme principal agent -bloquant dans une série de 17 cas d'exérèse chirurgicale de phéochromocytomes. Celui-ci permettait une bonne Etude 107 James MF. Br J Anaesth, 1989. stabilité hémodynamique dans 15 cas ainsi qu'une diminution de la concentration plasmatique de observationnelle catécholamines dans les 5 cas analysés pour ce paramètre. Cette molécule s'est avérée être inefficace dans un cas avec déficit en magnésium préexistant. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Rapport de 3 cas pour lesquels l'utilisation du sulfate de magnésium s'est révélée particulièrement efficace James MF et al. Anesth Analg, dans la gestion de la crise adrénergique compliquant un phéochromocytome (2 cas d'encéphalopathie 108 Série de cas 2004 . hypertensive et un cas de cardiomyopathie aigue). Les 3 patients ont pu être opérés avec succès avec le sulfate de magnésium comme seule molécule peropératoire à visée de stabilisation hémodynamique. Rapport d'un cas de crise hypertensive sévère et persistante, malgré double blocage et -adrénergique, Erdoan MA et al. Turk J 109 Cas clinique survenue chez un patient de 33 ans pendant une exérèse de phéochromocytome par voie laparoscopique. Les Anaesthesiol Reanim, 2016. taux de métanéphrines en préopératoire ne sont pas mentionnés. Lord MS et al. J Cardiothorac Revue de la Revue de la littérature comparant le sulfate de magnésium, la vasopressine et la clévédipine dans la gestion Vasc Anesth, 2012. littérature péri-opératoire du phéochromocytome. Étude comparant les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de deux molécules - Nasrollahi-Shirazi S et al. J 111 Etude scientifique bloquantes : le landiolol et l'esmolol. L'étude est en faveur d'une supériorité du landiolol (meilleure affinité Pharmacol Exp Ther, 2016. pour les récepteurs 1 et 2-adrénergiques et absence d'activité de pharmaco-chaperoning) Rapport d'une procédure de surrénalectomie pour phéochromocytome chez une femme de 45 ans pendant 112 Matsuura T et al. Masui, 1995. Cas clinique laquelle la gestion des fluides et des catécholamines administrées a été renforcée par le monitorage du ventricule gauche réalisé en échocardiographie trans-oesophagienne. Étude rétrospective monocentrique dont l'objectif était d'identifier, au sein d'une cohorte de 152 patients subissant une surrénalectomie laparoscopique pour phéochromocytome, les critères permettant de Etude Lentschener C et al. Br J raccourcir la surveillance post-opératoire en soins intensifs de 24h à 3h. Ainsi, 90 patients (59%) stables 113 observationnelle Anaesth, 2018. hémodynamiquement et n'ayant pas manifesté de score de douleur 3, de nausée-vomissement ni rétrospective d'hypoglycémie n'ont pas reçu de soins spécifiques au cours de leur surveillance prolongée en soins intensifs et auraient pu être pris en charge en secteur de médecine. Gagner M et al. The New Description des premières surrénalectomie réalisée par voie laparoscopique pour syndrome de Cushing et 114 England Journal of Medicine, Série de cas phéochromocytome. 1992. Comparaison des taux de complications postopératoires survenant après surrénalectomie par laparotomie Dudley NE, Harrison BJ. The Etude 115 postérieure (n 23) vs par voie laparoscopique transpéritonéale (n 36). Le taux de morbidité et la durée British Journal of Surgery, 1999. observationnelle d'hospitalisation étaient significativement améliorés dans le second groupe. Discussion concernant la surrénalectomie par voie laparoscopique postérieure transpéritonéale à partir d'une Etude 116 Walz MK et al. Surgery, 2006. cohorte de 520 patients opérés pour syndrome de Cushing, adénome de Conn ou phéochromocytome et observationnelle mettant en avant la sécurité et la rapidité de cette procédure. Rapport d'une série de 5 surrénalectomies bilatérales simultanées réalisées par voie laparoscopique Lombardi CP et al. Surgery, rétropéritonéale. Cette technique, qui consiste en l'ablation simultanée des deux surrénales par deux équipes 117 Série de cas 2011. différentes sur un patient en décubitus ventral, permet une réduction de la durée de l'intervention de 50% et ainsi de réduire le stress opératoire. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Etude Comparaison des techniques de surrénalectomie laparoscopique pour tumeur bénigne ou maligne (voie Greco F et al. BJU international, 118 observationnelle transpéritonéale et rétropéritonéale) au sein d'une cohorte allemande prospective multicentrique de 363 2011. prospective patients en fonction de l'expérience du centre. Assalia A, Gagner M. The British Revue de la 119 Revue de la littérature concernant la surrénalectomie par voie laparoscopique. Journal of Surgery, 2004 littérature Étude rétrospective d'une cohorte de 462 patients ayant subi une surrénalectomie par voie laparoscopique et dont l'objectif était de déterminer les facteurs prédictifs de conversion en laparotomie et de complications post-opératoires. 15 patients ont eu une conversion en laparotomie, le taux de complications post-opératoires Etude était de 11, 8%, avec une nécessité de réintervention dans 6 cas (saignements per-opératoires). Il n'y a eu 120 Gaujoux S et al. Br J Surg, 2011. observationnelle aucun décès. En analyse multivariée avec régression logistique, il existait une corrélation significative entre la rétrospective conversion en laparotomie ou une intervention du côté gauche et la survenue de complications post- opératoires (médicales ou chirurgicales). Aucune des variables analysées n'était prédictive de la conversion en laparotomie. Shamblin WR et al. The Étude comparant 90 cas de paragangliomes carotidiens opérés à 500 cas rapportés dans la littérature ayant Etude 121 American Journal of Surgery, permis de proposer une classification gradant la complexité de l'acte chirurgical en fonction des observationnelle 1971. caractéristiques anatomiques de la tumeur. Étude rétrospective ayant inclus 49 patients entre 1980 et 2011 et analysant les complications neurovasculaires postopératoires précoces et tardives des exérèses chirurgicales des paragangliomes Lamblin E et al. Eur Ann Etude carotidiens en fonction de la taille tumorale et de la classification de Shamblin. 56% des patients ont présenté 121 Otorhinolaryngol Head Neck observationnelle un déficit des paires crâniennes en post-opératoire immédiat, dont 17% de déficit persistant à 18 mois. Les Dis, 2016. rétrospective facteurs prédictifs identifiés de complications neurologiques post-opératoires sont les tumeurs Shamblin III et les tumeurs de > 3, 2 cm. Lloyd S et al. Otolaryngol-Head Neck Surg Off J Am Acad Recommandations issues de la British Skull Base Society concernant la prise en charge des paragangliomes de 123 Recommandations Otolaryngol-Head Neck Surg, la tête et du cou. 2020. Delannes M et al. Cancer Radiothérapie : Journal De La 124 Societe Française De Recommandations Recommandations de pratique de la radiothérapie pour les tumeurs bénignes intracrâniennes. Radiothérapie Oncologique, 2016. Etude Analyse rétrospective d'une cohorte de 66 patients traités par radiothérapie externe conventionnelle pour un Dupin C et al. Int J Radiat Oncol 125 observationnelle paragangliome de la tête et du cou (81 tumeurs) au décours d'un suivi médian de 4, 1 ans. Le contrôle tumoral Biol Phys, 2014. rétrospective local a été obtenu dans 100% des cas à 5 ans et 98, 7% des cas à 10 ans. Au cours de la radiothérapie, 9 patients Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes ont dû être hospitalisés pour perte de poids, nausées, mucite ou zona ophtalmique. Deux complications vasculaires tardives sont survenues ainsi que 2 méningiomes tardifs radio-induits. Guss ZD et al. Int J Radiat Oncol Revue systématique et méta-analyse des données publiées sur la gestion radio-chirurgicale des tumeurs du 126 Méta-analyse Biol Phys, 2011. glomus jugulaire. Évaluation de l'efficacité et de la sécurité de la protonthérapie réalisée sur une cohorte de 10 patients pour Cao KI et al. Cancer Radiother J Etude paragangliomes de la tête et du cou (traitement exclusif dans 6 cas). Sous réserve d'un suivi médian de 24, 6 127 Soc Française Radiother Oncol, observationnelle mois, le contrôle local de la tumeur a été obtenu dans 100% des cas et aucune toxicité de grade > 2 n'a été 2018. rapportée. Une réduction des symptômes a été obtenue dans un cas seulement. Analyse rétrospective des résultats de la protonthérapie réalisée dans une cohorte de 37 patients (40 tumeurs) Etude suivis pour paragangliomes de la tête et du cou. Une amélioration des symptômes a été retrouvée dans 70% 128 Kang KH et al. Head Neck, 2020. observationnelle des cas et une réduction volumétrique 30% dans 65% des cas. Les toxicités relevées étaient de grade 2 et 3 rétrospective exclusivement (54 %) et comprenaient un déficit auditif subjectif (19 %), une inflammation de l'oreille moyenne (14 %) et une sécheresse buccale (8 %). Analyse monocentrique de 156 cas de paragangliomes bénins de la tête et du cou traités par radiothérapie sur une période de 45 ans, avec une durée médiane de suivi de 8, 7 ans, permettant aux auteurs de conclure Etude à l'efficacité et la sécurité de ce traitement, avec notamment une morbidité moindre par rapport à celle 129 Gilbo P et al. Cancer, 2014. observationnelle engendrée par la chirurgie. Le taux de contrôle de la tumeur à 10 ans était de 96% et le taux de survie sans métastase à 10 ans de 99%. Aucune complication grave n'a été rapportée. La surveillance est selon les auteurs une option possible pour les patients asymptomatiques avec une espérance de vie limitée. Revue de la littérature et méta-analyse du taux de régression du volume tumoral après radiothérapie dans les paragangliomes tympano-jugulaires ayant inclus 15 études soit 283 tumeurs. Le taux de régression pour le traitement initial, combiné (immédiatement après exérèse chirurgicale ou embolisation) et de rattrapage van Hulsteijn LT et al. Radiother Revue de la (après échec du traitement initial) étaient respectivement de 21 %, 33 % et 52 % dans les études o les 130 Oncol J Eur Soc Ther Radiol littérature patients étaient traités par radio-chirurgie et de 4 %, 0 % et 64 % dans les études o les patients étaient traités Oncol, 2013. par radiothérapie externe seule. Le contrôle local varie entre 79 et 100% dans les 3 groupes. La radiothérapie est un traitement efficace sur le contrôle tumoral des paragangliomes tympano-jugulaires, l'effet sur la régression du volume tumoral reste ambigu (mais peut être obtenue chez certains patients). Revue de la littérature concernant l'utilisation des analogues de la somatostatine radio-marqués au 177Lu ou de 90Y dans le traitement des PPGL inopérables et/ou métastatiques ayant inclus 12 articles soit 201 patients. Satapathy S et al. Clinical Revue de la Les auteurs de cette revue concluent à l'efficacité anti-tumorale avec une réponse à l'objectif dans 25% des Endocrinology, 2019. littérature cas (rémission complète, rémission partielle ou réponse mineure) et un contrôle de la maladie (réponse à l'objectif ou maladie stable) dans 84% des cas, ainsi qu'à la sécurité de cette technique qui représente une alternative au traitement par 131I-MIBG. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Évaluation du score de PASS sur une cohorte de 100 patients traités pour PPGL et dont la moitié étaient malins. Thompson LDR. Am J Surg Etude 132 Ces derniers ont tous été identifiés par un score de PASS 4 (p Aucun patient avec un score de PASS Pathol, 2002. observationnelle 3 n'a développé de métastase sur une durée moyenne de suivi de 14, 1 ans. Évaluation du score de GAPP (Grading System for Adrenal Phaeochrocytoma and Paraganglioma) dans une Kimura N et al. Endocr Relat Etude 133 cohorte japonaise de 163 PPGL dont 40 métastatiques. Les scores GAPP des groupes non métastatiques et Cancer, 2014. observationnelle métastatiques étaient en moyenne respectivement de 2, 08 et 5, 33 (P < 0. 001). van Nederveen FH et al. Lancet Analyse du marquage immunohistochimique de SDHB sur 220 échantillons de PPGL mettant en évidence un 134 Etude scientifique Oncol, 2009. marquage négatif en cas de tumeur mutée SDHB, C ou D et positif en cas de mutation sur VHL, RET ou NF1. Analyse du marquage immunohistochimique de SDHA sur une série de 316 échantillons de PPGL d'allure Korpershoek E et al. J Clin sporadique. Une mutation de SDHA a par la suite été retrouvée pour chaque tumeur dont 135 Etude scientifique Endocrinol Metab, 2011. l'immunohistochimie était négative, permettant de mettre en avant l'intérêt de cette technique dans le diagnostic des tumeurs associée à une mutation constitutionnelle de SDHA. Analyse des marquages immunohistochimiques de SDHA et SDHB sur 64 échantillons de PPGL pour lesquels Castelblanco E et al. Endocr étaient connues des mutations de SDHB, SDHC, SDHD, RET et de VHL. Cette étude permet de confirmer l'utilité 136 Etude scientifique Pathol, 2013. de ces outils dans l'identification des tumeurs SDHx (B, C et D) par un marquage SDHA positif et SDHB négatif ou faible et diffus. Analyse rétrospective du marquage immunohistochimique de SDHD réalisé sur 170 échantillons de PPGL Menara M et al. J Clin 137 Etude scientifique mutés sur différents gènes de susceptibilité. Celui-ci était positif dans la quasi-totalité des tumeurs mutées Endocrinol Metab, 2015. SDHx alors qu'il était négatif dans les autres échantillons. Étude du marquage immunohistochimique de l'anhydrase carbonique 9 (CA9) réalisé sur 207 échantillons de Favier J et al. Mod Pathol Off J PPGL mutés sur différents gènes de susceptibilité. Alors qu'il existait un marquage cytosolique hétérogène 138 Etude scientifique U S Can Acad Pathol Inc, 2020. dans l'ensemble des tumeurs, l'analyse a mis en évidence un marquage membranaire positif dans 88% des tumeurs mutées sur le gène VHL et négatif dans 91% des autres échantillons. Méta-analyse ayant inclus 20 études utilisant les scores de PASS ou GAPP afin d'en déterminer la sensibilité et spécificité globale dans la détection du risque de malignité. Les résultats indiquaient pour le score de PASS une sensibilité de 100%, une spécificité de 72%, une VPP de 62% et une VPN de 100%. Pour le score de GAPP la 139 Stenman A et al. Cancers, 2019. Méta-analyse sensibilité retrouvée était de 100%, la spécificité de 68%, la VPP et la VPN respectivement de 29 et 100%. Une approche combinée d'analyse histologique et génétique est nécessaire pour élucider complètement le potentiel de malignité des PPGL. Maher ER et al. Eur J Hum Revue de la Revue de la littérature concernant les aspects cliniques, génétiques et physiopathologiques de maladie de Von Genet EJHG, 2011. littérature Hippel Lindau ainsi que sa prise en charge. Etude Étude internationale multicentrique rétrospective ayant inclus 345 patients porteurs de la mutation Met918Th Castinetti F et al. Lancet 141 observationnelle sur le gène RET (NEM2B) sans restriction d'âge et dont l'objectif était d'améliorer les connaissances du Diabetes Endocrinol, 2019 rétrospective phénotype et de l'histoire naturelle associés à ce syndrome. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Amar L et al. Nat Rev Consensus Consensus international concernant le dépistage clinique, biologique et radiologique des patients Endocrinol, 2021. d'experts asymptomatiques porteurs de mutations SDHx (29 experts issus de 12 pays différents). Lenders JWM et al. Endocrinol Revue de la 143 Revue de la littérature concernant le diagnostic et de la prise en charge des PPGL durant la grossesse. Metab Clin North Am, 2019. littérature Etude Bancos I et al. Lancet Diabetes observationnelle Analyse rétrospective d'une cohorte multicentrique ayant inclus 249 grossesses menées chez 232 patientes Endocrinol, 2021. rétrospective et avec PPGL ainsi que 63 cas de grossesse similaire issus d'une revue de la littérature. Méta-analyse Revue de la littérature portant sur 200 cas de PPGL diagnostiqués à l'occasion de la grossesse, soit 157 articles inclus. L'analyse met en évidence une mortalité maternelle et fœtale néonatale respectivement de 9 et 14, 2%, Langton K et al. BJOG Int J Revue de la celle-ci étant significativement plus importante en l'absence de diagnostic anténatal. Les antécédents de PPGL, Obstet Gynaecol, 2020. littérature les mutations génétiques connues, les lésions surrénales et l'HTA à l'admission étaient des facteurs associés à un diagnostic anténatal. A l'inverse, la survenue aigu de symptômes, la prééclampsie, l'hypersudation et la tachycardie maternelle étaient associés au diagnostic en post-partum. Description des caractéristiques de 58 cas de PPGL pédiatrique âgés de 4 à 20 ans, tous hypertendus. Par Barontini M et al. Ann N Y Acad Etude rapport aux cas adultes du même centre, les tumeurs étaient plus volontiers bilatérales, extra-surrénaliennes, Sci, 2006. observationnelle héréditaires et métastatiques. Parmi les atteintes héréditaires il existait une prédominance de mutation de VHL (28%) en population pédiatrique alors que la NEM2A était la plus fréquence en population adulte (15%). Etude rétrospective multicentrique ayant inclus 748 patients porteurs de PPGL dont 95 cas pédiatriques. Les Etude Pamporaki C et al. J Clin PPGL pédiatriques étaient plus volontiers héréditaires, multifocaux, métastatiques, extra-surrénaliens et 147 observationnelle Endocrinol Metab, 2017. récurrents. Les mutations appartenant au cluster 1 (SDHx, VHL) étaient plus fréquentes chez les enfants rétrospective atteints. Analyse génétique menée chez 271 patients porteurs de phéochromocytome d'allure sporadique (non syndromique et sans antécédent familial). Il existait une mutation de VHL, RET, SDHD ou SDHB dans 24% des Neumann HPH et al. N Engl J Etude cas (45% VHL, 20% RET, 17% SDHD, 18% SDHB). L'âge jeune au diagnostic, les tumeurs multifocales ainsi que Med, 2002. observationnelle les atteintes extra-surrénaliennes étaient significativement associés à ces mutations. Cependant, 35% des patients ont eu un diagnostic après l'âge de 30 ans et 8% après l'âge de 40 ans. Une analyse génétique systématique est recommandée. Analyse multicentrique rétrospective de tous les cas pédiatriques de PPGL diagnostiqués en France entre 2000 Etude de Tersant M et al. J Endocr et 2016 soit 118 sujets dont 81 avec données disponibles. Parmi ceux ayant eu un test génétique, une mutation 149 observationnelle Soc, 2020. germinale dans un gène de susceptibilité a été retrouvée dans 77% des cas. Des métastases ont été retrouvées rétrospective au diagnostic chez 11 patients. Garnier S et al. Bull Cancer Revue de la Revue de la littérature concernant la clinique, la génétique, le diagnostic et le traitement des PPGL (Paris), oct 2014. littérature pédiatriques. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Etude Analyse rétrospective monocentrique de 15 cas pédiatriques traités pour PPGL entre 1968 et 2007. La prise Ludwig AD et al. Am J Surg, 151 observationnelle en charge des PPGL a été sensiblement améliorée par l'imagerie au 123I-MIBG, les tests génétiques et la 2007. rétrospective chirurgie laparoscopique avec épargne corticale. Analyse du lien pouvant exister entre trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH) et PPGL en population pédiatrique sur une série de 43 patients. Il existait dans 21% des cas un diagnostic de TDAH Batsis M et al. Horm Metab Etude 152 préalable à l'identification de la tumeur (vs 7. 2% en population pédiatrique générale) dont 4 patients traités Res, 2016. observationnelle par des molécules stimulantes majorant le risque de crise adrénergique et 3 patients dont le trouble s'est résolu après ablation chirurgicale du PPGL. Comparaison des valeurs des métanéphrines urinaires et plasmatiques prélevées chez 86 enfants sains âgés de 5 à 17 ans par rapport à celles de 158 adultes en bonne santé. Proposition de valeurs seuils en population Weise M et al. J Clin Endocrinol Etude 153 pédiatrique, évaluées dans un groupe de 45 enfants à risque de phéochromocytome héréditaire (présent dans Metab, 2002. observationnelle 12% des cas). Ainsi le dosage des métanéphrines plasmatiques avait une sensibilité de 100% et une spécificité de 94%. Analyse rétrospective de 56 cas traités pour phéochromocytome héréditaire. Une surrénalectomie bilatérale Etude avec épargne corticale a pu être réalisée chez 26 sujets, évitant chez 65% d'entre eux la supplémentation en 154 Yip L et al. J Am Coll Surg, 2004. observationnelle hydrocortisone en post-opératoire. Une récidive de phéochromocytome sur le résidu cortical est survenue rétrospective dans 10% des cas, justifiant la surveillance au long cours après une chirurgie d'épargne. Rapport concernant 13 surrénalectomies réalisées par voie laparoscopique chez des enfants âgés de 15 ans 155 Castilho LN et al. J Urol, 2002. Série de cas ou moins avec nécessité de conversion dans 2 cas. Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Liste des participants Ce travail a été coordonnée par le Professeur Laurence AMAR, responsable du centre de référence des maladies rares des surrénales (site constitutif), unité d'hypertension artérielle, CHU Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), Paris. Ont participé à l'élaboration de ce PNDS : Groupe multidisciplinaire de rédaction Professeur Anne BARLIER, laboratoire de biologie moléculaire, CHU de Marseille Docteur Stéphanie BARON, service de physiologie-explorations fonctionnelles, CHU HEGP, Paris Docteur Marie BASTIN, interne d'endocrinologie, Paris Professeur Frédéric CASTINETTI, service d'endocrinologie, CHU de Marseille Professeur Olivier CHABRE, service d'endocrinologie, CHU de Grenoble Docteur Laurence CHARDON, service de biochimie, CHU de Lyon Professeur Bernard CHOLLEY, service d'anesthésie-réanimation, CHU HEGP, Paris Docteur Erika CORNU, unité d'hypertension artérielle, CHU HEGP, Paris Docteur Delphine DRUI, service d'endocrinologie, CHU de Nantes Docteur Judith FAVIER, unité INSERM U970, CHU HEGP, Paris Docteur Arnaud FRIGGERI, service d'anesthésie, CHU de Lyon Professeur Sébastien GAUJOUX, service de chirurgie viscérale et digestive, CHU Pitié- Salpêtrière, Paris Professeur Olivia GILLION-BOYER, service de néphrologie pédiatrique, CHU Necker- enfants malades, Paris Professeur Anne-Paule GIMENEZ-ROQUEPLO, service de génétique, CHU HEGP, Paris Docteur Christine GRATALOUP, service de radiologie conventionnelle, CHU HEGP, Paris Docteur Magali HAISSAGUERRE, service d'endocrinologie, CHU de Bordeaux Professeur Philippe HERMAN, service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU Lariboisière, Paris Professeur Charlotte LUSSEY, service de médecine nucléaire, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris Docteur Tchao MEATCHI, service d'anatomopathologie, CHU HEGP, Paris Docteur David TAIEB, service de médecine nucléaire, CHU de Marseille Docteur François THILLAYS, service de radiothérapie, Institut de cancérologie de l'Ouest, Saint-Herblain Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Groupe multidisciplinaire de relecture Professeur Jérôme BERTHERAT, service d'endocrinologie, CHU Cochin, Coordonnateur du centre de référence en maladies rares des surrénales, Paris Professeur Françoise BORSON-CHAZOT, service d'endocrinologie, CHU de Lyon Docteur Alexandre BUFFET, service de génétique, CHU HEGP, Paris Professeur Jean-Claude CAREL service d'endocrinologie pédiatrique, CHU Robert-Debré, Paris Madame Claudine COLIN, représentante de l'association surrénales Professeur Sophie CHRISTIN-MAITRE, service d'endocrinologie, CHU Saint-Antoine, Paris Professeur Anthony DOHAN, service de radiologie, CHU Cochin, Paris Madame Jeanine FINET, vice-présidente de l'association VHL France Docteur Carole GUERIN, service de chirurgie générale et endocrinienne, CHU de Marseille Docteur Laurence GUIGNAT, service d'endocrinologie, CHU Cochin, Paris Professeur Véronique KERLAN, service d'endocrinologie, CHU de Brest Docteur Sandrine LABOUREAU, service d'endocrinologie, CHU d'Angers Professeur Camille LE RAY, service de gynécologie-obstétrique, CHU Cochin-Port Royal, Paris Docteur Emmanuelle LECORNET-SOKOL, endocrinologue libérale, Paris Professeur Hervé LEFEBVRE, service d'endocrinologie, CHU de Rouen Docteur Rossella LIBE, service d'endocrinologie, CHU Cochin, Paris Docteur Gilles MANCEAU, service de chirurgie viscérale et digestive, CHU HEGP, Paris Docteur Jihane NABZAR, médecin généraliste, Medicina Rockefeller, Lyon Docteur Jérôme NEVOUX, service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU Kremlin- Bicêtre, Paris Professeur Michel POLAK, service d'endocrinologie pédiatrique, CHU Necker-enfants malades, Paris Professeur Marie-Laure RAFFIN-SANSON, service d'endocrinologie, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt Professeur Yves REZNIK, service d'endocrinologie, CHU de Caen Professeur Christophe TRESALLET, service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU Avicenne, Bobigny Docteur Mélodie VANOPBROCKE, médecin généraliste, Montrouge Professeur Marie-Christine VANTYGHEM, service d'endocrinologie, diabétologie, métabolisme et nutrition, CHRU de Lille Docteur Delphine VEZZOSI, service d'endocrinologie, CHU de Toulouse Protocole National de Diagnostic et de Soins-Phéochromocytomes et Paragangliomes Références bibliographiques 1. 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Souvent écrit GAS ou G. A. S. , vient de l'anglais : Gear Acquisition Syndrome (syndrome d'acquisition de matériel). Le GAS désigne un phénomène qui pousse un consommateur (par exemple photographe ou musicien) à acheter de manière compulsive du matériel. Les crises de GAS peuvent porter sur tout type de matériel : appareil photo, objectifs, pédales d'effet, amplis ou guitares en fonction des finances de la personne concernée. Cela peut porter sur du matériel dont la personne n'a même pas besoin, voire la forcer à acheter en dépit d'une situation financière déjà difficile.
Références
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Peut-on mesurer le coût du cancer du sein pour la société ? Le cancer du sein dans le budget de la nation The breast cancer in the budget of the nation Mots-clés : Cancer Sein Coût QALY. Keywords : Breast Cancer Cost QALY. L. Perrier *, T. Philip* E n. France, . l'. incidence. des. cancers. du. sein. invasifs. a. augmenté. globalement. de. 1. à. 3. %. par. an. depuis. 30. ans. Cette. progres- sion, . qui. touche. toutes. les. classes. d'. âge, . est. encore. plus. importante. pour. les. cancers. in. situ, . du. fait. de. la. généralisation. du. dépistage. En. 2005, . le. cancer. du. sein. représentait. 35, 7. %. des. cancers. féminins. et. 20. %. de. la. mortalité. par. cancer. (1). Quant. à. la. mortalité, . elle. régresse. à. partir. des. années. 2000. du. fait. du. dépistage. et. des. progrès. des. thérapies. adjuvantes. L'. innovation. étant. généralement. à. coût. marginal. croissant. dans. un. contexte. de. rareté. des. ressources, . il. est. nécessaire. de. prendre. en. compte. la. dimension. économique. du. cancer. et, . de. façon. plus. spécifique. ici, . du. cancer. du. sein. Ainsi, . après. avoir. présenté. l'. évolution. des. principaux. agrégats. de. santé, . l'. article. décrit. les. coûts. du. cancer, . puis. du. cancer. du. sein, . dans. le. budget. de. la. nation, . sur. la. base. notamment. des. travaux. de. l'. Institut. national. du. cancer. (2). L'. apport. de. l'. évaluation. économique. en. santé, . notamment. de. type. coût-utilité, . est. ensuite. abordé, . avec. la. notion. de. seuil. d'. acceptabilité. des. traitements. innovants, . en. s'. appuyant. sur. l'. exemple. de. l'. Herceptin. Budget de la nation et dépenses de santé : évolution des principaux agrégats En. 2007, . la. France, . avec. 11. %. de. son. PIB. consacré. à. la. santé, . occupe. la. deuxième. place. des. pays. membres. de. l'. OCDE. (Orga- nisation. de. coopération. et. de. développement. économiques), . loin. derrière. les. États-Unis. (16. %). et. à. un. niveau. proche. de. la. Suisse. (10, 5. %). et. de. l'. Allemagne. (10, 4. %). [3]. En. 2008, . la. dépense. courante. de. santé. est. de. 215. milliards. d'. euros. ( . 3, 9. %. par. rapport. à. 2007). La. consommation. de. soins. et. de. biens. médicaux. (CSBM). atteint. 170, 5. milliards. d'. euros. Les. soins. hospitaliers. publics. et. privés. absorbent. 44. %. de. la. CSBM. (75, 2. milliards. d'. euros), . les. soins. ambulatoires. 27. %. (46, 8. milliards. d'. euros), . les. médicaments. 21. %. (34, 9. milliards. d'. euros), . le. transport. des. malades. 2. %. (3, 4. milliards. d'. euros). et. les. autres. biens. médicaux. 6. %. (10, 2. milliards. d'. euros). * Université de Lyon, Centre régional de lutte contre le cancer Léon-Bérard, GATE - UMR 5824 CNRS axe Économie de la santé, Université Lyon 1, Université Lyon 2, ENS-LSH Lyon. * Université de Lyon, Centre régional de lutte contre le cancer Léon- Bérard, département Cancer et Environnement, Lyon ; Université Lyon 1. Les. dépenses. des. administrations. publiques, . y. compris. l'. État, . attei- gnent. 919, 7. milliards. d'. euros. (794, 1. milliards. d'. euros). hors. santé. en. 2005. (4). Les. dépenses. de. santé. des. administrations. publiques. (125, 6. milliards. d'. euros). sont. financées. à. 96. %. par. la. Sécurité. sociale. Le coût du cancer dans le budget de la nation Le. coût. de. prise. en. charge. du. cancer, . toutes. localisations. confon- dues, . a. été. estimé. à. 10, 9. milliards. d'. euros. à. partir. de. l'. exploitation. de. la. base. du. Programme. de. médicalisation. du. système. d'. informa- tion. (PMSI). 2004. (2). Cette. analyse. s'. inscrit. dans. la. continuité. d'. un. travail. pionner. effectué. sur. la. base. du. PMSI. 1999, . utilisé. comme. un. traceur. de. l'. activité. hospitalière. et. de. ses. coûts. (5-7). Les. cancers. de. l'. appareil. digestif. représentent. 19, 4. %. du. coût. de. prise. en. charge. du. cancer, . suivis. du. cancer. du. sein. (13, 4. %), . de. l'. héma- tologie. (12, 8. %). et. des. cancers. de. l'. appareil. respiratoire. (9, 3. %). Le. coût. de. prise. en. charge. du. cancer. représente. en. outre. 1, 4. %. des. 794, 1. milliards. dépensés. par. les. administrations. publiques. (hors. santé). Si. l'. on. ajoute. aux. 10, 9. milliards. d'. euros. de. prise. en. charge. le. milliard. d'. euros. consacré. à. la. prévention, . au. dépistage. et. à. la. recherche. publique. sur. le. cancer, . ainsi. que. les. 20. milliards. de. pertes. de. production. relatives. notamment. aux. arrêts. de. travail, . le. coût. du. cancer. du. point. de. vue. sociétal. est. estimé. pour. l'. année. 2004. à. 31, 9. milliards. d'. euros, . soit. 2. %. du. PIB. (1657, 6. milliards. d'. euros). Le coût du cancer du sein dans le budget de la nation À. partir. de. l'. exploitation. de. la. base. PMSI. 2004, . le. coût. de. prise. en. charge. du. cancer. du. sein. a. été. estimé. à. 1, 5. milliard. d'. euros. Le. financement. des. établissements. de. santé. représente. 54. %. de. ce. coût, . et. les. soins. de. ville. 46. % (3). Pour. obtenir. le. coût. du. cancer. du. sein. pour. la. société, . il. convient. d'. ajouter. à. ce. 1, 5. milliard. d'. euros. le. 0, 1. milliard. consacré. à. la. prévention, . au. dépistage. et. à. la. recherche. publique. et. les. 2. milliards. d'. euros. de. pertes. de. production, . soit. un. total. de. 3, 5. milliards. d'. euros. Le. coût. de. prise. en. charge. du. cancer. du. sein. représente. 0, 2. %. des. 794, 1. milliards. dépensés. par. les. administrations. publiques. (hors. santé), . et. le. coût. du. cancer. du. sein. pour. la. société. est. de. 0, 2. %. du. PIB. 31es Journées de la SFSPM, Lyon, novembre 2009 94 Le cancer du sein dans le budget de la nation Efficacité, coût des innovations et contraintes financières croissantes : l' apport de l' évaluation économique Dans. le. cadre. d'. une. évaluation. économique. de. type. coût- utilité, . le. résultat. générique, . habituellement. exprimé. en. années. de. vie. pondérées. par. la. qualité. de. vie. (Quality Adjusted Life Years. QALY), . est. mesuré. en. ajustant. la. durée. de. vie. affectée. par. le. résultat. de. santé, . à. l'. aide. des. valeurs. d'. utilité. des. états. correspondants. (8). Les. résultats. des. analyses. coût-utilité. sont. généralement. exprimés. en. coût. par. année. de. vie. gagnée. en. bonne. santé, . c'. est-à-dire. en. coût. par. QALY. gagné. Le. National. Institute. for. Clinical. Excellence. (NICE). retient. habituellement. comme. seuil. d'. acceptabilité. d'. une. stratégie. un. coût. inférieur. à. 30. 000. par. QALY. (9). L. P. Garrison. et. al. (10). montrent. que. pour. les. cancers. du. sein. localisés, . le. coût. différentiel. du. traitement. avec. versus. sans. Herceptin. s'. élève. à. 30. 794. La. différence. en. termes. de. QALY. est, . quant. à. elle, . de. 1, 70, . soit. un. coût. par. QALY. de. 18. 114. , . acceptable. au. regard. des. critères. du. NICE. Pour. les. cancers. métastatiques. du. sein, . le. coût. différentiel. du. traitement. avec. versus. sans. Herceptin. s'. élève. à. 32. 713. En. revanche, . la. différence. en. termes. de. QALY. est, . quant. à. elle, . de. 0, 56, . soit. un. coût. par. QALY. de. 58. 416. , . non. acceptable. au. regard. des. critères. du. NICE. Fonder. une. décision. publique. sur. des. résultats. d'. étude. exprimés. en. termes. de. QALY. requiert. toutefois. que. certaines. conditions. soient. vérifiées. et/ou. validées. (11). La. règle. des. seuils. d'. accep- tabilité, . qui. n'. est. pas. appliquée. en. France, . fait. l'. objet. de. sévères. critiques. outre-Manche. (12). Néanmoins, . compte. tenu. de. l'. endet- tement. croissant. des. administrations. publiques. françaises. ( . 63. %. en. 10. ans), . les. agences. régionales. de. santé. pourront. décider. de. conclure, . pour. une. durée. d'. un. an, . un. plan. d'. action. visant. à. matriser. l'. évolution. des. dépenses. des. médicaments. hors. groupes. homogènes. de. séjours, . qui. contribue. largement. ces. dernières. années. au. dynamisme. des. dépenses. d'. assurance. maladie. Conclusion Avec. 31, 5. milliards. d'. euros, . le. coût. sociétal. du. cancer. pèse. sur. le. PIB. français, . le. coût. des. pertes. de. production. (estimées. à. 20. milliards. d'. euros). étant. quasiment. deux. fois. supérieur. au. coût. de. prise. en. charge. (11. milliards. d'. euros). Face. à. la. rareté. des. ressources, . l'. évaluation. économique, . puis. l'. analyse. de. l'. impact. budgétaire. en. santé. constituent. une. aide. à. la. décision. Toutefois, . face. à. la. progres- sion. inquiétante. de. l'. incidence. des. cancers. en. général, . et. du. cancer. du. sein. en. particulier, . une. action. renforcée. de. l'. économique. sur. le. comportement. des. individus. devient. plus. que. jamais. nécessaire. Références bibliographiques [1] Rochefort H, Rouesse J. Cancers du sein, incidence et prévention. Bull Acad Natl Med 2008 ; 192(1) : 161-80. [2] Institut national du cancer (INCa). Analyse économique des coûts du cancer en France, collection Études et Expertises, Paris : INCa, 2007. [3] Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Dépenses sociales : premières dépenses publiques. INSEE première 2006, p. 1102. [4] Direction de la recherche, des études, de l' évaluation et des statistiques (DRESS). Les comptes nationaux de la santé en 2008. Etudes et Résultats 2009, p. 701. [5] Borella L, Peuvrel P, Sauvage M et al. 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Value in Health 2009, 572(1), in press. [11] Lévy E, de Pouvourville G, Collège des économistes de la santé. Guide méthodologique pour l' évaluation économique des stratégies de santé, 2003. [12] House of Commons (Health Committee). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) : written evidence. HC 503-II. London : Authority of the House of Commons London : the Stationery Office Limited, May 2007. Annexe Consommation de soins et biens médicaux : . soins. hospitaliers, . soins. ambulatoires. (médecins, . dentistes, . auxiliaires. médicaux, . laboratoires. d'. analyses, . thermalisme), . transport. sanitaire, . médicaments. et. autres. biens. médicaux. (optique, . prothèses, . petit. matériel. et. pansements). Consommation médicale totale : . consommation. de. soins. et. biens. médicaux. . prévention. individuelle. primaire. et. secondaire. Dépenses courantse de santé : . consommation. médicale. totale. . indemnités. journalières. . subventions. reçues. par. le. système. de. santé. assimilées. à. des. dépenses. . dépenses. de. prévention. collective. . dépenses. de. recherche. et. de. formation. médicales. . coût. de. gestion. de. la. santé. Dépenses nationales de santé : dépenses. courantes. de. santé, . indemnités. journalières, . dépenses. de. recherche. et. de. formation. médicales. . formation. brute. de. capital. fixe. du. secteur. hospitalier. public. Dépenses totales de santé : . dépenses. nationales. de. santé. . dépenses. liées. au. handicap. et. à. la. dépendance. . formation. brute. de. capital. fixe. du. secteur. privé. Produit intérieur brut : . somme. des. emplois. finals. intérieurs. de. biens. et. de. services. (consommation. finale. effective, . formation. brute. de. capital. fixe, . variations. de. stocks). . exportations. et. importations. 31es Journées de la SFSPM, Lyon, novembre 2009 95 | HAL | Scientific |
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Reconstructions adaptatives pour l'imagerie par résonance magnétique des organes en mouvement Maélène Lohézic To cite this version : Maélène Lohézic. Reconstructions adaptatives pour l'imagerie par résonance magnétique des organes en mouvement. Autre. Université Henri Poincaré - Nancy 1, 2011. Français. NNT : 2011NAN10107. tel-01746266 HAL Id : tel-01746266 Submitted on 29 Mar 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 FACULTE DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES Ecole Doctorale : IAEM Lorraine Departement : Automatique Spécialité : Automatique et Traitement du Signal Thèse présentée pour l'obtention du titre de Docteur en Sciences de l'Université Henri Poincaré, Nancy 1 par Maélène Lohézic Reconstructions Adaptatives pour l'Imagerie par Résonance Magnétique des Organes en Mouvement Soutenue le 11 octobre 2011 Membres du jury : Rapporteurs : Nikos Paragios Dimitris Visvikis Examinateurs : Jacques Felblinger Elie Mousseaux Timo Schirmer Pierre-André Vuissoz Professeur, Ecole Centrale de Paris Directeur de Recherche, INSERM Professeur, UHP Nancy, Directeur de Thèse PU/PH, UPMC, UMR S 678, Président de Jury Directeur de Laboratoire, GE Global Research, Munich Ingénieur, UHP Nancy, Co-directeur de Thèse Laboratoire IADI - Imagerie Adaptative Diagnostique et Interventionnelle INSERM U947, Nancy-Université U. H. P. , CHU de Nancy - 54511 Vandoeuvre-Lès-Nancy FACULTE DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES Ecole Doctorale : IAEM Lorraine Departement : Automatique Spécialité : Automatique et Traitement du Signal Thèse présentée pour l'obtention du titre de Docteur en Sciences de l'Université Henri Poincaré, Nancy 1 par Maélène Lohézic Reconstructions Adaptatives pour l'Imagerie par Résonance Magnétique des Organes en Mouvement Soutenue le 11 octobre 2011 Membres du jury : Rapporteurs : Nikos Paragios Dimitris Visvikis Examinateurs : Jacques Felblinger Elie Mousseaux Timo Schirmer Pierre-André Vuissoz Professeur, Ecole Centrale de Paris Directeur de Recherche, INSERM Professeur, UHP Nancy, Directeur de Thèse PU/PH, UPMC, UMR S 678, Président de Jury Directeur de Laboratoire, GE Global Research, Munich Ingénieur, UHP Nancy, Co-directeur de Thèse Laboratoire IADI - Imagerie Adaptative Diagnostique et Interventionnelle INSERM U947, Nancy-Université U. H. P. , CHU de Nancy - 54511 Vandoeuvre-Lès-Nancy À ceux sans qui je n'en serais pas là, mes parents. 7 The reasonable man adapts himself to the world : the unreasonable one persists in trying to adapt the world to himself. Therefore, all progress depends on the unreasonable man. George Bernard Shaw Man and Superman (1903) 9 Remerciements Ce manuscrit et les travaux qu'il présente n'aurait sans aucun doute jamais vu le jour sans le concours et le soutien d'un grand nombre de personnes. Je souhaiterai les remercier par ces quelques mots. Tout d'abord, je souhaiterai remercier mon directeur de thèse et de laboratoire, le profes- seur Jacques Felblinger, pour m'avoir offert l'opportunité de travailler sur ce sujet si passion- nant et stimulant qu'est la correction de mouvement en IRM et ce dans d'excellentes conditions tant matérielles que humaines. Merci de m'avoir laissé mener mes recherches (plus ou moins) comme je l'entendais et d'avoir su me recadrer quand c'était nécessaire. Merci également à mon co-directeur de thèse, Pierre-André Vuissoz, pour son aide et son expertise en IRM et dans bien d'autres domaines. Sans votre encadrement éclairé, mon travail n'aurait certainement pas été aussi abouti. Je souhaiterai ensuite remercier mes rapporteurs, le professeur Nikos Paragios et le docteur Dimitris Visvikis, qui ont relu et évalué le présent document. Merci également au professeur Elie Mousseaux, qui m'a fait l'honneur d'être le président de mon jury, ainsi qu'à Timo Schir- mer, pour leur participation à mon jury de thèse. Vos remarques et questions m'ont permis d'améliorer mes travaux. J'ai également ici une pensée particulière pour Philip Batchelor, qui avait initialement accepté de relire mon manuscrit mais qui est malheureusement décédé dans l'été qui a précédé ma soutenance. Il laisse un grand vide dans notre communauté si restreinte de la correction de mouvement en IRM. L'argent étant le nerf de la guerre (et dans le cas présent de la recherche), je ne manque- rai pas de remercier également General Electric de m'avoir offert les moyens de réaliser cette thèse. Ces travaux ont en effet été nancés par le biais d'une convention CIFRE avec la zone France de General Electric (GE Medical Systems SCS). Je remercie donc toute l'équipe MR Mar- keting France et en particulier Muriel Perrin, qui a mis en place la convention CIFRE et a assuré la gestion administrative et le suivi scientique de ces travaux, et Cécile Rabrait, qui a pris la relève durant la dernière année. Merci également à Gilles Aucoin et Sébastien Savard qui ont toujours fait en sorte de me donner les moyens nanciers pour que je puisse me rendre aux différentes conférences et réunions auxquelles je souhaitais participer malgré un contexte économique parfois difcile. Je souhaiterais également remercier l'équipe ASL (Applied Science Laboaratory) Europe en gé- néral et Timo Schirmer en particulier. J'ai en effet eu l'opportunité d'être intégrée à son équipe en tant que Associate Scientist ce qui m'a permis de bénécier du réseau scientique de l'équipe ASL et ainsi d'adopter une approche plus industrielle lors de mes recherches. Je remercie vive- ment Race Yeung pour son aide lors de ma recherche d'emploi en Angleterre, ainsi que pour avoir relu et corrigé mon article. Merci également à Gavin Houston pour ses remarques et cor- rections sur ce même article et son aide sur les problématiques cardiaques. Je remercie aussi Patrick Le Roux pour ses éclaircissements au niveau RNM, design de séquence et de RF et Ralph Noeske, ainsi que les autres Associate Scientists à savoir Torben Frund, John Evans et Ro- berto Garcia. Le laboratoire IADI a été un environnement particulièrement propice au déroulement de 11 Remerciements ma these. Je tiens donc à remercier encore ici son fondateur, le professeur Jacques Felblinger, pour avoir mis en place et développé une telle structure. Ceci ne serait cependant rien sans les personnes qui l'animent chaque jour. Je tiens donc à remercier mes collègues et compagnons de labeur de ces 4 dernières années. Tout d'abord, je remercie ceux qui ont contribué aux travaux présentés dans ces pages : Julien Oster, pour la prédiction RR qui a permis la réalisation des images en systole présen- tée dans le chapitre 3 ; Damien Mandry, pour son expertise médicale en IRM cardiaque ce qui a permis de cibler les applications cliniques exposées dans les chapitres 3 et 4 ; Anne Menini, pour son aide précieuse dans l'étude des techniques de mesure de T2 et le développement de la méthode ARTEMIS présentée dans le chapitre 4 ; Jean-Marie Escanyé, pour l'étendue de son savoir en RMN en général et en relaxation T2 en particulier et pour sa ténacité lors du contourage parfois fastidieux des myocardes sains dont les résultats sont présentés dans le chapitre 4 ; Laure Rousselet, pour le développement des capteurs à base d'accéléromètre dédiés à la mesure des mouvements respiratoires en IRM présentés dans le chapitre 5 ; et enn Brice Fernandez, pour l'ensemble de son œuvre et en particulier l'adaptation de la séquence FSE sang noir à l'imagerie en systole du chapitre 3 et l'ajout du navigateur présenté dans le chapitre 5. Ensuite, je tiens à remercier ceux sans qui notre travail de chercheur ne serait pas aussi fa- cile : Freddy Odille, Cédric Pasquier, Adnane Benhadid, Laure Rousselet, Zhor Ramdan-Cherif, Yannick Ponvianne, Christophe Meyer et Tristan Parisot pour la mise en place, le développe- ment, la maintenance des constituants et surtout l'administration des SAEC et du Maglife Re- cherche ; Damien Husson et Emilien Micard pour le développement et l'administration d'Ar- chiMed ; le CIC-IT, pour la validation clinique des méthodes présentées ici, et en particulier Emmanuelle André pour la gestion et le recrutement des volontaires sains sans qui un certain nombre d'études n'aurait pas été fait dans les règles de l'art, Gabriela Hossu pour son aide en statistiques et Marine Beaumont pour l'organisation de l'essai clinique ARTEMIS ; Céline Fournier, notre assistante de direction, ainsi que ses collègues successifs, notamment Mélanie et Pauline, pour son efcacité et son dévouement de tous les instants. Je remercie également les autres membres du laboratoire IADI et du CIC-IT qui contribuent (ou ont contribué. ) tous les jours de l'ambiance du laboratoire, animant les pauses café et les couloirs : Anna, Anou, Corentin, Elodie, Freddy, Guillaume, Hélène, Jérôme, Lucas (réglé comme un coucou suisse), Marina, les deux Marion, Mitchelle, les deux Romain, Rui, Slavisa et tous ceux que j'oublie au moment o j'écris ces lignes. Je remercie également nos médecins : Jean-Marc, Laurent, Manuela, Marc, Marie-Agnès, Olivier, Pierre-Yves, Valérie, Wassila, pour leur aide et leurs conseils, notamment pour l'inclusion des volontaires dans nos études. Je remercie les manipulateurs IRM du service de radiologie de Brabois-adulte sans qui les études sur volontaires sains n'auraient pu se faire dans de bonnes conditions : Suzette, Isabelle, Agnès, Charlotte, Valérie, Michel, Marlène, Christine et Véronique. Votre savoir-faire et votre expérience en IRM m'a beaucoup aidé et je ne saurais qu'admirer votre patience à l'égard de nos tubes si rébarbatifs. Je terminerai par remercier mes amis et ma famille. Tout d'abord, notre petite équipe nancéenne : Brice, Julien, Gabriela et Marine, ainsi que les pièces rapportées, Emilie, Nicolas et Guillaume, pour les repas improvisés, les soirées animées, à l'Opéra, à la Source ou ailleurs, les parties de trivial pursuit, de coinche et de tarot et les jeux du mot. Je vous souhaite à tous de réussir autant sur le plan professionnel que personnel . On se retrouvera à l'Ours Noir. Je n'oublie pas non plus, les amis de Supélec, ceux qui sont restés à Metz, Matthieu et Olivier, mais aussi ceux qui se sont éparpillés à travers toute l'Europe : Elise, Gregory, Juice, Dooophy, 12 Jen, Kevin, Leto, Franky et Stiphn, ainsi que les amis d'Alsace. Enn, je remercie mes parents qui m'ont permis de choisir ma voie et m'ont toujours sou- tenu et encouragé, mes frères et sœurs, Florian, Justine et Clémence, mes grands parents et le reste de ma famille, sans oublier la belle famille. Ce qui nous amène à Julien, qui m'a supporté (et ce n'est pas tous les jours facile) dans tous les sens du terme au cours de ces années de thèse. J'espère qu'il aura l'obstination et l'énergie de me supporter pendant de nombreuses années encore. Mes dernières pensées iront vers ceux qui n'ont pu être là en ce jour important mais qui, je le sais, auraient été ers. Merci à tous. 13 Résumé L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est un outil remarquable pour le diagnostic clinique, aussi bien pour l'imagerie cérébrale que pour l'imagerie cardiaque et abdominale. C'est notamment la seule modalité d'imagerie qui permet de visualiser et de caractériser l'œ- dème myocardique. Cependant, la gestion du mouvement reste un problème récurrent en IRM cardiaque. Tant le battement cardiaque que la respiration nécessitent une prise en compte at- tentive lors de l'acquisition des images et limitent la résolution temporelle et spatiale accessible en pratique clinique courante. L'approche adoptée dans ce travail propose d'intégrer ces mou- vements physiologiques dans le processus de reconstruction des images et permet ainsi de réa- liser des explorations cardiaques en respiration libre. Un algorithme de reconstruction itératif, corrigeant les mouvements estimés par un modèle contraint par les signaux physiologiques, est dans un premier temps appliqué à l'imagerie cardiaque morphologique. Ses performances vis- à-vis d'une méthode semi-automatique de détection de l'œdème sont évaluées. Il a également été utilisé en association avec une méthode d'acquisition adaptative, an de permettre l'acqui- sition d'images en télésystole et en respiration libre. Dans un deuxième temps, cette méthode a été étendue à la quantication du temps de relaxation transversale T2. La cartographie T2 du cœur fournit en effet une caractérisation de l'œdème myocardique. La méthode de recons- truction présentée, ARTEMIS, permet de réaliser cette cartographie en respiration libre et sans allongement du temps d'examen. Ces méthodes exploitent des signaux physiologiques an d'estimer le mouvement ayant eu lieu pendant l'acquisition. Différentes solutions pour obtenir ces informations physiologiques ont donc également été explorées. Parmi elles, les capteurs à base d'accéléromètres permettent de multiplier les points de mesure alors que les informa- tions embarquées dans la séquence d'acquisition IRM ( navigateur ) facilitent le déploiement de ces techniques puisqu'elles évitent de recourir à des équipements supplémentaires. Ainsi pendant ces travaux, des méthodes de reconstruction adaptatives ont été développées an de corriger le mouvement et de prendre en compte les spécicités de chaque patient. Ces travaux ouvrent la voie de l'IRM cardiaque en respiration libre dans un contexte clinique. 15 Abstract Magnetic resonance imaging (MRI) is a valuable tool for the clinical diagnosis for brain imaging as well as cardiac and abdominal imaging. For instance, MRI is the only modality that enables the visualization and characterization myocardial edema. However, motion remains a challenging problem for cardiac MRI. Breathing as well as cardiac beating have to be carefully handled during patient examination. Moreover they limit the achievable temporal and spatial resolution of the images. In this work an approach that takes these physiological motions into account during image reconstruction process has been proposed. It allows performing cardiac examination while breathing freely. First, an iterative reconstruction algorithm, that compen- sates motion estimated from a motion model constrained by physiological signals, is applied to morphological cardiac imaging. A semi-automatic method for edema detection has been tes- ted on reconstructed images. It has also been associated with an adaptive acquisition strategy which enables free-breathing end-systolic imaging. This reconstruction has then been exten- ded to the assessment of transverse relaxation times (T2), which is used for myocardial edema characterization. The proposed method, ARTEMIS, enables free-breathing T2 mapping without additional acquisition time. The proposed free breathing approaches take advantage of physio- logical signals to estimate the motion that occurs during MR acquisitions. Several solutions have been tested to measure this information. Among them, accelerometer-based external sen- sors allow local measurements at several locations. Another approach consists in the use of k- space based measurements, which are embedded inside the MRI pulse sequence (navigator) and prevent from the requirement of additional recording hardware. Hence, several adaptive reconstruction algorithms were developed to obtain diagnostic information from free breathing acquisitions. These works allow performing efcient and accurate free breathing cardiac MRI. 17 Table des matières Remerciements Résumé Abstract Table des matières Table des gures Liste des tableaux Introduction I 1 IRM : Généralités et état de l'art . . . . . . 1. 1. 4 1. 1. 2. 1 Spin . . . 1. 1. 3 Résonance . Imagerie par résonance magnétique et recontruction d'image 1. 1 Imagerie par résonance magnétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 1 Bref historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 2 Principe de la résonance magnétique nucléaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 3. 1 Aimantation résultante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Excitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 3. 2 1. 1. 3. 3 Relaxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formation de l'image . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 4. 1 L'imageur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 4. 2 Création d'échos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 1. 4. 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2 Reconstruction d'image en IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formulations du problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2. 2. 1 1. 2. 2. 2 Reconstructions itératives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie parallèle accélérée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Echantillonnage multi-canaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2. 3. 1 Parallèle avec les antennes en réseau phasé . . . . . . . . . . . . 1. 2. 3. 2 1. 2. 3. 3 Reconstructions d'image pour l'IRM parallèle accélérée . . . . . 1. 2. 1 Problème inverse . 1. 2. 2 Reconstruction à partir de l'espace de Fourier Localisation et encodage spatial 1. 1. 5 Espace k . 1. 2. 3 . . . . . . . 2 Mouvements et non reproductibilités en IRM 2. 1 Origines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 1. 1 Mouvement cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 1. 1. 1 Description et fonctionnement du cœur . . . . . . . 11 15 17 19 23 27 29 33 35 35 35 36 36 36 37 38 38 40 40 42 44 46 49 49 50 51 52 55 55 58 59 63 63 63 63 19 TABLE DES MATIÈRES 2. 1. 1. 2 2. 1. 1. 3 2. 2 Conséquences sur les images L'électrocardiogramme (ECG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L'ECG en IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 1. 2 Mouvement respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 1. 2. 1 Description et organes concernés . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 1. 2. 2 Mesure du mouvement respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 1. 3 Plateforme de traitement des signaux physiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2. 1 Mouvements inter-acquisitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2. 1. 1 Mouvement sinusoïdal dans la direction de fréquence . . . . . . 2. 2. 1. 2 Mouvement sinusoïdal dans la direction de phase . . . . . . . . 2. 2. 1. 3 Exemple sur fantômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2. 2 Mouvements intra-acquisition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2. 3 Sortie de plan de coupe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2. 4 Conclusion sur les effets du mouvement en IRM . . . . . . . . . . . . . . . Stratégies d'acquisition pour réduire les effets du mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 3. 1 En routine clinique . Imagerie rapide et stratégies d'acquisition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Synchronisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 3. 2. 1 Synchronisation adaptative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 3. 2. 2 Acquisition adaptative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 4 Reconstruction en présence d'artefacts de mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 5 Estimation de mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 6 Limites de ces méthodes . 2. 3. 1. 1 2. 3. 1. 2 Apnée . 2. 3. 1. 3 2. 3. 1. 4 Nécessité de la prise en compte du mouvement réel 2. 3. 2 Techniques d'acquisition adaptatives 2. 3 . . IRM en respiration libre et œdème myocardique 64 66 67 67 68 69 70 71 72 74 74 76 78 78 79 79 79 80 80 82 84 84 84 85 87 90 93 Imagerie de l'œdème 3. 1 3. 1. 3 95 Imagerie en pondération T2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3. 1. 1 L'œdème myocardique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3. 1. 2 Evaluation de l'œdème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3. 1. 2. 1 Utilisation de l'IRM cardiovasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3. 1. 2. 2 Séquence d'échos de spin rapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Imagerie en respiration libre et détection de l'œdème . . . . . . . . . . . . 104 Rappel : la méthode de reconstruction GRICS . . . . . . . . . . . 104 3. 1. 3. 1 3. 1. 3. 2 Etude des images reconstruites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3. 1. 3. 3 Données simulées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Imagerie en systole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3. 2. 1 Mise en œuvre standard de l'imagerie sang noir . . . . . . . . . . . . . . . 110 3. 2. 2 Méthode adaptative pour l'imagerie sang noir en systole . . . . . . . . . . 113 3. 2. 3 Extension à l'imagerie en respiration libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Protocole IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3. 2. 3. 1 3. 2. 3. 2 Reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3. 2. 3. 3 Analyse des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 . 3. 2. 4 Résultats . . 3. 2. 5 Discussion . . 3. 2. 6 Conclusion . . . . . . . . . 3. 2 . II 3 20 TABLE DES MATIÈRES 4 Cartographie T2 . . . . . . 4. 1 Limitations de l'imagerie pondérée en T2 4. 2 Mesures de T2 . 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4. 2. 1 Principe et mises en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4. 2. 2 Evaluation de la mesure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4. 2. 2. 1 Choix de la séquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4. 2. 2. 2 Inuence des conditions de mesures 4. 2. 2. 3 Choix des paramètres d'acquisitions . . . . . . . . . . . . . . . . 134 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement 4. 3. 1 Evaluation des temps de relaxations en utilisant une reconstruction dé- diée compensée en mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 4. 3. 1. 1 Extension de la reconstruction GRICS aux mesures de T2 en res- piration libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 4. 3. 2 Evaluation sur une population de volontaires sains . . . . . . . . . . . . . 142 Protocole IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4. 3. 2. 1 4. 3. 2. 2 Traitement des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4. 3. 2. 3 Analyse des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4. 3. 2. 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4. 3. 2. 5 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4. 3. 2. 6 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Résultats 5 Mesures de mouvement 5. 1 Capteurs à base d'accéléromètre 5. 2 Navigateurs embarqués 5. 1. 2 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5. 1. 1 Principe de mesure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5. 1. 1. 1 Développement du capteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5. 1. 1. 2 Traitement des signaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Imagerie morphologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 5. 1. 2. 1 Protocole IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Reconstuctions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 5. 1. 2. 2 5. 1. 2. 3 Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5. 1. 2. 4 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5. 2. 1 Principes de mesure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Séquence DIR-FSE-NAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 5. 2. 1. 1 Traitement des navigateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 5. 2. 1. 2 5. 2. 1. 3 Validation préliminaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Imagerie morphologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5. 2. 2. 1 Matériels et méthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5. 2. 2. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 5. 2. 2. 3 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 5. 2. 2. 4 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5. 2. 3. 1 Matériels et méthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5. 2. 3. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5. 2. 3. 3 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5. 2. 3 Cartographie T2 . Résultats Résultats 5. 2. 2 . . . Conclusions et perspectives III Annexes 175 179 181 A Contributions et publications A. 1 Journaux Internationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 A. 2 Conférences Internationales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 . 21 TABLE DES MATIÈRES A. 3 Conférences Nationales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Bibliographie 185 22 Table des gures Signal de précession libre 1. 1 Spins et résonance magnétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2 Aimantation résultante, impulsion RF et angle de bascule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 3 Relaxation longitudinale T1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 4 . 1. 5 Relaxations transversales T2 et T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 6 Le système d'IRM. . . . 1. 7 Echo de gradient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 8 Echo de spin. . . . . 1. 9 Sélection de coupe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 10 Encodage en phase et en fréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 11 Espace k et espace image . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 12 Différentes trajectoires couramment utilisées pour parcourir l'espace k. . . . . . . 1. 13 Exemple de séquence d'imagerie : la séquence d'écho de spin. . . . . . . . . . . . 1. 14 Antenne volumique et antenne de surface multi-éléments . . . . . . . . . . . . . . 1. 15 Reconstruction selon la théorie de l'échantillonage multi-canaux de Papoulis . . 1. 16 Reconstruction par banc de ltre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 17 Cartes de sensibilité d'antenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mouvements périodiques. 2. 1 Description des différentes parties du coeur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2 Dépolarisation des cellules cardiaques et création du signal ECG . . . . . . . . . 2. 3 Phases d'activité du cœur et leur correspondance avec l'électrocardiogramme . . Inuence du champ statique (1. 5 T) et des gradients sur l'ECG dans l'environne- 2. 4 ment de l'IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 5 Mouvement des organes pendant l'inspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 6 Inuence de la respiration sur un signal ECG acquis en IRM. . . . . . . . . . . . . 2. 7 Placement d'échos-navigateurs sur le l'hémidiaphragme droit et sur le coeur. . . Interface graphique du SAEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 8 2. 9 Vue d'ensemble du SAEC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 10 Photographie du respirateur et de la plateforme mobile utilisés pour simuler des . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 11 Mouvement périodique réel mesuré par la ceinture respiratoire et sa fréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 12 Application d'un mouvement sinusoïdal dans les direction de fréquence et de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 13 Gradient de lecture bipolaire utilisé pour le calcul du déphasage des isochro- . . . . . . . . . . . . . . 2. 14 Histogramme de la durée des apnées sur 141 patients . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 15 Principe schématisé de la synchronisation prospective. . . . . . . . . . . . . . . . 2. 16 Double synchronisation associée à un schéma de respiration optimisé . . . . . . . 2. 17 Effet de la correction de rotations sur l'espace k. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 18 Différents types de navigateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 19 Acquisition de type PROPELLER avec 4 pales chacune représentée en couleur (noir, jaune, rouge et bleu). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mates lors d'un déplacement linéaire à vitesse constante. fondamentale . phase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 55 56 57 60 64 65 66 67 68 69 70 71 71 75 75 76 77 80 81 82 86 87 88 23 TABLE DES FIGURES 3. 1 Conséquences possibles d'un œdème myocardique sur la fonction et la survie myocardiques, suite à une ischémie et une reperfusion . . . . . . . . . . . . . . . 3. 2 Vue schématique de l'évolution d'un œdème causé par une ischémie . . . . . . . 3. 3 Œdème myocardique chez un patient atteint de myocardite . . . . . . . . . . . . 3. 4 Résultats d'un examen d'IRM cardiaque chez un patient atteint de cardiomyo- 96 97 99 . . . pathie de Takotsubo . Séquence d'échos de spin rapide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3. 5 Evaluation de la récupération myocardique après reperfusion d'un infarctus aigu 100 3. 6 Hémorragie intramyocardique détectée par imagerie pondérée T2 . . . . . . . . . 101 3. 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3. 8 Exemple d'images acquises avec une séquence Fast Spin Echo. . . . . . . . . . . . 104 3. 9 Exemples d'images en Single Shot Fast Spin Echo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3. 10 Représentation schématique de la reconstruction GRICS . . . . . . . . . . . . . . 106 3. 11 Ségmentation standard du ventricule gauche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3. 12 Signal du myocarde normalisé sur le muscle squelettique. Evaluation de l'in- . . . . uence de GRICS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 3. 13 Œdème myocardique simulé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3. 14 Détection semi-automatique de l'œdème sur une reconstruction GRICS . . . . . . 110 3. 15 Principe de l'imagerie sang noir utilisée en clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3. 16 Repousse de l'aimantation longitudinale après un inversion (180) en considé- rant un TR inni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3. 17 La suppression du signal du sang limite les artefacts de ux dus au sang circulant . . dans les cavités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 3. 18 Mise en œvre standard de l'imagerie sang noir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 3. 19 Mises en œvre de l'imagerie sang noir en systole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 3. 20 Images des volontaires 8 et 9 avec des annotations sur l'épaisseur du ventricule . . . . . . . . droit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 3. 21 Illustration du signal composite cardiaque utilisé dans les reconstructions GRICS. 118 3. 22 Représentation graphique de l'erreur faite sur le trigger delay évaluée pour com- . . . . . . . . . parer les différentes méthodes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 3. 23 Histogramme de l'erreur absolue normalisée faite sur TD en apnée et en respira- tion libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 3. 24 Erreur quadratique moyenne en en apnée (noir) et en respiration libre (gris) faite sur TD pour chaque patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 3. 25 Exemples d'images avec les différentes méthodes d'acquisition et de reconstruc- tion (volontaire 4). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3. 26 Exemples d'images avec les différentes méthodes d'acquisition et de reconstruc- tion (volontaire 7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 3. 27 Exemples d'images avec les différentes méthodes d'acquisition et de reconstruc- tion (volontaire 8). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 4. 1 Evaluation sur fantômes de l'inuence de la séquence d'imagerie utilisée sur les mesures de T2 . Inuence du champ magnétique sur les mesures de T2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 . . . . . . . . . . . . . . . 130 4. 2 4. 3 Evaluation de l'inuence du choix du champ magnétique sur les mesures de T2. . . . . . . Application à la mesure de T2 myocardique sur deux groupes de volontaires sains. 131 4. 4 Comparaison des cartes de T2 obtenues sur le même volontaire à 1, 5T et à 3T . . 131 4. 5 Inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin . Inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin rapide . Inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin rapide et préparation sang noir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 . . . . . . . 4. 6 4. 7 24 4. 8 Evaluation de l'inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2. Appli- cation à la mesure de T2 myocardique sur deux groupes de volontaires sains à 1, 5T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 . . . . . . . . . . . . 4. 9 Comparaison des cartes de T2 obtenues sur le même volontaire en utilisant l'an- tenne Body et l'antenneCardiac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4. 10 Evaluation sur fantômes de l'inuence du temps de répétition sur les mesures TABLE DES FIGURES . . . de T2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4. 11 Atténuation dans l'image acquise au TE minimum avec une séquence FSE . . . . 136 4. 12 Nombre de TE minimum pour obtenir une mesure de T2 avec une précision de . . . . . . . . . . . . . 95% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4. 13 Inuence du choix de la longueur du train d'échos sur les mesures de T2 . . . . . 137 4. 14 Evaluation de l'inuence de la longueur du train d'échos sur les mesures de T2. . . . . . . . . . Application à la mesure de T2 myocardique sur deux groupes de volontaires sains. 138 4. 15 Comparaison des cartes de T2 obtenues sur le même volontaire avec un trains . . . d'échos de 16 et de 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 4. 16 Représentation schématique de la reconstruction ARTEMIS . . . . . . . . . . . . . 141 4. 17 Analyse qualitative du post-traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4. 18 Apnées successives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4. 19 Comparaison entre les valeurs de T2 myocardiques obtenues en apnée et en res- . . . . . . piration libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4. 20 Graphique de Bland et Altman des mesures de T2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4. 21 Cartes T2 obtenues sur des volontaires sain en apnée et en respiration libre . . . . 147 4. 22 Evaluation de la suppression des artefacts de respiration par ARTEMIS sur deux . . . . . volontaires sains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4. 23 Cartographie T2 haute résolution du myocarde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 . . . . . . 5. 1 Principe de fonctionnement d'un accéléromètre sismique capacitif . . . . . . . . . 152 5. 2 Schéma synoptique de la conception du capteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5. 3 Capteur complet comprenant l'accéléromètre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Schéma bloc des post-traitements effectués sur les signaux de l'accéléromètre . . 153 5. 4 5. 5 Position des capteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5. 6 Images reconstruites pour le volontaire 10 suivant le type de capteur exploité - Accéléromètre vs Ceinture, 1 capteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 5. 7 Zoom sur la zone d'intérêt cardiaque - Accéléromètre vs Ceinture, 1 capteur . . . 157 5. 8 Images reconstruites pour le volontaire 10 suivant le type de capteur exploité - Accéléromètre vs Ceinture, 2 capteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 5. 9 Zoom sur la zone d'intérêt cardiaque - Accéléromètre vs Ceinture, 2 capteurs . . 159 5. 10 Résultats préliminaires sur fantômes de reconstruction utilisant l'accéléromètre 3 axes. De gauche à droite : reconstruction GRICS avec l'accéléromètre (Y et Z, si- gnaux intégrés 1 et 2 fois), moyenne des 4 images en mouvement, reconstruction GRICS avec deux ceintures (signal et dérivée). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5. 11 Représentation du placement des différents échos d'une FSE dans l'espace k avec un train de 4 échos. Les 4 TE effectifs disponibles sont représentés. . . . . . . . . 160 5. 12 Séquence d'écho de spin rapide avec navigateur intégré (FSE-NAV) . . . . . . . . 161 5. 13 Images reconstruites sur le fantôme mobile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5. 14 Images reconstruites sur le volontaire avec les différentes méthodes utilisées et un train d'échos de 16. La ceinture respiratoire est utilisée avec sa dérivée. . . . . 164 5. 15 Images reconstruites sur le volontaire avec les différentes méthodes utilisées et un train d'échos de 8. La ceinture respiratoire est utilisée avec sa dérivée. . . . . . 165 5. 16 Images reconstruites pour le volontaire 1 suivant le type de capteur exploité - Navigateur vs Ceinture, signaux bruts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 5. 17 Images reconstruites pour le volontaire 1 suivant le type de capteur exploité - Navigateur vs Ceinture, apport de la dérivée temporelle . . . . . . . . . . . . . . 168 25 TABLE DES FIGURES 5. 18 Images reconstruites pour le volontaire 1 suivant le type de capteur exploité - Combinaison du navigateur et de la ceinture pneumatique . . . . . . . . . . . . . 168 5. 19 Valeurs de T2 myocardiques obtenues en apnée et en respiration libre. Compa- raison des résultats obtenus avec ARTEMIS en utilisant les navigateurs et les ceintures respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 . . . 5. 20 Cartes T2 obtenues sur le myocarde en apnée et en respiration libre avec la sé- quence DIR-FSENAV sur un volontaire sain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 26 Liste des tableaux 1. 1 Rapport gyromagnétique / pour quelques noyaux souvent considérés. . . 1. 2 Fréquence de Larmor 0 pour différentes valeurs de champ magnétique statique B0 pour les noyaux 1H et 31P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 3 Valeurs de T1 et T2 en ms utiles en imagerie cardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . 1. 4 Analogie entre la théorie de l'échantillonnage multi-canaux et l'IRM parallèle. . . 36 37 40 59 3. 1 Paramètres des séquences DIR-FSE en apnée et en respiration libre. 3. 2 Evaluation de l'erreur de détection d'un œdème localisé à l'aide d'une méthode . . . . . . . . 107 semi-automatique, sur une image de référence et après reconstruction GRICS . . 109 3. 3 Temps d'inversion optimal pour annuler le sang à 1. 5T pour différents rythmes . . . . . . . . cardiaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3. 4 Dénition des constantes A etB du modèle de cycle cardiaque. . . . . . . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3. 5 Paramètres des séquences FIESTA ciné. 3. 6 Paramètres des séquences DIR-FSE en apnée et en respiration libre. . . . . . . . . 117 3. 7 Mesure objective de la qualité des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4. 1 4. 2 4. 3 Inuence du champ magnétique - Description des deux groupes de volontaires . 130 Inuence du choix de l'antenne - Description des deux groupes de volontaires . 133 Inuence de la longueur du train d'échos - Description des deux groupes de volontaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 . . . . . . 4. 4 Durée de l'examen, Rythme cardiaque, Variabilité RR (écart type des intervales RR) et Temps de répétion moyen pendant les acquisitions en apnée et en respi- ration libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 . . . . . . . . . 5. 1 Paramètres des séquences DIR-FSE en apnée et en respiration libre. 5. 2 Qualité des reconstructions évaluée sur toute l'image suivant le type de capteur . . . . . . . . 154 exploité - Accéléromètre vs ceinture : 1 capteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5. 3 Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Accéléromètre vs ceinture : 1 capteur. . . . . . . . . . . 156 5. 4 Qualité des reconstructions évaluée sur toute l'image suivant le type de capteur exploité - Accéléromètre vs ceinture : 2 capteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5. 5 Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Accéléromètre vs ceinture : 2 capteurs. . . . . . . . . . 158 5. 6 Paramètres de la séquence utilisés pour la validation préliminaire de la séquence DIR-FSE-NAV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 5. 7 Coefcients de corrélation linéaire entre les déplacements extraits des naviga- teurs pour les différentes acquisitions en respiration libre sur fantôme et sur vo- lontaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5. 8 Paramètres de la séquence utilisés pour l'évaluation de la séquence DIR-FSE-NAV. 165 5. 9 Qualité des reconstructions évaluée sur l'image reconstruite suivant le type de . . . . . . . . . . capteur exploité - Navigateur vs ceinture pneumatique : signaux bruts. . . . . . . 166 5. 10 Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Navigateurs vs ceinture pneumatique : signaux bruts. 166 27 LISTE DES TABLEAUX 5. 11 Qualité des reconstructions évaluée sur l'image reconstruite suivant le type de capteur exploité - Navigateur vs ceinture pneumatique : apport de la dérivée temporelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 . . . . . . . . 5. 12 Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Navigateurs vs ceinture pneumatique : apport de la dérivée temporelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 . . . . 5. 13 Qualité des reconstructions évaluée sur l'image reconstruite suivant le type de capteur exploité - Combinaison du navigateur et de la ceinture pneumatique. . . 168 5. 14 Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Combinaison du navigateur et de la ceinture pneuma- tique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 . . . . . . . . . . . 5. 15 Paramètres de la séquence utilisés pour l'utilisation de la séquence DIR-FSE- NAV dans ARTEMIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 28 Introduction L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une modalité d'imagerie tomographique non invasive et non ionisante. Elle est basée sur le phénomène de Résonance Magnétique Nu- cléaire (RMN) et constitue en fait une imagerie de l'atome d'hydrogène ou proton. Elle permet d'obtenir une grande variété de contrastes et est particulièrement performante pour l'image- rie des tissus mous. L'acquisition d'images en IRM consiste en une succession d'expériences élémentaires de RMN, que l'on peut décomposer en une série d'événements : excitation des protons, encodage spatial de l'information et acquisition du signal réémis par les protons au cours de leur retour à l'équilibre ou relaxation. Chacune de ces expériences permet de recueillir une partie de l'information de l'image codée en fréquence (dans l'espace de Fourier). Elles sont donc répétées jusqu'à ce que la totalité de l'information nécessaire à la formation de l'image soit recueillie, le temps entre deux expériences, ou temps de répétition, devant être sufsamment long pour permettre une relaxation complète avant l'expérience suivante. Par conséquent, ce processus d'acquisition séquentiel est par nature lent. Par ailleurs, le contraste de l'image ré- sultante est guidé par le moment o chacun de ces événements intervient, il est donc important de gérer parfaitement le déroulement de la séquence d'acquisition. En pratique clinique, le choix des séquences d'imagerie et de leurs paramètres doit se faire en fonction de plusieurs contraintes. Il y a dans un premier temps les contraintes d'ordre phy- sique, puisque les tissus pathologiques se différencient souvent des tissus sains par différents temps de relaxation (T1, T2, T 2 ) liés au phénomène de RMN. Il y a également des contraintes technologiques, car en IRM il faut être capable de générer des champs magnétiques qui varient dans l'espace et dans le temps en un laps de temps très court. Certaines limites physiologiques ne doivent pas être dépassées. Ces limites sont liées à l'échauffement des tissus par des im- pulsions d'ondes radiofréquences (RF) de forte puissance et aux courants induits dans le corps humain par des variations de champ magnétique qui peuvent engendrer des stimulations des nerfs périphériques. Enn, il faut faire un compromis entre le temps d'acquisition nécessaire et/ou disponible, les résolutions spatiale et temporelle désirées et le contraste attendu. Dans le contexte de l'imagerie in vivo et, plus particulièrement de l'IRM cardiaque, le facteur temps est souvent le plus limitant. Outre les contraintes économiques qui imposent de réduire le temps d'examen autant que possible, les mouvements du patient en sont la principale cause. En effet, en IRM conventionnelle, l'hypothèse implicite qui sous-tend la réalisation de l'ima- gerie est que le sujet est immobile pendant l'acquisition séquentielle des données. Lorsque ce n'est pas le cas, les données acquises durant les différentes expériences de RMN ne sont plus consistantes entre elles, ce qui entrane la formation d'artefacts lors de la reconstruction de l'image. En pratique, la coopération des patients est requise tout au long de l'examen an de limiter ces mouvements. Il leur est demandé de rester immobile pendant le temps d'acquisition des données, et dans la mesure du possible entre les acquisitions, et de bloquer leur respira- tion dans le cas d'examen abdominal ou thoracique. Des techniques de synchronisation sont également employées, en particulier pour l'imagerie cardiaque. Cependant, ce recours à la co- opération des patients limitent l'accès à cette modalité d'imagerie. En effet, les patients non coopératifs (nourrissons, enfants en bas age, patients inconscients, en grande souffrance ou pa- tients psychiatriques) ne peuvent pas respecter ces consignes simples. De plus, dans le cadre de l'imagerie abdominale et cardiaque, la qualité de l'apnée détermine la qualité de l'examen. En 29 Introduction effet, le temps d'acquisition doit être sufsamment court pour être compatible avec la capacité du patient à tenir l'apnée, ce qui peut être particulièrement difcile pour les patients atteints de difcultés respiratoires. Ceci limite donc la résolution spatiale et temporelle atteignable. D'autre part, si l'apnée est imparfaite (pas sufsamment longue ou pas complète), des artefacts apparaissent dans l'image reconstruite, rendant son interprétation difcile voire impossible. Malgré ces difcultés, les développements en matière d'imagerie rapide et des techniques de synchronisations appropriées ont permis l'application de l'IRM pour le diagnostic de nom- breuses maladies cardiaques. Cette modalité permet en effet d'avoir une perception unique du myocarde, de son anatomie, de son fonctionnement et même de sa viabilité, et ce au cours d'un examen unique. Elle est notamment la seule modalité d'imagerie qui permet de visua- liser, et même de caractériser, l'œdème myocardique. L'œdème myocardique est en effet un signe clinique accompagnant un grand nombre de cardiomyopathies (infarctus du myocarde, myocardite, rejet de greffe cardiaque. ) et dont la survenue peut elle même avoir des consé- quences cliniques. C'est donc une cible diagnostique de choix pour le diagnostic et le pronostic de nombreuses maladies. Axes de recherche et plan L'une des premières idées qui est apparue pour éviter tous les problèmes précédemment cités a été de proposer des techniques d'imagerie de plus en plus rapides. Les techniques d'ac- quisition rapides se trouvent aujourd'hui confrontées aux limites technologiques et physiolo- giques. C'est dans ce contexte épineux qu'est née l'idée de l'imagerie adaptative 1, le principe étant d'adapter l'acquisition et la reconstruction en IRM aux spécicités de chaque patient et non plus de demander au patient de s'adapter aux contraintes de l'IRM. Dans les travaux que nous présentons ici, nous nous attacherons à prendre en compte le mouvement du patient dans le processus de reconstruction des images dans le contexte de l'imagerie par résonance magnétique cardiaque et plus particulièrement dans l'examen de l'œ- dème myocardique. Ces travaux peuvent se décomposer en deux grands axes. Le premier concerne la visualisation et la détection de l'œdème à partir d'images morphologiques acquises en respiration libre. Le deuxième se focalise sur la caractérisation de cet œdème, toujours à par- tir d'acquisitions en respiration libre. Enn, les techniques proposées requérant la mesure et l'estimation des mouvements ayant eu lieu pendant l'acquisitions des données, nous explore- rons différentes voies pour réaliser cette tâche. Dans les paragraphes qui suivent nous indique- rons l'ordre dans lequel ces travaux de thèse seront présentés. Le premier chapitre rappelle les notions élémentaires de RMN ainsi que les différentes étapes d'encodage qui constituent l'imagerie par résonance magnétique. Puis, le problème de reconstruction d'images en IRM est présenté, ainsi que les solutions classiques proposées dans la littérature. Le second chapitre présente la problématique du mouvement en IRM, et plus particulière- ment dans le cadre d'examens cardiaques. Nous commencerons par décrire succinctement le fonctionnement du cœur et le mouvement qui le caractérise puis le mouvement respiratoire qui a également un impact sur le cœur. L'impact sur les images des différents types de mou- vement sera décrit d'un point de vue théorique et vérié de façon expérimentale. Ce chapitre se terminera sur les techniques couramment utilisées en clinique pour l'IRM des organes en mouvement ainsi que les approches proposées en recherche, notamment la méthode de recons- truction adaptative GRICS développée au sein du laboratoire. Dans le troisième chapitre, nous étudierons la méthode de reconstruction GRICS dans le cadre de l'imagerie morphologique cardiaque. D'une part, le comportement de cette recons- 1. ce terme a été emprunté à l'astronomie que l'on retrouve souvent sous le nom d'optique adaptative. 30 truction vis-à-vis de méthodes de détection semi-automatiques de l'œdème myocardique sera évalué. Ces méthodes sont basées sur la statistique des intensités des pixel de l'image et il est important de vérier que ces propriétés ne sont pas dégradées lors de la reconstruction. Par ailleurs, des jeux de données pathologiques (infarctus du myocarde aigu) seront simulés à partir de données acquises sur des volontaires sains an de tester notre algorithme dans des conditions diagnostiques. D'autre part, une méthode d'acquisition adaptative sera appliquée en respiration libre. Cette méthode, basée sur une prédiction du rythme cardiaque, permet de réaliser l'imagerie cardiaque morphologique en télésystole. Les images ainsi acquises pendant la phase contraction du myocarde offre une meilleure visualisation du muscle et notamment du ventricule droit. Dans le quatrième chapitre, nous présenterons une extension de l'algorithme de recons- truction GRICS à la quantication du temps de relaxation T2. La cartographie T2 du myocarde permet en effet de détecter et surtout de caractériser l'œdème myocardique. Cet examen n'est pas souvent pratiqué en routine clinique à cause des apnées successives qu'il nécessite. Nous avons donc proposé une solution innovante permettant de le réaliser en respiration libre, sans allongement du temps d'examen. La méthode de reconstruction présentée, baptisée ARTEMIS, fournit une carte de la distribution des temps de relaxation T2 dans le muscle cardiaque, mais aussi une image morphologique qui permet de réaliser une analyse régionale du coeur. La mé- thode de reconstruction présentée, intitulée ARTEMIS, permet de réaliser cette cartographie en respiration libre et sans allongement du temps d'examen. Finalement, dans le dernier chapitre nous présenterons plusieurs stratégies de mesures du mouvement respiratoire. Les méthodes présentées dans cette thèse exploitent des signaux phy- siologiques an d'estimer le mouvement ayant eu lieu pendant l'acquisition. Différentes solu- tions pour obtenir ces informations physiologiques ont donc également été explorées. Parmi elles, les capteurs à base d'accéléromètres permettent de multiplier les points de mesure alors que les informations embarquées dans la séquence d'acquisition IRM ( navigateur ) facilitent le déploiement de ces techniques puisqu'elles évitent de recourir à des équipements supplé- mentaires. Ces mesures ont été incluses dans les techniques de reconstruction adaptatives pro- posées. Cadre de la thèse Cette thése s'est déroulée dans un contexte international au laboratoire IADI, situé au sein du centre hospitalier régional universitaire de Nancy, sur le site de Brabois. Nous avons ac- cès aux deux IRM cliniques du département de radiologie de Brabois adulte (Signa HDx puis HDxt, GE, Waukesha), une 1. 5 et une 3 T dont le temps d'utilisation est partagé entre la re- cherche et la clinique. Les travaux présentés ici ont été réalisés en collaboration avec les ra- diologues des services de radiologie de Brabois adulte et de Brabois enfant, ainsi que les car- diologues du service de médecine nucléaire qui sont responsables des vacations cardiaques à l'IRM. Ces travaux ont été intégralement nancés par la zone France de GE Healthcare (General Electric Medical Systems SCS). En ce qui concerne l'entreprise, un suivi régulier était organisé avec la zone France et nous étions en contact de façon quotidienne avec l'équipe ASL ( Applied Science Laboratory ) Europe, équipe de recherche européenne en IRM de GE Healthcare. Les recherches effectuées dans ce cadre ont fait l'objet d'un certain nombre de publications dans des journaux internationaux et de communications dans des conférences nationales et internationales. Ces différentes communications sont récapitulées en annexe A. Dans ce qui suit, nous présenterons les travaux liés à la mise en œuvre de reconstruction adaptative pour l'IRM cardiaque et l'imagerie de l'œdème myocardique. 31 Première partie IRM : Généralités et état de l'art 33 Chapitre 1 Imagerie par résonance magnétique et recontruction d'image Dans ce premier chapitre sont exposées les notions nécessaires à la bonne compréhension de ces travaux. Nous rappellerons les principes de résonance magnétique nucléaire et de re- laxation pour en arriver à la constitution d'un imageur par résonance magnétique puis à la formation d'une image. Dans un deuxième temps, nous présenterons la problématique de re- construction d'image spécique à cette modalité d'imagerie ainsi que les solutions classiques proposées dans la littérature. Le lecteur intéressé trouvera de plus amples informations dans les ouvrages suivants : (Liang et Lauterbur, 2000), (Haacke et al. , 1999) et (Bernstein et al. , 2004). 1. 1 Imagerie par résonance magnétique L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une technique d'imagerie tomographique, basée sur le principe de Résonance Magnétique Nucléaire (RMN) associé à des techniques de localisation spatiale. Elle est essentiellement utilisée dans le domaine médical car elle permet d'obtenir une grande variété de contrastes et est particulièrement performante pour l'imagerie des tissus mous. Dans ce contexte, c'est principalement de l'imagerie du proton qui est réalisée. L'intensité dans l'image obtenue est fonction de différents paramètres physiques et phy- 2 , la densité de protons et la siologiques, principalement les temps de relaxation T1, T2 et T diffusion D. I f (T1, T2, T 2 , , D) (1. 1) 1. 1. 1 Bref historique Le phénomène de résonance magnétique nucléaire (RMN) a été mis en évidence en 1938 par Rabi et al. (1938) et ses collègues Millman et al. (1938). Les premières expériences de RMN ont été réalisées en 1946 par Bloch à l'université de Standford (Bloch et al. , 1946) et par Purcell du MIT (Purcell et al. , 1946b). Purcell réalisa ses premières expériences sur des solides (Purcell et al. , 1946b) puis sur de l'hydrogène (Purcell et al. , 1946a). La RMN est ensuite rapidement devenue un outil très répandu pour l'analyse chimique des matériaux grâce aux travaux de Proctor et Yu (1950) qui montrent que la fréquence de résonance d'un noyau atomique varie en fonction de son environnement moléculaire. L'intérêt de l'IRM pour le diagnostic médical a été démontré plus tard par Damadian (1971) qui a mis en évidence des différences de temps de relaxation longitudinale (T1) entre un échan- tillon de tissu sain et un échantillon tumoral. Les premières coupes, telles que nous les connais- sons aujourd'hui, ont été réalisées par Lauterbur (1973) de l'université de New York. Les pre- mières expériences sur l'homme ont ensuite été faites par Manseld et Maudsley (1976). Dès le début des années 80, l'IRM est introduit dans le milieu médical pour le diagnostic sous une 35 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE forme relativement proche de ce que l'on connat aujourd'hui. 1. 1. 2 Principe de la résonance magnétique nucléaire 1. 1. 2. 1 Spin Le spin est une propriété quantique intrinsèque de toute particule et présente des valeurs discrètes entières ou demi-entières. Il peut être positif ou négatif et est présent dans les protons, les électrons et les neutrons. Des particules ayant des spins de signe opposé peuvent s'apparier et ainsi éliminer les manifestations observables du spin. En RMN, ce sont les spins isolés qui sont importants et donc les noyaux de spin non nul, dits actifs. Dans le cas de l'IRM, nous nous intéressons au noyau d'hydrogène 1H, ou proton, qui est un système à spin-1/2. Par ailleurs, il est présent en abondance dans le corps humain (70% de la masse corporelle est composée d'eau). Il existe d'autres noyaux à spin non nul qui peuvent avoir un intérêt pour le diagnostic clinique : le phosphore 31 31P , le carbone 13 13C, le xenon 129 129Xe, l'hélium 3 3He et le uor 19 19F . Les noyaux actifs possèdent un moment angulaire ou cinétique ~J. Ce sont donc des parti- cules chargées animées d'un mouvement de rotation autour de leur propre axe, créant ainsi un moment magnétique nucléaire ~ : ~ ~J (1. 2) o est le rapport gyromagnétique en rad/s/T, qui dépend du noyau atomique (table 1. 1). Noyau (M Hz/T) 1H 31P 13C 42. 58 11. 26 10. 71 TABLE 1. 1 : Rapport gyromagnétique / pour quelques noyaux souvent considérés. Les noyaux actifs peuvent donc être considérés comme des aimants microscopiques qui, en l'absence de champ magnétique extérieur, sont orientés dans une direction aléatoire (gure 1. 1 a). Ainsi, si on considère un ensemble de spins, l'aimantation résultante est nulle. 1. 1. 3 Résonance Lorsque des spins sont placés dans un champ magnétique d'amplitude B0, ils entrent en résonance à une fréquence caractéristique, appelée fréquence de Larmor 0 : 0 B0. (1. 3) De plus, ces spins sont animés d'un mouvement de précession de moment magnétique ~ autour de la direction de ~B0. Le spin nucléaire et ~B0 forment un angle appelé angle de précession. Plus précisément, la précession du spin peut se faire de façon parallèle ou antiparallèle à ~B0, correspondant à deux niveaux d'énergie distincts, le niveau de basse énergie et le niveau de haute énergie respectivement. On peut montrer que les spins pointant dans la direction paral- lèle sont plus nombreux que ceux dans la direction antiparallèle (Haacke et al. , 1999). Une particule dans le niveau de basse énergie peut absorber l'énergie fournie par des pho- tons et transiter vers le niveau de haute énergie. L'énergie absorbée correspond à la différence entre les deux niveaux d'énergie. Par ailleurs, l'énergie E d'un proton dépend de sa fréquence : E h0 hB0 (1. 4) o h est la constante de Planck. 36 1. 1 Imagerie par résonance magnétique FIGURE 1. 1 : Spins et résonance magnétique. (a) A l'état naturel, les spins sont orientés dans une direc- tion aléatoire, l'aimantation résultante est par conséquent nulle. (b) En présence d'un champ magnétique ~B0, les spins entrent en résonance et s'alignent avec le champ, tout en étant animés d'un mouvement de précession. Seuls les spins alignés dans la direction parallèle sont représentés ici. Comme ils sont en excés, l'aimantation résultante est elle aussi alignée avec le champ ~B0 dans le sens parallèle. En clinique, on utilise des champs magnétiques statiques de 1. 5 et 3 T, et en recherche cer- tains sont déjà à 7 T. La table 1. 2 donne la fréquence de Larmor pour différentes valeurs de champ et différents noyaux. B0 (T) 0 1H (M Hz) 0 31P (M Hz) 1. 5 3 7 63. 87 127. 74 298. 06 16. 89 33. 78 78. 82 TABLE 1. 2 : Fréquence de Larmor 0 pour différentes valeurs de champ magnétique statique B0 pour les noyaux 1H et 31P . 1. 1. 3. 1 Aimantation résultante Lors d'une expérience de RMN ou d'IRM, l'ensemble des spins d'un volume est soumis à un champ magnétique externe ~B0 puissant. Tous les spins sont alors alignés suivant la direc- tion de ~B0, par convention la direction z. Ainsi, l'aimantation résultante ~M0 est la somme de l'aimantation des Ns spins dans le volume considéré : ~M0 Ns1 Xn 0 ~n. (1. 5) Puisque les spins dans l'orientation parallèle sont en excès, la magnétisation résultante est alignée parallèlement à ~B0, dans la même direction (Figure 1. 1-b). Lorsque l'échantillon est 37 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE uniquement soumis au champ statique ~B0, l'aimantation est dite à l'état d'équilibre thermodyna- mique. Elle ne présente alors qu'une composante selon l'axe z d'amplitude M0, appelée magné- tisation longitudinale Mz, la composante dans le plan transversal Mxy étant nulle (Figure 1. 2-a). 1. 1. 3. 2 Excitation La direction de l'aimantion résultante ~M peut être modiée en exposant l'échantillon à une énergie égale à la différence d'énergie entre les deux états des spins d'intérêt. On peut ainsi perturber l'état d'équilibre décrit précédemment en appliquant un champ radio-fréquence (RF) tournant ~B1 perpendiculairement à ~B0. ~B1 tournant à la fréquence de Larmor est vu par le système de spins comme un champ magnétique externe. Les spins s'alignent alors également avec ~B1 et entrent en rotation autour de ~B0. L'aimantation ~M0 s'éloigne alors de son alignement avec le champ statique et se met en rotation autour de ce dernier, à la fréquence de Larmor suivant un angle appelé angle de bascule (gure 1. 2 b). La composante longitudinale de l'aimantation diminue alors, tandis que la composante transversale Mxy apparat et suit un mouvement de rotation à la fréquence de Larmor. Cette oscillation dans le plan x y génère alors son propre champ magnétique qui, quoique faible, peut être mesuré. FIGURE 1. 2 : Aimantation résultante, impulsion RF et angle de bascule. (a) A l'équilibre, l'aimantation résultante ~M0 est alignée avec ~B0, selon l'axe z. (b) Quand une impulsion RF est appliquée, ~M0 bascule dans le plan transversal en faisant un angle avec l'axe z, l'angle de bascule, et entre en rotation atuour de B0. L'aimantation résultante possède maintenant une composante transversale Mxy qui génère le si- gnal mesuré par l'imageur. (c) L'amplitude du signal mesurable est maximum quand ~M0 est dans le plan xy, après l'application d'une impulsion RF à 90 ou impulsion de saturation. (d) L'impulsion de refoca- lisation est une impulsion RF à 180 appliquée alors que la composante transversale de l'aimantation est en rotation dans le plan xy. Elle permet alors de basculer complètement l'aimantation. (e) L'impulsion d'inversion est une impulsion RF à 180 qui est appliquée alors que l'aimantation est à l'équilibre. Elle permet d'inverser l'aimantation. Elle sert souvent à préparer l'aimantation, par exemple pour les images cardiaques de type sang noir . Extrait de (Ridgway, 2010). 1. 1. 3. 3 Relaxation Si sufsamment d'énergie est apportée au système, ~M0 peut être basculée dans le plan x y créant ainsi une composante transversale Mxy non nulle tandis que la composante longitudi- nale Mz est annulée (gure 1. 2 c). Lorsque l'application du champ B1 cesse, l'échantillon re- 38 tourne à son état d'équilibre en restituant l'énergie emmagasinée au réseau. C'est la relaxation spin-réseau (gure 1. 3), qui est caractérisée par la constante de temps T1, aussi appelée temps de relaxation longitudinale. Ce retour à l'équilibre se fait suivant l'équation suivante : 1. 1 Imagerie par résonance magnétique Mz(t) M0 1 e t T1 (1. 6) FIGURE 1. 3 : Relaxation longitudinale T1. Après l'application d'une impulsion RF d'excitation à 90, la composante Mz de l'aimantation est nulle. Si aucune autre impulsion RF n'est appliquée, Mz retourne à sa position d'équilibre suivant un processus exponentiel de constante de temps T1. T1 correspond au délai après lequel l'aimantation longitudinale a retrouvé 63% de sa valeur d'équilibre. Extrait de (Ridgway, 2010). Après l'application de l'impulsion RF, l'aimantation résultante est dans le plan x y, en rotation autour de l'axe z à la fréquence de Larmor. Au cours du temps, les différents spins commencent à se déphaser les uns par rapport aux autres (gure 1. 5). Cette perte de cohérence entrane alors une diminution de la composante Mxy et le signal mesuré au cours du temps est une sinusoïde d'intensité décroissante, aussi appelé signal de précession libre ou FID (Free Induction Decay) (gure 1. 4). Cette perte de cohérence a deux causes. D'une part, les spins voisins interagissent entre eux. En effet, même si le champ ~B0 est constant, chaque spin peut localement modier le champ magnétique et donc l'environnement magnétique des spins voisins. Les interactions spin-spin créent ainsi des hétérogénéités de champ, et donc de fréquence de précession. Ces effets sont aléatoires dans le temps et l'espace. Les spins n'ayant pas exactement la même fréquence, ils se déphasent rapidement. Cette dis- parition de l'aimantation transversale, ou relaxation transversale, suit une courbe exponentielle décroissante caractérisée par le temps T2 : Mxy(t) M0e t T2 (1. 7) 39 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE FIGURE 1. 4 : Signal de précession libre. Ce signal résulte de la survenue simultannée de la repousse de l'aimantation longitudinale (relaxation T1) et de la destruction de l'aimantation transversale (relaxation T2) D'autre part, des variations locales du champ statique, constantes au cours du temps, mo- dient les fréquences de Larmor en chaque point. Les spins situés à différentes positions pré- cessent donc à des fréquences de Larmor différentes, ce qui accélère encore le déphasage entre eux. La combinaison de la relaxation T2 et des effets des inhomogénéités de ~B0 est appelée relaxation transversale apparente car c'est elle qui détermine la décroissance effectivement obser- vée lors d'une précession libre. Cette décroissance est également exponentielle, avec un temps caractéristique T 2 . Ce temps de relaxation transversale apparent est lié à T2 par : 1 T 2 1 T2 1 T 2 (1. 8) 2 est inversement proportionnel aux inhomogénéités de champ ~B0 dans chaque Le terme T voxel, ces inhomogénéités pouvant aussi être générées par des variations de susceptibilité ma- gnétique à travers l'échantillon. Dans les tissus biologiques, le temps de relaxation T1 est plus long que T2, T1 variant de 300ms à 2000ms et T2 de 30ms à 200ms. Le tableau 1. 3 regroupe quelques valeurs de T1 et de T2 utiles en imagerie cardiaque. B0 Myocarde Sang oxygéné 1. 5T T1 867 1200 T2 57 200 3T T1 1115 1512 T2 41 141 TABLE 1. 3 : Valeurs de T1 et T2 utiles en imagerie cardiaque (Schar et al. , 2004). 1. 1. 4 Formation de l'image 1. 1. 4. 1 L'imageur Un système d'IRM est composé de trois éléments fondamentaux : un aimant permanent, un système de gradient de champ magnétique et un système d'émission de RF (gure 1. 6-a). 40 1. 1 Imagerie par résonance magnétique FIGURE 1. 5 : Relaxations transversales T2 et T 2 . Après l'application d'une impulsion RF d'excitation à 90, l'aimantation résultante est dans le plan x y, en rotation autour de l'axe z à la fréquence de Lar- mor. Initialement, l'aimantation transversale Mxy (représentée par la èche rouge) est à son maximum d'amplitude puisque les spins sont tous en phase. Cette amplitude (et par conséquent le signal détecté) commence à diminuer au fur et à mesure que les spins (représentés par les petites èches noires) se dé- phasent les uns par rapport aux autres. Ce phénomène de destruction de cohérence de phase est appelée relaxation transversale. La relaxation T2 est le résultat de l'interaction spin-spin, chaque spin perturbant localement le champ statique de ses voisins. La relaxation transversale apparente T 2 est la combinaison de l'effet T2 et des déphasages supplémentaires causés par les inhomogénéités de champ statique. Elle entrane donc une décroissance plus rapide du signal mesuré. La destruction de l'aimantation transver- sale, aussi bien la relaxation T2 que T 2 , se fait suivant un processus exponentiel de constante de temps respective T2 et T 2 . Ceci correspond au délai après lequel l'aimantation transversale a diminué à 37% de sa valeur initiale, immédiatement après l'excitation à 90. Extrait de (Ridgway, 2010). Chacun de ces composants produit un type de champ magnétique différent qui, lorsqu'ils sont appliqués conjointement à un objet, permettent de générer les signaux RMN encodés spatiale- ment qui sont nécessaires à la formation d'une image. Aimant permanent L'aimant principal génère le fort champ statique ~B0 nécessaire à l'aligne- ment des spins de l'objet. Le système de coordonnées de l'imageur est déni par l'orientation de ce champ (gure 1. 6-b). Le système de gradient Un gradient de champ magnétique est généré par les trois bobines de gradient placées à l'intérieur de l'aimant. Chacune de ces bobines crée idéalement un champ magnétique dans la direction de ~B0, mais dont l'amplitude varie suivant la direction x, y ou z. Ces variations de champ magnétique sont nécessaires à la localisation du signal. 41 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE FIGURE 1. 6 : Les composants du système d'IRM. (a) Représentation schématique des positions relatives de l'aimant principal, des bobines de gradients en x, y et z, de l'antenne d'émission RF volumique et de l'antenne multi-éléments de réception (cardiaque). (b) Orientation du champ statique ~B0 à l'intérieur de l'aimant suivant l'axe horizontal z et système de coordonnées usuel relatif à ~B0. Extrait de (Ridgway, 2010). Le système RF Un champ magnétique RF est généré par la bobine d'émission RF, située à l'intérieur des bobines de gradient an d'être la plus proche possible du sujet. Son amplitude est beaucoup plus faible mais oscille à la fréquence caractéristique des spins imagés et de l'am- plitude du champ permanent. La réception du signal RMN peut être réalisée par une antenne de réception volumique, également située dans le tube de l'aimant. Cependant, dans de nom- breuses applications, des antennes de surface dédiées sont préférées (sur la gure 1. 6-a), l'an- tenne cardiaque est représentée). 1. 1. 4. 2 Création d'échos Plutôt que le signal de précession libre, ce sont généralement des échos qui sont générés et mesurés lors de l'IRM. Dans la majorité des applications, il s'agit d'échos de spin ou d'échos de gradient. Echo de gradient Les échos de gradient sont générés en appliquant des gradients de champ magnétique après avoir excité les spins (en appliquant une impulsion RF à 90) (gure 1. 7). Ces gradients sont utilisés pour produire un changement dans le champ magnétique et donc dans la fréquence de Larmor suivant une direction particulière. Ainsi, les spins précessent à différentes fréquences et se déphasent rapidement suivant cette direction. Ce déphasage an- nule alors très rapidement l'amplitude du signal de précession libre. Cependant, le déphasage créé par l'application d'un gradient de champ magnétique peut être inversé en appliquant un 42 1. 1 Imagerie par résonance magnétique second gradient suivant la même orientation et avec la même amplitude, mais dans la direction opposée. Lorsque la durée d'application de ce deuxième gradient est la même que celle du pre- mier gradient, le déphasage dû au premier gradient est annulé et le signal de précession libre réapparat. Il atteint un maximum d'amplitude lorsque les spins déphasés par le premier gra- dient se retrouvent à nouveau en phase. Le signal ainsi rephasé par l'inversion de la direction d'application du gradient de champ magnétique est appelé écho de gradient. Puis, si le second gradient est toujours actif, les spins se déphasent à nouveau et le signal de FID disparat. Le temps entre l'application de l'impulsion RF et le maximum d'amplitude de l'écho de gradient est appelé le temps d'écho ou TE. FIGURE 1. 7 : Formation d'un écho de gradient. Ce schéma illustre le processus de formation d'un écho de gradient par l'inversion d'un gradient de champ magnétique. L'application du premier gradient (po- sitif) entrane un déphasage rapide de l'aimantation transversale Mxy et donc l'annulation du signal de précession libre. L'application du second gradient, négatif cette fois-ci, inverse le déphasage causé par le premier gradient, ce qui permet de restaurer le signal de précession libre. Un écho se forme alors au temps d'écho TE. Si on continue d'appliquer le gradient négatif, le signal de précession diminue à nou- veau pour s'annuler après un temps d'application du second gradient double du premier. Le maximum d'amplitude de l'écho dépend à la fois de la relaxation T 2 et du TE choisi. Extrait de (Ridgway, 2010). Echo de spin Les échos de spin sont générés en appliquant une impulsion RF de refocali- sation (180) (gure 1. 1 c) après l'excitation des spins (impulsion RF à 90) (gure 1. 8). Ceci permet d'inverser le déphasage causé par les inhomogénéités de champ statique (effet T 2 ). Ce déphasage supplémentaire est lié à la valeur locale du champ magnétique. Ainsi, les spins si- tués dans les zones o le champ est localement augmenté vont voir leur phase augmenter alors que ceux situés aux places o le champ est diminué voient leur phase diminuer. L'application d'une impulsion de refocalisation entrane une rotation de 180 des spins, ce qui inverse le signe du changement relatif de phase : là o le déphasage était auparavant positif à cause d'un 43 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE champ localement augmenté, l'impulsion à 180 le transforme en déphasage négatif et inverse- ment. Les variations de champ locales n'ayant pas été affectées, les spins ont toujours la même fréquence de Larmor et leur phase continue à évoluer dans le même sens : la phase des spins dans les zones de champ augmenté s'accrot et celle des spins dans les zones de champ diminué décrot. Les spins retrouvent alors progressivement leur cohérence en phase ce qui augmente le signal de FID, le maximum étant atteint à TE. C'est l'écho de spin. Après TE, les spins se dé- phasent à nouveau à cause de l'effet T 2 et le signal diminue à nouveau. An de complètement inverser les déphasages dus aux inhomogénéités de champ, l'impulsion de refocalisation doit être appliquée à TE/2 après l'impulsion d'excitation. FIGURE 1. 8 : Formation d'un écho de spin. La présence d'inhomogénéités de champ statique entrane un déphasage supplémentaire des spins. La fréquence de Larmor est alors plus faible là o le champ est diminué et plus importante là o il est augmenté, causant respectivement une diminution ou une augmentation de la phase des spins. Après un délai de TE/2, une impulsion RF de refocalisation (180) est appliquée, inversant instantanément le signe des déphasages des spins en faisant pivoter les spins (autour de l'axe y dans cet exemple). Comme les inhomogénéités de fréquences de Larmor n'ont pas été modiées, les spins retrouvent peu à peu leur cohérence en phase et un écho se forme après le même délai TE/2. Notons que des gradients sont également appliqués au cours de cette séquence an de permettre la localisation du signal et donc la formation de l'image. Extrait de Ridgway (2010). 1. 1. 4. 3 Localisation et encodage spatial Le signal des échos produits doit être localisé et encodé spatialement an d'obtenir une image. Ceci est réalisé en appliquant des gradients de champ magnétique, ce qui rend l'ampli- tude du champ magnétique, et donc la fréquence de Larmor, dépendant de la position suivant la direction d'application du gradient. Une image de coupe (2D) est alors générée grâce à une combinaison d'impulsions RF et de gradients de champ magnétique. 44 1. 1 Imagerie par résonance magnétique Etape 1 : Sélection de coupe Dans un premier temp, seuls les protons situés dans la coupe d'intérêt sont excités. Pour ce faire, un gradient de champ magnétique est appliqué en même temps que l'impulsion d'excitation (gure 1. 9). La fréquence de l'impulsion RF est alors choisie pour correspondre à la fréquence de Larmor d'un point précis le long de la direction d'applica- tion du gradient. La résonance n'a donc lieu que pour les protons situés dans le plan perpendi- culaire à la direction du gradient en ce point, ce qui dénit la coupe de tissus qui sera imagée. C'est la sélection de coupe et le gradient utilisé est appelé gradient de sélection de coupe Gs. L'orien- tation de la coupe est alors déterminée par la direction de Gs et peut être quelconque. La bande passante de l'impulsion RF ainsi que la force du gradient appliqué dénissent l'épaisseur de coupe. FIGURE 1. 9 : Formation de l'image - étape 1 : Sélection de coupe. Au cours de cette première étape de for- mation de l'image, une coupe de tissus est sélectionnée en appliquant un gradient de champ magnétique Gs en même temps que l'impulsion d'excitation RF. La fréquence de Larmor des spins dépend alors de leur position le long de ce gradient (ici, dans la direction z) et la résonance n'a lieu que pour les positions o cette fréquence correspond à la fréquence de l'impulsion d'excitation f0. On dénit ainsi une coupe perpendiculaire à l'axe z. En pratique, l'impulsion RF présente une faible gamme de fréquences, ce qui dénit l'épaisseur de coupe. Extrait de (Ridgway, 2010). 45 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE Etape 2 : Encodage en phase Ensuite, un gradient d'encodage de phase Gp est appliqué (- gure 1. 10). Les spins tournent alors à différentes fréquences en fonction de leur position le long de la direction de ce gradient. Aux positions o le gradient est positif, la fréquence de précession est augmentée et inversement. Quand on arrête d'appliquer Gp, le déphasage des différents spins dépend de leur position. C'est l'encodage en phase. Etape 3 : Encodage en fréquence Enn, un gradient d'encodage en fréquence Gf est appliqué perpendiculairement à Gp (gure 1. 10). Cette fois-ci, c'est la fréquence de précession des spins qui varie en fonction de leur position le long de la direction de Gf . Pendant l'application de ce gradient, le signal provenant de la coupe est mesuré. FIGURE 1. 10 : Formation de l'image - étapes 2 et 3 : Encodage en phase et en fréquence. Lors de la deuxième étape, le gradient d'encodage en phase Gp est appliqué dans une des directions du plan de coupe choisi (ici, le gradient d'encodage en phase est selon la direction y). Cela entrane des déphasages des spins en fonction de leur position le long de la direction de phase. Pendant la troisième étape, le gradient de fréquence Gf est appliqué perpendiculaire à Gp. La fréquence de Larmor est alors modiée en fonction de la position des spins dans la direction de Gf (ici dans la direction x). Le signal RMN est nalement recueilli pendant cette étape. Extrait de (Ridgway, 2010). 1. 1. 5 Espace k L'espace décrit, après l'application de la sélection de coupe, par l'encodage de phase et de fréquence est appellé l'espace k (ou espace de Fourier). Après démodulation, dans le cas de l'IRM conventionelle (une seule antenne de réception), le signal temporel créé par l'aimantation 46 transversale dans l'antenne de réception s'écrit de la façon suivante : 1. 1 Imagerie par résonance magnétique S(t) Z M(~r)B(~r)e(~r, t)d~r (1. 9) en négligeant la relaxation pendant la lecture du signal et avec M(~r) l'aimantation transver- sale en notation complexe (c'est-à-dire M Mx My) et en fonction de l'espace ~r (x, y, z)t. B(~r) est la composante du champ reçue par l'antenne de réception qui se trouve dans le plan transversal, et la phase accumulée est : (~r, t) t Z0 ~r ~G(u)du. (1. 10) De plus dans l'équation (1. 9), représente l'ensemble de l'échantillon qui a été excité. En po- sant : t ~k(t) 2 Z0 ~G(u)du, (1. 11) et en considérant que M(~r)B(~r) est la densité de protons (~r) pondérée suivant les para- mètres de séquence choisis, on peut réécrire l'équation (1. 9) sous la forme d'une transformée de Fourier : (~r)e(2~k(t)~r)d~r. (1. 12) S(t) Z Cette dernière équation fait apparatre le fait que l'espace k, décrit par ~k, est le dual de l'es- pace image, décrit par ~r, et ces deux espaces sont reliés par la transformation de Fourier 2D (gure 1. 11). L'espace k peut être vu comme l'espace des fréquences spatiales, autrement dit, comme les changements de phase accumulés par les spins stationnaires dus à l'application des gradients. Dans l'espace k, les basses fréquences contiennent essentiellement le contraste de l'image et les hautes fréquences représentent plutôt les contours et détails ns de l'image. FIGURE 1. 11 : Exemple d'imagerie cardiaque par IRM réalisée avec un échantillonage cartésien. (a) Module de l'espace de Fourier et (b) module de l'image reconstruite par transformée de Fourier inverse. 47 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE Par ailleurs, ~k(t) dénit la trajectoire dans l'espace k en fonction du temps. L'équation (1. 11) montre que la trajectoire dans l'espace k ainsi que la vitesse de déplacement sont contrôlées par les gradients ~G ainsi que par le rapport gyromagnétique . Ceci permet une grande exibilité dans les méthodes d'échantillonnage de l'espace k. La gure 1. 12 présente quelques trajectoires typiques. Pour les trajectoires cartésienne et radiale (gures 1. 12 a et d), chaque ligne de don- nées est généralement acquise après l'application d'une excitation en présence de gradients constants, ce qui rend l'acquisition longue. Un temps TR (Temps de Répétition) doit en effet être laisé libre avant la prochaine excitation an de laisser le système de spins revenir à son état d'équilibre ou à un état de pseudo-équilibre (séquences de type Steady State). Une séquence d'imagerie est donc constituée d'une succession d'impulsions RF, espacées de TR ms, permet- tant chacune de générée un écho receuilli après TE (gure 1. 13). De nombreux développements ont permis d'accélérer les séquences IRM. Par exemple, les trajectoires non cartésiennes (gures 1. 12 b et c) sont acquises avec des gradients variant dans le temps ce qui permet de parcourir l'espace k plus efcacement. Cependant, dans le cadre de l'IRM conventionnelle, quelque soit la trajectoire choisie, l'échantilonnage de l'espace k doit satisfaire le théorème de Shannon et le nombre de mesures nécessaires, et donc le temps d'acquisition, augmente avec la résolution de l'image. FIGURE 1. 12 : Différentes trajectoires couramment utilisées pour parcourir l'espace k. 48 1. 2 Reconstruction d'image en IRM FIGURE 1. 13 : Exemple de séquence d'imagerie : la séquence d'écho de spin. 1. 2 Reconstruction d'image en IRM La reconstruction d'image est le processus qui permet de transformer les données acquises dans l'espace de Fourier en une image interprétable par le radiologue. De cette étape dépendent donc la qualité de l'image et celle du diagnostic. Elle repose sur une modélisation précise du phénomène de mesure des données. Ainsi, les méthodes de reconstruction d'image en IRM vont principalement dépendre du schéma d'acquisition employé et surtout de la stratégie d'échantillonnage choisie. Dans la suite de cet exposé, nous nous limiterons à l'échantillonnage cartésien. En effet, si des méthodes de reconstruction alternatives dédiées ont été développées pour les autres stratégies de parcours de l'espace k, une méthode simple pour reconstruire ces données peut également consister à interpoler les données sur une grille cartésienne an de se ramener au cas exposé ici (Bydder et al. , 2007). 1. 2. 1 Problème inverse Un grand nombre d'applications du traitement d'image se formule comme des problèmes inverses. En effet, les quantités qui nous intéressent ne peuvent en général être observées di- rectement. Le lien entre observations et quantités recherchées est direct s'il s'agit de restau- ration d'images par exemple mais de très nombreuses applications se sont développées ces dernières années o des systèmes plus ou moins complexes permettent l'accès à des données inobservables. L'imagerie médicale, bien sûr, mais aussi le contrôle non destructif, la sismo- logie, l'astrophysique, l'imagerie satellitaire sont générateurs de tels problèmes. Les variables recherchées, que l'on note I, sont alors calculées à partir d'observations S. La modélisation mathématique du phénomène physique fournit une ou plusieurs équations reliant les observa- tions à la variable cherchée du type : S T {I} (1. 13) Cette équation peut être linéaire ou non, explicite ou implicite. Il s'agit donc d'inverser T . Cette équation est la contrainte de délité aux données et toute image qui la satisfait est une recons- truction admissible. En théorie, si T est inversible, une solution admissible peut être obtenue en utilisant la transformée inverse : (1. 14) Cependant, en pratique, T 1 {S} ne peut être calculée car les données ne sont que partielle- ment échantillonnées. Au lieu d'implémenter la transformée inverse, la reconstruction d'image consiste alors à trouver une solution qui satisfasse la condition de délité aux données, soit en approchant la transformée inverse, soit par d'autres méthodes. I T 1 {S} 49 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE Avant de montrer que la reconstruction d'image IRM est un problème mal posé, rappe- lons ce qu'est un problème bien posé. Un problème inverse est bien posé s'il satisfait aux trois conditions suivantes : existence d'une solution, unicité de la solution, stabilité de la solution par rapport aux données. Dans le cas de l'IRM, la condition d'existence est toujours vériée puisque les observations sont obtenues à partir d'un objet physique. L'unicité de la solution dépend de l'échantillonnage des mesures. Ainsi, si un échantillonnage ni est employé, comme c'est le cas en pratique, il existe un grand nombre de solutions pour un jeu de mesures donné. Cependant, on peut se ramener à une pseudo unicité en rajoutant des informations sur le modèle pour réduire l'ensemble des solutions ou en introduisant des contraintes sur la solution. La stabilité est une condition liée à la physique de l'acquisition : elle signie qu'une petite perturbation S sur les données observées n'entrane qu'une petite erreur I sur la solution. S S T {I I} (1. 15) Or dans les cas de l'IRM, comme dans de nombreuses autres applications de traitement d'image, cette dernière condition n'est pas satisfaite. En effet, si on considère le cas simple o T est la transformée de Fourier (comme décrit dans l'équation 1. 12), on peut alors ajouter n'importe quelle composante en fréquence sans perturber signicativement les données mesurées. Par exemple : alors : I Asin(2k0x) S AZ Lx/2 Lx/2 sin(2k0x)e(2kx)dx o Lx est la taille de l'objet. D'après le théorème de Riemann-Lebesgue, on obtient : limk0S 0 (1. 16) (1. 17) (1. 18) S peut donc être négligeable tandis que I a une amplitude quelconque. Un tel opérateur qui ne satisfait pas la condition de stabilité est qualié de mal conditionné. On peut d'ailleurs démontrer que tous les opérateurs intégraux, et donc la majorité des opérateurs d'imagerie, sont mal conditionnés. Ainsi le problème de reconstruction d'image en IRM est un problème mal posé. Par conséquent, il est théoriquement impossible d'obtenir l'image solution exacte. 1. 2. 2 Reconstruction à partir de l'espace de Fourier Comme vu précédemment, l'acquisition en IRM est en fait réalisée dans l'espace de Fourier. La reconstruction d'image peut alors être reformulée de la façon suivante : Trouver I(~r), connaissant : S( ~kn) Z I(~r)e(2 ~kn~r)d~r, ~kn D. (1. 19) o D est l'ensemble des points de l'espace k auxquels les données ont été mesurées. Notons que dans le cas réel, les mesures yn sont entachées de bruit : yn S( ~kn) . (1. 20) Dans le cas d'une acquisition avec une seule antenne de réception, ce bruit est gaussien (Ma- covski, 1996). Différentes approches peuvent être adoptées pour résoudre ce problème. 50 I(~r) M M Pi 1 Pi 1 S(~ki)e(2 ~ki~r)wi yie(2 ~ki~r)wi o wi sont des facteurs de compensation d'échantillonnage. Dans le cas d'un échantillonnage cartésien régulier, wi 1/N et la reconstruction d'image revient à appliquer la transformée de Fourier inverse discrète. Formulation continue-discrète Dans ce cas, un modèle linéaire est utilisé pour lier l'objet imagé (continu) aux données mesurées (discrètes). Ce modèle inclut donc l'échantillonnage des données : La reconstruction d'image revient alors à trouver une solution à ce problème sous certaines contraintes. Par exemple, la solution de norme minimale : ~y AI . (1. 21) (1. 22) (1. 23) (1. 24) (1. 25) (1. 26) 1. 2. 2. 1 Formulations du problème Formulation continue-continue Supposons qu'un continuum de mesures S(~k) soit dispo- nible. La solution du problème inverse est alors obtenue en utilisant la transformée de Fourier inverse de l'espace k : 1. 2 Reconstruction d'image en IRM D'o, en discrétisant la solution ainsi obtenue : S(~k)e(2~k~r)d~k. I Z Ce problème se résout en utilisant la pseudo inverse de A : telle que y A I. min I I 2 I A(AA)1y. En considérant le modèle d'acquisition de Fourier précédent : I M Xi 1 cie2 ~ki~r, avec AAc y. Formulation discrète-discrète On peut également introduire un modèle paramétrique pour décrire l'objet : N I(~r) fjpj(~r) (1. 27) Xj 1 Reconstruire l'image revient donc à trouver le vecteur de paramètres f (f1, . . . , fN ) étant données les mesures y. Une solution couramment utilisée pour la paramétrisation est de choisir des fonctions de pondération pj centrées sur les positions ~rj des pixels de l'image : I(~r) N Xj 1 fjp(~r ~rj) avec p une fonction rectangulaire à deux dimensions par exemple. En utilisant le modèle d'acquisition du signal précédent (Eq. 1. 19) : N yn R N fip(~r ~ri) e(2 ~kn~r)d~r Pi 1 fihR p(~r ~ri)e(2 ~kn~r)d~ri Pi 1 Pi 1 anifi , avec ani P ( ~kn)e(2 ~kn~ri) N (1. 28) (1. 29) 51 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE o P est la transformée de Fourier de p. La modélisation discrète-discrète du système d'acquisition s'écrit alors : y Af , o : A {ani} . (1. 30) 1. 2. 2. 2 Reconstructions itératives La formulation matricielle du problème 1. 30 permet de mettre en œuvre des techniques d'optimisation algébrique standard. Puisque le bruit de mesure par IRM est gaussien, une ap- proche naturelle est de minimiser une fonction coût au sens des moindres carrés. Reconstruire l'image revient alors à minimiser une fonctionnelle simple : I argminf (f ) avec (f ) ky Afk2 . (1. 31) Pour une acquisition utilisant une antenne de réception unique, la norme euclidienne est utili- sée. Si ce problème possède une solution numérique exacte, une résolution itérative est parfois préférée, telle que la méthode du gradient conjugué (Sutton et al. , 2003). Il est intéressant de noter que le terme de délité aux données ky Afk2 correspond à la log-vraisemblance né- gative en considérant une distribution gaussienne du bruit dans les données. Des techniques de résolution statistiques peuvent par conséquent également être utilisées, comme l'estimateur du maximum de vraisemblance (Miller et al. , 1995). Les techniques itératives permettent égale- ment de considérer des modèles plus complexes de l'acquisition IRM, par exemple en incluant des effets non Fourier tels que les inhomogénéités de champ, et d'introduire facilement des a priori sur l'image (support, régularité, contraintes sur la phase. ). Le système à résoudre peut alors devenir non linéaire et des méthodes de résolution plus sophistiquées doivent être uti- lisées. Par ailleurs, les méthodes itératives présentent généralement des comportements plus favorables vis-à-vis du bruit présent dans les données, notamment en prenant en compte la statistique du bruit. Des techniques de régularisation peuvent également être mises en œuvre pour orienter la reconstruction vers une solution répondant à certains critères souhaitables et ainsi résoudre un système mal conditionné. Régularisation Si l'espace k est échantillonné suivant une grille régulière (échantillonnage cartésien) avec un taux d'échantillonnage approprié (par rapport au champ de vue utilisé), si on ignore les inhomogénéités de champ et les phénomènes de relaxation T 2 pendant la mesure, si on considère une antenne de réception unique de sensibilité uniforme, alors la matrice A est orthogonale. Dans ce cas simple, A1 1/N A et la solution de 1. 31 est : I 1 N A y (1. 32) qui peut être calculée en utilisant un transformée de Fourier inverse. Cependant, si une des hypothèses précédentes n'est pas vériée, le système est alors mal conditionné et la résolution au sens des moindres carrés risque d'amplier le bruit présent dans les données lors de la reconstruction. Pour éviter cette amplication, on a recours à la régularisation : I argminf (f ) avec (f ) ky Afk2 R(f ). (1. 33) o R(f ) est le terme de régularisation qui permet de contrôler le bruit en pénalisant les transi- tions brutales. Le paramètre de régularisation permet de gérer le compromis entre le terme de délité aux données et la régularisation. Notons que cette résolution est équivalente à une résolution bayésienne du type Maximum A Posteriori o l'a priori est eR(f ). Le choix de la fonction de régularisation est bien sûr critique pour la reconstruction. 2 o f est un a priori sur l'image ou une image référence. L'inconvénient de cette régularisation Le choix le plus courant est la régularisation de Tikhonov : R(f ) kfk2 ou R(f ) f f 52 est que la reconstruction est fortement biaisée vers f , et dans le cas o l'a priori est nul, le contraste peut être réduit. La régularisation quadratique s'écrit dans le cas 1D : 1. 2 Reconstruction d'image en IRM R(f ) N X2 |fj fj1|2 . (1. 34) Cette régularisation produit des reconstructions lissées, o les pixels voisins ont des valeurs similaires. Ce choix présente l'avantage de conduire à une minimisation simple (Sutton et al. , 2003), mais a tendance à lisser excessivement les contours de l'image. Plus récemment, des techniques utilisant la variation totale ont été utilisées pour la recons- truction d'image IRM (Block et al. , 2007). En 1D, ces méthodes remplacent les différences au carré sur les pixels voisins (1. 34) par des différences absolues : N Dans le cas 2D continu, cette fonctionnelle devient : R(f ) X2 Z kfk d~r Z Z s x |fj fj1| . 2 f (~r) y f (~r) (1. 35) (1. 36) 2 dxdy. Cette régularisation présente l'avantage de produire des reconstructions lisses par morceaux au lieu de produire un lissage global, les contours étant par conséquent mieux préservés. Ce- pendant, la minimisation de 1. 33 devient alors plus délicate (puisque non différentiable autour de 0) et peut donner une impression de blocs dans l'image reconstruite. D'autres types de régularisation non quadratiques ont été proposées dans la littérature, sous la forme : N R(f ) (fj fj1), (1. 37) X2 avec différents choix de fonction potentiel . Ces fonctions potentiel ont, dans la majorité des cas, un comportement intermédiaire entre le cas quadratique (1. 34) et le cas des différences absolues (1. 35). Ainsi, l'hyperbole : (t) s1 t 2 1 (1. 38) est approximativement quadratique autour de 0, ce qui réduit le bruit, et tend vers un compor- tement linéaire pour des grandes valeurs, ce qui préserve les contours. La fonction potentiel linéaire tronquée a également été utilisée pour la reconstruction en imagerie parallèle (Raj et al. , 2007). Une autre stratégie de régularisation non quadratique est celle employée par la méthode Compressed Sensing (CS) (Donoho, 2006). Dans ce cas, l'a priori sur l'image s'exprime en terme de sparsité de l'objet. Si l'objet n'est pas sparse lui même, comme c'est le cas des images natu- relles, il faut alors trouver une transformation telle que f soit sparse. Le terme de régulari- sation s'écrit alors : N Cette méthode a suscité un très fort engouement dans le domaine du traitement du signal et de l'image car elle présente l'avantage de pouvoir résoudre des problèmes très sous-échantillonnés. ou : R(f ) kfk0 1{[f ]k6 0}, R(f ) kfk1 |[f ]k| . Xk 1 Xk 1 N (1. 39) (1. 40) 53 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE Elle a été assez tôt appliquée à la reconstruction d'images IRM (Lustig et al. , 2007) car elle permet de réduire drastiquement les temps d'acquisition, notamment pour l'angiographie par IRM (Lustig et al. , 2007), dont les images sont sparses, ou les applications d'imagerie dyna- mique (Jung et al. , 2007), dont les différences temporelles sont sparses. Introduction d'un modèle de signal plus complexe An de mieux modéliser le processus d'acquisition et de prendre en compte les imperfections du système, nous allons introduire un modèle de signal plus complexe : S(t) Z ant(~r)I(~r)e(~r)teR 2(~r)te(2~k(t)~r)d~r (1. 41) avec : ant(~r) le prol de sensibilité de l'antenne, (~r) les effets dus aux fréquences hors résonance ( inhomogénéités de champ, suscepti- bilités magnétiques. ), R 2(~r) les effets dus à la relaxation T 2 . D'autres effets peuvent également être modélisés, tels que les courants de Foucault (dans le terme ~k(t), les gradients concomittants (gradients non linéaires aux extrémités de l'aimant), le déplacement chimique (dû à des fréquences de résonance différentes pour des protons liés à différentes molécules, par exemple la graisse et l'eau) ou encore le mouvement au cours de l'ac- quisition qui sera développé dans le chapitre suivant. Cette modélisation plus réaliste permet donc de corriger certaines imperfections des imageurs cliniques pour autant que l'on dispose de la cartographie des imperfections correspondante. Ainsi, entre autres, Sutton et al. (2003) proposent une reconstruction corrigeant les inhomogénéités de champ et Pruessmann et al. (1999) une reconstruction prenant en compte les sensibilités d'antenne. Par ailleurs, la reconstruction itérative permet également d'estimer la cartographie des im- perfections conjointement à la reconstruction d'image. Des stratégies de résolution alternée de deux problèmes couplés peuvent alors être adoptées. En prenant l'exemple de l'estimation conjointe des inhomogénéités de champ proposée par Sutton et al. (2004), l'équation de mesure se simplie en : y(tn) S(tn) n, S(t) Z I(~r)e(~r)te(2~k(t)~r)d~r d'o, après discrétisation : y A()f , avec anj() P ( ~kn)ej tne(2 ~kn ~rj) (1. 42) (1. 43) L'estimation conjointe de f et , au sens des moindres carrés régularisés, revient donc à la minimisation de la fonctionnelle : ( I, ) argminf, ky A()fk2 1R1(f ) 2R2() . (1. 44) Sutton et al. (2004) proposent alors une minimisation alternée : en considérant l'estimation courante des inhomogénéités de champ , mettre à jour I selon un gradient conjugué, en considérant l'estimation courante de l'image I, mettre à jour selon une descente de gradient. Des stratégies similaires ont été utilisées pour estimer conjointement les cartes de sensibilité et l'image (Ying et Sheng, 2007), le champ d'inhomogénéités et la relaxation T 2 , une image de référence étant connue (Olafsson et al. , 2008) ou encore l'image, le champ et la relaxation T 2 , en utilisant des trajectoires de parcours de l'espace k optimisées (Twieg, 2003). 54 1. 2 Reconstruction d'image en IRM 1. 2. 3 Imagerie parallèle accélérée Comme évoqué précédemment, dans la majorité des applications, des antennes de surface multi-élements dédiés sont utilisées pour mesurer le signal RMN provenant de l'échantillon. Ces antennes permettent en effet d'obtenir un meilleur rapport signal sur bruit que l'antenne volumique intégrée dans le tunnel de l'IRM. En revanche, la sensibilité de chacun des éléments d'antenne est relativement faible (gure 1. 14). Pour obtenir une bonne couverture de l'ob- jet, il faut donc multiplier les éléments d'antenne et les disposer de façon adéquate autour de l'objet. Il faut également combiner l'information provenant de toutes les antennes lors de la reconstruction d'image (gure 1. 14 c). FIGURE 1. 14 : Antenne volumique et antenne de surface multi-éléments. Image cardiaque obtenue sur un volontaire sain avec a) l'antenne volumique et b) les différents éléments de l'antenne de surface cardiaque. c) L'information de tous les éléments d'antenne est ensuite combinée lors de la reconstruction d'image. L'idée d'utiliser des antennes en réseau phasé pour l'IRM remonte aux débuts des années 80, bien que les applications pratiques de l'imagerie parallèle soient bien plus récentes. Les premiers travaux ont principalement porté sur la conception de réseau d'antennes avec un couplage réduit entre les éléments (Hyde et al. , 1987, Schenck et al. , 1985). Ces antennes ont rapidement été utilisées pour l'imagerie à champ de vue étendu (Hayes et al. , 1991, Roemer et al. , 1990) et pour l'imagerie rapide (Carlson et Minemura, 1993, Hutchinson et Raft, 1988, Kwiat et al. , 1991, Ra et Rim, 1993). Cependant, ce n'est qu'à la n des années 90 que les travaux de Sodickson et Manning (1997) et Pruessmann et al. (1999) ont démontré le plein potentiel de l'imagerie parallèle accélérée. 1. 2. 3. 1 Echantillonnage multi-canaux En considérant un signal d'énergie nie s(t) qui est limité en bande passante par |f| B/2, le théorème de Nyquist-Shannon garantit qu'il est possible de reconstituer le signal s(t) à partir de ses échantillons si la période d'échantillonnage est inférieure à t 1/B (Shannon, 1949). t est alors la période d'échantillonnage de Nyquist et B la fréquence de Nyquist. Papou- lis (1977) a par la suite étendu ce théorème au problème d'échantillonnage multi-canaux . Le théorème de Papoulis assure une reconstruction exacte du signal s(t) à partir des échantillons obtenus en sortie de L ltres linéaires invariants en temps (LIT), échantillonnées à 1/Lme de la fréquence de Nyquist (gure 1. 15). Plus formellement, soit s(t) un signal à bande limitée mis à l'entrée de L ltres LIT avec des réponses en fréquence H1(f ), H2(f ), . . . , HL(f ). Les sorties de ces ltres peuvent alors s'écrire : sl(t) Z B/2 B/2 S(f )Hl(f )e2f tdf, (1. 45) avec S(f ) la transformée de Fourier de s(t). Papoulis a démontré que s(t) peut être reconstruit 55 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE FIGURE 1. 15 : Reconstruction selon la théorie de l'échantillonage multi-canaux de Papoulis à partir d'échantillons pris à 1/Lme de la fréquence de Nyquist : s(t) L Xl 1 Xm sl(mt)gl(t mt), avec t L/B et gl(t) une fonction d'interpolation dénie, pour f [B/2 ; B/2], par : Hl(f ) L Xl 1 Xm gl(t t)e2f mt e2f t. On peut montrer que (Brown Jr. et Cabrera, 1991) : gl(t) Z B/2 B/2 Gl(f )e2f tdf, o Gl(f ) sont les solutions de l'équation suivante : H(f ) ~G(f ) t~e (1. 46) (1. 47) (1. 48) (1. 49) avec : H T (f ) H1(f ) H1(f B) H2(f ) H2(f B) . . HL(f ) HL(f B) H1(f (L 1) B) H2(f (L 1) B) . HL(f (L 1) B) , (1. 50) ~G(f ) [G1(f )G2(f ) GL(f )]T et : ~e [10 0]T , B B/L. Ou, de manière équivalente : H(f )G(f ) tI, (1. 51) Le signal s(t) peut également être reconstruit dans le domaine fréquentiel en reconstituant o I est la matrice identité et G(f ) [ ~G(f ), ~G(f B), , ~G(f (L 1) B]. son spectre S(f ). Ainsi, en posant, ~ST (f ) [S(f )S(f B) S(f (L 1) B)] et ~Sa 1 (f )Sa [Sa L(f )], avec : T (f ) 2 (f ) Sa Sa l (f ) sl(mt)e2f mt B S(f r B)Hl(f r B) L1 Pm Pr 0 on obtient : ~Sa(f ) BH T (f )~S(f ). Le signal peut alors être reconstruit par : ~S(f ) tH T (f ) ~Sa(f ). , (1. 52) (1. 53) (1. 54) Les deux formules de reconstruction, dans le domaine temporel (1. 46) et fréquentiel (1. 54), permettent une reconstruction exacte unique du signal s(t) quand H(f ) est de rang plein pour f hB/2 B, B/2i, c'est-à-dire que les L vecteursnhHl(f ), Hl(f B), . . . , Hl(f (L 1) B)io sont linéairement indépendants pour f hB/2 B, B/2i. 56 Banc de ltres Si on veut seulement reconstruire le signal échantillonné à la fréquence de Ny- quist (et non le signal continu) comme c'est le cas en imagerie, le problème de l'échantillonnage multi-canaux peut également être vu comme un banc de ltres (Vaidyanathan et Liu, 1988). A la fréquence de Nyquist (t 1/B), le spectre S(f ) pour |f| B/2 peut être obtenu à partir des échantillons s(nt) : 1. 2 Reconstruction d'image en IRM s(nt)e2f nt. (1. 55) En utilisant cette expression dans l'équation 1. 45 : S(f ) tXn B/2 Hl(f )e2f (mtnt) s(nt)R B/2 sl(mt) tPn s(nt)hl(mt nt) tPn t(s hl)(mt) t L (s hl)(nt) , (1. 56) o est la convolution et L un sous échantillonnage d'un facteur L. Echantillonner le signal s(t) ltré par le ltre analogique hl(t) aux instants mt revient donc à ltrer le signal s(t) par un ltre numérique thl(t) et à le sous-échantillonner ensuite d'un facteur L. Les échantillons s(t) peuvent donc être reconstruits d'après la théorie des bancs de ltres, comme schématisé sur la gure 1. 16, o Hl(z) et Gl(z) sont les fonctions de transfert des ltres d'analyse et de synthèse. FIGURE 1. 16 : Reconstruction par banc de ltre La reconstruction s'écrit alors : s(nt) L Xl 1 Xm sl(mLt)gl(n mL)t), (1. 57) o gl(nt) sont les coefcients du ltre de synthèse. La fonction de transfert des ltres de synthèse pour une reconstruction exacte vérie : avec : , (1. 60) 57 H(z) ~G(z) L~e, H1(z) H2(z) H1(zW 1) H2(zW 1) H1(zW (L1) H2(zW (L1) HL(z) HL(zW 1) HL(zW (L1) . . . H T (z) (1. 58) (1. 59) et ~G(z) G1(z), G2(z), . . . , GL(z) T riques sont reliés par : , W e2/L. Par ailleurs, les ltres analogiques et numé- H(e2f t) H(f ) ~G(e2f t) ~G(f )/t. CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE Cas multi-dimensionnel Le théorème de Papoulis peut également être étendu au cas multi- dimensionnel (Cheung, 1993). En considérant un signal s(~t) de dimension d (~t [t1, t2, . . . , td]T ), à bande limitée dans un intervalle de dimension d C, qui est mis en entrée de L ltres de dimension d H1( ~f ), H2( ~f ), . . . et HL( ~f ) ( ~f [f1, f2, . . . , fd]T ), on obtient : sl(~t) ZC S( ~f )Hl( ~f )e2 ~f~td ~f . De la même façon que dans le cas 1D, la reconstruction se fait selon la formule : s(t) L Xl 1X~m sl(V ~m)gl(t V ~m), (1. 61) (1. 62) pour une grille d'échantillonnage { ~vj} de l'espace ~t, o V ~m décrit un échantillonnage de l'es- pace ~t (V ( ~v1, ~v2, . . . , ~vd) et ~m est un vecteur d'entiers de dimension d). Les fonctions d'inter- polation gl(~t) sont dénies dans l'espace de Fourier par la relation : H( ~f ) ~G( ~f ) |det(V )| ~e avec : ~G( ~f ) hG1( ~f )G2( ~f ) GL( ~f )iT et : H1( ~f ) H1( ~f V 1 ~u1) H2( ~f ) H2( ~f V 1 ~u1) H1( ~f V 1 ~uL1) H2( ~f V 1 ~uL1) . H T ( ~f ) . . HL( ~f ) HL( ~f V 1 ~u1) HL( ~f V 1 ~uL1) (1. 63) (1. 64) 1. 2. 3. 2 Parallèle avec les antennes en réseau phasé Reprenons le modèle de signal 1. 41 introduit précédemment. En négligeant les inhomogé- 2 au cours de l'acquisition du signal, le néités de champs et les phénomènes de relaxation T signal reçu par le lime élément d'antenne est : Sl(~k) Z l(~r)I(~r)e(2~k(t)~r)d~r (1. 65) avec l(~r) la sensibilité d'antenne de l'élément l. En comparant cette expression avec l'équa- tion 1. 61, l'IRM parallèle peut être vue comme une application d'échantillonnage multi-canaux (Ying et Liang, 2010). En faisant cette analogie, le signal RMN mesuré en IRM parallèle Sl(~k) correspond au signal de sortie d'un ltre sl(~t) de l'échantillonnage multi-canaux, l'objet imagé I(~r) correspond à S( ~f ) et les sensibilités d'antenne l(~r) aux réponses en fréquence des diffé- rents ltres Hl( ~f ) (Tableau 1. 4). Comme mentionné précédemment, l'espace k peut être échantillonné de différentes fa- çons. Si le critère de Nyquist doit être satisfait dans le cas de l'IRM conventionnelle (une seule antenne de réception), la théorie de l'échantillonnage multi-canaux autorise un sous- échantillonnage plus important de l'espace k sans apparition d'artefact de repliement. Dans le cas de l'échantillonnage cartésien, le sous-echantillonnage est le plus souvent effectué dans une direction, la direction de phase, et le facteur de sous-echantillonnage maximum est L, le nombre d'éléments d'antenne. Dans ce cas, les formules de Papoulis 1D peuvent être utilisées direc- tement pour la reconstruction d'image, grâce à la séparabilité de l'échantillonnage cartésien. Cependant, dans le cas o le sous-échantillonnage est effectué dans plusieurs directions, les formules de reconstruction précédentes ne s'appliquent pas directement. Si l'échantillonnage est effectué sur une grille cartésienne, le cas multi-dimensionnel de l'échantillonnage multi- canaux peut être utilisé (Cheung, 1993). Par contre, pour les autres trajectoires non cartésiennes (radiales, spirales), d'autres stratégies doivent être employées. 58 1. 2 Reconstruction d'image en IRM Echantillonnage multi-canaux Domaine temporel ~t Domaine fréquentiel ~f Bande passante limitée Signal à reconstruire s(~t) Sortie du ltre Sl( ~f ) Spectre du signal à reconstruire S( ~f ) Réponses du système linéaire Hl( ~f ) Fonctions d'interpolation gl( ~f ) Période d'échantillonnage t IRM parallèle Espace k ~k Domaine image ~r Champ de vue limité Image à reconstruire dans l'espace k S(~k) Espace k acquis par l'antenne Sl(~k) Image à reconstruire I(~r) Sensibilités d'antenne l(~r) Filtres de reconstruction gl(~k) Résolution de l'espace k k TABLE 1. 4 : Analogie entre la théorie de l'échantillonnage multi-canaux et l'IRM parallèle. Il est important de remarquer que si les différents éléments du système de ltres LIT peuvent facilement être conçus pour satisfaire les conditions de reconstruction parfaite, il n'en est pas de même pour les éléments d'antenne en IRM parallèle. En effet, les sensibilités d'antenne sont déterminées par le système de réception et ne sont pas connues a priori puisqu'elles peuvent être affectées par le sujet à cause des effets de charge de l'antenne. Il y a plusieurs approches pour estimer ces sensibilités d'antenne. La première est d'effectuer une séquence de calibration préalable (Pruessmann et al. , 1999). La seconde consiste à avoir un échantillonnage dense (qui satisfait le critère de Nyquist) du centre de l'espace k et d'estimer les cartes de sensibilité à par- tir de ces données basse résolution (McKenzie et al. , 2002). Une troisième approche, et c'est celle que nous adopterons ici, consiste à à acquérir une image basse résolution à l'aide des antennes de suface (Murakami et al. , 1996). Une image combinée est ensuite formée en réalisant une moyenne quadratique des modules des images reconstruites de chaque antenne. La sensibilité de l'antenne i est alos dénie comme étant le rapport, pixel par pixel, de l'image obtenue par l'antenne i sur l'image homogène (gure 1. 17). Dans la plupart des cas, l'image basse résolution sera extraite de l'image d'intérêt en ne considérant que le centre de l'espace k (une résolution de 32x32 sera considérée), et dans le cas o plusieurs répétitions sont acquises, en moyennant les acquisitions successives. Ceci permet donc d'obtenir des cartes de sensibilité autocalibrées, qui correspondent effectivement à la charge de l'antenne au cours de l'acquisition d'intérêt. 1. 2. 3. 3 Reconstructions d'image pour l'IRM parallèle accélérée La théorie de l'échantillonnage multi-canaux propose deux approches pour la reconstruc- tion d'image en IRM parallèle cartésien 1D (sous-échantillonnage dans la direction de phase). Reconstruction dans l'espace k D'après 1. 46, l'espace k peut être reconstruit de manière exacte par : s(k) L Xl 1 Xm sl(mk)gl(k mk), (1. 66) si les vecteurs de sensibilité d'antenne {[Hl(f ), Hl(fB/L), . . . , Hl(f (L 1)B/L)]} sont linéai- rement indépendants pour x [B/2 B/L, B. 2]. De façon équivalente, en utilisant la formule des bancs de ltres 1. 57, le signal de l'espace k échantillonné selon Nyquist peut être obtenu par : s(nk) L Xl 1 Xm sl(mLk)gl(n mL)k). (1. 67) Cependant, la reconstruction 1. 67 ne peut en pratique être mise en œuvre à cause des ltres de longueur innie. A la place, les algorithmes de reconstruction utilisent des ltres de longueur 59 CHAPITRE 1. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE ET RECONTRUCTION D'IMAGE FIGURE 1. 17 : Cartes de sensibilité d'antenne déterminées à partir d'une image basse résolution acquise avec une antenne de surface multi-éléments. Les cartes de sensibilité ont des valeurs complexes qui sont représentées ici par le code coleur : l'intensité de l'image représente le module et la couleur la phase. nie gl(nk) et la formule de reconstruction devient : s(nk) L n/l N2 Xl 1 Xm n/LN1 sl(mLk) gl(n mL)k). (1. 68) De nombreuses méthodes ont été proposées pour estimer gl(nk) et implémenter 1. 68. Ces mé- thodes peuvent être vues comme des variantes des algorithmes SMASH (Simultaneous Acquisi- tions of Spatial Harmonics) (Sodickson et Manning, 1997) et GRAPPA (Generalized Autocalibrating Partially Parallel Acquisitions) (Griswold et al. , 2002). L'algorithme SMASH propose une approximation de la reconstruction des bancs de ltres o la longueur du ltre de synthèse gl(rk) est le facteur de sous échantillonnage. Les échan- tillons de l'espace k sont alors reconstruits à la fréquence de Nyquist par : L s [(mL r)k] sl(mLk) gl(rk), (1. 69) pour r [0, L 1]. Les coefcients du ltre sont obtenus en échantillonnant le ltre analogique gl(k) à rk, o gl(k) sont les approximations à l'ordre 0 des ltres de reconstruction parfaits 1. 47 : Hl(x) gl(k) e2kx. (1. 70) Xl 1 L Xl 1 Plusieurs extensions de cet algorithme ont été proposées. Par exemple, AUTO-SMASH (Jakob et al. , 1998) et VD-SMASH (Clark et al. , 2001) utilisent des données d'auto-calibration (échan- tillonnage dense du centre de l'espace k), tailored SMASH (Sodickson, 2000) prend en compte 60 1. 2 Reconstruction d'image en IRM des ordres plus élevés lors de l'estimation du ltre de reconstruction et genralized SMASH (Byd- der et al. , 2002) utilise des ltres de longueur nie pour approcher les fonctions de sensibilité. L'algorithme GRAPPA utilise également des ltres d'interpolation de longueur nie pour implémenter 1. 68, mais ne requiert plus une estimation des sensibilités d'antenne. En effet, dans cette méthode, le signal de chaque élément d'antenne est : si(nk) L n/l N2 Xl 1 Xm n/LN1 sl(mLk) gl(n mL)k). (1. 71) Les coefcients gl(nk) sont d'abord estimés à partir de données de calibration (centre de l'es- pace k densément échantillonné) pour chaque élément. Puis, chaque espace k si(nk) est es- timé séparément d'après 1. 71. Enn, l'image nale est obtenue en combinant les données in- terpolées avec une reconstruction de type somme de carrés (Roemer et al. , 1990). Plusieurs extensions de l'algorithme GRAPPA ont été proposées. Par exemple, Griswold et al. (2005) utilisent le formalisme de l'opérateur GRAPPA mais sans données d'auto-calibration, cross- validated GRAPPA (Nana et al. , 2008) optimise la longueur du ltre utilisé et IIR GRAPPA (Chen et al. , 2010) utilise des ltres à réponse innie (Innite Impulse Response) au lieu des ltres à réponse nie. Reconstruction dans le domaine image L'équation 1. 54 permet d'effectuer la reconstruction directement dans le domaine image : En pratique, l'échantillonnage est ni et les éléments de ~I a(x) sont calculés par : ~I(x) kH T (f ) ~I a(x). I a l Nk1 Xm 0 sl(mk)e2mkx, (1. 72) (1. 73) o Nk est le nombre de données acquises dans l'espace k. L'algorithme SENSE (Sensitivity Encoding) (Pruessmann et al. , 1999) est l'algorithme de re- construction dans le domaine image le plus utilisé. De nombreuses extensions de cette mé- thode ont été proposées pour résoudre certaines limitations pratiques. Par exemple, le recours à la régularisation (Liang et al. , 2002) permet de limiter l'amplication du bruit et l'estima- tion conjointe des cartes de sensibilités permet de réduire les erreurs de modélisation (Ying et Sheng, 2007), tandis que generalized SENSE (Pruessmann et al. , 2001) s'applique à toutes les stratégies de parcours de l'espace k. 61 Chapitre 2 Mouvements et non reproductibilités en IRM Nous commencerons ce chapitre par quelques rappels sur la physiologie des organes qui nous intéressent ainsi que sur les principales caractéristiques du mouvement de ces organes. Puis, nous verrons quel est l'effet de ces mouvements sur les images acquises en IRM avant de présenter les solutions utilisées en pratique clinique an de limiter ces effets. Finalement, nous détaillerons les solutions qui ont été proposées dans la littérature pour éviter, diminuer ou corriger les problèmes liés aux mouvements. 2. 1 Origines Dans cette partie, nous nous intéressons aux organes impliqués dans les mouvements cardio- respiratoires. Les organes à l'origine de ces mouvements sont les poumons et le cœur, mais d'autres organes, tels que le foie ou les reins, sont également impactés par leus mouvements intrinsèques 1. 2. 1. 1 Mouvement cardiaque 2. 1. 1. 1 Description et fonctionnement du cœur Le cœur se trouve dans le médiastin moyen et est délimité par le péricarde. Il fonctionnne comme une pompe qui recueille le sang provenant de l'organisme pour l'envoyer vers les pou- mons o il est réoxygéné, avant de le redistribuer dans l'organisme. Il a une forme de pyramide triangulaire couchée sur l'une de ses faces, avec un axe orienté vers l'avant, le bas et la gauche. Le cœur est constitué de deux systèmes en série. Le cœur droit (constitué de l'oreillette 2 droite et du ventricule droit) reçoit par l'oreillette correspondante le sang veineux pauvre en oxy- gène par les veines caves inférieure et supérieure. La sang passe alors par le ventricule puis les artères pulmonaires ; il s'agit d'un régime à basse pression. Le sang est oxygéné lors de son passage dans les poumons, puis revient dans le cœur gauche (constitué de l'oreillette gauche et du ventricule gauche) par les veines pulmonaires. Il arrive par l'oreillette gauche puis passe dans le ventricule gauche. Ce dernier envoie le sang oxygéné par l'aorte dans la circulation systémique pour être distribué à l'ensemble de l'organisme. Le cœur gauche est un régime à haute pression (voir gure 2. 1). Pour permettre au sang de passer des oreillettes aux ventri- cules, une valve s'ouvre lorsque la pression dans les oreillettes devient supérieure à celle dans les ventricules. Ce cycle se répète au cours du temps de façon plus ou moins régulière, la durée de chaque cycle étant inuencée par le système nerveux autonome. La cause première de ces variations est l'adaptation à une demande accrue de l'organisme, lors d'un effort par exemple. Cependant, même au repos, les cycles cardiaques varient de façon signicative et spontanée. 1. D'autres organes, présentent également des mouvements dus à leur fonctionnement, comme les intestins (le péristaltisme), mais nous ne les évoquerons pas dans ce manuscrit. 2. Les oreillettes sont également appelées atrium. 63 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM Ceci a été montré en respiration libre (Clynes, 1960) (c'est l'arythmie sinusale respiratoire) mais aussi en apnée (Raper et al. , 1967). FIGURE 2. 1 : Description des différentes parties du coeur. Extrait de (Cummings, 2004). L'éjection du sang des ventricules se fait par un mouvement de contraction. Ce mouvement est orchestré par le nœud sinusal qui se trouve au sommet de l'oreillette droite. La dépolari- sation de ce nœud entrane le début d'un cycle cardiaque. Puis, les autres cellules du myocarde se dépolarisent de proche en proche ce qui entrane les contractions du cœur an d'éjecter le sang dans les poumons et dans le reste de l'organisme. C'est ce signal éléctrique qui est mesuré lors d'un électrocardiogramme. L'activité contractile du cœur débute par la base (le plan qui passe par les valves) avec une diminution du diamètre transversal (Hoffman et Ritman, 1985). Puis se produit un raccourcis- sement du ventricule gauche selon son grand axe ; ce raccourcissement se produit essentielle- ment par le déplacement de la base, alors que l'apex (la pointe) reste à peu près stable, comme cela a été démontré entre autres par l'IRM grâce aux méthodes de tagging et de mesures de vi- tesse (Buckberg et al. , 2006, Delno et al. , 2006, Jung et al. , 2006). Ce mouvement s'accompagne d'une rotation horaire de l'apex et anti-horaire de la base (quand on regarde le cœur depuis l'apex) (Lorenz et al. , 2000). C'est ce double mouvement de rotation qui explique l'efcacité de l'éjection ventriculaire. Par la suite, au cours de la relaxation, le grand axe se rallonge, avec en même temps des rotations inverses à celles décrites pendant la contraction. 2. 1. 1. 2 L'électrocardiogramme (ECG) L'électrocardiogramme (ECG) consiste en l'enregistrement de l'activité électrique du cœur. C'est un enregistrement non invasif, effectué par un appareil électrocardiographique via des électrodes positionnées sur la peau du patient. C'est un outil primordial pour le diagnostic des maladies cardio-vasculaires. Le signal ECG est la résultante de la dépolarisation successive de différentes cellules, dont 64 2. 1 Origines la source est le nœud sinusal. Cette excitation se produit spontanément dans le nœud sinu- sal, qui est le métronome du cœur. C'est la fréquence des impulsions issues du noeud sinusal qui détermine la fréquence des battements ou rythme cardiaque. En effet, bien que toutes les parties des systèmes excitateur et conducteur du cœur aient la capacité de se dépolariser spon- tanément, leur fréquence propre est plus basse et la fréquence du nœud sinusal prédomine. L'excitation se propage à partir de ce point aux deux oreillettes, avant d'être retardée dans le nœud atrioventriculaire. Cette phase correspond à la contraction des oreillettes. La propa- gation de l'excitation se poursuit alors le long du faisceau de His (Common Bundle), à travers le réseau de Purkinje (Purkinje Fibers) pour conduire à l'excitation du myocarde ventriculaire. Ceci entrane alors la contraction des ventricules. La gure 2. 2 illustre la propagation de l'acti- vité électrique cardiaque. FIGURE 2. 2 : Dépolarisation des cellules cardiaques et création du signal ECG (Netter, 1992). En première approximation, l'ECG peut être considéré comme un dipôle équivalent unique résultant de la somme des dipôles locaux. Ce dipôle équivalent peut être représenté par un vecteur dont l'origine est appliquée à la partie supérieure du septum et construit en sommant les vecteurs locaux. L'amplitude et la direction de ce vecteur résultant varient au cours du cycle cardiaque et sont caractéristiques des différentes phases du mouvemement cardiaque. Le signal ECG, mesuré en mV , est la projection de ce vecteur sur un axe appelé dérivation, déterminé par le placement des électrodes. Un signal ECG se caractérise par les cinq déexions principales. L'onde P résulte de la dé- polarisation des oreillettes. Le complexe QRS est constitué des trois ondes Q, R et S, qui sont le fruit de la dépolarisation des ventricules. L'onde R est la déexion la plus facilement détec- table sur le signal, avec une amplitude de l'ordre du mV , selon la dérivation. Enn, la phase de 65 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM repolarisation des ventricules est à l'origine de l'onde T (gure 2. 3). FIGURE 2. 3 : Phases d'activité du cœur et leur correspondance avec l'électrocardiogramme (Sibernagl et Despopoulos, 2004). 2. 1. 1. 3 L'ECG en IRM L'ECG est généralement acquis en IRM pour deux raisons, d'une part pour synchroniser la séquence d'acquisitions avec l'activité cardiaque, d'autre part pour le monitorage du patient pendant l'examen d'IRM. La synchronisation cardiaque est absolument nécessaire pour les exa- mens cardiaques an de s'affranchir du mouvement de contraction. Le monitorage des patients est l'un des axes d'étude de la sécurité en IRM. Le monitorage consiste en le suivi de certains signaux physiologiques, an de pouvoir prévenir toutes sortes de risques ou de dégradations de l'état du patient. Le monitorage des patients est recommandé dès lors qu'un patient requiert l'observation des paramètres physiologiques suite à un problème de santé (douleur, anesthésie, problème respiratoire ou cardiaque etc. ), ou lorsque le patient est incapable de communiquer avec le manipulateur ou radiologue durant l'examen (Felblinger et Boesch, 1998, Shellock, 2001, Shellock et Crues, 2004). Le monitorage est également recommandé lors de l'injection de pro- duit de contraste an d'être prévenu de tout effet secondaire. Le lecteur intéressé trouvera plus de détails sur l'ECG en IRM dans les travaux de Oster (2009). Du fait de la présence d'un champ magnétique statique intense, l'environnement IRM dé- forme l'ECG. La présence de ce champ affecte la qualité du signal ECG principalement du fait de l'effet MagnetoHydroDynamique (MHD), également appelé effet Hall. Ce phénomène se ca- ractérise principalement par une déformation de l'onde T (gure 2. 4, milieu), coïncidant avec l'ouverture de la valve aortique, en présence d'un champ supérieur de 0. 1T (Tenforde, 1992), mais des déformations du signal ECG ont également été caractérisées lors des ouvertures des valves pulmonaire, tricuspide et mitrale (Tenforde, 1992). Il a été démontré que cet effet est la conséquence de l'interaction entre le champ magnétique statique et un uide conducteur en mouvement, en l'occurrence principalement le sang circulant dans la crosse aortique, qui 66 donne lieu à la création d'une tension (Kolin, 1959). L'ECG est également perturbé par les gra- dients de champ magnétique. En effet, les gradients sont des champs magnétiques qui varient très rapidement dans l'espace et dans le temps. Ils induisent alors des variations de champ électrique dans le corps des patients qui sont ensuite mesurées par les capteurs ECG 3 (gure 2. 4 droite). 2. 1 Origines FIGURE 2. 4 : Inuence du champ statique (1. 5 T) et des gradients sur l'ECG dans l'environnement de l'IRM. L'ECG est représenté hors du champ magnétique (première colonne), puis dans le champ magnétique statique (deuxième colonne) et nalement en présence des gradients lors de l'acquisition d'images (troisième colonne). Attention, ces acquisitions ont été faites avec des capteurs ECG ayant une bande passante de 60 Hz ce qui permet de mettre en évidence l'inuence des gradients. A cause de l'effet Hall et des artefacts de gradients présents sur l'ECG, la détection des dif- férentes déexions de l'ECG est assez délicate. La seule onde détectable en IRM est l'onde R. La technique de détection des ondes R la plus couramment utilisée en pratique est basée sur la vecto-cardiographie proposée par Fischer et al. (1999). D'autres méthodes basées sur le dé- bruitage des ECG ont également été proposées. Felblinger et al. (1999) proposent de modéliser les artefacts de gradients comme la réponse d'un système LIT, Odille et al. (2007a) utilisent une décomposition en valeurs singulières, Abcherli et al. (2005) utilisent une technique de ltrage adaptative, Oster et al. (2010) utilisent un ltre de Kalman ou encore Oster et al. (2009a) pro- posent d'utiliser des techniques de séparation de sources aveugle. 2. 1. 2 Mouvement respiratoire 2. 1. 2. 1 Description et organes concernés La respiration ne met pas en jeu les seuls poumons. En effet, elle fait également intervenir tout l'appareil mécanique associé comme la cage thoracique, certains muscles et centres ner- veux. Le cycle respiratoire comprend deux phases distinctes : l'inspiration et l'expiration. L'inspiration est un phénomène actif, au cours duquel tous les diamètres de la cage tho- racique augmentent, donc le volume de la cage augmente. La contraction du diaphragme, muscle inspiratoire principal, abaisse les coupoles avec une augmentation du diamètre verti- cal de la cavité thoracique, et entrane également une élévation des côtes inférieures. Les autres muscles inspiratoires sont les intercostaux externes et la partie interne des intercostaux internes 3. Il y'a d'autres phénomènes physiques qui inuencent ces champs électriques et les signaux mesurés par les capteurs ECG. Pour plus de détails voir le chapitre 1 de Oster (2009) 67 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM qui élèvent les côtes et contribuent ainsi à l'augmentation du diamètre transversal. Enn, les muscles scalènes élèvent les côtes supérieures et le sternum. La conséquence de cette augmen- tation de volume est que le haut de la cage thoracique aura un mouvement vers le haut et l'avant alors que les organes comme le cœur, le foie, les reins, la rate et l'estomac vont avoir un mouvement vers le bas (gure 2. 5). FIGURE 2. 5 : Mouvement des organes pendant l'inspiration (Segars et Tsui, 2009). A la différence de l'inspiration, l'expiration est un phénomène passif en respiration nor- male. Les muscles inspiratoires se relâchent et les différents organes tendent à revenir à leur position initiale. La diminution de volume qui en résulte entrane une augmentation de pres- sion alvéolaire, qui devient ainsi supérieure à la pression atmosphérique et l'air est expulsé. C'est seulement en cas d'expiration rapide ou forcée que les muscles expiratoires sont mis en jeu. 2. 1. 2. 2 Mesure du mouvement respiratoire Il existe deux grands types de capteurs respiratoires utilisés en IRM : les capteurs externes et les échos-navigateurs . Les capteurs externes mesurent les mouvements du thorax ou de l'ab- domen induits par la respiration. Il permettent ainsi de déterminer la phase respiratoire et de surveiller la bonne tenue des apnées. Ils peuvent aussi être utilisées pour synchroniser les ac- quisitions sur le cycle respiratoire (Groch et al. , 1991), pour réordonner les lignes de l'espace k dès l'acquisition (Bailes et al. , 1985) ou encore pour la correction des mouvements à la recons- truction (Odille et al. , 2008a, b). Les capteurs externes les plus répandus sont les ceintures pneumatiques (Rauvala et al. , 1996) placées autour du thorax ou de l'abdomen du patient. On mesure alors les variations de pression induites par l'allongement de la tubulure en accordéon lors de l'expiration du sujet. D'autres types de capteurs respiratoires ont été développées mais restent pour le moment dans le domaine de la recherche : ceintures optiques (Pasquier, 2007), accéléromètres (Rousselet et al. , 2010b) ou encore spiromètres (Rousselet et al. , 2010a). Les ceintures pneumatiques ont plusieurs avantages : elles sont amagnétiques, non invasives et faciles à installer. Cependant, leur signal 68 peut présenter une dérive au de l'examen et elles ne donnent pas de mesure directe (en milli- mètres) de l'expansion de la cage thoracique (pour cela il faudrait une étape de calibration). Il faut également noter que l'amplitude de l'onde R des ECG acquis en IRM est fortement liée à la respiration (Felblinger et Boesch, 1997). Un exemple d'ECG o l'amplitude des ondes R est modulée par la respiration est donné à la gure 2. 6 avec un exemple de signal respiratoire acquis au moyen d'une ceinture pneumatique. 2. 1 Origines FIGURE 2. 6 : Inuence de la respiration sur un signal ECG acquis en IRM (haut). En bas, le signal respiratoire issu d'une ceinture pneumatique. L'autre type de capteur respiratoire sont les échos-navigateurs. Ce sont des signaux RMN entrelacés avec l'acquisition des données image. Les navigateurs les plus courants consistent à exciter une colonne de spins sur le diaphragme au niveau de l'interface foie-poumon (gure 2. 7). L'avantage des navigateurs est que l'on peut en extraire une mesure directe en millimètres du déplacement de l'hémidiaphragme ou de l'objet sur lequel il est placé. L'inconvénient est qu'il n'est pas possible de l'utiliser avec tous les types de séquences et pour tous types d'ap- plications. En effet, comme un navigateur est une acquisition RMN, il peut potentiellement perturber les signaux que l'on veut mesurer pour faire l'image. 2. 1. 3 Plateforme de traitement des signaux physiologiques Une plateforme de traitement des signaux physiologiques a été développée au sein du la- boratoire. Dans la suite du manuscrit, elle sera nommée SAEC qui signie Signal Analyzer and Event Controler (Odille et al. , 2007a). Cette plateforme permet d'enregistrer les signaux physio- logiques ainsi que le déroulement de la séquence de façon synchrone. Elle permet également de traiter les différents signaux en temps réel et de piloter l'IRM. Pour ce faire, les signaux physiologiques de base comme les ECG, les ceintures respiratoires et l'oxymétrie sont branchés à un système de monitorage modié au laboratoire. Ce système de 69 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM FIGURE 2. 7 : Placement d'échos navigateurs sur le l'hémidiaphragme droit (en jaune et à gauche) et sur le coeur (en jaune et à droite) pour le mesure de la respiration (à droite et en bas) et de la respiration superposée avec les mouvements du coeur (à droite et en haut) (Nehrke et al. , 2001). A droite sont représentés les prols des navigateurs en fonction du temps. monitorage est un Maglife de la société Schiller. Les capteurs ECG proviennent également de la société Schiller et les ceintures respiratoires sont des produits disponibles chez GE. Nous avons la possibilité de brancher jusqu'à trois capteurs ECG et deux ceintures respiratoires. Dans le Maglife modié, les signaux sont modulés puis transmis par bres optiques à l'unité de trai- tement temps réel. Ensuite, les signaux optiques sont démodulés, convertis en analogique et numérisés pour pourvoir être traités, enregistrés et afchés. Il est également possible d'enregis- trer et/ou traiter les signaux provenant de l'IRM tels que les fenêtres d'acquisition, les formes d'onde des gradients et de la RF. L'unité temps réel est constituée d'un PXI commercialisé par la société National Instrument. Une fois les signaux acquis, l'enregistrement se fait directement sur le disque dur du PXI. Les signaux sont également envoyés grâce à une connexion Ethernet standard à une interface utilisateur qui permet d'afcher les signaux. Cette interface permet aussi de choisir les traite- ments appliqués sur les signaux (voir gure 2. 8). Parmi les traitements numériques implémentés sur le SAEC, on trouve un détecteur QRS et une méthode adaptative de débruitage des ECG (Abcherli et al. , 2005) basée sur une technique de ltrage adaptative avec une minimisation de type moindres carrés. Le détecteur QRS nous a été fourni par le société Schiller et est celui qui est implémenté dans un de leurs appareils (Argus PB-100). Par ailleurs, une sortie de type TTL est branchée dans une entrée de trigger directement dans l'électronique de l'IRM. Ceci nous permettra de piloter l'IRM en lui transmettant un signal de synchronisation (cf chapitre 3). La gure 2. 9 donne une vue d'ensemble de ce système. 2. 2 Conséquences sur les images Dans cette section, nous allons nous intéresser à l'effet du mouvement pendant l'acqui- sition des images d'un point de vue théorique en 2D dans le cas d'une séquence d'écho de spin. Dans le cas du mouvement inter-acquisition (entre deux TR), nous simplierons le mou- vement en un modèle purement sinusoïdal ce qui est un modèle simple qui se rapproche du mouvement pseudo-périodique cardiaque et respiratoire. Dans le cas du mouvement intra- 70 2. 2 Conséquences sur les images FIGURE 2. 8 : Interface graphique du SAEC acquisitions (pendant le gradient de lecture) nous considérerons une simple translation en fonction du temps. Ces problèmes ont été traités par Haacke et Patrick (1986), Haacke et al. (1999), Schultz et al. (1984), Wood et Henkelman (1985) et ont l'avantage de clairement montrer l'effet du mouvement sur les images nales. 2. 2. 1 Mouvements inter-acquisitions Dans cette partie, nous considérons uniquement des mouvements survenant entre deux excitations successives, en négligeant les mouvements ayant lieu pendant l'acquisition elle- même (c'est-à-dire entre l'excitation et la n del'application du gradient de lecture). FIGURE 2. 9 : Vue d'ensemble du SAEC. 71 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM 2. 2. 1. 1 Mouvement sinusoïdal dans la direction de fréquence Considérons un mouvement sinusoïdal : chaque spin de l'objet oscille autour de sa position d'origine x0 : x(t) x0 Am sin mt . Dans ce modèle de mouvement simple, t représente le temps entre l'application du premier gradient d'encodage de phase jusqu'au gradient de phase actuel . On note Gy l'amplitude du gradient d'encodage de phase et Gy le pas entre deux encodages de phase consécutifs. On a donc Gy/Gy ky/ky, à l'origine de t on a ky/ky Ny. Avec ces notations, on a : (2. 1) En reprennant l'équation du signal (1. 12), on obtient : t (ky/ky Ny)TR. s(kx, ky) ZZ (x(t), y)e(2(kxx(t) kyy)dxdy. (2. 2) (2. 3) Il est alors possible d'éliminer la dépendance en temps de la densité de spins à l'aide du changement de variable suivant : L'équation du signal (2. 3) devient alors : x x Am sin mt . s(kx, ky) ZZ (x, y)e(2[kx(x Am sin(mt) kyy])dxdy. En utilisant l'identité : e sin(t) Xp Jp()ept (2. 4) (2. 5) (2. 6) o Jp sont les fonctions de Bessel modiées de première espèce d'ordre p. D'o en substituant à t son expression (2. 2), on peut réécrire l'équation (2. 5) sous la forme : s(kx, ky) (x, y)Jp(2Amkx) (2. 7) Pp RR e(2(kxx kyy)pm(ky/ky Ny)TR)dxdy ou encore : s(kx, ky) ZZ Xp (x, y)e(2(kxx kyy)dxdy Jp(2Amkx)e{pm(ky/ky Ny)TR}. (2. 8) Dans cette dernière relation apparat la transformation de Fourier de , l'objet statique en x0 (car le lecteur aura remarqué que x x0), multipliée par un terme qui module l'amplitude de ce dernier (Jp(2Amkx) dans la direction de fréquence, et un autre terme de périodicité dans la direction de phase qui se traduira par du repliement 4. En notant F, l'opérateur de transformation de Fourier, on peut écrire : Jp(2Amkx)e{pm(ky/ky Ny)TR}. (2. 9) s(kx, ky) F {(x0, y)} (kx, ky) Xp 4. que l'on retrouve souvent sous le terme de fantôme de l'anglais Ghost ou Ghost artifact 72 2. 2 Conséquences sur les images A partir de cette dernière équation, on peut calculer l'image reconstruite (x, y) en présence d'un mouvement dans la direction de fréquence : {s} (x, y) Xp FnJp(2Amkx)e(pm(ky/ky Ny)TR)o (2. 10) o (x, y) représente le produit de convolution 2D selon x et y. On peut ensuite calculer la fonc- tion d'étalement, ou PSF 5 qui est obtenue en considérant une impulsion de Dirac en (x0, y0) (x, y) (x x0, y y0) : P SF (x, y) (x x0, y y0) (x, y) Xp FnJp(2Amkx)e(pm(ky/ky Ny)TR)o . (2. 11) Dans le terme à droite du produit de convolution, on remarque qu'une partie dépend de x et l'autre de y, on peut donc les séparer et calculer la transformée de Fourier : FnJp(2Amkx)e(pm(ky/ky Ny)TR)o F {Jp(2Amkx)} (x)(y p mTRNy 2 ). (2. 12) La transformée de Fourier des fonctions de Bessel peut se calculer à l'aide des polynômes de Chebyshev de première espèce et d'ordre p, notés Tp : F {Jp(2Amkx)} (x) 2()pTp(x/Am) A2 mx2 0 si si |x| < Am |x| Am . (2. 13) Finalement, on peut calculer la PSF sous la forme : P SF (x, y) (x x0, y y0) (x, y) 0 Pp 2()pTp(x/Am) A2 mx2 (y p mTRNy 2 ) si si |x| < Am |x| Am . (2. 14) Ainsi, un point initialement positionné en (x0, y0) et oscillant dans la direction de fréquence aura son signal réparti selon la direction x (voir le terme fonction de x) mais aussi selon la di- rection y (voir le terme fonction de y). Un mouvement périodique, selon la direction de fréquence, de l'objet pendant l'acquisition IRM entranera une périodisation de l'objet dans l'image reconstruite, ou fantômes. L'espace- ment des fantômes est proportionnel à p(mTRNy)/(2), qui dépend du champ de vue dans la direction de phase, de la fréquence du mouvement fm m/2 ainsi que du temps de ré- pétition. Si fmTR < 1, les fantômes se retrouveront dans l'image, mais si fmTR > 1 alors les fantômes seront en dehors du champ de vue. Le cas limite fmTR 1 correspond au cas o le temps de répétition est égal à la période du mouvement, c'est-à-dire que l'acquisition est synchronisée sur le mouvement. En théorie, on peut donc séparer l'objet imagé et ses fantômes en augmentant le TR, voire les faire disparatre. En pratique cependant, les mouvements ren- contrés, notamment dans l'abdomen (respiration ou la dérives des organes pendant une apnée imparfaite), ne sont pas purement sinusoidaux et les composantes basse fréquence se replient dans la champ de vue, entranant l'apparition d'artefact fantôme dans les images. Le mouvement périodique selon la direction de fréquence génère également un ou sur une distance dépendant de l'amplitude du mouvement Am. La forme de ce ou dépend de l'am- plitude du mouvement et de l'indice p du fantôme. Ce ou est borné et l'intensité maximum se 5. PSF est l'acronyme anglais de Point Spread Function, fonction d'étalement du point en français. 73 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM trouve près des extrémités du mouvement, correspondant ici aux positions les plus fréquentes d'un point de vue statistique. Enn, notons que la PSF que nous venons de calculer est celle de la version continue du pro- cessus d'acquisition et de reconstruction. An de ne pas alourdir l'écriture, nous avons en effet omis les termes correspondant à la discrétisation du problème (multiplications/convolutions avec des peignes de Dirac/fonctions portes). Pour revenir au cas réel, il y a deux phénomènes à prendre en compte. Le premier est la diminution de l'intensité du signal des fantômes à me- sure qu'ils s'éloignent du centre de l'espace k. Ceci peut s'expliquer par le fait que le terme de ou dans la direction x, pour les valeurs élevées de p, présente des pics à haute fréquence qui sont ltrés lors de la discrétisation. La deuxième modication est liée à la périodicité de l'image introduite par la discrétisation de l'espace de Fourier. Par conséquent, si des fantômes d'ordre élevé sortent du champ de vue mais ne voient pas leur intensité sufsamment diminuée, ils peuvent potentiellement apparatre dans le champ de vue à cause du repliement dû à la dis- crétisation. Dans la section suivante, nous nous intéresserons au cas o le mouvement est dans la di- rection de phase. 2. 2. 1. 2 Mouvement sinusoïdal dans la direction de phase Nous considérons maintenant un mouvement sinusoïdal mais dans la direction de phase : y(t) y0 Am sin mt . (2. 15) En faisant un raisonnement similaire à celui de la section précédente, seul le calcul de somme (équation (2. 9) est différent. En effet, dans le cas présent, il n'y a plus de dépendance en x, on obtient donc : P (x, y) (x x0, y y0) (x, y) 0 Pp (1)p 2()pTp(y/Am) A2 my2 y (y p mTRNy 2 ) si |y| < Am si |y| Am . (2. 16) Comme précédemment, les fantômes sont espacés de p(mTRNy)/(2), qui dépend du champ de vue dans le direction de phase, de la fréquence du mouvement ainsi que du temps de répé- tition. Par contre, le terme correspondant au ou se trouve cette fois dans la direction de phase toujours sur une longueur de Am, l'amplitude du mouvement. Pour résumer, un mouvement de l'objet pendant l'acquisition des données IRM génère des artefacts fantôme dans la direction de l'encodage en phase, dont l'espacement dépend de la fréquence du mouvement, du champ de vue et du TR, et un ou dans la direction du mouve- ment, dont l'étendue dépend de l'amplitude du mouvement. Ces calculs peuvent s'étendre à trois dimensions avec des résultats similaires (Wood et Henkelman, 1985). 2. 2. 1. 3 Exemple sur fantômes An d'illustrer de façon expérimentale les calculs théoriques que nous venons de présenter, nous avons utilisé une plateforme mobile développée au laboratoire. Cette plateforme est com- mandée par un respirateur compatible IRM et permet de simuler des mouvements de transla- tion périodiques suivant l'axe normale à la table de l'imageur. Le principe de fonctionnement est le suivant : le respirateur envoie périodiquement de l'air dans un ballon. En se gonant, le ballon fait monter une plaque de Téon montée avec plusieurs liaisons pivot. Ensuite, le ballon se dégone avec le poids de la plaque. La gure 2. 10 est une photographie du respirateur et de la plateforme mobile. 74 2. 2 Conséquences sur les images FIGURE 2. 10 : Photographie du respirateur et de la plateforme mobile utilisés pour simuler des mouve- ments périodiques. An de simuler l'acquisition de la PSF, nous avons utilisé une bille de gadolinium d'un dia- mètre de 8 mm (BrainLAB, Heimstetten, Allemagne). Cette bille a été placée sur la plateforme mobile. Nous avons également placé un objet statique (une bouteille) à coté de la plateforme mobile. Le respirateur a été réglé an que le mouvement produit par la plateforme s'approche d'une sinusoïde à 0. 25 Hz, soit environ 1 cycles respiratoires toutes les 4 s. Nous avons égale- ment disposé une ceinture respiratoire autour de la plateforme an d'obtenir une mesure du mouvement réel (gure 2. 11). FIGURE 2. 11 : En haut, mouvement périodique réel mesuré par la ceinture respiratoire (en bleu) et sa fréquence fondamentale (en rouge) de 0. 25 Hz. En bas sont représentées les différentes fenêtres d'acqui- sition. Pour les acquisitions, nous avons utilisé une séquence d'échos de spin, avec un parcours cartésien de l'espace k comme dans le partie théorique précédente. Le nombre de lignes de 75 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM phase et le nombre de points acquis dans la direction de fréquence ont été xés à 256. Trois expériences ont été réalisées avec des temps de répétition différents : 100 ms, 500 ms et 2000 ms. Dans un premier temps, la direction de fréquence a été choisie an que la mouvement de la bille soit dans cette direction puis, dans un deuxième temps, dans la direction de phase. Les résultats de ces expériences sont donnés à la gure 2. 12. On remarque que la forme et l'espacement entre les fantômes sont conformes aux résultats théoriques précédents. Ainsi, dans le cas du mouvement sinusoïdal dans la direction de fréquence (gure 2. 12-a), on retrouve la périodisation dans la direction de phase et le ou dans la direction de fréquence. De façon similaire, dans le cas du mouvement sinusoïdal dans la direction de phase (gure 2. 12-b), on retrouve la périodisation et le ou dans cette même direction. Notons que dans notre expé- rience, la bouteille, censée être immobile, a également été mue par l'action du respirateur, ce qui explique les artefacts fantômes que l'on constate sur les. FIGURE 2. 12 : Résultat de l'application d'un mouvement sinusoïdal dans les directions de fréquence (a) et de phase (b). On peux remarquer que l'espacement entre les fantômes varie avec TR lorsque la période du mouvement de l'objet est xée et que le ou est toujours dans la direction du mouvement. La fréquence fondamentale du mouvement est de 0. 25 Hz (m 1. 57 rad/s) et l'amplitude Am de 24 mm. 2. 2. 2 Mouvements intra-acquisition Nous considérons à présent un mouvement apparaissant entre l'excitation et la n du gra- dient de lecture (mouvement intra-acquisition). Dans la chapitre 1, nous avons vu que le pro- cessus d'encodage des signaux IRM est lié à la phase accumulée des isochromates. Or, la phase accumulée dépend de leurs positions. Par conséquent, le mouvement de l'objet, qui engendre également un déphasage, va corrompre l'encodage (Bernstein et al. , 2004, Haacke et al. , 1999). Dans ce qui suit, nous supposons que le mouvement survient principalement lors de l'ap- plication du gradient de lecture. Considérons le cas d'un écho de gradient avec un gradient bipolaire comme représenté sur la gure 2. 13. 76 2. 2 Conséquences sur les images FIGURE 2. 13 : Gradient de lecture bipolaire utilisé pour le calcul du déphasage des isochromates lors d'un déplacement linéaire à vitesse constante. Considérons également un mouvement selon la direction de fréquence à vitesse constante x : x(t) x0 xt. La phase accumulée par l'ensemble de spins initialement en x0, s'écrit alors : (t) t Z0 Gx(t)x(t)dt. (2. 17) (2. 18) En poursuivant le calcul, on trouve facilement que la phase des spins est composée d'un terme 0, dû à l'encodage spatial de la position initiale x0, et d'un autre terme , dû aux déplace- ments : avec et (t) 0(t) (t), (0(t) Gxx0t 0(t) Gxx0(t 2 ) (t) 1 0(t) 1 2 Gxxt2 2 Gxx(t2 2 2) si si 0 t t 3 si si 0 t t 3. (2. 19) (2. 20) (2. 21) Dans le cas o l'objet imagé est statique, l'aimantation est rephasée à l'écho c'est-à-dire qu'on a (2 ) (TE) 0(TE) 0. Ici, à cause du terme dû au déplacement (TE) (TE) Gxx 2 n'est plus nul. Le terme de phase dépendant de la vélocité au temps d'écho pour un gradient bipolaire est constant. Ce déphase apparatra dans l'image reconstruite après transformation de Fourier, et on trouvera : (x, y) e(Gxxx0 2)(x, y). (2. 22) Nous avons utilisé le signe approximativement égal à car les termes dus à la vélocité pendant le reste de l'échantillonnage sont négligés ici. Cette propriété est par ailleurs souvent utilisée pour estimer la vélocité de déplacement d'un ux x, dans les séquences de contraste de phase (Bernstein et al. , 2004). Le type de mou- vement discuté dans cette section correspond, par exemple, au ux sanguin dans une artère ou une veine mais pas vraiment au mouvement d'un organe. Effectivement, la durée d'un gra- dient de lecture est généralement très courte, voire négligeable, par rapport aux mouvements d'origine cardiaque ou respiratoire. 77 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM 2. 2. 3 Sortie de plan de coupe L'autre problème récurrent en IRM est la sortie de plan de coupe. Ce problème peut être particulièrement gênant en imagerie 2D, puisque lors d'une sortie de coupe, ce ne sont pas les mêmes spins qui se trouvent dnqs la coupe imagée d'une excitation à l'autre. Pour illustrer l'effet d'une sortie de plan de coupe périodique selon l'axe z (perpendiculaire à la coupe), on considère que la densité de spins mesurée varient au cours du temps. C'est le cas par exemple, des ux sanguins dans l'aorte lorsque qu'on réalise une coupe perpendiculaire à cette dernière. Comme la densité est maintenant une fonction périodique de période Tm 2/m, on peut la décomposer en une série de Fourier : avec et (x, y, t) Xp ap(x, y) exp pmt ap(x, y) T /2 1 T ZT /2 (x, y, t) exp pmt dt t t TR(ky/ky) nTR. (2. 23) (2. 24) (2. 25) En intégrant la série de Fourier dans l'équation du signal (1. 12), il suit : (x, y) Xp avec p(x pmt/(2kx), y pmTRNy/(2ky) exp{pmnTR} (2. 26) p(x, y) F{sp(kx, ky)} ZZ F ap(x, y) exp pmt 2(kxx kyy) dxdy (2. 27) . (2. 28) Ainsi, en analysant l'équation (2. 26), on remarque qu'une fois de plus un mouvement pério- dique perpendiculaire au plan de coupe créera des artefacts de type fantôme sur l'image. Mis à part le facteur de phase, chaque p représente un fantôme décalé essentiellement dans la di- rection de phase. Dans le cas o p 0, on retrouve la vraie image mais modiée en phase et en module. 2. 2. 4 Conclusion sur les effets du mouvement en IRM Le mouvement est un problème récurrent en IRM, particulièrement pour l'imagerie thoraco- abdominales (coeur, foie, reins). Nous n'avons pas parlé ici des mouvements volontaires du patient, qui sont limités par une préparation adéquate du patient (instructions de rester aussi immobile que possible). Nous ne considérerons ici que les mouvements involontaires des patients comme les mouvements d'origine cardiaque et respiratoire. Ces mouvements ont la particularité d'être pseudo-périodiques, c'est-à-dire que l'on peut considérer que chaque pé- riode varie peu d'un cycle à l'autre. Nous avons montré que les mouvements périodiques inter-acquisitions engendrent des ar- tefacts fantômes dans la direction de phase et un ou dans la direction du mouvement. Dans la suite, le mouvement intra-acquisition sera négligé car le temps d'application d'un gradient de lecture est généralement faible devant la période des mouvements considérés (quelques milli- secondes contre au moins quelques centaines de millisecondes). Les sorties de plan de coupe 78 2. 3 Stratégies d'acquisition pour réduire les effets du mouvement ne seront elles non plus pas prises en compte dans la mesure o nous réaliserons essentielle- ment de l'imagerie 2D. Cependant, elles constituent une des limites principales des méthodes proposées. Dans la suite de ce chapitre, nous allons voir comment ces mouvements sont gérés dans la pratique courante, puis nous exposerons les solutions qui ont été proposées au niveau re- cherche. 2. 3 Stratégies d'acquisition pour réduire les effets du mouvement 2. 3. 1 En routine clinique 2. 3. 1. 1 Imagerie rapide et stratégies d'acquisition L'utilisation de séquences d'imagerie rapides, telles que les séquences à base d'EPI (Mans- eld, 19877) ou de spirales (Meyer et al. , 1992), permettent de geler les mouvements phy- siologiques en reduisant le temps d'acquisition par rapport à la période du mouvement. Ces techniques sont cependant très sensibles aux inhomogénéités de champ magnétique, qui sont très importantes à l'interface cœur-poumon par exemple, et introduisent des distortions impor- tantes dans les images. Par ailleurs, les acquisitions single shot (la totalité des données de l'espace k sont acquises à la suite d'une seule excitation RF) permettent de supprimer la problématique du mouvement inter-acquisition. Cependant, de telles techniques impliquent de compromettre la résolution spatiale de l'image. L'utilisation des antennes multi-éléments et le développement de l'imagerie parallèle per- mettent d'accélérer les acquisitions en sous-échantillonnant les données de l'espace k. Cette technique est maintenant très utilisée en routine clinique, particulièrement dans les protocoles cardiaques, tous les constructeurs proposant leur méthode dans les imageurs commerciaux. Cependant, les facteurs d'accélération atteignables restent très en dessous des accélérations théoriques maximales (en général 2 et moins pour des antennes à 8 canaux). La reconstruction d'images à partir d'acquisitons partielles de l'espace de Fourier est également possible et per- met de réduire le temps d'acquisition d'environ 40%, un peu plus de la moitié de l'espace k étant nécessaire. Le choix de l'ordre d'acquisition de l'espace k permet également de réduire les artefacts de mouvement (Bailes et al. , 1985). Il est en effet judicieux d'acquérir les lignes importantes de l'espace k (les lignes centrales) dans les périodes de mouvement minimal. Lorsque l'acquisition est segmentée, les lignes étant acquises par blocs, il peut également être intéressant de ne pas acquérir toutes les lignes centrales dans le même bloc, de sorte que si un des blocs est affecté par le mouvement, il pourra être rejeté sans risquer de perdre toute l'information du centre de l'espace k. Parmi les autres approches pour minimiser les effets du mouvement, on peut citer l'image- rie temps réel et les approches de sous-échantillonage spatio-temporelles. Le but de ces deux approches est d'acquérir les images en un temps très court qui peut, dans certains cas, être considéré comme négligeable devant les pseudo-périodes des mouvements cardiaques et res- piratoires. Une approche intéressante proposée par Kellman et al. (2008) permet l'acquisition de cinés cardiaques en respiration libre en utilisant l'imagerie temps réel et une synchronisation rétrospective. Ensuite, ces mêmes images sont utilisées pour estimer et corriger les mouve- ments puis une moyenne des données corrigées est effectuée sur les images acquises dans les mêmes phases cardiaques pour améliorer le rapport signal sur bruit. Une autre approche très répandue pour améliorer la résolution temporelle des qpplicqtions dynamiques est l'approche k t BLAST et k t SENSE (Tsao et al. , 2003). Cette technique consiste à sous-échantilloner les données dans l'espace k t (k comme espace k et t comme le temps) en acquérant une ligne sur N lors du premier point temporel, puis à répéter ce schéma d'acquisition en se décalant d'une ligne à chaque point temporel, de sorte qu'au bout de N étapes d'échantillonages, toutes les 79 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM lignes de l'espace k aient été parcourues. Le sous-échantillonage dans l'espace k t entrane alors un repliement dans l'espace réciproque x f qui peut être résolu lors de la reconstruction des images (Tsao et al. , 2003). Cette technique permet ainsi d'améliorer la résolution temporelle d'un facteur N . Cette méthode a été appliquée avec succès à l'imagerie ciné temps réel non syn- chronisée pour l'évaluation de la fonction cardiaque (Tsao et al. , 2005). L'approche k t SENSE a également été combinée avec une acquisition radiale pour évaluer la fonction cardiaque dans les cardiopathies congénitales (Muthurangu et al. , 2008). 2. 3. 1. 2 Apnée L'apnée est une technique très répandue pour limiter le mouvement respiratoire. Elle est essentiellement utilisée en imagerie cardiaque. En général, les apnées sont réalisées en n d'ex- piration car il a été montré qu'elles sont plus reproductibles et stables qu'en n d'inspiration (Fischer et al. , 2006). Le même genre d'expérience a été conduit au laboratoire et nous a mené aux mêmes conclusions (Pasquier, 2007). Une étude menée par Jahnke et al. (2006) sur 141 patients a permis d'établir la capacité des patients à tenir les apnées. Elle a entre autres montré que la durée moyenne de l'apnée est de 29 13 s avec une médiane à 25 s, un minimum à 10 s et un maximum à 64 s (gure 2. 14). Un autre résultat intéressant de cette étude est que 60% des patients tiennent l'apnée en n d'expiration sans aucun mouvement résiduel, 17% d'entre eux présentent une dérive au début de l'apnée suivie d'un plateau en n d'expiration, 11% présentent une dérive du début à la n de l'apnée et 12% n'ont pas été en mesure de maintenir une apnée stable avec beaucoup de mouvements résiduels. FIGURE 2. 14 : Histogramme de la durée des apnées sur 141 patients. Extrait de (Jahnke et al. , 2006). Une limitation induite par le recours à l'apnée est qu'elle doit rester relativement courte pour que les patients puissent la tenir pendant toute la durée de l'acquisition des données. On considère généralement que 30 secondes est un maximum, sachant qu'une durée inférieure est préférable lorque de nombreuses apnées doivent être éffectuées au cours du même examen (lors des examens cardiaques par exemple). Par conséquent, le recours à l'apnée limite le temps d'acquisition et donc les résolutions spatiale et temporelle. Par ailleurs, même si cette technique a fait ses preuves, elle nécessite la coopération des patients ce qui peut être problématique dans certains cas (enfants, personnes âgées), voire impossible (problèmes respiratoires). 2. 3. 1. 3 Synchronisation Les techniques de synchronisation de l'IRM sont elles aussi très répandues, particulière- ment pour l'IRM cardiaque. Elles visent à ne prendre en compte les données acquises que 80 2. 3 Stratégies d'acquisition pour réduire les effets du mouvement pendant les périodes o le mouvement est minimal. Elles reposent sur la périodicité des mou- vements respiratoire et/ou cardiaque et sur leur reproductibilité, l'acquisition de la totalité de l'espace k étant segmentée sur plusieurs cycles du mouvement. Il existe deux types de synchro- nisation : prospective et rétrospective. La synchronisation prospective consiste à n'acquérir les données que pendant les périodes visées. Ceci peut être fait en déclenchant la séquence au moment choisi par l'application de l'onde RF d'excitation (triggerring) ou en n'autorisant l'ac- quisition des données qu'à ce moment précis, les impulsions RF étant appliquée en continu (ga- ting). La deuxième méthode présente l'avantage de préserver le timing de la séquence et donc le contraste des images, mais implique une importante déposition d'énergie du fait du nombre d'impulsions RF appliquées. Elle est généralement utilisée pour les acquistions en écho de gra- dients, la puissance des impulsions RF étant moindre. La première méthode, quant à elle, est sensible aux variations du signal de déclenchement, le temps de répétition de la séquence étant directement lié à ce dernier. La synchronisation rétrospective consiste à acquérir continûment plusieurs espaces k à la suite et à trier les données a posteriori en ne gardant que les données correspondant au mouvement minimal. Synchronisation cardiaque Elle consiste à synchroniser l'acquisition des signaux RMN et l'activité cardiaque mesurée par l'ECG ou par l'oxymètre de pouls, qui mesure la saturation pulsée en oxygène. Etant donné la qualité de ces signaux (voir section 2. 1. 1. 3), seule une analyse sommaire peut être réalisée et on se contente en général de détecter l'onde R pour l'ECG et le pic systolique pour l'oxymètre. Dans le cadre de la synchronisation prospective (gure 2. 15), on se sert alors d'un délai, trigger delay TD, an de cibler le moment du cycle cardiaque que l'on souhaite voir. En règle générale, on choisit la n de la diastole, immédiatement après l'onde R, ou le milieu de la diastole, environ 600ms après l'onde R, correspondant à une des phases de repos du cœur. On dénit également le trigger window TW qui représente le pourcentage du cycle cardiaque moyen dans lequel on ne désire pas faire d'acquisitions. Ceci permet de limiter dans une certaine mesure l'effet des variations de rythme cardiaque. FIGURE 2. 15 : Principe schématisé de la synchronisation prospective. TD représente le trigger delay et TW le trigger window. Synchronisation respiratoire Elle est couramment utilisée en imagerie abdominale. Le prin- cipe de base est de détecter le début du plateau expiratoire pour déclencher l'acquisition ou valider les acquisitions. Pour ce faire, la ceinture respiratoire est généralement utilisée, mais on peut également avoir recours aux navigateurs. Cette technique est couramment utilisée en imagerie hépatique, particulièrement pour l'acquisition de volumes 3D, o l'apnée serait beau- coup trop longue pour avoir une résolution satisfaisant les besoins cliniques (Ehman et al. , 1984). L'inconvénient de cette technique est qu'elle rallonge le temps d'acquisition de 30 à 50%. 81 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM Double Synchronisation Elle est utilisée en IRM cardiaque, particulièrement pour l'angio- graphie, pour réaliser des acquisitions trop longues (3D) pour être compatibles avec l'apnée. Il est alors nécessaire de synchroniser les aquisitions à la fois sur le rythme cardiaque et res- piratoire. En angiographie des coronaires droites, on utilise couramment un navigateur dia- phragmatique (gure 2. 7) placé sur le dôme hépatique pour la synchronisation respiratoire, la synchronisation cardiaque étant réalisée sur l'ECG (Ehman et Felmlee, 1989). Quelques études ont également été réalisées au laboratoire en utilisant le signal de ceintures respiratoires, no- tamment pour l'imagerie du poumon chez des patients atteints de mucoviscidose (Mandry, 2009) ou pour la mesure du T1 myocardique (Poinsignon et al. , 2011). En complément des techniques de synchronisation, une procédure de contrôle de la qualité des données acquises peut également être mise en place. Ainsi, si malgré la synchronisation les données sont corrompues par le mouvement, elles sont rejetées et réacquises. Cette décision peut être prise en se basant sur un analyse de l'ECG (une méthode permettant de rejeter les don- nées lorsque qu'une arythmie est suspectée est disponible sur toutes les séquences cardiaques) ou sur les données de l'espace k (Ehman et Felmlee, 1989, Sachs et al. , 1994). La reproducti- bilité du mouvement respiratoire et l'efcacité des séquences en synchronisation respiratoire peuvent également être améliorées en fournissant au sujet un retour visuel de sa courbe de respiration (Mandry, 2009) ou en l'entranant à adopter un schéma de respiration particulier, avec des micro-apnées à la n de chaque expiration (Poinsignon et al. , 2011) (gure 2. 16), mais ces techniques requièrent une plus grande coopération de la part des patients. FIGURE 2. 16 : Double synchronisation associée à un schéma de respiration optimisé. Le sujet effectue des micro-apnées à la n de chaque expiration an d'allonger le plateau expiratoire et ainsi augmenter l'efcacité de l'acquisition. 2. 3. 1. 4 Nécessité de la prise en compte du mouvement réel Si les techniques de synchronisation et le recours à la coopération du patient sont largement utilisées en clinique, la proportion des examens corrompus par le mouvement reste importante (Dantendorfer et al. , 1997). De plus, la crainte de la survenue de ces mouvements engendre l'utilisation quasi systématique de techniques d'accélération, au prix la plupart du temps de la résolution spatiale ou du rapport signal sur bruit. Si la coopération des patients permet dans la plupart des cas de réaliser des images de qua- lité satisfaisante, surtout quand un soin particulier est apporté à leur préparation (Trnqvist et al. , 2006), la répétition des apnées, comme par exemple lors d'examens cardiaques, peut en- gendrer une fatigue ou un inconfort du patient. Ceci peut alors dégrader la qualité des apnées au fur et à mesure de l'examen ou engendrer des mouvements volontaires de la part des pa- 82 2. 3 Stratégies d'acquisition pour réduire les effets du mouvement tients. Par ailleurs, le non reproductibilité des apnées peut être délétère à la comparaison des différentes images. Dans certaines applications, on utilise plusieurs apnées an d'obtenir toutes les informations dont on a besoin. On peut citer par exemple la mesure de la fonction cardiaque qui se fait en apnée coupe par coupe avec une séquence de type ciné ou la mesure de T2 du myocarde qui se fait généralement en apnée, plusieurs acquisitions de la même coupe à diffé- rents TE étant nécessaires. Dans tous ces cas, les apnées successives peuvent être réaliser dans des positions respiratoires différentes, ce qui peut poser problème lors du traitement des don- nées, voire engendrer des résultats erronés. Un autre inconvénient du recours à la coopération des patients est qu'il limite l'accès à l'IRM aux patients effectivement capables de comprendre et se conformer à ces instructions simples. Ainsi, les nourrissons et les jeunes enfants sont dans la plupart des cas exclus de l'IRM. De même, les personnes en grande souffrance, pour qui il n'est généralement pas possible de rester allongés et immobiles pendant la durée de l'examen, les personnes agées ou les personnes souffrant de maladies cardio-respiratoires ne peuvent pas tenir les apnées nécessaires. Dans le cas des enfants en bas âge, on a souvent recours à la séda- tion voire à l'anesthésie an de pouvoir réaliser les examens d'IRM, ce qui engendre des risques supplémentaires pour le patient (Khan et al. , 2007) et augmente le temps d'examen (Vanderby et al. , 2010). L'utilisation de techniques de synchronisation peut par ailleurs affecter le signal RMN me- suré. Effectivement, les cycles cardiaques et respiratoires ne sont pas parfaitement périodiques. Ainsi, il a été montré que les cycles cardiaques ou intervalles RR pouvaient varier de façon signicative d'un cycle à l'autre. Ceci a été montré en respiration libre (Clynes, 1960), c'est l'arythmie sinusale respiratoire, mais aussi en apnée (Raper et al. , 1967). Dans le cadre d'ac- quisition synchronisée sur l'activité cardiaque, TR n'est plus constant et l'amplitude et la phase des signaux acquis varient à cause de ces changements de TR (voir par exemple l'équation de signal de spin écho (4. 1). Les lignes de l'espace k acquises à la suite de différentes excitations ne sont donc plus consistants, ce qui peut engendrer des artefacts dans l'image reconstruite. Par ailleurs, si la durée des cycles cardiaques varie d'un cycle à l'autre et si un trigger delay xe est utilisé, les données images peuvent être acquises alors que le cœur est dans différentes positions, ce qui entrane des artefacts de mouvement. Il est donc important de bien gérer le temps en imagerie cardiaque an que les acquisitions soient faites alors que le cœur est dans la même position d'un cycle à l'autre. La variabilité de la respiration est un problème connu. Il a été montré qu'il existait une certaine variabilité entre les cycles respiratoires mais aussi à l'intérieur d'un même cycle (Bla- ckall et al. , 2006). Il est aussi possible que pour une valeur donnée d'un signal respiratoire (issu d'une ceinture pneumatique par exemple), il y ait plusieurs positions réelles d'un organe donné. Il peut donc y avoir des mouvements résiduels malgré l'utilisation de la synchronisa- tion respiratoire ce qui affecte la qualité des images jusqu'à, dans les cas extrêmes, empêcher leur interprétation. De plus, la respiration produit un certain nombre de mouvements et de dé- formations du cœur (McLeish et al. , 2002). Ainsi, le cœur suit une hystérésis au cours du cycle respiratoire, ce qu'il faudra prendre en compte pour l'imagerie cardiaque en respiration libre. Enn, il est important de noter que si ces techniques de synchronisation sont largement utilisées dans le cas des patients adultes, elles sont plus difciles à mettre en œuvre avec les enfants. En effet, la fréquence des mouvements cardio-respiratoires est beaucoup plus élevée chez ces patients, avec des temps de repos du mouvement plus courts. Par exemple, le rythme cardiaque normal chez les nouveaux nés peut s'élever jusqu'à 140 bpm contre 60 à 100 bpm chez les adultes. De même, le rythme respiratoire moyen au repos est d'environ 12 respirations par minutes chez les adultes alors que les nouveaux nés peuvent atteindre 40 respiration par minute avec quasiment aucun temps mort entre les inspirations. De plus, les jeunes enfants présentent souvent des rythmes respiratoires particulièrement irréguliers avec des variations d'amplitude entre deux respirations successives qui empêchent l'utilisation des ceintures res- piratoires et des echos navigateur pour la synchronisation. En pratique, an de limiter les effets 83 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM du mouvement, on a souvent recours à la multiplication des répétitions et aux moyennages des acquisitions an de réduire les artefacts fantômes, au prix d'un allongmeent du temps d'acqui- sition et d'une diminution de la nesse des détails anatomiques (Olsen, 2008). Le mouvement en IRM est donc toujours une source d'artefacts, qui conduit à accélérer les acquisitions, souvent au prix de la résolution des images et du rapport signal sur bruit, et qui empèche l'accès de cette modalité d'imagerie à un grand nombre de patients non coopératifs. Ainsi, le mouvement cardiaque et respiratoire est un problème récurrent en IRM et il convient de trouver des solutions an de mieux les gérer. 2. 3. 2 Techniques d'acquisition adaptatives Pour corriger les mouvements du patient, une première approche consiste à modier l'ac- quisition en temps réel an d'adapter le placement de la fenêtre d'acquisition aux périodes de repos réel ou de suivre l'organe d'intérêt. Si cela impose plus de contraintes lors de la concep- tion des séquences d'imagerie, cela permet de limiter voire de supprimer les mouvements hors coupe. 2. 3. 2. 1 Synchronisation adaptative Une approche pour corriger le mouvement vise à adapter la position temporelle de la fe- nêtre d'acquisition à la période de repos souhaité et aux variations de cycle cardiaque. Nous appellerons cela l'adaptation temporelle. Le principe de ces méthodes est d'utiliser des mo- dèles du cycle cardiaque donnant l'intervalle QT (Ashman, 1942, Malfatto et al. , 2003, Roes et al. , 2008) ou RT (Liu et Wright, 2006) en fonction de la longueur du cycle cardiaque. Le problème est alors de choisir le modèle de cycle cardiaque et d'estimer la longueur des prochains cycles cardiaques. Ces méthodes ont été essentiellement utilisées pour l'angiographie des coronaires. Des approches similaires existent pour la synchronisation respiratoire, an d'adapter au- tomatiquement la fenêtre d'acceptation des données aux changements des cycles respiratoires (Jhooti et al. , 2000, 2011, 2010, Kawel et al. , 2011). D'autres techniques basées sur l'utilisation des lignes centrales l'espace k (Larson et al. , 2004), ou encore le signal que l'on peut enregistrer juste après une excitation (Brau et Brittain, 2006, Spincemaille et al. , 2008) permettent également d'estimer le mouvement respiratoire ou cardiaque. 2. 3. 2. 2 Acquisition adaptative Le principe de la correction prospective est de prendre en compte le mouvement dès l'ac- quisition. Il est donc nécessaire de connatre le mouvement qui a lieu pendant l'acquisition, ou tout du moins une estimation de ce dernier, ou plus simplement la phase respiratoire ou cardiaque. Le plan de coupe est ensuite modié à chaque acquisition an de suivre l'organe d'intérêt. L'étape de mise à jour du plan de coupe nécessite de modier les gradients et la RF en temps réel (Manke et al. , 2003, Nehrke et Brnert, 2005, Thesen et al. , 2000, White et al. , 2010). Une méthode générale décrite par Nehrke et Brnert (2005) montre, à partir des équations de Bloch, qu'il est possible de compenser les tranformations spatiales afnes quelconques. Commençons par écrire les équations de Bloch : dMz T2 ~Gt(t) ~r Mxy(t) B1(t)Mz(t) dt 1 ( dMxy dt Im B1(t) Mxy(t) M0Mz(t) T1 . (2. 29) Ainsi, si la position ~r est modiée par une tranformation afne au cours du temps, la position à l'instant t dépend de la position initale ~r0 selon la relation : ~r(t) A(t) (~r0 ~T (t) (2. 30) avec A(t) une matrice 33 décrivant les rotations, les changements d'échelles et le cisaillement, et ~T (t) un vecteur 1 3 décrivant les translations. Il faut ensuite effectuer les changements 84 suivants : 2. 4 Reconstruction en présence d'artefacts de mouvement (2. 31) t ~G(t) (A1(t)t ~G(t) 1(t) exp Zt0 B1(t) B xy(t) exp Mxy(t) M ~G(t) T ( )d ~G(t) T ( )d . t Zt0 On peut montrer qu'en réécrivant les équations de Bloch (2. 29) dans le nouveau système de coordonnées K on obtient : xy dMz ( dM dt 1 dt Im B T2 ~Gt(t) ~r M 1(t) M xy(t) M0Mz(t) T1 xy(t) B 1(t)Mz(t) . (2. 32) Ainsi, on remarque que, en utilisant les gradients modiés par la transformation afne ~G(t) et l'enveloppe de la RF modiée B 1(t) dénie par les équations (2. 31), on peut supprimer la dépendance en temps de la position ~r(t) et exprimer les équations de Bloch en fonction de la position initiale ~r0. Les équations de Bloch (2. 29) et (2. 32) sont alors similaires et il suft de remplacer Mxy(t) par M 1(t). Ceci nous indique que le formalisme de l'es- pace k reste valable uniquement si l'on change l'enveloppe de la RF et les gradients de façon appropriée. xy(t) et B1(t) par B 2. 4 Reconstruction en présence d'artefacts de mouvement De manière générale, il est préférable de corriger les mouvements lors de l'acquisition, sur- tout parce qu'on limite ainsi les phénomènes de sortie de coupe. Cependant, l'implémentation des techniques de corrections prospectives n'est pas toujours possible, parce que les modi- cations de séquences qu'elles impliquent sont incompatibles avec le timing de la séquence, allongent le temps d'examen inconsidérément ou compromettent le contraste de l'image, que les mesures de mouvement utilisées ne sont pas sufsamment précises ou que le traitement des données et la procédure de mise à jour des paramètres d'acquisition ne sont pas assez rapides. Par ailleurs, ces techniques ne permettent de corriger que les mouvements afnes. L'avantage de la correction rétrospective est qu'il est possible de corriger les mouvements rigides mais aussi les mouvements élastiques. Effectivement, Batchelor et al. (2005) ont proposé une formulation matricielle générale , inspirée du formalisme de SENSE généralisé (Pruess- mann et al. , 2001), pour reconstruire une image si les mouvements sont connus. Dans ce cas, les mouvements sont considérés comme des champs de déplacement élastiques. En effet, si l'on considère l'ensemble des signaux s acquis lors d'une expérience avec une antenne à N éléments, on peut alors écrire le problème de la reconstruction sous la forme : avec E l'opérateur généralisé d'encodage et l'image corrigée des artefacts de mouvement à s E (2. 33) 85 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM reconstruire. Cet opérateur E peut s'écrire : E Tt1 TtN t1 F 1 . tN F 1 . . t1 F N Tt1 . tN F N TtN (2. 34) o tn représente l'opérateur d'échantillonage au temps tn de l'acquisition, F est la transformée de Fourier, n représente la sensibilité dans l'espace de l'élément d'antenne numéro n et Ttn est le champ de déplacement libre (transformation spatiale arbitraire) au moment tn. Le problème consiste dans un premier temps à estimer les transformations Ttn puis à inver- ser le système (2. 33) à l'aide d'une méthode itérative comme le gradient conjugué ou GMRES (Saad et Schultz, 1986). Des formulations similaires ont également été proposées par la suite par Bammer et al. (2007), pour les mouvements rigides de la tête, par Odille et al. (2008a), en utilisant un modèle de mouvement contraint par les signaux physiologiques, et par Atkinson et al. (2006), pour corriger les changements de phase induits par les pulsations cardiaques en IRM de diffusion. Cette formulation matricielle présente plusieurs avantages. Tout d'abord, elle permet d'ex- ploiter les techniques de l'algèbre linéaire pour la reconstruction. Ensuite, elle inclut la théorie de l'imagerie parallèle et, de fait, la capacité des antennes multi-canaux à remplir les données manquantes de l'espace k, le mouvement pouvant induire des sous-echantillonnages (si on dé- cide de rejeter des données que l'on suspecte d'être courompues par du mouvement hors coupe (Odille et al. , 2007c), ou dans le cas de correction de rotations (Atkinson et Hill, 2003) (gure 2. 17). Enn, le système peut inclure des artefacts causés par le mouvement, des changements de phase, et des changements de contraste (Filipovic et al. , 2011, Lohezic et al. , 2010), ainsi que les erreurs résiduelles de la correction prospective, telle que des inhomogénéités de champs B0 ou des variations de sensibilité d'antenne dues au déplacement de la coupe. FIGURE 2. 17 : Effet de la correction de rotations sur l'espace k. 86 2. 5 Estimation de mouvement 2. 5 Estimation de mouvement Pour corriger le mouvement (et pas seulement synchroniser l'acquisition ou rejeter des données corrompues), que ce soit prospectivement ou rétrospectivement, il est nécessaire de connatre les mouvements qui ont lieu pendant l'acquisition. Plusieurs techniques pour le me- surer ou l'estimer sont décrites ici. Les échos navigateurs (des données RMN entrelacées dans la séquence d'imagerie) four- nissent une projection de l'objet dont on peut déduire le mouvement (Ehman et Felmlee, 1989). Les plus simples sont des lignes de l'espace k non encodées en phase, ou lignes centrales. Uribe et al. (2007) les ont récemment appliquées à l'imagerie ciné en respiration libre, le signal extrait de ces lignes centrales permettant une synchronisation respiratoire. Pour isoler le signal provenant d'une région spécique, typiquement le dôme du foie, des excitations en pinceau sont généralement utilisées (gure 2. 7). Ces navigateurs donnent une information 1D sur le mouvement et plusieurs d'entre eux peuvent être combiner an de mesurer des mouvements complexes (Hardy et al. , 1991). Des navigateurs avec des trajectoires plus élaborées peuvent également être utilisés comme les navigateurs sphériques (Petrie et al. , 2005, Welch et al. , 2002), les navigateurs orbitaux (Ward et al. , 2000) ou encore les navigateurs en feuille de trèe (clo- verleaf ) (Van Der Kouwe et al. , 2006) (gure 2. 18). Tous ces navigateurs permettent d'estimer 3 translations et 3 rotations. Pour détecter spéciquement le mouvement du cœur, Nguyen et al. (2003) ont développé des navigateurs à partir du signal de la graisse proche des coronaires. Il est également possible d'échantillonner le signal de FID généré par les impulsions RF et d'en extraire des informations sur le mouvement (Buehrer et al. , 2008). FIGURE 2. 18 : Exemple de navigateurs cloverleaf (a), de navigateur sphériques (b) en bleu), et de navigateurs orbitaux (b) en rouge). Illustrations extraites de Van Der Kouwe et al. (2006) et de Welch et al. (2002). Une autre façon d'estimer le mouvement est de l'extraire d'images basse résolution, des navigateurs images , acquises pendant les temps morts de la séquence d'imagerie d'intérêt. Une solution connue sous le nom de PACE 6 utilise directement les séries d'images de type écho de gradient EPI pour l'IRM fonctionnelle (Thesen et al. , 2000). Dans un premier temps, une image de référence est acquise. Les mouvements sont ensuite estimés pour chacune des images EPI de la séquence d'IRM fonctionnelle, ces mouvements étant utilisés pour adapter le plan de coupe de l'acquisition suivante. Finalement, une étape de correction rétrospective est appliquée avant l'interprétation des données. De façon similaire, la méthode PROMO uti- lise des navigateurs images an de corriger prospectivement les mouvements pouvant avoir 6. PACE signie Prospective Acquisition CorrEction. 87 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM lieu dans les application d'imagerie cérébrale (White et al. , 2010) acquis. Il s'agit de 3 images acquises dans 3 plans orthogonaux à l'aide de trajectoires spirales. Un masque est ensuite ap- pliqué sur ces navigateurs pour mieux suivre l'objet d'intérêt. Les corrections à appliquer pour mettre à jour les paramètres d'acquisitions sont ensuite estimées à l'aide d'un ltrage de Kal- man étendu. Une autre technique très répandue, aussi bien en clinique qu'en recherche, consiste à ac- quérir N lignes du centre de l'espace k appelées pales 7, puis d'acquérir ces mêmes pales mais pivotées d'un angle et on recommence jusqu'à obtenir toutes les données nécessaires à la reconstruction de l'image. Cette méthode est connue sous le nom de PROPELLER 8 (Pipe, 1999). Comme on peut le voir sur la gure 2. 19, le fait d'utiliser plusieurs pales de N lignes per- met de sur-échantillonner le centre de l'espace de Fourier. La partie centrale commune à toutes les pales permet d'obtenir une image basse résolution de l'objet imagé pour chaque excitation. En comparant ces images basse résolution, on peut estimer le mouvement qu'il y a eu entre l'acquisition des différentes pales, qui peut ainsi être corrigé an d'améliorer la consistance des données. Cette méthode est couramment utilisée en IRM cérébrale clinique (Forbes et al. , 2001) et fait toujours l'objet de nombreux développements (Cheryauka et al. , 2004, Pipe et al. , 2002, Pipe et Zwart, 2006, Skare et al. , 2006, Tamhane et Arfanakis, 2009). L'utilité de cette méthode a également été démontrée en IRM cardiaque (Pipe, 1999) mais est assez peu utilisée en pratique. FIGURE 2. 19 : Acquisition de type PROPELLER avec 4 pales chacune représentée en couleur (noir, jaune, rouge et bleu). Les capteurs de mouvement externes permettent d'obtenir des informations sur le mouve- ment sans perturber le déroulement de la séquence et sans interférer avec les signaux RMN de l'image. Cependant, ils ne permettent pas une mesure directe du mouvement. Outre les capteurs présentés dans les sections précédentes, une technique assez récente pour mesurer et détecter le mouvement en IRM cérébrale est d'utiliser des systèmes optiques de type caméra. Différentes solutions ont été proposées. Certaines utilisent un système à deux caméras an de créer une vision stéréo couplé à des marqueurs à suivre pour estimer le mouvement (Zait- sev et al. , 2006). D'autres proposent d'utiliser une seule caméra mais avec un marqueur de type échiquier présentant dans chaque case un motif unique (Armstrong, 2010). D'autres solutions ont été proposées et appliquées à la correction prospective des mouvements rigides de la tête 7. comme une pale d'hélice. 8. PROPELLER se traduit littéralement par hélice mais signie Periodically Rotated Overlapping ParallEL Lines with Enhanced Reconstruction dans notre contexte. 88 2. 5 Estimation de mouvement (Aksoy, 2010, Hornegger, 2010, Qin et al. , 2009, Zaitsev et al. , 2010, Zaitsev, 2010). Cependant, l'utilisation de camera pour le suivi de mouvement présente un challenge majeur : la calibra- tion entre le système de coordonnées de la caméra et celui de l'imageur est très délicate. Des capteurs ultra son ont également été utilisés pour l'imagerie cardiaque (Feinberg et al. , 2010). Les techniques de recalage d'image sont largement utilisées dans les applications d'IRM dynamique an de pouvoir mesurer les changements entre des images consécutives, telles que la prise de contraste. Elles sont également utilisées pour corriger le mouvement, par exemple pour construire des modèles de mouvement (White et al. , 2009), pour détecter le mouvement pour la correction prospective, dans le processus de reconstruction (Bammer et al. , 2007, Odille et al. , 2008a), pour guider des reconstructions basées sur compressed sensing (Jung et al. , 2009) ou pour le recalage d'images temps réel acquises en respiration libre, an d'améliorer le rapport signal sur bruit par moyennage (Kellman et al. , 2009). Dans le cas de la correction de mouvement rétrospective rigide, plusieurs approches ont été proposées pour détecter le mouvement à partir des données elles-mêmes. Des techniques autofocus (Atkinson et al. , 1999, 1997, Lin et al. , 2007) ou d'auto-correction (Manduca et al. , 2000) utilisent l'entropie de l'image ou d'autre métrique (McGee et al. , 2000) an d'évaluer la qua- lité de l'image reconstruite. Le mouvement est alors estimer à partir d'un petit nombre de paramètres qui sont optimisés jusqu'à minimiser le critère choisi. Ces méthodes présentent l'avantage d'être totalement automatiques et de ne pas nécessiter d'information supplémen- taire, mais elles reposent sur l'hypothèse que les artefacts induits par le mouvement affecte la métrique choisie. Par ailleurs, le choix d'un critère tel que l'entropie conduit à la résolution d'un problème non-linéaire difcile à optimiser, en particulier dans un espace de dimension élevée. De la même façon, il est également possible d'évaluer la consistance des données, en particulier avec des antennes multi-éléments (Atkinson et al. , 2004, Huang et al. , 2010, Winkel- mann et al. , 2005) et de l'optimiser dans un processus itératif. Une autre approche consiste à simuler les données et à les comparer avec les données mesurés, l'écart observé permettant de corriger les données (Bydder et al. , 2003). Récemment, l'utilisation de champ de vue étendu a permis d'exploiter les corrélations entre les lignes adjacentes de l'espace k pour la correction de mouvements rigides (Mendes et al. , 2009). Si la position du sujet est connu à partir d'autres acquisitions réalisées lors du même examen, des approches de type projections sur des sous- ensemble convexes peuvent être utilisées (Kholmovski et al. , 2002), ces approches ayant déjà été adoptées auparavant pour corriger le mouvement hors-coupe (Riek et al. , 1995). Pour corriger les mouvements non rigides tels que ceux présents en imagerie cardiaque et abdominale, il est nécessaire de connatre les champs de déplacements élastiques pour chaque excitation RF. Ces mouvements peuvent être estimés à l'aide de modèles de mouvement dé- terminés au cours de séquence de calibration préalable (Odille et al. , 2008a, White et al. , 2009). Les champs de déplacements ainsi estimés sont utilisés au cours de la reconstruction décrite par l'opérateur d'encodage généralisé (2. 34). An d'éviter les erreurs entre la calibration du modèle de mouvement et l'estimation des mouvements lors de la reconstruction, Odille et al. (2008b) proposent de reformuler le problème de reconstruction comme l'inversion de systèmes couplés, permettant la reconstruction de l'image corrigée et l'estimation des paramètres de mouvement à partir du même jeu de données : (, , ) s E() (, , ) R(, ) (2. 35) avec le modèle de mouvement, l'erreur faite sur le modèle et l'écart entre les données mesurées et un jeu de données simulées à partir de l'estimation du mouvement. Pour estimer les transformations spatiales Ttn, Odille et al. (2008b) proposent d'utiliser un modèle contraint 89 CHAPITRE 2. MOUVEMENTS ET NON REPRODUCTIBILITÉS EN IRM linéairement par les signaux physiologiques en chaque pixel (Odille et al. , 2007b) : K Ttn (~r)S(t) k(~r)Sk(t) (2. 36) Xk 1 avec Sk(t) le signal physiologique mesuré par le kme et k(~r) le modèle linéaire à déterminer. 2. 6 Limites de ces méthodes Toutes les techniques de réduction du temps d'acquisition et d'imagerie dynamique temps réel mettant en jeu un sous-échantillonnage des données sont pénalisées par une perte au ni- veau du rapport signal sur bruit : les techniques d'acquisitions partielles de l'espace k, l'ima- gerie parallèle, ou encore les méthodes de compression de l'espace k t. Les avancées techno- logiques, à l'heure actuelle, en termes de temps de commutation des gradients, d'optimisation du nombre d'antennes et de leurs congurations, de montée en champ magnétique statique, semblent atteindre un palier, et se heurtent également à des limites physiologiques (stimula- tions nerveuses dues aux gradients, problèmes d'échauffement RF du patient à haut champ. ). Si toutes les techniques de réduction du temps d'acquisition présentent un grand intérêt, le problème du mouvement sera toujours d'actualité pour les séquences longues ou extrêmement longues, telles que l'imagerie 3D haute résolution, ou les techniques avancées de diffusion ou de spectroscopie. La correction de mouvement prospective générale proposée dans par Nehrke et Brnert (2005) est limitée à des transformations afnes. Cette limitation est due au fait que les systèmes IRM actuels permettent de générer uniquement des gradients de champ variant linéairement avec la position spatiale. Dans le cadre de l'imagerie cardiaque ou abdominale, les déforma- tions peuvent être complexes et le modèle afne n'est pas forcément sufsant, car il n'offre pas assez de degrés de liberté. Par conséquent, pour les acquisitions cardiaques, les auteurs utilisent toujours une fenêtre d'acceptation des données, plus large qu'en synchronisation res- piratoire simple, les données acceptées étant corrigées. Cela revient à considérer le mouvement comme afne pour les petites déformations. Une deuxième limitation de la méthode est liée aux contraintes technologiques et physiologiques. Les temps de commutation des gradients sont li- mités à une valeur de sécurité car les champs électriques, induits par les variations temporelles rapides du champ magnétique, peuvent causer des stimulations nerveuses. Les amplitudes des gradients sont aussi limitées, pour des raisons techniques. La correction prospective des mou- vements fonctionne parfaitement bien lorsque l'objet mesuré se déplace comme un ensemble rigide, la tête par exemple. Mais si l'on considère le coeur en petit axe, on aura alors dans le champ de vue le foie et la graisse abdominale qui se déplacent de façon différente ou sont statiques. Par conséquent, même si l'on arrive à estimer les mouvements du coeur de façon parfaite et à le suivre, les objets statiques présents dans le champ de vue créerons des artefacts. Ceci est certainement la limitation la plus importante de la correction prospective pour le mo- ment. La correction rétrospective présente l'avantage de corriger des mouvements arbitraires. Malheureusement, dans le cas de l'imagerie 2D, ces méthodes ne permettent pas de corriger ou supprimer les sorties de plan de coupe, puisque, dans ce cas une partie des données n'est pas mesurée. De manière générale, la correction rétrospective fonctionne bien si les hypothèses de base sont respectées, à savoir la conservation du signal, d'o l'intérêt de bien faire atten- tion à la partie acquisition. Par ailleurs, ces techniques reposent sur une modélisation précise et aussi complète que possible du phénomène d'acquisition. Elles offrent donc la possiblilité de corriger un plus grand nombre d'artefacts et de défauts de l'IRM, pour autant qu'on puisse les modéliser et les inclure dans le formalisme de la reconstruction. C'est dans cette dernière classe de méthodes que ce sont inscrits les présents travaux, en se bsant sur l'algorithme de reconstruction GRICS, dont plusieurs extensions seront pésentées. 90 Par ailleurs, des solutions alternatives de mesures de mouvements seront proposées et inté- grées aux techniques développées. 2. 6 Limites de ces méthodes 91 Deuxième partie IRM en respiration libre et œdème myocardique 93 Chapitre 3 Imagerie de l'œdème Dans ce chapitre, nous aborderons la problématique de l'imagerie de l'œdème myocar- dique, qui bien que d'une importance majeure pour le diagnostic de nombreuses cardiopathies, n'est que peu evalué. L'IRM est de ce point de vue un outil d'imagerie précieux puisque c'est la seule modalité qui permet non seulement de le visualiser in vivo, mais aussi de le caractériser. Nous présenterons ensuite l'algorithme de reconstruction GRICS, qui permet de visualer cet œdème à partir d'acquisitions en respiration libre. Si les performances en terme de réduction des artefacts ont été prouvées, peu d'études ont jusqu'ici été menées pour évaluer ses capaci- tés diagnostiques. Nous nous attacherons donc dans un premier temps à étudier sa capacité à détecter un œdème myocardique localisé, semblable à ceux constatés dans le cas d'un infarctus du myocarde. Dans un deuxième temps, nous associerons cette technique de reconstruction à une technique d'acquisition adaptative, basée sur un algorithme prédictif du rythme cardiaque, an de réaliser des images cardiaques morphologiques en systole et en respiration libre. Ceci devrait permettre un examen facilité des nes structures du myocarde, ce dernier étant visua- lisé alors qu'il est complètement contracté. 3. 1 Imagerie en pondération T2 Il a été démontré très tôt dans l'histoire de l'IRM que le temps de relaxation transversale T2 permettait de différencier les tissus normaux des tissus pathologiques, notamment dans le cas de tumeurs (Kiricuta Jr. et Simplaceanu, 1975). Ces constatations initiales ont par la suite été conrmées sur de nombreuses pathologies et de nombreux organes. En particulier, l'augmen- tation du contenu en eau due à l'apparition d'œdème entrane une élévation du T2 des tissus. Or, l'œdème, bien que non spécique, est présent dans la majorité des atteintes aiges, aussi bien cérébrales (Qiao et al. , 2001) que cardiaques (Eitel et Friedrich, 2011a). Dans la suite de l'exposé, nous nous limiterons au cas des maladies cardiovasculaires. 3. 1. 1 L'œdème myocardique L'œdème est un des composants de la réponse tissulaire à toute atteinte aige, qu'elle soit mécanique, toxique ou ischémique. Il est donc important de pouvoir l'évaluer en tant que mar- queur in vivo de la sévérité des lésions associées à ces maladies (Friedrich, 2010). L'œdème myocardique englobe aussi bien le gonement des myocytes (œdème cytogénique) que l'accu- mulation de uide dans l'espace interstitiel (œdème vasogénique). De nombreuses pathologies aiges, telles que l'infarctus du myocarde, les suites de reperfusion (Phrommintikul et al. , 2010) ou de greffe cardiaque, le rejet de greffe cardiaque (Butler et al. , 2009), l'hypertension pulmo- naire (Davis et al. , 1995), la myocardite (Cocker et Friedrich, 2010), sont accompagnées d'œdème myocardique. Il est également important de noter que l'œdème n'est pas seulement une réponse aux pa- thologies cardiaques aiges, il a également un impact pathophysiologique signicatif. Ainsi, la 95 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME présence d'œdème myocardique augmente la rigidité du ventricule gauche et réduit sa com- pliance (Dongaonkar et al. , 2010). Par ailleurs, il a été démontré qu'une augmentation de 3, 5% du contenu en eau du myocarde entrane une réduction du débit cardiaque de 40% (Laine et Granger, 1985). De même, l'augmentation de la pression hydrostatique à l'intérieur de l'espace interstitiel peut aggraver l'étendue de la nécrose par compression des capilaires (DiBona et Po- well Jr. , 1980). En outre, l'œdème peut contribuer à la survenue de la dysfunction myocardique post-ischémiqe (stunning) et à l'apparition d'arythmies (Garcia-Dorado et Oliveras, 1993). Dans le cas chronique, l'œdème entrane une altération de la stucture du myocarde, notamment avec le développement de brose dans le muscle (Laine et Allen, 1991). Cependant, on ne sait pas à l'heure actuelle par quels mécanismes l'œdème affecte la fonction systolique et diastolique, la composition des tissus et la stabilité électrique du cœur. La gure 3. 1 illustre les conséquences cliniques possibles de l'œdème, engendré par l'ischémie/reperfusion, sur la fonction myocar- dique et l'atteinte des myocytes. FIGURE 3. 1 : Conséquences possibles d'un œdème myocardique sur la fonction et la survie myocardiques, suite à une ischémie et une reperfusion. Extrait de Friedrich (2010). Le myocarde est composé à 80% d'eau, dont 77% est contenu dans les composantes intracel- lulaires contre 23% dans le compartiment intravasculaire, la contribution interstitielle étant très faible. Les molécules d'eau peuvent pénétrer les membranes céllulaires ou vasculaires. Cepen- dant, dans les conditions normales, l'équilibre intra-intercellulaire est maintenu par l'échange N a /K (phénomène actif et dépendant de l'ATP) et par la liaison des molécules d'eau à des molécules complexes telles que les protéines intracellulaires (Figure 3. 2 A). L'ischémie, avec ou sans reperfusion, perturbe ces mécanismes d'équilibre entre les uides, entranant le gonement des cellules et/ou l'accumulation d'eau dans l'espace interstitiel. Très tôt après la survenue de l'ischémie/hypoxie, des molécules d'eau liées sont relachées à cause de la présence de lactate, ce qui augmente la fraction d'eau libre dans le compartiment intra- céllulaire. Par ailleurs, la défaillance des canaux N a /K entrane une augmentation du N a intracellulaire, avec pour conséquence une augmentation de la pression osmotique intracellu- laire et de l'afux d'eau cellulaire (Figure 3. 2 B). A ce stade d'œdème purement intracellulaire, 96 3. 1 Imagerie en pondération T2 les membranes des capillaires, plus résistantes à l'ischémie, sont encore intactes. Cependant, si l'ischémie persiste (au delà de 60 à 90 minutes), ces membranes se désintègrent et deviennent perméables aux grosses molécules, telles que les protéines et le plasma. L'eau intravasculaire se déverse alors dans l'espace interstitiel, générant ainsi de l'œdème interstiel (Figure 3. 2 C). Finalement, la mort des cardiomyocytes est suivie par l'apparition de nécrose, une cascade de réactions essentiellement inammatoires ayant pour but de nettoyer les cellules mortes et les débris. La reperfusion à ce dernier stade de l'atteinte ischémique entrane l'arrivée de sang normo-osmotique dans un territoire hyperosmotique, ce qui augmente encore l'accumulation d'eau extracellulaire et l'œdème. FIGURE 3. 2 : Vue schématique de l'évolution d'un œdème causé par une ischémie. (a) Myocarde sain. (b) Phase précoce de l'atteinte ischémique : œdème intracellulaire. (c) Phase avancée de l'atteinte ischémique : œdème interstitiel. Extrait de Friedrich (2010). 3. 1. 2 Evaluation de l'œdème Jusqu'à récemment, il n'était pas possible de se baser sur l'évaluation de l'œdème pour po- ser un diagnostic. En effet, même les analyses histologiques ne donnaient pas d'information qualitative ou quantitative able sur sa présence, son importance et sa distribution régionale (Friedrich, 2010). Actuellement, trois modalités d'imagerie permettent de visualiser in vivo l'œ- dème myocardique : l'échographie, la tomographie assistée par ordinateur (scanner à rayons X) et l'IRM. En échographie, une augmentation de la masse et de l'épaisseur du ventricule gauche est considérée comme un marqueur de l'augmentation du contenu en eau du myocarde. Cepen- dant, l'augmentation de la masse ventriculaire gauche n'est pas spécique de l'œdème myo- cardique. L'utilisation de l'échographie pour détecter l'œdème reste limitée, bien que le déve- loppement récent des techniques d'ultra-son à haute fréquence puisse s'avérer utile (Dent et al. , 2000, Dongaonkar et al. , 2010). Concernant l'utilisation des rayons X, la faible résolution temporelle ainsi que la présence d'artefacts de mouvement ont jusqu'à présent compromis l'utilisation clinique du scanner pour quantier l'œdème myocardique. Récemment, Mahnken et al. (2009) ont démontré la capacité des techniques de double énergie à détecter l'œdème myocardique dans des modèles porcins d'infarctus, avec une bonne corrélation avec les résultats obtenus par IRM. Cependant, la vali- dation de ces techniques sur d'autres pathologies et dans des conditions cliniques reste à faire. L'IRM quant à elle exploite la sensibilité des séquences de pondération T2 pour visualiser et quantier l'œdème myocardique in vivo, moyennant quelques apnées, mais sans irradiation et sans agent de contraste. De nombreux sites ont inclus ces séquences dans les protocoles cardiaques standard. Cette technique est donc bien établie et son utilité a été démontrée pour de nombreuses pathologies (Abdel-Aty et al. , 2007, Edwards et al. , 2009, Friedrich, 2010). Par ailleurs, l'IRM permet également dans le même examen d'évaluer les causes et conséquences de la survenue de l'œdème (évaluation de la fonction cardiaque et des défauts de perfusion ou de contractilité du myocarde, détection des micro-obstructions vasculaires et des zones de brose) permettant ainsi une vue d'ensemble, et donc un diagnostic précis, de la pathologie. 97 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME 3. 1. 2. 1 Utilisation de l'IRM cardiovasculaire Dans la plupart des séquences d'acquisitions IRM, le contraste entre les tissus est contrôlé par les propriétés de relaxation des protons après les excitations RF. Or, les protons des molé- cules d'eau liées présentent un temps de relaxation T2 long. Lorsque des séquences pondérées T2 sont utilisées, les tissus œdémateux sont alors visualisés en hypersignal. En 1983, Higgins et al. (1983) ont été les premiers à montrer une relation directe entre le T2 et le contenu en eau du myocarde dans un modèle canin d'infarctus aigu, avec une corrélation positive entre le contenu en eau des tissus et l'intensité du signal dans les images pondérées T2. De la même façon que dans le cerveau, un allongement signicatif du T2 a été observé dans les zones d'is- chémie aigue, correspondant à une augmentation de 3 à 5% du contenu global en eau. Dans les zones reperfusées également, le contenu en eau peut augmenter jusqu'à 28% (Garcia-Dorado et Oliveras, 1993). Le contenu en eau absolu n'est cependant pas le seul mécanisme qui inue sur le T2 des tissus. En effet, le T2 de l'eau libre est environ 40 fois supérieur à celui de l'eau liée (Hazlewood et al. , 1974). Le T2 de l'eau intracellulaire est donc signicativement allongé par la libération par les protéines des molécules d'eau dans le milieu intracellulaire, ce qui survient lors d'ischémie aige. Ainsi, certaines études ont émis l'hypothèse que l'augmentation de la proportion d'eau libre par rapport à l'eau liée avait une inuence plus importante sur le T2 que le contenu en eau des tissus (Knight et al. , 1991). De nombreuses études précliniques et cliniques ont conrmé la corrélation forte entre le T2 et la présence d'œdème, non seulement dans l'infarctus du myocarde (Abdel-Aty et Till- manns, 2010), mais également dans l'ischémie transitoire sévère (Abdel-Aty et al. , 2009b). Un T2 myocardique élevé est également observé dans le cas de myocardite (Abdel-Aty et al. , 2005, Friedrich et al. , 2009), de cardiomyopathie de stress (Takotsubo) (Abdel-Aty et al. , 2009a) et de rejet de greffe cardiaque (Butler et al. , 2009, Marie et al. , 2001). Notamment, la distribution ty- pique de l'œdème observée dans ces pathologies (globale, irrégulière ou sous-épicardique) est distincte de celle observée dans les atteintes ischémiques, l'œdème affectant principalement la zone sous endocardique voire toute l'épaisseur du territoire de l'artère coronaire touchée (Figures 3. 3, 3. 4, 3. 5 et 3. 6). 98 3. 1 Imagerie en pondération T2 FIGURE 3. 3 : Œdème myocardique chez un patient atteint de myocardite active. (a) Image pondérée T2 montrant un œdème subépidcardique dans le segment antéroseptal. (b) Analyse assistée par ordinateur de l'image pondérée T2, avec afchage codé en couleur, basée sur l'intensité du signal normalisée sur le signal du muscle squelettique. Le bleu correspond à un rapport de signal myocarde/muscle squelettique supérieur à 2, indiquant la présence d'œdème, le vert à un rapport de signal normal (entre 1, 4 et 1, 9). (c) Image après injection de produit de contraste (image de retention tardive) indicant un hyper signal dans le même segment, signe de nécrose. (d) Analyse assistée par ordinateur de l'image de rétention tardive, avec afchage codé en couleur, basée sur l'intensité du signal normalisée sur le myocarde sain. Le rouge correspond à un rapport d'intensité supérieur à 5 fois l'écart type dans la zone saine. Extrait de Eitel et Friedrich (2011b). 99 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 4 : Résultats d'un examen d'IRM cardiaque chez un patient atteint de cardiomyopathie de Ta- kotsubo. L'examen présente une dysfonction contractile apicale caractéristique (a, b) sans réhaussement tardif (c). Images pondérées T2 présentant une intensité normale à la base du myocarde (d), mais un œdème généralisé dans les coupes apicale et mid-ventriculaire correspondant aux zones d'hypokinétisme constaté sur la paroi du ventricule gauche (e, f). Extrait de Eitel et Friedrich (2011b). FIGURE 3. 5 : Evaluation de la récupération myocardique après reperfusion d'un infarctus aigu. (a) Image pondérée T2 montrant un hypersignal dans les sgments antérieur, antéroseptal et inferoseptal (zone à risque). (b) Analyse assistée par ordinateur basée sur l'intensité normalisée sur le yocarde sain. Le rouge correspond à un signal supérieure à deux fois l'ecart type dans la région saine. (c) Image après injection de produit de contraste (rétention tardive) présentant un hyper signal correspondat à une accu- mulation de produit de contraste dans la zone de nécrose. (d) Analyse assistée par ordinatuer de l'image de retention tardive, normalisée sur le myocarde sain. Le rouge correspond à une intensité de signal supé- rieure à 5 fois l'écart type dans la zone saine. La comparaison des zones d'œdème (a, b) et de nécrose (c, d) met en évidence une zone d'œdème myocardique sans nécrose indiquant une récupération du myocarde suite à la reperfusion. Extrait de Eitel et Friedrich (2011b). 100 3. 1 Imagerie en pondération T2 FIGURE 3. 6 : Hémorragie intramyocardique détectée par imagerie pondérée T2. (a) Images pondérés T2 présentant un hyposignal au cœur d'une zone d'œdème myocardique, indiquant une hémorragie intra- myocardique (èche). Les astérisques indiquent des défauts de suppression du signal du sang ( artefact de ux lent ). (b) Analyse assistée par ordinateur du signal normalisé sur le myocarde sain et sur le muscle squelettique. (c) Image après injection de produit de contraste présentant une nécrose transmu- rale avec un noyau d'obstruction microvasculaire (èche) (d). Extrait de Eitel et Friedrich (2011b). Les séquences pondérées T2 Les séquences pondérées T2 habituellement utilisées pour l'ima- gerie de l'œdème myocardique sont basées sur des trains de lecture de type écho de spin ra- pide, avec ou sans saturation de la graisse, très souvent combinées avec une préparation sang noir (Simonetti et al. , 1996). Actuellement, la plupart des protocoles cliniques visant à visuali- ser l'œdème myocardique utilise des séquences d'échos de spin rapides, avec triple inversion récupération à temps d'inversion court (STIR, short-TI Triple Inversion Recovery). Ce triple pulse d'inversion permet de supprimer à la fois le signal du sang circulant et celui de la graisse et ainsi offre un excellent contraste entre l'œdème et le myocarde sain (Simonetti et al. , 2001). De plus, la pondération inverse en T1 de ces séquences augmente leur sensibilité à l'eau libre. Une autre solution consiste à utiliser des séquences avec double inversion récupération (DIR, Double Inversion Recovery), qui fournissent un meilleur rapport signal sur bruit. Ces dernières ont été utilisées dans plusieurs études cliniques (Cury et al. , 2008, Mikami et al. , 2009). Plus récemment, deux nouvelles séquences pondérées T2, basées sur des acquisitions de type SSFP (Steady State Free Precession), ont été proposées. La première utilise un module de préparation T2 (Kellman et al. , 2007) et la seconde une approche hybride avec un pulse d'écho de spin (Aletras et al. , 2008). Ces deux approches devraient permettre d'obtenir une qualité d'image plus robuste, grâce à des temps d'acquisition largement diminués, tout en préservant le rapport contraste à bruit des séquences STIR. Des séquences SSFP ont également été utilisées sans module de préparation pour détecter l'œdème sur le myocarde, résultant en une sensibilité moyenne et une spécicité élevée (Green et al. , 2009). Plutôt que d'utiliser l'intensité du signal dans des images pondérées T2 pour visualiser l'al- longement du T2 des tissus, on peut directement mesurer le T2 sur le myocarde (Giri et al. , 2009). Ce faisant, certaines limitations de l'imagerie pondérée T2 peuvent être contournées, la méthode étant ainsi plus able pour la détection de l'œdème. Par ailleurs, elle permet aussi d'identier les œdèmes diffus en détectant une élévation globale du T2 du myocarde. Cepen- dant, seules quelques études cliniques utilisant cette approche ont été publiées jusqu'à présent, et la pénalité en temps d'acquisition qu'elle entrane limite son utilisation en routine clinique. Analyse des images et détection de l'œdème Les régions du myocarde présentant de l'œ- dème apparaissent donc en hypersignal sur les images pondérées T2. Il est important d'identi- er précisément ces régions, la gravité de la pathologie et son pronostic dépendant largement de son étendue. Dans la pratique clinique, ces régions sont détectées par analyse visuelle des images, un radiologue expérimenté traçant les contours des zones concernées. Cependant, les résultats obtenus dépendent grandement de l'expérience de l'opérateur et des études avec com- paraisons histologiques montrent des erreurs allant jusqu'à plus de 20% de la surface du ven- tricule gauche, les radiologues ayant tendance à surestimer la taille des zones affectées (Amado et al. , 2004, Hsu et al. , 2006). Des méthodes d'analyse semi-automatique sont également utili- 101 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME sées, basées sur un seuillage de l'intensité des pixels du myocarde. Dans un premier temps, les contours endo et epicardiques sont tracés par l'opérateur an d'exclure le signal du sang dans les cavités et celui de la graisse épicardique. Puis le seuil à considérer est déterminé en fonction de la statistique du signal dans la région saine ou dans la région d'hypersignal. Le seuil le plus souvent utilisé est calculé en fonction de la moyenne (m) et de l'écart type () mesurés dans une région d'intérêt tracée dans le myocarde sain (Abdel-Aty et al. , 2004, Amado et al. , 2004, Friedrich et al. , 2008, Green et al. , 2009). Dans ce cas, le seuil T est dénie par : T m K , (3. 1) avec K variant de 1 à 6 suivant les études, 2 et 3 étant les valeurs les plus souvent choisies. D'autres méthodes utilisent plutôt 50% de l'intensité maximale mesurée dans la zone d'hyper- signal pour déterminer le seuil, ou encore 50% de l'écart entre la valeur moyenne dans la zone saine et l'intensité maximale (Aletras et al. , 2006, Amado et al. , 2004). Toutes ces méthodes né- cessitent donc de tracer non seulement les contours du myocarde, mais aussi ceux d'une zone saine et/ou d'une zone d'hypersignal, ce qui augmente la variabilité des résultats. Par ailleurs, dans le cas de l'utilisation d'antennes de surface, des variations d'intensité peuvent apparatre sur l'image (et donc dans le myocarde) suivant la distance aux éléments d'antenne, ce qui rend l'utilisation de simples seuils inefcace. Pour pallier ces limitations, des méthodes utilisant des techniques de segmentation plus complexes ont par la suite été développées, basées sur des méthodes de croissance de régions (region growing ) (Hsu et al. , 2006), de surfaces de niveau (level set) (O'Regan et al. , 2009), de k-moyennes (k-means clustering), ou de c-moyennes oues (fuzzy c-means clustering) (Baron et al. , 2008), ces méthodes requérant toujours la délimitation préalable du myocarde par un expert. Récemment, des approches entièrement automatiques ont été proposées (Kachenoura et al. , 2008, Kadir et al. , 2010a), en incluant des méthodes de seg- mentation automatique du myocarde (El Berbari et al. , 2007, Kadir et al. , 2010b). Il est à noter que certaines de ces analyses sont également réalisées sur les valeurs d'intensité normalisées sur le signal du muscle squelettique (Green et al. , 2009). 3. 1. 2. 2 Séquence d'échos de spin rapide Les séquences d'échos de spin rapides (FSE pour Fast Spin Echo 1) est une séquence d'ima- gerie rapide composée d'une impulsion d'excitation à 90 suivie d'un train d'impulsions de re- focalisation pour produire autant d'échos de spin qu'il y a d'impulsions de refocalisation (Hen- nig, 1988, Hennig et al. , 1986) (gure 3. 7). La particularité de cette séquence est que chaque écho d'un même train est encodé en phase de façon différente. De cette manière, le temps d'acqui- sition est réduit de façon considérable par rapport à une séquence de spin echo traditionnelle (gure 1. 13), plusieurs lignes de l'espace k étant acquise à chaque excitation. Par exemple, si nous considérons une séquence FSE avec un train de 16 (nous appellerons cette grandeur ET L pour echo train length) alors le temps d'acquisition total sera réduit d'un facteur 16 par rapport à une séquence d'échos de spin, les autres paramètres d'acquisition (TR, TE etc. ) étant les mêmes. Du fait de l'utilisation de multiples impulsions de refocalisation, les séquences FSE in- troduisent une forte pondération T2 car chaque écho du train est pondéré par un facteur en exp (t/T2). Cependant, elles permettent également une bonne pondération en T1 et en 0. L'avantage de cette séquence est qu'elle est assez peu sensible aux effets off-resonance 2 comme les inhomogénéités du champ statique B0 et les variations de susceptibilité magnétique des tissus. Les inconvénients de cette séquence sont essentiellement l'augmentation du l'énergie déposée ou SAR (Specic Absorption Rate), un certain ou, la surestimation des contours et le repliement. L'augmentation du SAR causée par la multiplication des impulsions de refocali- sation de 180 est problématique aux intensités de champ utilisées en clinique (1. 5 ou 3 T). En pratique, on utilise des impulsions de refocalisation avec un angle de bascule inférieur à 180. 1. on retrouve également ces séquences dans la littérature sous le nom de RARE pour Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement ou TSE pour Turbo Spin Echo 2. A defaut d'une traduction satisfaisante, nous utiliserons toujours le terme anglophone off-resonance . 102 3. 1 Imagerie en pondération T2 FIGURE 3. 7 : Séquence d'échos de spin rapide (ou Fast Spin Echo), seuls les deux premiers échos étant représentés ici. On peut remarquer la présence de crushers sur les gradients de sélection de coupe (les deux lobes de part et d'autre des impulsions) qui servent à éliminer les composantes non désirées du signal. Le premier gradient sur la direction de fréquence est un préphaseur qui sert à centrer l'écho sur la fenêtre d'acquisition et le gradient de lecture. Dans ce cas, l'aimantation transversale (Mxy) est partiellement basculée dans le plan longitudi- nal (z), partiellement refocalisée et partiellement laissée intacte. De même avec l'aimantation longitudinale. L'effet de l'utilisation de ces refocalisations partielles est que l'amplitude du signal que l'on obtient est réduite en fonction de la réduction de l'angle de refocalisation (Al- sop, 1997, Hennig, 1988, Le Roux, 2002, Le Roux et Hinks, 1993). De plus, les premiers échos du train réalisé avec des impulsions de refocalisation inférieure à 180 ne sont pas stables (Le Roux, 2002). Comme on peut le remarquer sur la gure 3. 7, dans le cas des FSE, plusieurs temps d'écho sont utilisés pour remplir l'espace k. On ne peut donc plus parler d'un temps d'écho pour l'image ainsi obtenue comme c'est le cas pour les séquences d'échos de spin. On parle plutôt de temps d'écho effectif TEef f , qui correspond au TE avec lequel les lignes du centre de l'espace k ont été acquises. Par conséquent, le contraste de l'image nale sera très dépendant de l'ordre d'acquisition des lignes de phase (gure 3. 8). Notons également que dans le cas des impulsions de refocalisation à faible angle de bascule, le contraste change comparé aux refocalisations de 180 (Weigel et Hennig, 2006). Ces séquences peuvent également être utilisées en single shot c'est-à-dire que toute l'image est acquise avec un seul train d'échos (gure 3. 9 a). Dans ce cas, on parle de SSFSE 3 qui sont très souvent associées à des techniques d'acquisitions partielles de l'espace k (Bernstein et al. , 2004). Pour que ce type de séquences fonctionne, il y a deux conditions à respecter, que l'on utilise des impulsions à angle de refocalisation faible ou non. Ce sont les conditions CPMG, du nom de leurs auteurs Carr-Purcell-Meiboom-Gill. Conditions 3. 1 (CPMG Carr-Purcell-Meiboom-Gill) Condition 1 : Les impulsions de refocalisa- tion doivent être déphasées de 90 par rapport à l'impulsion d'excitation, et doivent toujours être espacées 3. On trouve très souvent l'acronyme HASTE pour Half-Fourier Acquisition Single Shot Turbo Spin Echo. 103 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 8 : Exemple d'images acquises avec une séquence Fast Spin Echo et un angle de refocalisation de 137 à 3 T. TR 1200ms, ET L 24 (a) TEef f 30ms et (b) TEef f 75ms. d'un temps 2 , c'est-à-dire le double du temps séparant l'impulsion d'excitation et la première refocali- sation (voir gure 3. 7 pour une représentation graphique de cette première condition). Condition 2 : La phase accumulée des isochromates entre deux impulsions de refocalisation consécutives doit être égale c'est-à-dire : t2 Zt1 B(t)dt t3 Zt2 B(t)dt tN ZtN 1 B(t), (3. 2) avec B(t) incluant toutes les composantes de champ magnétique vu par les isochromates (essentielle- ment, le champ statique B0 et les gradients). Si ces deux conditions sont respectées, les échos de spin primaires et stimulés (Haacke et al. , 1999) vont se former entre deux impulsions de refocalisation (gure 3. 7) avec la même phase, ces échos s'additionnant alors de manière constructive. Si, les impulsions d'excitation et de re- focalisation n'étaient pas déphasées, les échos apparatraient au même moment mais les échos primaires et stimulés seraient en opposition de phase et s'additionneraient de manière destruc- tive (gure 3. 9 b). Il existe un grand nombre de variations autour de ces séquences de type FSE. On peut citer plusieurs techniques dites de stabilisation d'écho opour lesquelles les angles des im- pulsions de refocalisation varient au cours du train d'échos an de permettre l'acquisition de trains d'échos plus longs (Busse et al. , 2006, Hennig et Schefer, 2001, Hennig et al. , 2003, 2004, Le Roux et Hinks, 1993). Ce genre de séquences devient particulièrement intéressant à très haut champ car, à cause du SAR, les impulsions de refocalisation sont réduites au maximum et une stabilisation d'échos devient nécessaire (Le Roux et Hinks, 1993). On peut noter aussi l'exis- tence de séquences ne respectant plus les conditions CPMG (Le Roux, 2002), ce qui permet, entre autres, d'ajouter des préparations longues entre l'excitation et la refocalisation. 3. 1. 3 Imagerie en respiration libre et détection de l'œdème 3. 1. 3. 1 Rappel : la méthode de reconstruction GRICS Cette méthode de reconstruction est basée sur un modèle de mouvement non rigide contraint par des signaux physiologiques qui permet d'estimer les mouvements du patient au cours de 104 3. 1 Imagerie en pondération T2 FIGURE 3. 9 : Exemples d'images en Single Shot Fast Spin Echo (toute l'image est acquise avec un seul train d'échos) quand (a) les conditions CPMG sont respectées et (b) seule la deuxième condition est respectée. l'examen Odille et al. (2007b). Ce modèle permet donc d'établir une relation linéaire entre le champ de déplacement élastique u(r, t), estimé en chaque pixel r de l'image et à chaque instant t de l'acquisition, et les signaux physiologiques extraits de capteurs externes : u(r, t) N Xk 1 k(r)Sk(t) (3. 3) avec k(r) les coefcients de mouvement. Ce modèle de mouvement permet ainsi de découpler les composantes spatiale et temporelle du mouvement et ainsi de réduire les degrés de liberté du modèle tout en permettant des mouvements non rigides. A partir de ce modèle de mouvement, Odille et al. (2008b) proposent un algorithme permet- tant la reconstruction d'images , dépourvues d'artefacts de mouvement, à partir de données IRM s acquises en respiration libre . Cet algorithme, nommé GRICS (Generalized Reconstruc- tion by Inversion of Coupled Systems), repose sur l'inversion de deux systèmes couplés : s Eg() s Eg() R(, ) (3. 4) Le premier système est une reconstruction compensée en mouvement qui permet de trouver , en utilisant la pseudo-inverse de l'opérateur d'encodage généralisé Eg() qui inclut les défor- mations spatiales estimées à partir de l'Eq. [3. 3]. Le second système permet d'ajsuter le modèle de mouvement à partir du résidu . Ce dernier est déni comme la différence entre les don- nées acquises s and et un jeu de données simulées à partir des précédentes estimées s Eg(). 105 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 10 : Représentation schématique de la reconstruction GRICS. Une image corrigée des de mouvement est obtenue à partir de plusieurs répétitions de l'espace k acquises en respiration libre. Le modèle de mouvement est également mis à jour a chaque itération du processus de reconstruction à partir de l'erreur de reconstruction évaluée dans l'espace de Fourier. Un schéma de résolution du point xe multi-résolution est adopté pour résoudre ces deux systèmes simultanément (Figure 3. 10), le modèle de mouvement étant initialisé à zéro. Dans la première implémentation de cette technique Odille et al. (2008b), quatre signaux respiratoires (l'intensité de deux ceintures respiratoires pneumatiques et leurs dérivées temporelles) sont utilisés pour estimer le mouvement respiratoire. Par ailleurs, les auteurs ont montré que l'uti- lisation de plusieurs répétitions améliore la convergence de l'algorithme et donc la qualité des images reconstruites. Cependant, ceci reduit d'autant l'efcacité de l'examen. 3. 1. 3. 2 Etude des images reconstruites Dans un premier temps, nous allons vérier si les caractéristiques de l'intensité dans l'image ne sont pas modiées par la reconstruction GRICS. Pour ce faire, nous allons étudier le signal du myocarde normalisé sur l'intensité dans le muscle squelettique. Neuf volontaires sains ont subi un examen d'IRM cardiaque, à l'IRM 1. 5 T ou 3T. L'antenne cardiaque clinique standard à 8 éléments a été utilisée. Deux capteurs ECG ainsi que deux ceintures respiratoires ont été mis en place sur le sujet. Après les séquence de repérage et de ca- libration, une image a été acquise en apnée avec la séquence clinique standard DIR-FSE, pour référence. Puis, quatre acquisitions ont été réalisées en respiration libre an d'évaluer la mé- thode de reconstruction GRICS. Les acquisitions étaient synchronisées sur le ryhtme cardiaque et réalisées tous les cylces cardiaques pendant la diastole. Les images ont été obtenues suivant une coupe petit axe située au mileu du ventricule gauche. Les paramètres d'acquisitions sont détaillés dans le tableau 3. 1. Les données acquises en respiration libre ont été reconstruites à l'aide de la méthode de reconstruction GRICS, en exploitant les signaux extraits des deux ceintures respiratoires (l'in- tensité de la ceinture et sa dérivée temporelle). Une reconstruction moyennée a également été obtenue en moyennant les quatres jeux de données acquis en respiration libre puis en appli- quant une reconstruction standard. 106 3. 1 Imagerie en pondération T2 Paramètre TE TR Épaisseur Bande Passante Refocalisation Phase Ny Fréquence Nx ETL TI Épaisseur DIR Apnée Valeur 35 ms 1RR 6 mm Respiration libre Valeur 35 ms 1RR 6 mm 250 kHz 250 kHz 155 256 256 16 500 ms 18 mm 155 256 256 8 500 ms 18 mm TABLE 3. 1 : Paramètres des séquences DIR-FSE en apnée et en respiration libre. FIGURE 3. 11 : Ségmentation standard du ventricule gauche. Les contours endo et epicardiques du myo- carde sont tracés par l'opérateur puis six segments équiangles sont déterminés automatiquement. 1 : antérieur, 2 : antéroseptal, 3 : inféroseptal, 4 : inférieur, 5 : inférolatéral, 6 : antérolatéral. Ces deux types de reconstruction ainsi que les images en apnée ont ensuite été traitées comme suit. Dans un premier temps, une segmentation manuelle du myocarde a été réalisée, an d'obtenir les six segments standardisés par l'AHA 4 (Cerqueira et al. , 2002) (Figure 3. 11). Une région d'intérêt englobant tout le myocarde a également été considérée. Puis, une région d'intérêt a été dessinée sur le muscle scapulaire visible sur la coupe petit axe. La moyenne cal- culée sur cette région d'intérêt est ensuite utilisée pour normaliser le signal dans le myocarde. Les résultats obtenus sur chaque région d'intérêt sont présentés dans la gure 3. 12 4. American Heart Association 107 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 12 : Signal du myocarde normalisé sur le muscle squelettique. Evaluation de l'inuence de GRICS. On constate qu'il n'y a pas de différence signicative entre les mesures réalisées sur l'image en apnée et celles obtenues à partir des acquisitions en respiration libre, que ce soit avec la mé- thode de reconstruction GRICS ou avec la reconstruction moyennée. Par ailleurs, on remarque une variation de l'intensité du signal en fonction du segment considéré. Ceci est dû à l'utilisa- tion d'antenne multi-canaux, dont la sensibilité varie spatialement et constitue une des limites de l'utilisation de ce type d'antenne pour la détection semi-automatique de l'œdème. 3. 1. 3. 3 Données simulées An de conrmer ces résultats, nous avons simulé des jeux de données présentant un œdème myocardique localisé. Parmi les volontaires précédents, nous avons choisi 4 jeux de données. Sur les images reconstruites par GRICS, nous avons sélectionné un segment sur le myocarde, puis élevé l'intensité du signal dans ce segment (gure 3. 13 a). A partir de l'image de référence statique ainsi obtenue et de l'estimation des paramètres de mouvement issue de la reconstruction GRICS , nous avons simulé un jeu de données brutes (quatre espaces k cor- rompus par le mouvement), le mouvement utilisé pour corrompre les données étant bruité par rapport aux mouvements estimés à l'aide des signaux pysiologiques (gure 3. 13 b). Ce nouveau jeux de données brutes est par la suite reconstruit avec GRICS, en utilisant les mêmes signaux physiologiques que précédemment (gure 3. 13 d). 108 3. 1 Imagerie en pondération T2 FIGURE 3. 13 : Œdème myocardique simulé sur le sujet 4. (a)Image de référence et (b)image après cor- ruption par un mouvment respiratoire. (c)Reconstruction moyennée et (d)Reconstruction GRICS Les images reconstruites, ainsi que les reconstructions moyennées et les images de réfé- rence, ont été analysées de manière semi-automatique. L'opérateur trace les contours endo et epicardiques du myocarde, ainsi qu'une région d'intérêt dans le myocarde sain. La région de l'œdème est alors dénie par les pixels dont l'intensité normalisée au signal moyen dans la region saine est supérieure à 2 fois l'écart type de la région saine. L'erreur de détection dans les différentes images est nalement évaluée à l'aide de l'opérateur XOR , en comparant la zone détectée au segment initialement choisi. Le pourcentage d'erreur par rapport à la taille de l' œdème dessiné (Erroedeme) et à la surface du myocarde (Errmyocarde) est reporté dans le tableau 3. 2. Malheureusement, les images moyennées n'ont pas permis de réaliser l'analyse, la zone d'hypersignal n'étant plus visible sur le myocarde (gure 3. 13 c). Seuls les résultats obtenus sur l'image de référence et l'image reconstruite par GRICS sont donc présentés. Numéro Référence GRICS Volontaire Errmyocarde Erroedeme Errmyocarde Erroedeme 1 2 3 4 4 4. 2 6. 1 3 26. 3 26. 3 29. 1 19. 6 5. 6 2. 9 6. 5 3. 6 36. 8 18. 4 30. 5 23. 2 TABLE 3. 2 : Evaluation de l'erreur de détection d'un œdème localisé à l'aide d'une méthode semi- automatique, sur une image de référence et après reconstruction GRICS. L'erreur est évaluée en com- parant, avec l'opérateur XOR, la région détectée semi-automatiquement avec celle dessinée pour obtenir l'image de référence. Errmyocarde représente le pourcentage de pixels faussement détectés par rapport à la surface du myocarde et Erroedeme par rapport à la taille de l'œdème dessiné pour obtenir l'image de référence. La méthode de détection semi-automatique surestime toujours la taille de l'œdème, même lorsque l'analyse est réalisée sur l'image de référence (gure 3. 14). Par ailleurs, des pixels non connexes à la zone d'œdème sont également faussement détectés. Cependant, la reconstruction GRICS restaure convenablement la zone d'œdème dans l'image reconstruite, alors que la re- construction moyennée la masque totalement. Les détections réalisées sur les images issues de GRICS sont très satisfaisantes. Cependant, il est important de noter que ces résultats sont très dépendants du tracé des différentes régions d'intérêt au cours de l'analyse. Par ailleurs, les per- formances de la reconstruction GRICS vis-à-vis d'autres techniques de détection de l'œdème doivent également être évaluées. Enn, la simplicité du modèle d'œdème utilisé, qui présente un très bon contraste avec le myocarde sain et des contours très nets, ne permet pas de présager des résultats dans des conditions réelles. Une étude sur patients, atteints par exemple d'infarc- tus du myocarde, devra être menée avant de pouvoir transposer cette technique en routine clinique. 109 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 14 : Détection semi-automatique de l'œdème sur le volontaire 4. A droite : sur l'image de référence ; à gauche : sur l'image econstruite par GRICS. 3. 2 Imagerie en systole En pratique clinique courante, l'imagerie pondérée T2 est réalisée en milieu de diastole. Cette phase cardiaque est une des deux phases de repos isovolumétriques du cœur. Le place- ment de la fenêtre d'acquisition pendant cette phase permet donc de limiter les artefacts de mouvement dus au battement cardiaque. Cependant, il s'agit également de la phase de relaxa- tion passive du cœur, c'est-à-dire la phase o le myocarde apparat le plus n. 3. 2. 1 Mise en œuvre standard de l'imagerie sang noir En pratique clinique courante, l'imagerie cardiaque dite sang noir est réalisée au moyen d'une séquence de type FSE (Hennig et al. , 1986) associée à une impulsion de préparation per- mettant de supprimer le signal du sang. La technique de suppression du signal du sang la plus populaire est la Double Inversion Récupération (DIR). Le principe est d'appliquer une inver- sion non-sélective (180) suivie d'une impulsion sélective (180) sur la coupe d'intérêt, le tout dès que l'onde R est détectée (gure 3. 15 a). L'inversion non-sélective permet d'inverser le si- gnal de tout le volume excité et la seconde inversion, sélective cette fois-ci, permet de rétablir l'aimantation dans la coupe à imager. Tout se passe donc comme si cette coupe n'avait subi au- cune inversion. Ainsi, tout le signal du volume est inversé, dont le sang en dehors de la coupe, mais pas la coupe en question. Quand le coeur se contracte pour éjecter le sang, le sang inversé entre dans la coupe (gure 3. 15 b). Le signal RMN est alors recueilli après un temps d'inversion TI (gure 3. 15 c), correspondant au passage par zéro du signal du sang (gure 3. 16). 110 3. 2 Imagerie en systole FIGURE 3. 15 : Principe de l'imagerie sang noir utilisée en clinique. a) La coupe sélectionnée est soumise aux deux impulsions d'inversion selective et non selective. Tout se passe donc comme si la coupe n'avait pas été inversée. b) Lors de l'éjection du sang, le sang inversé rentre dans la coupe. c) L'acquisition a lieu après un temps TI , correspondant au passage par zéro du signal du sang. Notons que dans le cas de gure illustré ici, le cœur est à ce moment dans une position proche de celle o il se trouvait lors de la préparation DIR. Extrait de (Abdel-Aty et al. , 2007) FIGURE 3. 16 : Repousse de l'aimantation longitudinale après un inversion (180) en considérant un TR inni. Dans ce cas, le passage par zéro se fait à T1 ln 2. Le TI optimal pour la suppression du signal du sang, TI, opt, peut être calculé à partir du T1 du sang T1, blood et du temps de répétition TR de la séquence, en utilisant la formule de Fleckenstein (Fleckenstein et al. , 1991) : TI, opt T1, blood ln 2 ln 1 exp T1, blood . TR TE, last (3. 5) Le T1 du sang étant long (1200 ms à 1. 5T), le TI choisi doit être long. D'autant plus qu'il a été montré que la qualité des images est améliorée quand un TI plus long que TI, opt est utilisé (Berkowitz et al. , 2009). Cette séquence permet donc d'obtenir un très bon contraste entre les cavités et le myocarde, avec une bonne pondération T2. De plus, l'acquisition est généralement segmentée au cours de plusieurs cycles cardiaques consécutifs, permettant ainsi une bonne résolution spatiale. Enn, 111 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME la suppression du signal du sang limite les artefacts de ux dus au sang circulant dans les cavités (gure 3. 17). FIGURE 3. 17 : La suppression du signal du sang limite les artefacts de ux dus au sang circulant dans les cavités. Images pondérées T2 obtenues sur un volontaire avec (droite) et sans (gauche) application de la double impulsion d'inversion récupération. Dans la plupart des applications, l'acquisition est réalisée en diastole. Dès qu'une onde R est détectée, le module de DIR est appliqué. Puis, après un temps TI, l'acquisition est réalisée selon un train de lecture de type FSE (gure 3. 18). Dans le cas o l'acquisition de l'espace k est segmentée, ce schéma est répété au prochain cycle cardiaque détecté avec la lecture d'un autre groupe de lignes. An d'allonger le temps de répétition, et ainsi limiter la pondération T1, l'acquisition peut également être effectuée tous les deux cycles cardiques. FIGURE 3. 18 : Mise en œvre standard de l'imagerie sang noir. La première impulsion du module DIR est non-sélective alors la deuxième l'est. TD (Trigger Delay) est le temps entre l'onde R et l'impulsion d'excitation et permet de choisir la phase cardiaque imagée. Dans l'implémentation standard de la sé- quence, il est également confondu avec TI , qui permet de contrôler l'annulation du signal du sang dans les ventricules. En pratique, TI est choisi pour placer la fenêtre d'acquisition en milieu de diastole et ainsi li- miter les artefacts de mouvement cardiaque. Il n'est donc pas forcément optimal pour l'annula- tion du signal du sang. Par conséquent, une partie du sang peut rester visible et être confondue avec un œdème ou une inammation du myocarde. Cependant, cette implémentation présente l'avantage d'appliquer la préparation DIR dans une phase cardiaque (télédiastole) proche de celle o est réalisée l'acquisition (mésodiastole). Ceci limite les pertes de signal dues aux mou- vements du cœur entre ces deux instants. Par ailleurs, pour s'assurer de ne pas avoir de perte de signal, l'inversion sélective est généralement appliquée sur une épaisseur plus large (trois fois) que la coupe. 112 3. 2 Imagerie en systole Limites Comme évoqué précédemment, l'implémentation standard de l'imagerie sang noir présentent plusieurs limites. Dans un premier temps, on ne peut pas simultanément choisir la phase cardiaque imagée et optimiser TI an d'avoir une annulation convenable du signal du sang. Ensuite, l'acquisition est réalisée dans la majorité des cas en diastole. Or, c'est la phase cardiaque o le myocarde est relaché, donc plus n. Ceci peut géner l'évaluation du muscle, particulièrement celui du ventricule droit dont la paroi est plus ne (Berkowitz et al. , 2009). Enn, le choix de la diastole peut ne pas s'avérer judicieux. Dans le cas de rythmes cardiaques moyens (entre 60 et 80 bpm 5), le début de la mésodiastole correspond effectivement au temps d'inversion nécessaire à l'annulation du signal du sang surtout si on choisit TR 2RR 6 (voir tableau 3. 3). De plus, la mésodiastole est assez longue dans ce cas. Par contre, pour de rythmes cardiaques plus élévés, la diastole se raccourcit, jusqu'à ce que le repos mésodiastolique de- vienne plus court que la télésystole (deuxième phase de repos isovolumétrique du cœur, qui correspond à la contraction complète du myocarde), ce qui arrive chez 26% des patients (Jahnke et al. , 2006). De plus, il a été montré que la durée de la diastole est plus sensible à l'augmentation du rythme cardiaque que la systole (Scott et al. , 2009). Rythme Cardiaque (bpm) TI, opt (ms) (TR 1RR) TI, opt (ms) (TR 2RR) 40 50 60 70 80 90 100 110 120 529 455 398 353 317 287 262 241 224 737 679 624 573 529 490 455 425 398 TABLE 3. 3 : Temps d'inversion optimal TI, opt pour annuler le sang à 1. 5T pour différents rythmes car- diaques. Nous avons considéré que TE, last était négligeable devant TR. 3. 2. 2 Méthode adaptative pour l'imagerie sang noir en systole Une méthode adaptative a récemment été proposée par Fernandez et al. (2010) pour per- mettre l'acquisition d'images sang noir pendant la télésystole. Cette méthode permet en effet de choisir le moment d'acquisition des données, TD, tout en conservant le TI nécessaire à l'an- nulation du signal du sang. L'idée de base est de retarder le début de la séquence an de lancer la préparation DIR avant la prochaine onde R de façon à acquérir le train d'échos pendant la n de la systole du cycle suivant. Le retard appliqué D ainsi que le TD sont par ailleurs calculés à chaque cycle cardiaque an de prendre en compte les variations naturelles du rythme car- diaque du sujet. Ces variations ont été démontrées en apnée (Raper et al. , 1967) mais aussi en respiration libre (Clynes, 1960). Ce dernier phénomène est aussi connu sous le nom d'arythmie sinusale respiratoire. Le calcul du TD adaptatif se fait à l'aide d'un algorithme de prédiction à deux pas et d'un ltre de Kalman. Une modélisation de l'évolution de la longueur du cycle cardiaque, ou in- tervalle RR, a été proposée au laboratoire (Oster et al. , 2008). Ainsi l'intervalle RR courant n, déni comme la différence entre le temps de la nime onde R et celui de la n 1ime onde R, est fonction des intervalles RR précédents, mais aussi du signal respiratoire S et de sa dérivée 5. bpm beats per minute. 6. L'acqusition est realisée tous les deux cycles cardiaques. 113 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME temporelle dS : n 1 n 2 p1 p4 Xi 0 Xi 0 aini dini biSni eiSni p2 p5 Xi 0 Xi 0 cidSni, fidSni. p3 p6 Xi 0 Xi 0 (3. 6) (3. 7) Les paramètres (ai, bi, ci, di, ei, fi) sont estimés en temps réel à chaque nouveau cycle cardiaque au moyen d'un ltre de Kalman. Comme cette modélisation prend en compte les signaux res- piratoires, elle est applicable en apnée aussi bien qu'en respiration libre. Une prédiction à deux pas est nécessaire pour prédire la longueur du cycle cardiaque cour- rant et placer la fenêtre d'acquisition pendant le repos télésystolique du cycle suivant. Pour déterminer précisément le moment de ce repos télésystolique, un modèle de cycle cardiaque est utilisé (Weissler et al. , 1968) : T s() B A 1 T d() T s (3. 8) o T s et T dsont les durées respectives de la systole et de la diastole. A et B sont des constantes dépendant du sexe du sujet (Table 3. 4). Homme Femme A 0. 002160 0. 002060 B 0. 546 0. 549 TABLE 3. 4 : Dénition des constantes A etB du modèle de cycle cardiaque. Ainsi, à chaque fois qu'une onde R est détectée, le ltre de Kalman calcule le jeu de para- mètres (ai, bi, ci, di, ei, fi) optimal. Les longueurs des deux prochains cycles cardiaques n 1 et n 2 sont ainsi prédites et la durée de la systole du 2me cycle cardiaque T s( n 2) est déduite du modèle cardiaque (3. 8). Le TD optimal est alors obtenu par : TDn 2 T s( n 2) TF SE. (3. 9) o TF SE est la durée du train d'échos. Finalement, le délai optimal Dn 1 est calculé. Ce délai correspond au temps entre la n-ième onde R et l'application des impulsions DIR : Dn 1 n 1 TI TDn 2. (3. 10) Cette méthode développée au sein du laboratoire a été implémentée sur le SAEC. Les si- gnaux physiologiques (ECG et ceintures respiratoires) sont en effet transmis et traités en temps réel sur ce système. Le calcul des différents paramètres d'acquisition adaptatifs est alors réalisé par le SAEC, qui envoie ensuite le signal de déclenchement de la séquence à l'imageur IRM. Un protocole de recherche sur volontaires sains a ainsi été mis en place dont les résultats ont été publiés (Fernandez et al. , 2010). Au cours de cette étude, la faisabilité d'une imagerie sang noir en systole robuste a été dé- montrée. La méthode adaptative (gure 3. 19 b) a été comparée à une méthode dite de Délai Fixe , qui ne prend pas en compte la variabilité du rythme cardiaque (gure 3. 19 a) . Cette comparaison a permis de mettre en lumière la nécessité de prendre en compte cette variabi- lité, puisque presque 30% des images acquises en systole avec la méthode de Délai Fixe ont été jugées impropres au diagnostic contre seulement 2% avec la méthode adaptative proposée. Par ailleurs, l'imagerie en systole permet une meilleure visualisation du myocarde, particu- lièrement des parois nes du ventricule droit, avec là encore un avantage pour la méthode adaptative comparée à la méthode du Délai Fixe (gure 3. 20). 114 3. 2 Imagerie en systole FIGURE 3. 19 : Mises en œvre de l'imagerie sang noir en systole. a) Mise en œvre de la méthode du Délai Fixe pour de l'imagerie sang noir en télésystole : TD et D sont calculés au début de l'acquisition à partir du ryhtme cardique moyen du sujet. Dans le cas de variations cardiaques signicatives, cette méthode de fonctionne plus. b) La méthode adaptative permet de prédire le début ainsi que la durée du cycle cardiaque suivant et ainsi optimiser TD et D pour réaliser l'image en télésystole tout en préservant le TI nécessaire à l'annulation du signal du sang. Extrait de (Fernandez et al. , 2010) 3. 2. 3 Extension à l'imagerie en respiration libre L'étude précédente a été réalisée en apnée. Les paramètres d'acquisition ont donc été choi- sis an d'obtenir une bonne résolution spatiale, dans un temps compatible avec une apnée, c'est-à-dire moins d'une vingtaine de secondes. Il a notamment été décidé de xer la longueur du train d'échos à 16, ce qui correspond à une fenêtre d'acquisition d'environ 80 ms. Or, on considère que la durée de la télésystole est de l'ordre de 60-80 ms (Shechter et al. , 2005). Ainsi, même si la durée de la systole est moins sensible aux variations du rythme cardiaque, il se- rait préférable de raccourcir cette fenêtre d'acquisition (et donc de raccourcir le train d'échos) an de s'assurer que toutes les données sont acquises dans la phase de repos télésystolique. En effet, un mouvement pendant l'acquisition des données entranerait un ou qui pourrait être préjudiciable à l'examen des nes structures du cœur, comme dans le ventricule droit. Cependant, raccourcir le train d'échos revient à rallonger la durée totale de la séquence, qui devient alors incompatible avec l'apnée. Dans cette partie, nous proposons d'utiliser la mé- thode adaptative pour l'acquisition d'images sang noir en télésystole et en respiration libre. Ceci nous permettra d'analyser le comportement de la méthode d'acquition adaptative en res- piration libre ainsi que le gain apporté par la reconstruction GRICS dans cette application. Les résultats préliminaires de cette étude ont été présentés à l'ISMRM (Lohezic et al. , 2009) et suivis 115 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 20 : Images du volontaire 8 et 9 avec des annotations sur l'épaisseur du ventricule droit. Images en télésystole (a) et en mésodiastole (d) extraites de la ciné. (b) est l'image acquise avec la méthode du délai xe (RM SE 32. 5 ms) et (c) celle acquise avec la méthode adaptative (RM SE 8. 2 ms). (e) a été acquise avec la méthode clinique standard. (b, c, e) ont été acquises avec TE 30 ms. (b) est un exemple d'acquisition avec la méthode du délai xe qui donne une qualité d'image sous-optimale par rapport à (c). Ces images n'ont pas été considérées comme étant en télésystole. (Zb, Zc, Ze) sont des images zoomées sur les carrés que l'on peut voir sur les images (b, c, e), respectivement. Les mesures d'épaisseur du ventricule droit sont notées sur (Zc) et (Ze). Extrait de (Fernandez et al. , 2010). d'une étude plus poussée qui est présentée ici. 3. 2. 3. 1 Protocole IRM Onze volontaires sains ont été soumis à un examen d'IRM cardiaque (1. 5 T) pour évaluer le comportement de la méthode adaptative en respiration libre. La population étudiée était com- 116 3. 2 Imagerie en systole posée de 3 femmes et de 8 hommes âgés en moyenne de 40, 64 16, 74 ans (poids : 68, 95 7, 5 kg, taille : 1, 74 0, 1 m). Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique et conduite en respectant les lois locales sur la recherche clinique. Des consentements éclairés signés ont été obtenus pour tous les volontaires. Dans cette étude, nous avons utilisé une antenne cardiaque clinique standard à 8 éléments. Dans le but de voir les ventricules gauche et droit, les images ont été acquises suivant une coupe petit axe placée au milieu des ventricules. Après les séquences de repérage et de calibration, nous avons fait une acquisition avec une séquence FIESTA ciné an de vérier le bon placement de la coupe et de nous assurer que les images acquises par la suite étaient bien en télésystole. Les paramètres de cette séquence sont donnés dans le tableau 3. 5. Nous avons ensuite fait une acquisition en télésystole avec une séquence DIR-FSE avec la méthode adaptative en apnée, six acquisitions en télésystole en respiration libre et une acquisition en respiration libre avec une double synchronisation. Les paramètres de ces séquences en apnée et respiration libre sont récapitulés dans le tableaux 3. 6. Avec de tels paramètres d'acquisition, la longueur des trains d'échos est de 85 ms en apnée et de 40 ms en respiration libre. Paramètre TE TR Épaisseur Bande Passante Angle Phase Ny Fréquence Nx # Phase/RR # Images/RR Trigger Window Valeur 1. 632 ms 3. 757 ms 8 mm 250 kHz 45 224 224 20 30 10% TABLE 3. 5 : Paramètres des séquences FIESTA ciné. Paramètre TE TR Épaisseur Bande Passante Refocalisation Phase Ny Fréquence Nx ETL TI Épaisseur DIR Apnée Valeur 35 ms 1RR 6 mm Respiration libre Valeur 35 ms 1RR 6 mm 250 kHz 250 kHz 155 256 256 16 500 ms 18 mm 155 256 256 8 500 ms 18 mm TABLE 3. 6 : Paramètres des séquences DIR-FSE en apnée et en respiration libre. Les signaux physiologiques, le calcul de la prédiction et du TD adaptatif et le déclenche- ment de la séquence sont gérés par le SAEC. Nous avons utilisé deux capteurs ECG et deux ceintures respiratoires pneumatiques ; une placée au niveau du thorax et l'autre sur l'abdo- men. En pratique, pour le calcul de la prédiction nous avons laissé à l'utilisateur le choix de la ceinture. Nous avons également utilisé l'ordre deux pour la prédiction en mettant p1, . , p6 à 1 dans les équations (3. 6) et (3. 7) dans le cas de l'apnée et de la respiration libre. Le SAEC sera également utilisé pour enregistrer les formes d'onde de la séquence, an d'évaluer l'erreur que nous faisons dans le placement de la fenêtre d'aquisition. 117 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME 3. 2. 3. 2 Reconstruction Les images en respiration libre ont été reconstruites avec l'algorithme GRICS. Jusqu'à pré- sent, cette méthode de reconstruction a essentiellement été utilisée pour corriger le mouvement respiratoire, en utilisant les signaux physiologiques issues des ceintures pneumatiques (ampli- tudes des ceintures et leur dérivée temporelle). Dans cette étude, nous allos également prendre en compte un signal physiologique composite linéairement lié à la phase cardiaque. Ceci nous permettra de corriger également les erreurs de prédiction et donc de placement des fenêtres d'acquisition par rapport à la télésystole. Ce signal cardiaque, noté card(t), est calculé comme suit : card(t) ( ttQRS (n) T s(n) 1 t(tQRS (n) T s(n) T d(n) si si tQRS(n) t tQRS(n) T s(n) tQRS(n) T s(n) < t < tQRS(n 1) , (3. 11) avec tQRS(n) le temps o apparat la n-ième onde R, T s(n), T d(n), les durées de la systole et de la diastole en fonction de l'intervalle RR n. Ce signal linéaire par morceaux permet de prendre en compte les variations de durées des deux phases cardiaques en s'appuyant sur le modèle cardiaque utilisé pour la méthode adaptative (3. 8). Il permet par ailleurs de modéliser les différences de mouvements dans ces deux phases : la phase de contraction (systole) est plus rapide que la phase de relaxation (diastole). Ainsi, on assignera à chaque train d'échos une valeur grâce à ce modèle cardiaque en fonction du placement du centre du train d'échos (tACQ) par rapport à son placement idéal calculé rétrospectivement. La gure 3. 21 représente ce signal composite cardiaque avec l'ECG et un train d'échos. FIGURE 3. 21 : Illustration du signal composite cardiaque utilisé dans les reconstructions GRICS. Le rectangle de couleur bleue représente le placement du train d'échos dans le cycle cardiaque. Dans ce cas, le train d'échos est légèrement en retard par rapport à l'idéal puisque que le train devrait se terminer à tQRS(n) T s(). La valeur du signal composite assignée au train d'échos est card(tACQ). 3. 2. 3. 3 Analyse des données An d'analyser le comportement de la méthode adaptative en respiration libre par rapport à l'apnée uniquement avec des mesures quantitatives, nous proposons d'analyser l'erreur faite sur TD en termes d'erreur quadratique moyenne et de distribution. Puis, pour analyser la qua- lité des images, nous avons estimé l'entropie de l'image et l'entropie du gradient de l'image. Le rythme cardiaque moyen a été calculé de façon rétrospective pour chaque patient an de déterminer s'il y a des différences signicatives entre les données acquises en respiration libre et les données acquises en apnée qui pourraient perturber les analyses sur les données quantitatives. La variabilité des cycles cardiaques, dénie comme l'écart type des intervalles 118 3. 2 Imagerie en systole RR, sera analysée dans le même but. Les différences de rythme cardiaque et de variabilité RR entre les acquisitions faites en apnée et en respiration libre ont été analysées avec le test de rang signé de Wilcoxon. Mesure de l'erreur Deux types de mesures quantitatives ont été utilisés pour évaluer la mé- thode adaptative en apnée et en respiration libre. Comme précédemment, ces deux mesures sont basées sur l'erreur faite entre le trigger delay appliqué, TD, applied et TD, best, le TD optimal calculé rétrospectivement à partir des intervalles RR extraits des enregistrements ECG et du modèle cardiaque (3. 8) (gure 3. 22). FIGURE 3. 22 : Représentation graphique de l'erreur faite sur le trigger delay évaluée pour comparer les différentes méthodes. La première mesure quantitative consiste à comparer l'histogramme normalisé de la va- leur absolue de l'erreur entre les deux méthodes. Ces grandeurs extraites TD, best et TD, applied ont également été utilisées pour calculer la racine de l'erreur quadratique moyenne (RMSE 7) dénie par : RM SE vuut 1 N N Xi 1 (TD, applied(i) TD, best(i)2. (3. 12) La différence statistique entre les erreurs faites avec les deux méthodes sera évaluée avec le test de rang sommé de Wilcoxon. Une valeur de P inférieure à 0. 05 sera considérée comme statistiquement signicative. Mesure de l'entropie L'entropie de l'image permet de quantier la dispersion du signal. Par conséquent, les artefacts causant une dispersion dans l'image, l'augmentation de l'entropie de l'image sera un marqueur de leur présence et de leur importance. Par ailleurs, l'entropie de la norme du gradient de l'image quantie plutôt les singularités et donc la quantité de struc- tures nes. Par conséquent, la présence d'artefacts et de ou dans une image aura tendance à dégrader les singularités et l'entropie du gradient diminuera. Rappelons la dénition de l'entropie. Pour ce faire, considérons une image en niveaux de gris I à N valeurs discrètes (0 255) et pi la probabilité que l'image I prenne la valeur i. On dénit alors l'entropie par : N 1 pi log(pi). (3. 13) H(I) Xi 0 L'entropie du gradient sera dénie de la même manière et nous noterons I le gradient de 7. de l'anglais Root Mean Square Error 119 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME l'image et pi la probabilité que I soit égal à la valeur i. Ainsi, l'entropie du gradient s'écrit : N 1 H(kIk) Xi 0 pi log(pi). (3. 14) An de comparer les images, nous comparerons l'entropie et l'entropie de la norme du gradient des images pour les images obtenues avec les méthodes suivantes : reconstruction GRICS, reconstruction moyennée des acquisitions en respiration libre, acquises avec la double synchronisation, acquises en apnée. 3. 2. 4 Résultats Le protocole s'est déroulé avec succès pour les 11 volontaires. Le rythme cardiaque moyen pendant l'acquisition des séquences DIR-FSE avec la méthode adaptative en apnée est de 65, 8 15, 3 bpm contre 64, 7 13, 5 bpm pour les acquisitions en respiration libre. La variabilité RR est de 44, 6 37, 2 ms pour les acquisitions en apnée et de 64, 4 32, 8 ms pour les acquisitions en respiration libre. Il n'y a pas eu de différence statistiquement signicative de rythme cardiaque (P 0. 64) entre les acquisitions faites avec les deux modes de respiration. En revanche, pour la variabilité des cycles cardiaques, on constate une différence non signicative mais proche de la limite (P 0. 056). Mesure de l'erreur La gure 3. 23 représente l'histogramme normalisé de la valeur absolue de l'erreur faite sur TD par la méthode adaptative en apnée et en respiration libre. Ainsi, 75% des trigger delays estimés par la méthode adaptative en apnée présentent une erreur en dessous de 40 ms contre seulement 55% en respiration libre. De plus, en respiration libre la méthode adaptative présente une erreur de plus de 100 ms dans 13. 5% des cas. Ce pourcentage est ré- duit à seulement 4. 8% en apnée. Cette gure montre que la méthode proposée n'est pas aussi efcace en respiration libre qu'en apnée. L'erreur quadratique moyenne, présentée sur la gure 3. 24, est assez importante dans les deux modes de respiration. Étant donné qu'il y a 12 fois moins de mesures faites en apnée qu'en respiration libre, les résultats présentés pour l'apnée ont certainement moins de signication que ceux présentés en apnée par Fernandez et al. (2010). La valeur moyenne de l'erreur absolue est de 30 47 8 ms pour les acquisitions en apnée et de 62 109 ms pour les acquisitions en respiration libre. Les différences trouvées sont statistiquement signicatives (P < 0. 001). Mesure de l'entropie Les mesures d'entropie de l'image et de la norme du gradient des images sont données dans le tableau 3. 7. On remarque sur ce tableau que les scores réalisés par GRICS sont similaires ou très proches des scores que l'on obtient pour les apnées. Ce n'est pas le cas pour les images reconstruites par la méthode de moyenne et la double synchronisa- tion. Des exemples d'images obtenues sur les volontaires 4, 7 et 8 sont donnés dans les gures 3. 25, 3. 26 et 3. 27. On remarque sur ces gures que les images en apnée sont de bonne qua- lité. Dans tous les cas, les ventricules gauches et droits sont parfaitement bien dénis. Pour la double synchronisation, l'image semble de qualité assez médiocre pour le volontaire 4 (- gure 3. 25). Les images acquises avec la même technique semblent tout à fait acceptables dans le cas des deux autres volontaires (gures 3. 26 et 3. 27). Les reconstructions faites en moyennant les 6 acquisitions en respiration libre sont de qualité correcte mais les contours sont ous et mal délimités. GRICS donne de bons résultats dans le cas des volontaires 4 et 7, et des résultats semblables à la reconstruction moyenne dans le cas du dernier volontaire. 8. Rappelons que nous avions obtenu 27 39 ms pour l'étude précédente. 120 3. 2 Imagerie en systole FIGURE 3. 23 : Histogramme de l'erreur absolue normalisée faite sur TD en apnée (noir) et en respiration libre (gris). Cette gure montre que l'erreur faite en apnée est dans 75% des cas inférieure à 40 ms, contre seulement 55% en respiration libre. 3. 2. 5 Discussion Dans cette étude, nous avons évalué les performances de la méthode adaptative en respira- tion libre. Les résultats sur la mesure des erreurs nous indiquent que notre méthode adaptative est moins performante en respiration libre qu'en apnée. Cependant, il faut noter que la quan- tité de données en apnée est très faible par rapport à celle que l'on avait pour l'étude présentée dans (Fernandez et al. , 2010), ce qui fait que ces résultats en apnée sont un peu moins ables que ceux que nous avons présentés précédemment. Cela dit, les résultats en apnée sont sem- blables, en terme d'erreur, à ceux présentés précédemment. En respiration libre, l'erreur faite restant assez importante, ces résultats suggèrent que d'autres modèles pourraient être propo- sés an de mieux modéliser la contribution de la respiration sur les variations instantanées de cycle cardiaque. Pour des raisons pratiques, le calcul de la prédiction du rythme cardiaque n'a pas été modi- é pour les acquisitions en respiration libre. Or, le réglage des différents paramètres du ltre de Kalman, ainsi que le choix des ordres, ont été initialment faits pour permettre une convergence rapide de l'algorithme an de ne pas allonger la durée de l'apnée. L'algorithme de prédiction était en effet redémarré au début de chaque acquisition, une fois le sujet en apnée, les respi- rations profondes réalisées pendant la préparation de l'apnée risquant de fausser les calculs. Dans le cas des acquisitions en respiration libre, comme le sujet ne change pas de mode de res- piration, il serait possible de laisser le ltre de Kalman en marche pendant toute la durée de l'examen. Il serait alors préférable d'utiliser un ltre à convergence moins rapide et d'odre plus élévé an de prendre en compte l'évolution du rythme cardiaque sur plusieurs cycles respira- toires. En effet, l'implémentation choisie ne prend en compte que les deux cycles cardiaques précédents alors qu'un cycle respiratoire moyen correspond à 5 à 8 cycles cardiaques. Une modélisation plus précise des phénomènes d'arythmies sinusales respiratoires (ou 121 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 24 : Erreur quadratique moyenne en en apnée (noir) et en respiration libre (gris) faite sur TD pour chaque patient. RSA 9), devraient également améliorée les performances de la méthode adaptative en respi- ration libre. Deux réexes différents causés par la respiration sont connus pour engendrer des variations de cycle cardiaque (Clynes, 1960). Un de ces réexes est causé par l'inspiration et l'autre par l'expiration qui ont pour effet une accélération et une décélération du cycle car- diaque. Ces phénomènes sont liés à l'inhibition vagale. Clynes (1960) a également proposé une modélisation de ces variations en inspiration et en expiration sous la forme de fonction de transfert dans la domaine de Laplace ou d'équations différentielles ordinaires dans le domaine temporel. Pour l'inspiration, il propose : V R kp2 (1 1p)(1 2p) , (3. 15) avec V l'inhibition vagale sous la forme d'un taux de déclenchement dans le domaine de La- place, R la circonférence du thorax dans le domaine de Laplace, p la variable de Laplace et i des constantes de temps à déterminer. De façon similaire, il propose la fonction de transfert suivante dans le cas de l'expiration : V R kp2 (1 1p)(1 2p)(1 3p) . (3. 16) Ces fonctions de transfert prennent en entrée la circonférence du thorax, dont une mesure est directement obtenue par les ceintures pneumatiques, et donnent en sortie l'inhibition vagale. Il propose ensuite de lier le rythme cardiaque y (sous la forme d'une solution périodique) à l'inhibition vagale par une équation différentielle : 1 42r2 0 (V0 V ) d2y dt2 y 0, (3. 17) 9. Respiratory Sinus Arrythmia 122 Numéro Volontaire H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) Moyenne GRICS Apnée DS 3. 2 Imagerie en systole 3. 99 3. 71 3. 5 4. 01 3. 95 4. 08 3. 64 4. 12 3. 68 3. 94 3. 92 3. 41 3. 07 2. 79 3. 17 3. 12 3. 34 2. 63 3. 22 3. 13 3. 31 3. 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3. 96 3. 87 3. 55 3. 97 3. 95 4. 13 3. 52 4. 05 3. 79 3. 73 3. 92 3. 13 2. 91 2. 75 3. 13 2. 97 3. 15 2. 41 2. 96 3. 2 3. 05 3 4. 03 3. 88 3. 59 3. 96 4. 04 4. 17 3. 51 4. 06 4 4. 04 3. 89 3. 15 2. 86 2. 76 3. 18 2. 88 3. 61 2. 28 2. 98 3. 09 3. 26 2. 86 4. 29 4. 14 3. 75 4. 28 4. 05 4. 31 3. 66 4. 15 4. 14 4. 12 4. 06 3. 26 3. 04 2. 92 3. 5 3. 18 3. 75 2. 53 3. 11 3. 51 3. 24 3. 15 TABLE 3. 7 : Mesure de l'entropie et de l'entropie de la norme du gradient des images acquises en respira- tion libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les 6 acquisitions en respiration libre, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 6 acquisitions en respiration libre, DS correspond à l'acquisition en respi- ration libre en double synchronisation (cardiaque et respiratoire), Apnée correspond à l'acquisition en apnée. Rappelons que l'entropie H(I) augmente avec la présence d'artefacts de mouvement, alors que l'entropie de la norme du gradient H(kIk) diminue lorsque les coutours de l'image sont dégradés. FIGURE 3. 25 : Exemples d'images obtenues sur le volontaire 4 en respiration libre, avec les deux recons- tructions différentes (GRICS et moyenne) et en double synchronisation, et en apnée. Les acquisitions en apnée et les acquisitions en respiration libre reconstruites avec GRICS sont de qualité équivalente. Pour l'image obtenue avec la double synchronisation (cardiaque et respiratoire), on constate une sevère perte de signal sur la paroi latérale du ventricule gauche. avec r0 le rythme cardiaque en l'absence d'inhibition vagale, V0 l'inibition vagale normale dans le domaine temporel et V les changements dus à la respiration. Ses équations ont l'avan- tage de clairement faire apparatre un lien complexe entre les changements de rythme car- diaque et la respiration. De plus, si on réécrivait les équations (3. 15) et (3. 16) sous leurs formes différentielles, on ferait apparaitre le fait que seule la dérivée seconde de la circonférence du thorax a un effet sur les variations des cycles cardiaques. On peut supposer que cette dérivée seconde pourrait nous apporter de précieuses informations qui nous permettraient de mieux modéliser ces variations de rythme cardiaque en respiration libre. Or seule la première déri- vée du signal respiratoire est ici utilisé dans le modèle de variations du cycle cardiaque (3. 6). L'apport de la dérivée seconde dans ce modèle devra être étudié. Cependant, la modélisation des phénomènes de RSA est encore aujourd'hui un sujet de recherche très actifs en physiologie et beaucoup de nouveaux résultats sur ces phénomènes de RSA ont été publiés ces dernières années (Kotani et al. , 2008, Lamine et al. , 2004, Sin et al. , 2010, Strauss-Blasche et al. , 2000, Tzeng et al. , 2009). Certains remettent même beaucoup d'éléments en cause (Tzeng et al. , 2009), et d'autres (Sin et al. , 2010) donnent des résultats contraires à ceux de Clynes (1960). Les résultats quantitatifs obtenus en terme de qualité image sont pourtant assez encou- 123 CHAPITRE 3. IMAGERIE DE L'ŒDÈME FIGURE 3. 26 : Exemples d'images obtenues sur le volontaire 7 en respiration libre, avec les deux re- constructions différentes (GRICS et moyenne) et en double synchronisation, et en apnée. Les mesures d'erreur donnent de bons résultats mais les images sont particulièrement bruitées (certainement à cause d'un problème technique). FIGURE 3. 27 : Exemples d'images obtenues sur le volontaire 8 en respiration libre, avec les deux recons- tructions différentes (GRICS et moyenne) et en double synchronisation, et en apnée. rageants. Les chiffres présentés dans la table 3. 7, montrent que les reconstructions avec GRICS sont de meilleure qualité que les images reconstruites en moyennant les différentes acquisitions en respiration libre et de qualité très proche de celles obtenues en apnée dans la plupart des cas. Une évaluation qualitative avec plusieurs radiologues devrait nous permettre de quantier de façon plus précise les points forts et les points faibles de ces différentes techniques. Par ailleurs, les images reconstruites semblent être effectivement en systole, malgré des performances de l'algorithme de prédiction inférieure. Ceci qui démontre l'intérêt de l'introduction du signal composite cardiaque pour corriger le mouvement cardiaque résiduel dû au jitter de prédiction. Cependant, le gain en terme de qualité d'image attendu à la suite du raccourcissement de la fenêtre d'acquisition ne semble pas effectif. D'autre signaux composites devraient être testés pour évalués leur efcacité vis-à-vis de la correction du mouvement cardiaque, en utilisant d'autres modèles de cycles cardiaques. Dans la littérature, beaucoup de modèles cardiaques ont été proposés. La plupart de ces modèles donnent la durée de l'intervalle QT en fonction de l'intervalle RR (Ashman, 1942, Malfatto et al. , 2003). Tous ces modèles sont utilisables pour faire de l'imagerie sang noir en télésystole. Des analyses complémentaires ont montré que des pa- ramètres de réglage seraient utiles pour adapter le modèle cardiaque au sujet étudié selon son âge, son sexe et la présence d'une maladie cardiaque potentielle (Ashman, 1942). Par ailleurs un calcul de l'intervalle RT, adapté aux spécicités de chaque patient, pourrait également être utile (Liu et Wright, 2006). Ce dernier modèle a été initialement proposé pour adapter le trig- ger delay dans le cas des angiographies des coronaires par IRM. Malheureusement, ce modèle requiert plusieurs paramètres, tels que RTmax, qui ne sont généralement pas disponibles avec les IRM actuelles et donc nécessiteraient un enregistrement ECG supplémentaire. La qualité des images obtenues en respiration libre en double synchronisation était très va- riable d'un sujet à l'autre, de même que la durée nécessaire pour obtenir toutes les données 124 3. 2 Imagerie en systole de l'espace k. La variabilité de la respiration de certains sujet est en effet très préjudiciable à l'efcacité de l'acquisition. Dans certains cas extrêmes, il est même nécessaire d'ouvrir consi- dérablement la fenêtre d'acceptation des données, ce qui entrane de sevères artefacts de mou- vements respiratoires. Par ailleurs, la grande variabilité des temps de répétition (1RR pendant le plateau expiratoire puis attendre la prochaine expiration) a dans certains cas beaucoup dété- rioré le contraste de l'image. Le recours à l'approche autorisée par GRICS permet d'avoir une durée d'acquisition plus prédictible, le contraste et la qualité d'image étant préservés dans la grande majorité des cas. De plus, la variabilité de la respiration est prise en compte lors de la reconstruction grâce à l'utilisation des signaux physiologiques. Dans le cadre de la correction du mouvement respiratoire, il serait cependant interessant d'explorer d'autres solutions pour mesurer ce mouvement : extraction de la phase respiratoire, utilisation d'accéléromètres ou de navigateurs, mesure du débit respiratoire. La réalisation de cet examen en respiration libre permet d'une part de reduire la longueur des trains d'échos, comme proposé ici, mais aussi d'augmenter la résolution de l'acquisition. Combiné avec la capacité de visualisation accrue du ventricule droit autorisée par l'imagerie en systole (Fernandez et al. , 2010), ceci devrait permettre d'améliorer l'examen des nes structures du ventricule droit. L'extension de telles méthodes à d'autres application nécessitant une très haute résolution d'image, telle que l'imagerie des parois vasculaires, est également très pro- metteuse. Un autre avantage du recours à la respiration libre est que l'on pourrait adapter la durée du train d'échos en fonction de la durée de la télésystole de chaque sujet puisque, dans ce cas, nous ne sommes pas limités par la durée de l'apnée. Pour ce faire, il faudrait mesurer la durée de la télésystole de façon rapide et automatique pour chaque patient comme proposé par Jahnke et al. (2005) qui a déterminé les périodes de repos des coronaires pour l'angiographie par IRM. 3. 2. 6 Conclusion Dans cette partie, nous avons montré qu'il était possible d'utiliser la méthode de synchro- nisation adaptative en respiration libre. Les résultats obtenus suggèrent qu'il serait possible d'améliorer les résultats en respiration libre pour atteindre ceux obtenus en apnée. Nous avons suggéré dans la discussion les causes probables de l'augmentation de l'erreur faite en respira- tion libre comparée à celle faite en apnée. Nous avons également suggéré une solution possible pour améliorer les résultats en nous basant sur les connaissances que l'on peut avoir sur les phénomènes d'arythmie sinusale respiratoire et ceci sans alourdir de trop la modélisation ; ce qui permettrait de rester compatible avec les applications temps réel que nous visons. Les images obtenues en respiration libre avec la reconstruction GRICS sont pourtant de qualité comparable à celles obtenues en apnée et de bien meilleure qualité que la reconstruction moyenne des différentes acquisitions en respiration libre. Bien sûr, une meilleure prise en compte des phénomènes d'arythmie sinusale respiratoire améliorerait les résultats en terme de qualité-image. 125 Chapitre 4 Cartographie T2 Dans ce chapitre, nous présenterons dans un premier temps les limitations de l'imagerie pondérée T2 avant d'exposer la possibilité qu'offre l'IRM de réaliser des examens quantitatifs, avec, entre autres, la mesure du T2 qui permet non seulement de détecter, mais également de caractériser l'œdème myocardique. Une méthode innovante, ARTEMIS, est ensuite présentée et validée an de permettre la réalisation de cet examen en respiration libre, et ce sans temps d'acquisition supplémentaire. 4. 1 Limitations de l'imagerie pondérée en T2 Comme vu dans le chapitre précédent, l'imagerie pondérée T2 permet une détection de l'œdème associé à de nombreuses cardiopathies, avec une analyse semi-quantitative de l'éten- due des lésions. Cependant cette imagerie souffre de nombreuses limitations qui peuvent gé- ner le diagnostic (Abdel-Aty et al. , 2007). En effet, celui-ci repose sur une évaluation visuelle des images par le radiologue. Or, les images obtenues par la séquence présentée dans la sec- tion précédente peuvent présenter des variations d'intensité liées à l'usage des antennes multi- canaux qui peuvent masquer ou au contraire simuler une atteinte du myocarde. Par ailleurs, la présence de sang non circulant dans la coupe, qui ne sera donc pas soumis à l'impulsion DIR, entrane un signal intense sous-endocardique qu'il peut être difcile de différencier d'un œdème sous-endocardique. De même, le signal hyperintense de la graisse épicardique peut gé- ner le diagnostic. Enn, comme mentionné précédemment, un décalage entre le placement de la coupe de préparation du signal et celle dans laquelle l'image est acquise entrane des pertes de signal importantes, notamment dans la partie postérieure du myocarde. An de se soustraire de l'interprétation subjective du radiologue, il est nécessaire d'utili- ser des techniques quantitatives de mesure du T2. Ces techniques permettent non seulement de détecter l'œdème, mais aussi de le caractériser. Ainsi, il a été montré que l'on pouvait dif- férencier l'œdème associé à un infarctus du myocarde aigu, de celui présent dans la phase chronique de la maladie (Giri et al. , 2009). Par ailleurs, ces techniques permettent de détecter des œdèmes diffus, tels que ceux concomittant à un rejet de greffe cardiaque (Marie et al. , 2001), qui ne peuvent être visualisés avec un simple contraste T2 puisque la totalité du myocarde est en hypersignal . Cependant, les temps d'acquisition allongés ainsi que le manque d'études cli- niques de référence ont jusqu'à présent limité l'usage de cette technique en pratique clinique. Le développement de nouvelles séquences ultra-rapides permettant la quantication T2 sur le myocarde en une apnée a conduit à un regain d'intérêt pour ces approches. Ainsi, des études cliniques utillisant cette technique ont récemment été publiées sur des population de patients atteints de -thalassémie (étude multi-centrique) (He et al. , 2008), d'amyloïdose (Sparrow et al. , 2009), de myopathie de Duchenne (Wansapura et al. , 2010), d'infarctus du myocarde (Verhaert et al. , 2011) ou encore sur des greffés cardiaques (Usman et al. , 2011). 127 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 4. 2 Mesures de T2 4. 2. 1 Principe et mises en œuvre Le signal recueilli lors d'un écho de spin suit l'équation suivante : S(TE) M0 1 2e TR T1 e TR T1 e TE T2 . (4. 1) Une façon simple de mesurer le T2 est donc d'utiliser une séquence d'écho de spin avec un TR très supérieur au T1 du tissu (5 fois T1 ou plus). Dans ces conditions, l'équation (4. 1) se réduit à : (4. 2) S(TE) S0e TE T2 . Pour décrire cette décroissance en T2, il suft alors de répéter l'acquisition à l'identique en changeant seulement le TE. Ensuite, grâce à une méthode d'ajustement non linéaire comme l'algorithme de Levenberg-Marquard, on applique une régression exponentielle à deux para- mètres inconnus, an de déterminer S0 et surtout T2. Or, cette méthode est lente et ne permet pas d'explorer les organes thoraco-abdominaux qui sont soumis au mouvement respiratoire. Des méthodes rapides ont alors été développées, par- fois associées à des techniques de gestion des mouvements, an de permettre une utilisation cli- nique de la mesure de T2. Ces techniques reposent soit sur l'acquisition accélérée des différentes images pondérées T2 (séquences de type FSE, éventuellement avec préparation de signal), soit sur l'acquisition simultanée de plusieurs temps d'écho, chaque écho du train contribuant à une image différente. Des approches hybrides ont également été proposées, an d'obtenir quelques images FSE (typiquement quatre) à différents temps d'écho. Enn, des préparations de signal T2 peuvent être associées à des séquences ultra-rapides (de type SSFP). Dans le cas de l'examen du myocarde, la gestion du mouvement devient un point critique. En effet, tant le battement cardiaque que la respiration doivent être pris en compte lors de l'acquisition des données. La synchronisation cardiaque, le plus souvent en n de diastole, permet de geler efcacement le mouvement dû au battement cardiaque, tant que son rythme est régulier. Toute arythmie, quelle soit naturelle ou pathologique, entrane une variation de TR et introduit donc une dépendance en T1 du signal. Par ailleurs, la survenue d'extrasystoles au cours de l'acquisition produit des artefacts de mouvement dans les images reconstruites. Concernant le mouvement dû à la respiration, l'apnée reste la technique de correction la plus fréquemment mise en oeuvre, rendant la qualité de l'examen dépendante de la coopération et des capacités respiratoires des patients. Par ailleurs, elle limite la durée et le nombre des séquences réalisables, restreignant ainsi la résolution des images et/ou l'échantillonnage de la courbe de décroissance T2. L'acquisition des données nécessaires peut également être répartie au cours d'apnées successives, mais la faible reproductivité de telles manoeuvres entrane des décalages entre les images. Le développement de techniques ne requérant pas d'apnée est alors souhaitable, non seulement pour rendre ces examens accessibles à une plus large population, mais aussi pour améliorer la résolution spatiale et la discrimination en T2. 4. 2. 2 Evaluation de la mesure La méthode d'estimation de T2 par IRM a dans un premier temps été évaluée sur des fan- tômes dédiés. Nous avons ainsi pu déterminer quelle était la précision et la reproductibilité de la mesure, ainsi que sa sensibilité à différentes conditions de mesure et à différents choix de paramètres d'acquisition. Nous avons pour ce faire utilisé deux fantômes dédiés disponible dans le commerce (Diag- nostic Sonar, Livingston, UK et SpinSafety, Rennes, Fance) qui étaient tous deux composés de 12 tubes, remplis de gel pour le premier et de liquide pour le second, calibrés à des valeurs de T2 et T1 différentes. Nous avons réalisé une série de mesures sur ces objets aux deux imageurs cliniques auxquels nous avions accès au CHU de Nancy Brabois, à 1, 5T et 3T, en utilisant des 128 4. 2 Mesures de T2 paramètres d'acquisitions similaires à ceux utilisés en clinique dans le cadre des examens IRM cardiaques. Lorsque c'était possible, certaines de ces comparaisons ont également été faites in vivo. 4. 2. 2. 1 Choix de la séquence Comme mentionné précédemment, la séquence qui permet de mesurer le T2 le plus préci- sément est la séquence d'échos de spin (SE). C'est cette séquence qui nous servira de référence pour les études sur fantômes. Nous disposons également de séquences d'échos de spin rapides (FSE), et d'une séquence d'échos de spin rapide multi-échos (MEFSE). Nous avons comparé les mesures obtenues avec ces différentes séquences à 1. 5T et à 3T (Figure 4. 1). On remarque que les séquences rapides ont tendance à surestimer les mesures de T2, de 5% lorsqu'il n'y a pas de préparation de signal et de 10% lorsque la préparation sang noir est appliquée. Ceci est dû aux multiples refocalisations : chaque espace k est donc rempli avec des lignes acquises à différents TE. De plus, an de limiter la déposition d'énergie dues à l'utilisation de plusieurs impulsions de refocalisation, ce sont des angles de bascule plus faibles qui sont utilisés (155 à 1, 5T et 137 à 3T). Par ailleurs, pour la séquence avec préparation sang noir, qui est dédié à l'imagerie cardiaque, un signal de synchronisation est requis. Pour ce faire, nous avons utilisé un signal d'ECG synthétique à 101 bpm, l'acquisition ayant lieu tous les deux cycles cardiaques (TR 2RR), ce qui correspond à un TR de 1188 ms. FIGURE 4. 1 : Evaluation sur fantômes de l'inuence de la séquence d'imagerie utilisée sur les mesures de T2. T2ref est la moyenne des mesures réalisées avec la séquence SE, au champ considéré et avec l'antenne indiquée. Les mesures réalisées avec la séquence SE présentent une répétabilité de 97%, contre 92% et 95% avec les séquences rapides avec et sans préparation sang noir respectivement. De plus, on remarque que l'écart type de la mesure est plus important avec les séquences rapides pour les valeurs de T2 les plus élevés. Ceci est dû aux choix des TE lors de l'acquisitions des données. En effet, nous avons choisi de garder les mêmes valeurs que celles qui seront utilisées par la suite en clinique, c'est-à-dire entre 10 et 80 ms, ce qui ne permet en théorie pas d'estimer (de manière able), des T2 supérieurs à une centaine de millisecondes. 129 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 4. 2. 2. 2 Inuence des conditions de mesures Champ magnétique Nous disposons de deux imageurs cliniques, l'un à 1, 5T, l'autre à 3T. Nous avons donc comparé les mesures de T2 obtenues à 1, 5T et à 3T, avec la séquence SE et la séquence FSE (train de 16 échos). FIGURE 4. 2 : Inuence du champ magnétique sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin (droite) et d'échos de spin rapide (gauche). On n'observe pas de différence signicative entre les deux séries de mesures, bien que les mesures effectuées à 3T avec la séquence FSE présentent un faible écart (gure 4. 2). Ceci est sans doute dû au fait que nous n'avons effectué qu'un série de mesures dans cette conguration, contre 3 avec les autres paramètres. Ces résultats concordent avec l'étude de Stanisz et al. (2005) qui a comparé les mesures de T2 ex vivo d'une grande variété de tissus biologiques et qui ne constate pas non plus de différence signicative entre les mesures effectuées à 1, 5 et à 3T. Nous avons également effectué cette comparaison sur volontaires sains. Deux groupes de volontaires indépendants (Table 4. 1) ont été soumis à une mesure de T2 myocardique, à 1, 5T et à 3T, les paramètres d'acquisition étant identiques. TABLE 4. 1 : Inuence du champ magnétique - Description des deux groupes de volontaires Effectif (H/F) Age (ans) Poids (kg) Taille (m) GroupeA(1, 5T ) GroupeB(3T ) 9 (4/5) 30, 3 13 63, 6 12 1, 73 0, 09 8 (4/4) 29, 9 15 73, 4 13 1, 74 0, 09 Aucune différence statistiquement signicative n'a été trouvée entre les mesures faites sur ces deux groupes (test de Student bilatéral, 0, 1), sauf pour la région d'intérêt 3 (segment inféroseptal : p Cependant, les valeurs moyennes observées sur les différents segments, aussi bien que sur le myocarde entier, sont plus élévées à 3T qu'à 1, 5T (Figure 4. 3). La même tendance a été observée ex vivo (Stanisz et al. , 2005), avec une valeur de T2 du myocarde mesurée à 47 11 ms à 3T, contre 40 6 ms à 1, 5T. 130 4. 2 Mesures de T2 FIGURE 4. 3 : Evaluation de l'inuence du choix du champ magnétique sur les mesures de T2. Application à la mesure de T2 myocardique sur deux groupes de volontaires sains. Sur un volontaire (homme, 49 ans, 76 kg, 1m87), nous avons comparé les mesures de T2 obtenues sur le myocarde à 1, 5T et à 3T, les examens ayant été réalisés à des jours différents (gure 4. 4). Les valeurs de T2 mesurées à 3T sont comparables à celles obtenues à 1, 5T, excepté dans les segments inférieurs o elles sont inférieures, la valeur gobale obtenue à 1, 5T étant de 57 ms contre 54. 6 à 3T. Cependant, nous avons constaté une perte de signal importante dans ces segments sur les images acquises à 3T, particulièrement pour les TE longs, sans doute due à un mouvement entre la préparation du signal et l'acquisition des données. FIGURE 4. 4 : Comparaison des cartes de T2 obtenues sur le même volontaire à 1, 5T (gauche) et 3T (droite). Le placement de la coupe différe légèrement entre les deux examens. Choix de l'antenne Lors des examens cliniques standard, la majorité des images sont ac- quises en utilisant une antenne de surface multi-canaux dédiés. Dans notre cas, il s'agit d'une antenne cardiaque 8 éléments, avec 4 éléments situés dans la partie antérieure de l'antenne et 4 dans la partie postérieure qui est placée sur la table de l'imageur. L'utilisation de telles antennes de surface permet de bénécier d'un meilleur rapport signal sur bruit et l'associa- tion des différents éléments autorise d'avoir recours à l'imagerie parallèle et donc d'atteindre de meilleures résolutions spatiale ou temporelle. Cependant, ces antennes nécessitent d'effec- tuer des corrections de sensibilité d'antenne et d'effectuer des reconstructions adaptées. En 131 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 revanche, l'antenne de réception volumique, le plus souvent intégré dans le tube de l'imageur, assure une réception du signal homogène, au prix d'une dégradation du rapport signal sur bruit. Dans le cadre de mesures quantitatives, il est légitime de se demander si l'utilisation d'an- tennes de surface multi-canaux ne va pas dégrader la qualité des estimations réalisées sur les images obtenues. Nous avons donc comparé les mesures faites sur les fantômes à partir d'images acquises avec l'antenne de réception volumique (ou antenne Body) et avec l'antenne multi-canaux (l'antenne Cardiac à 8 éléments), avec les séquences SE et FSE. Séquence SE Trois mesures ont été réalisées avec la séquence d'échos de spin avec chaque antenne et à chaque champ (Figure 4. 5). FIGURE 4. 5 : Inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin. A droite : 1, 5T ; à gauche : 3T. On n'observe pas de différences signicatives entre les moyennes de T2 mesurées pour chaque tube avec l'antenne Body et l'antenne Cardiac. Par contre, les mesures réalisées avec l'antenne cardiaque présentent un écart type plus important. Séquence FSE De même, trois mesures ont été réalisées avec la séquence d'échos de spin rapide, dans un premier temps sans préparation de signal (Figure 4. 6). FIGURE 4. 6 : Inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin rapide. A droite : 1, 5T ; à gauche : 3T. De la même façon, il n'y a pas de différences en moyenne, mais l'écart type est plus impor- tant avec l'antenne multi-canaux. Pour la séquence d'écho de spin rapide avec préparation sang noir, les résultats sont égale- ment similaires (Figure 4. 7). Nous avons également effectué cette comparaison sur volontaires sains. Dans un premier temps, deux groupes de volontaires indépendants (Table 4. 2) ont été soumis à une mesure de 132 4. 2 Mesures de T2 FIGURE 4. 7 : Inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'échos de spin rapide et préparation sang noir. A gauche : 1, 5T ; à droite : 3T. T2 myocardique, à 1. 5T, en utilisant soit l'antenne Cardiac soit l'antenne Body, les paramètres d'acquisition étant identiques. TABLE 4. 2 : Inuence du choix de l'antenne - Description des deux groupes de volontaires GroupeA(antenneCardiac) GroupeB(antenneBody) Effectif (H/F) Age (ans) Poids (kg) Taille (m) 13 (8/5) 27, 9 9, 1 70, 8 9, 9 1, 75 0, 08 12 (7/5) 27, 9 8, 7 71, 5 9, 9 1, 75 0, 08 Aucune différence statistiquement signicative n'a été trouvée entre les mesures faites sur ces deux groupes, que ce soit pour la mesure globale ou pour les mesures segmentaires (test de Student bilatéral, 0, 1). Cependant, l'écart type observé à l'intérieur de chaque groupe est plus important pour les mesures effectuées avec l'antenne Cardiac sur toutes les ROI, excepté pour le segment n2 (septum) (Figure 4. 8). FIGURE 4. 8 : Evaluation de l'inuence du choix de l'antenne sur les mesures de T2. Application à la mesure de T2 myocardique sur deux groupes de volontaires sains à 1, 5T. 133 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 Sur un volontaire (homme, 21 ans, 55 kg, 1m65), nous avons comparé les mesures de T2 obtenues sur le myocarde avec l'antenne Body et avec l'antenne Cardiac au cours du même examen (gure 4. 9) à 1, 5T. Nous n'avons pas constaté de différence entre ces deux mesures, la valeur gobale obtenue avec l'antenne Body étant de 68. 8 ms contre 66. 5 avec l'antenne Cardiac. FIGURE 4. 9 : Comparaison des cartes de T2 obtenues à 1, 5T sur le même volontaire en utilisant l'antenne Body (gauche) et l'antenneCardiac (droite) 4. 2. 2. 3 Choix des paramètres d'acquisitions Les paramètres d'acquisition inuent également sur les résultats obtenus, notamment le temps de répétition, les temps d'écho choisis ainsi que leur nombre et la longueur du train d'échos dans le cas des séquences rapides. Temps de répétition Le choix du temps de répétition est important. En effet, celui-ci doit être sufsamment long pour permettre le retour de l'aimantation longitudinale à son état d'équi- libre. Dans une séquence d'échos de spin, au bout de 5T1, elle a retrouvé 97% de sa valeur initiale. On considère donc qu'un TR supérieur à 5T1 assure une repousse de l'aimantation lon- gitudinale sufsante. Or, l'utilisation de TR si long entrane des temps d'acquisition prohibitifs pour la pratique clinique, même en utilisant des séquences d'échos de spin rapides. Ainsi, dans les expérimentations sur fantômes, nous nous sommes limités à des TR de 2 secondes pour les séquences d'échos de spin et 3 secondes pour les séquences d'échos de spin rapides. Dans la gure 4. 10, nous avons représenté les valeurs de T2 mesurées avec la séquence FSE à 1, 5T, avec différentes valeurs de TR. Il ne semble pas y avoir d'inuence du temps de répétition sur les mesures, tant que ce dernier reste constant tout au long de l'examen. 134 4. 2 Mesures de T2 FIGURE 4. 10 : Evaluation sur fantômes de l'inuence du temps de répétition sur les mesures de T2. Les mesures ont été réalisées à 1. 5T, avec l'antenne de surface cardiaque à 8 éléments et la séquence FSE. T2ref est la moyenne des mesures réalisées avec la séquence SE, au champ considéré et avec l'antenne indiquée. Cas particulier de l'imagerie cardiaque An d'éviter les artefacts de mouvement liés aux bat- tements cardiaques, la plupart des séquences sont synchronisées sur l'ECG. Dans le cas des séquences d'échos de spin rapides, l'acquisition de chaque train d'échos est déclenchée par la détection d'une onde R. Le temps de répétition n'est donc dans ce cas plus choisi par l'opé- rateur, mais est dépendant de la fréquence cardiaque du patient. L'opérateur peut cependant choisir que l'acquisition ait lieu tous les cycles cardiaques ou tous les deux voire trois cycles. De plus, il est important de noter que le rythme cardiaque du patient varie naturellement au cours de l'acquisition et entre les acquisitions à différents TE. Le TR n'est donc pas constant au cours d'une séquence et l'approximation de l'équation 4. 2 n'est plus légitime. Cependant, la prise en compte des TR instantannés nécessiterait la connaissance du T1 des tissus (Equation 4. 1), ce qui n'est pas le propos de cette étude. Dans la suite de cette étude, nous conserverons donc le formalisme simplié pour la mesure des T2 myocardiques. Par ailleurs, une étude est actuellement en cours au sein du laboratoire an d'évaluer, voire de corriger, l'inuence de la variation instantannée du rythme cardiaque sur la quantication T2 (Roquefeuille et al. , 2010). Temps d'écho Le nombre et le choix des temps d'échos sont critiques pour les mesures de T2. En considérant le logarithme de l'équation 4. 2, seuls deux temps d'échos sont nécessaires à la détermination de T2. Cependant, la présence de bruit dans les données peut alors fausser la mesure. Concernant le choix des points d'échantillonage, il est important d'acquérir le TE le plus court possible, ainsi que le TE correspondant au T2 à mesurer (Poon et Henkelman, 1992, Shrager et al. , 1998). Parmi les études cardiaques proposées dans la littérature, certaines se limitent en effet à l'acquisition de deux temps d'écho (Boxt et al. , 1993, Cobb et Paschal, 2009, Foltz et al. , 2003, Huang et al. , 2007, Wansapura et al. , 2010), le TE le plus long acquis étant dans la plupart des études de 55 ms, ce qui correspond au T2 du myocarde sain. D'autres utilisent trois (Giri et al. , 2009, Sparrow et al. , 2009, Wansapura et al. , 2010), quatre (Cobb et Paschal, 2009), cinq (Blume et al. , 2009) ou six temps d'écho (Marie et al. , 2001) et un très petit nombre d'études proposent d'acquérir plus d'échos : huit pour Papanikolaou et al. (2000) et Cobb et Paschal (2009), douze pour He et al. (2006) et seize pour Alexopoulou et al. (2006), un temps d'écho autour de la valeur du T2 du myocarde (entre 50 et 60 ms) étant dans tous les cas acquis. Lors de l'utilisation d'une séquence FSE, les premiers échos du train réalisé avec des impul- sions de refocalisation inférieure à 180 ne sont pas stables (Le Roux, 2002). Les intensités dans 135 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 l'image avec le TE le plus court accessible (dont les lignes centrales de l'espace k sont acquises avec le premier écho du train) sont par conséquent atténuées (gure 4. 11). Nous choisirons donc de ne pas acquérir d'images à ce TE dans nos expériences. FIGURE 4. 11 : Atténuation dans l'image acquise au TE minimum avec une séquence FSE. Les courbes de régression (vert) ont été estimées en excluant le premier écho, dont l'intensité est représentée (cercle bleue) pour mettre en évidence l'atténuation causée par l'utilisation du premier écho du train pour rem- plir le centre de l'espace k. An d'estimer le nombre minimum de TE nécessaires pour mesurer T2 avec une précision de 95%, nous avons réaliser, pour chaque tube, l'estimation de T2 en prenant en compte un nombre croissant de TE pour la séquence SE et la séquence FSE (gure 4. 12). On constate que, d'après nos expériences sur fantômes, l'acquisition d'au moins 7 TE est nécessaire pour obtenir une précision de 95% avec la séquence FSE, contre seulement 4 avec la séquence SE. Pour ce qui est de la répartition des TE, Shrager et al. (1998) a démontré qu'une répartition non linéaire était préférable. Cependant, lorsqu'on utilise une séquence de type FSE, les TE accessibles sont tous equidistants (voir 4. 2. 2. 3). Nous choissirons donc dans la majorité des cas, d'acquérir le plus de points possibles avec des TE courts, sans prendre le TE le plus court, et autour de la valeur attendue de T2 (55-60 ms pour le myocarde), aisni que le TE le plus long. Longueur du train d'échos Dans le cas de séquences rapides, un train d'échos est généré au moyen d'une succession d'impulsions de refocalisation, appliquées de façon régulière et séparée de 2* esp (echo spacing), l'écho étant créé à après la refocalisation. Chaque ligne du train d'échos est alors acquise à un TE réel différent. Le contraste de l'image est alors dominé par le TE auquel la ou les lignes centrales de l'espace k sont acquises, TEef f . La longueur du train d'échos (ETL, Echo Train Length) inue aussi sur le contraste nal de l'image, puisque plus il sera grand, plus des TE différents seront combinés pour former l'image nale. Il faut également considérer que les TEef f accessibles sont fonction de l'ETL et de l'esp. En effet, on ne peut obtenir que les valeurs [esp ; 2 esp ; . ; ET L esp]. Ces paramètres doivent donc également être ajustés suivant le T2 à mesurer. L'inuence de l'ETL sur les estimations des valeurs de T2 a été évaluée sur le fantôme Spin- Safety avec les paramètres d'acquisitions suivants. Nous avons comparé les mesures effectuées avec un ETL à 24 et un ETL à 16, avec la séquence FSE sang noir. An de nous placer dans les conditions d'un examen cardiaque, un ECG simulant un rythme cardiaque régulier à 101 bpm a été utilisé. L'expérience (c'est-à-dire 10 images acquises avec ETL 16 et 10 images acquises 136 4. 2 Mesures de T2 FIGURE 4. 12 : Nombre de TE minimum pour obtenir une mesure de T2 avec une précision de 95%, avec la séquence SE (gauche) et avec la séquence FSE(droite). En rouge, les bornes à plus ou moins 5% de la valeur de T2 théorique calculée avec tous les TE disponoble. En bleu, les mesures de T2 obtenues avec toutes les combinaisons de n TE possibles, n étant la coordonnées en abscisse avec ETL 24) a été réalisée six fois. La gure 4. 13 présente une très forte relation linéaire entre les deux séries de mesures, avec une très bonne qualité de régression (R2 0, 9985). Les valeurs obtenues avec ETL 24 sont surestimées de 3, 5 ms. FIGURE 4. 13 : Inuence du choix de la longueur du train d'échos sur les mesures de T2 effectuées avec la séquence d'écho de spin rapide avec préparation sang noir. Comparaison entre les mesures obtenues à 1, 5T avec des trains d'échos de 24 et de 16. L'inuence de la longueur du train d'échos sur la mesure de T2 avait déjà été montrée (Pai et al. , 2008), sur des fantômes et sur des données cliniques. Même si la mesure était basée sur une séquence FSE dual-echo, les auteurs ont mis en évidence la même tendance : plus le nombre d'échos utilisé est important, plus le T2 mesuré est long. Nous avons également réalisé cette comparaison sur quelques volontaires sains dans le cadre d'un examen cardiaque, mais sans pour autant faire de comparaison appariée. Deux groupes de volontaires (Table 4. 3) ont ainsi été soumis à une mesure de T2 myocardique, à 1. 5T en utilisant l'antenne Cardiac, le premier groupe en utilisant un ETL de 16 et le second en utilisant un ETL de 24, tous les autres paramètres d'acquisition étant identiques par ailleurs. 137 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 TABLE 4. 3 : Inuence de la longueur du train d'échos - Description des deux groupes de volontaires GroupeA(etl 16) GroupeB(etl 24) Effectif (H/F) Age (ans) Poids (kg) Taille (m) 7 (4/3) 30. 3 13. 6 62. 9 12. 3 1. 73 0. 10 12 (7/5) 27. 9 9. 1 70. 8 9. 9 1. 75 0. 08 Malgré une mesure de T2 augmentée pour la valeur myocardique globale (Figure 4. 14), ainsi que pour toutes les valeurs segmentaires, aucune différence statistiquement signicative n'a été mise en évidence par le test de Student au seuil bilatéral de 5% (0, 1), excepté pour le segment n6 (p 0, 02). Ceci est sans doute dû au faible effectif du groupe A. D'après un calcul d'effectifs, il faudrait deux groupes comportant 10 sujets pour mettre en évidence une telle différence sur la mesure globale. FIGURE 4. 14 : Evaluation de l'inuence de la longueur du train d'échos sur les mesures de T2. Applica- tion à la mesure de T2 myocardique sur deux groupes de volontaires sains. Sur un volontaire (femme, 30 ans, 69 kg, 1m70), nous avons comparé les mesures de T2 obtenues sur le myocarde avec un train d'échos de 16 et un train d'échos de 24 au cours du même examen (gure 4. 15) à 1, 5T. Les mesures obtenues avec des trains d'échos de 24 sont légèrement surestimées par rapport aux estimations avec les trains d'échos de 16, la valeur gobale obtenue avec ETL 16 étant de 57, 2 ms contre 59, 9 pour ETL 24. 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement Comme mentionné précédemment, l'évaluation du T2 des organes soumis au mouvement respiratoire est grandement limitée par la nécessité de gérer ce mouvement respiratoire. En effet, l'apnée affecte tant la résolution spatiale accessible que la précision des cartes obtenues en limitant le nombre et le temps d'acquisitions disponibles. D'autre part, bien que les méthodes de correction des mouvements, prospective et rétrospective, aient été largement employées pour améliorer l'imagerie pondérée T2 des organes thoraciques et abdominaux, très peu de ces stratégies ont été adaptées à la mesure de T2. Même si elles ne permettent pas à proprement parler de corriger le mouvement, les tech- niques d'accélération ont largement contribué au récent regain d'intérêt pour la quantication 138 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement FIGURE 4. 15 : Comparaison des cartes de T2 obtenues sur le même volontaire avec un train d'échos de 16 (gauche) et de 24 (droite) T2 dans les applications cardiaques. Ainsi, l'utilisation de techniques multi-echos à base de sé- quence FSE permet d'obtenir des images à différents TE en une seule apnée (He et al. , 2006), souvent au prix de la résolution spatiale et en utilisant des facteurs d'accélération élevés. Si le problème des décalages entre les apnées successives est ici réglé, les données acquises pour chaque temps d'écho sont toujours segmentées sur plusieurs cycles cardiaques. Cette tech- nique est donc sensible aux arythmies. L'utilisation des séquences de type SSFP associées à une préparation T2 (Giri et al. , 2009) permet d'obtenir une image single-shot en un seul battement cardiaque et donc de pallier ce problème. Une série d'images à différents TE est alors acquise en une apnée, mais toujours avec une résolution spatiale compromise et un faible échantillon- nage de la courbe de décroissance. Très récemment, des techniques de reconstruction issues de la méthode Compressed Sensing ont été employées pour extraire les paramètres de relaxation de données très sous-echantillonnées (Feng et al. , 2011). Les techniques permettant l'évaluation du T2 myocardique en respiration libre sont quant à elles rares. Foltz et al. (2003) utilise une technique d'acquisition spirale qui a été optimisée an d'obtenir une meilleure discrimination en T2. En plus des propriétés avantageuses de ces acqui- sitions non cartésiennes vis-à-vis des artefacts de mouvement, un algorithme de correction de mouvement prospectif a été utilisé : les données acquises dans une phase respiratoire trop éloi- gnée de la position médiane sont rejetées et réacquises. Huang et al. (2007) utilise la séquence T2-prep SSFP et deux temps d'écho, l'acquisition des données étant synchronisée sur le cycle respiratoire au moyen d'un écho-navigateur placé sur le diaphragme. Le temps d'acquisition supplémentaire autorisé par la respiration libre est alors exploité pour augmenter le nombre de répétions et ainsi améliorer le rapport signal sur bruit. Plus récemment, une technique de cartographie T2 qui intègre un recalage non rigide a été présentée par Giri et al. (2010). Dans cette approche, trois images sont acquises en utilisant une séquence T2-prep en single-shot, qui est alors considérée comme non sensible au mouvement. Un algorithme rapide de recalage non rigide est ensuite appliqué pour compenser les mouvements inter-acquisitions, avant le calcul de la carte T2. Ces techniques, si elles ont l'avantage de permettre le déroulement de l'examen en respiration libre, ne prennent pas en compte le mouvement qui pourrait intervenir pendant les acquisitions, ni son inuence sur la valeur de T2 obtenue. 4. 3. 1 Evaluation des temps de relaxations en utilisant une reconstruction dédiée compensée en mouvement Dans cette section, nous présentons une solution innovante pour la mesure des temps de relaxation des organes en mouvement. Cette technique, inspirée de l'algorithme de reconstruc- tion GRICS, associe l'estimation des temps de relaxation des tissus et celle du mouvement des organes qui sont ajustés au cours d'un processus itératif. Ainsi, l'étape de gestion/correction 139 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 des mouvements est rendue invisible aux opérateurs alors qu'une carte du paramètre d'inté- rêt, ainsi qu'une image morphologique de qualité diagnostique, leur sont directement fournies en sortie de l'algorithme. Cette technique a par suite été appliquée à la mesure de T2 myocar- dique. Par soucis de clarté, la suite de l'exposé décrira la méthode associée à cette application particulière, mais elle peut être appliquée à la quantication d'autres temps de relaxation, voire d'autres paramètres physiques accessibles par IRM, sans difculté. 4. 3. 1. 1 Extension de la reconstruction GRICS aux mesures de T2 en respiration libre Nous avons vu précédemment (section 3. 1. 3. 1) que l'algorithme de reconstruction GRICS permettait d'obtenir des images de qualité diagnostique à partir d'acquisitions en respiration libre. Cependant, l'acquisition de plusieurs répétitions du même jeu de paramètres est néces- saire pour assurer une bonne convergence de l'algorithme, ce qui réduit l'efcacité de l'examen. En revanche, l'acquisiton de plusieurs images est inhérente aux techniques de cartographie T2. Mais contrairement à GRICS, ces acquisitions sont faites à des TE différents pour échantillonner la décroissance T2 : (T E) 0 e(T E/T2) (4. 3) o (T E) est l'intensité de l'image à un TE donné et 0 une image dépondérée T2, qui regroupe la contribution en T1 et en densité de protons, qui sera nommée image en pseudo-densité de protons ou plus simplement pseudo-densité. On remarque donc que cette pseudo-densité 0 est acquise de façon répétée à chaque TE. En supposant que T2 est connu, 0 peut être estimée à partir des acquisitions en respiration libre à différents TE en utilisant un opérateur d'encodage modié pour inclure à la fois les déformations spatiales et la décroissance en T2. Le modèle de mouvement est ensuite ajusté de la même manière que dans GRICS. Cette nouvelle stratégie de reconstruction permet donc d'estimer les temps de relaxation des tissus, mais aussi d'autres paramètres IRM, d'organes soumis au mouvement respiratoire. Elle a été baptisée ARTEMIS pour Assessment of Relaxation Time using a Motion-compensated Ite- rative Scheme. Elle a dans un premier temps été appliquée à la mesure du T2 myocardique en respiration libre grâce à une implémentation itérative en quatre étapes (Figure 4. 16) : pour chaque TE, s(T E) Eg()(T E) (T E) 0 e(T E/T2) s Eg(, T2)0 s Eg(, T2) 0 R(0, , T2) (4. 4) Les deux premières étapes permettent d'estimer T2 en chaque pixel et les deux dernières cor- respondent au système couplé de l'algoritme GRICS adapté aux acquisitions T2. 140 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement FIGURE 4. 16 : Représentation schématique de la reconstruction ARTEMIS. Une carte T2 est obtenue à partir d'acquisitions en respiration libre à différents TE grâce à un processus itératif en 4 étapes. Une image en pseudo-densité de protons 0 ainsi que les paramètres de mouvement sont aussi déterminés pendant la reconstruction. Les quatres étape de la reconstruction ARTEMIS sont représentées dans la gure 4. 16. (I) La reconstruction compensée en mouvement est d'abord appliquée à chaque jeu de données TE séparément, en inversant l'opérateur d'encodage généralisée Eg() qui inclut les transforma- tions spatiales estimées par l'équation [3. 3]. Une image corrigée est ainsi obtenue pour chaque TE. De plus, comme le même modèle de mouvement est utilisée pour ces reconstructions, ces images sont également recalées entre elles. (II) Une carte T2 est ensuite calculée en ajustant 141 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 l'intensité des pixels à l'équation [4. 3]. An de reduire la complexité computationnelle de l'al- gorithme et donc le temps de reconstruction, nous avons choisi d'effectuer ici une régression linéaire sur le logarithme des intensités plutôt qu'un ajustement exponentiel. (III) En inversant l'opérateur Eg(, T2) qui inclut à la fois les déformations spatiales et la pondération T2 des dif- férentes acquisitions, 0 est estimée. (IV) Finalement, un jeu de données brutes synthétiques, simulées à partir de Eg(, T2) et des précédentes estimées, est comparé aux données brutes acquises par l'imageur. Le résidu ainsi obtenu est alors utilisé pour mettre à jour les coef- cients du modèle de mouvement grâce à l'opérateur R(0, , T2) qui a lui aussi été modié pour prendre en compte la décroissance T2. Comme dans l'implémentation de GRICS (Odille et al. , 2008b), une méthode de résolution du point xe multi-échelles a été implémentée et le modèle de mouvement a été initialisé à zéro. Deux signaux respiratoires (une ceinture respiratoire et sa dérivée temporelle) ont été introduits comme données d'entrée du modèle de mouvement respiratoire. 4. 3. 2 Evaluation sur une population de volontaires sains Les acquisitions ont eu lieu à l'IRM 1, 5T avec une antenne cardiaque huit éléments. Les signaux provenant d'un capteur ECG et d'une ceinture pneumatique ont été collectés et enre- gistrés suivant le même schéma que dans l'étude précédente. Le rythme cardiaque instantanné et la variabilité RR étaient calculés retrospectivement sur le signal ECG enregistré à l'aide d'un détecteur QRS spécique à base d'ondelettes (Oster et al. , 2009b). 4. 3. 2. 1 Protocole IRM Onze volontaires sains ont été soumis à un examen IRM cardiaque an d'évaluer la mé- thode de cartographie T2 en respiration libre décrite précedemment. La population d'étude était composée de 6 hommes et 5 femmes, d'âge moyen 27, 9 9, 5 ans (poids : 70, 0 9, 0 kg, taille : 1, 76 0, 08 m). L'étude a été approuvée par le comité d'éthique compétent et conduite en accord avec les lois françaises régissant la recherche clinique. Un consentement écrit a été obtenu de tous les volontaires. Deux séries de 10 images à différents TE ont été acquises avec une séquence FSE sang noir standard, synchronisée à l'ECG (Simonetti et al. , 1996). Une coupe petit axe a été imagée, située au milieu du ventricule gauche, en apnée (BH-FSE), puis en respiration libre (FB-FSE). Pour chaque série d'images, les valeurs de TE ont été réparties entre 10 et 75 ms, l'acquisition des données ayant lieu tous les deux cycles cardiaques (TR 2RR) en n de diastole. Les autres paramètres d'acquisition étaient identiques pour toutes les images (TI 500 ms, TR 2RR, matrice 128x128, FOV 36 cm, BP 62. 5 kHz, épaisseur de coupe 10 mm), excepté la longueur du train d'échos (ETL, Echo Train Length). Des trains d'écho de 16 ont été utilisées pour les acquisitions en respiration libre, alors qu'ils ont été allongés à 24 au cours des apnées an de réduire la durée d'acquisition. L'inuence de l'ETL sur les mesures de T2 a été corrigée conformément aux expériences faites sur fantômes précédemment (gure 4. 13). 4. 3. 2. 2 Traitement des données Images BH-FSE Les images acquises en apnée ont été traitées par un expert avec un logiciel dédié à la quantication T2 myocardique développé au sein du laboratoire. Dans un premier temps, les images sont recalées en utilisant un algorithme automatique. Celui-ci opère sur les contours des images et permet des rotations et des translations. Le cas échéant, l'opérateur a la possiblilité d'ajuster ces recalages avec des translations seulement. Une carte T2 et une pseudo-densité 0 sont ensuite obtenues en mesurant l'intensité des pixels des images recalées : l'intensité mésurée en un pixel dans la série d'images à TE croissant est ajustée à une courbe exponentielle Eq. [4. 3] à l'aide de l'algorithme non linéaire de Levenberg-Marquardt fourni par Matlab (The MathWorks Inc, Natick, MA). 142 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement An de permettre aussi un analyse régionale du ventricule gauche, ce dernier est segmenté à l'aide d'un algorithme semi-automatique sur 0. Les contours épicardique et endocardique sont tout d'abord tracés manuellement par l'opérateur sur l'image recalée de son choix. Six segments équiangles sont ensuite automatiquement générés selon les recommendations de l'American Heart Association (Cerqueira et al. , 2002) (Figure 3. 11). Ces segments sont ensuite re- portés sur la carte T2 et la moyenne des T2 de chaque segment est nallement prise en compte pour calculer six valeurs de T2 myocardiques. La région d'intérêt englobant tout le myocarde est également considérée pour obtenir une valeur myocardique globale, sur laquelle on va éga- lement calculer le coefcient de variation an de mesure la variabilité de la mesure de T2 sur le myocarde. Données brutes FB-FSE L'algorithme ARTEMIS a été implementé sur un PC standard en utilisant Matlab (The MathWorks Inc, Natick, MA). Une pseudo-densité 0 corrigée des arte- facts de mouvement et une carte quantitative de T2 sont obtenues à partir des données brutes acquises en respiration libre et des signaux physiologiques correspondant. 0 est ensuite seg- mentée par le même opérateur comme décrit précedemment et les valeurs de T2 segmentaires et globale sont calculées. An d'évaluer l'amélioration apportée par ARTEMIS, les images ob- tenues en respiration libre, non corrigées, ont également été traitées de la même façon que les images BH-FSE, toujours par le même opérateur et avec le même logiciel. 4. 3. 2. 3 Analyse des données Analyse qualitative Le post-traitement décrit précédemment a été évalué par l'opérateur. Pour les examens en apnée ainsi que les images en respiration libre non corrigées, le recalage a été noté sur une échelle en 4 points : 3 : aucun recalage nécessaire, 2 : le recalage automatique suft, 1 : des translations supplémentaires sont necessaires, 0 : impossible de recaler les images. Pour les trois mesures de T2, la segmentation a été notée sur une échelle en 4 points, o 3 correspond à 'Segmentation très facile' et 0 à 'Segmentation très difcile'. Analyse quantitative Les valeurs de T2 myocardiques sont exprimées en moyenne écart type. Les différences régionales entre les six segments myocardiques ont été évaluées à l'aide d'une méthode d'analyse de variance à un facteur (ANOVA), sur les trois séries de mesures séparément. Les analyses de différences entre les deux méthodes ont été faites avec un test du rang signé de Wilcoxon (W-test) et un test de Student apparié bilatéral (T-test) pour les don- nées qualitatives et quantitatives respectivement. Une p-valeur inférieure à 0, 05 est considérée comme statistiquement signicative. 4. 3. 2. 4 Résultats Le protocole IRM s'est déroulé sans événement indésirable pour tous les volontaires. Ce- pendant, un volontaire a été exclu de l'étude à cause de valeurs de T2 aberrantes mesurées en apnée et d'une mauvaise qualité d'ajustement obtenue sur trois des six segments (toujours en apnée). La durée d'acquisition nécessaire à la mesure de T2 était de 7, 52 1, 36 minutes suivant le rythme cardiaque des sujets. Aucune différence signicative n'a été observée sur la durée d'examen entre la mesure en apnée et en respiration libre. Le rythme cardiaque moyen pen- dant l'acquisition était de 68, 6 10, 5 bpm en apnée et de 68, 5 7, 6 bpm en respiration libre, avec une variabilité RR de 55, 5 20, 0 ms et 58, 3 20, 0 ms respectivement. Par conséquent, le temps de répétition moyen était de 1808 266 ms pour les acquisitions en apnée et de 1790 228 ms pour celles en respiration libre. Aucune différence signicative n'a été trouvée entre les acquisitions en respiration libre et en apnée, que ce soit sur la fréquence cardiaque, la variabilité RR ou le temps de répétition (Table 4. 4). 143 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 TABLE 4. 4 : Durée de l'examen, Rythme cardiaque, Variabilité RR (écart type des intervales RR) et Temps de répétion moyen pendant les acquisitions en apnée et en respiration libre. Durée d'examen (min) Rythme cardiaque (bpm) Variabilté RR (msec) Temps de répétition (msec) Apne 7, 7 1, 3 68, 6 11 55, 5 20 1808 266 RespirationLibre P-Valeur 7, 4 1, 0 68, 5 8 5803 20 1790 228 0, 31 0, 97 0, 65 0, 73 Analyse qualitative Les résultats de l'analyse qualitative sont résumés dans la gure 4. 17. Le recalage des images acquises au cours d'apnées successives présente un score médian de 2, avec deux cas qui ne nécessitaient pas de recalage et deux qui n'ont pu être recalés convenablement (Figure 4. 18). Le recalage des images acquises en respiration libre non corrigées présente un score médian de 1, la présence des artefacts de respiration génant grandement l'opérateur dans la majorité des cas. Comme l'analyse d'ARTEMIS ne requérait pas de recalage, tous les cas ont reçu la note de 3 (Figure 4. 17-a). La segmentation du ventricule gauche a été évaluée comme étant plus facile avec ARTEMIS, avec un score médian de 2, 5 contre 2 en apnée et 1 sur les images non corrigées. De plus, l'évaluation sur les examens en respiration libre était toujours meilleure ou équivalente à celle en apnée, excepté sur un sujet (Figure 4. 17-b). Cependant, aucune différence signicative n'a été trouvée (W-test, p 0, 18). FIGURE 4. 17 : Evaluation qualitative du post-traitement. a) Recalage. Pour les examens en apnée ainsi que les images en respiration libre non corrigées, le recalage a été noté sur une échelle en 4 points : 3 : aucun recalage nécessaire, 2 : le recalage automatique suft, 1 : des translations supplémentaires sont necessaires, 0 : impossible de recaler les images. b) Segmentation. Pour les trois mesures, la segmentation a été notée sur une échelle en 4 points, o 3 correspond à 'Segmentation très facile' et 0 à 'Segmentation très difcile'. 144 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement FIGURE 4. 18 : Apnées successives. La segmentation du myocarde nale est superposée sur les images acquises en apnée avant recalage. Haut : Volontaire 10. La segmentation automatique a donné des ré- sultats satisfaisants. Bas : Volontaire 5. Des déplacements importants ont été observées entre les apnées successives et les images ont été acquises pendant différentes phases cardiaques. L'opérateur n'a pas été en mesure d'obtenir un recalage satisfaisant à l'aide des transformations rigides autorisées. Analyse quantitative Les valeurs de T2 segmentaires mesurées en apnée et en respiration libre sont exposées dans la gure 4. 19. Elles s'étalent entre 55, 7 8, 4 ms et 65, 8 14 ms, pour les mesures en apnée. Pour les mesures en respiration libre, elles s'étalent entre 58, 9 7, 4 ms et 64, 9 6, 6 ms, avec ARTEMIS, et entre 59, 5 5 ms et 66, 7 5, 5 ms, sur les images non corrigées. Pour les trois méthodes, aucune différence signicative n'a été trouvée entre les valeurs de T2 mesurées sur les six segments (ANOVA, P 0, 22 et P 0, 75 pour l'apnée et la respiration libre respectivement). Seules les valeurs obtenues sur les segments 2 et 3 avec ARTEMIS et sur le segment 3 avec les images non corrigées ont été jugées signicativement différentes des valeurs mesures en respiration libre. FIGURE 4. 19 : Comparaison entre les valeurs de T2 myocardiques obtenues en apnée et en respiration libre. Moyenne écart type des six segments. Les valeurs des T2 myocardiques globales étaient de 61 5, 8 ms en apnée et 62, 1 3, 2 ms et 64, 1 3, 7 ms en respiration libre avec ARTEMIS et sur les images non corrigées respective- ment. La différence moyenne entre les mesures globales en apnée et en respiration libre était de 1, 4 3, 5 ms avec ARTEMIS et 0, 6 4. 6 ms sur les images non corrigées. Aucune dif- férence signicative n'a été trouvée entre les mesure en respiration libre et celles en apnée et nous n'avons pas été en mesure d'extraire une tendance claire de l'analyse de Bland et Altman (gure 4. 20). Le coefcient de variation des mesures de T2 sur le myocarde était de 21, 8 9% en apnée et de 16, 5 2, 1 et 19, 3 7, 5 en respiration libre avec ARTEMIS et sur les images non 145 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 corrigées respectivement. FIGURE 4. 20 : Graphique de Bland et Altman des valeurs de T2 obtenues sur la moyenne des six seg- ments des dix volontaires. Le biais (différence moyenne) est -1, 4 ms et de 0, 6 ms et les limites de concor- dance (différence moyenne 1, 96 écart type de la difference) sont -8, 2 et 5, 4 ms et -8, 4 et 9, 6 pour les mesures effectuées avec ARTEMIS (bleu) et sur les images non corrigées (rouge) respectivement. La distribution des valeurs de T2 observées sur la carte obtenue à partir des acquisitions en respiration libre est en bonne concordance avec celle observée sur la carte standard (gure 4. 21). De plus, les artefacts de mouvement sont signicativement réduits dans la pseudo-densité re- construite 0 en comparaison de ceux présents dans les images acquises en respiration libre (Figure 4. 22). 146 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement FIGURE 4. 21 : Cartes T2 obtenues sur des volontaires sain en apnée (droite) et en respiration libre (gauche). Haut : Volontaire 2, Bas : Volontaire 10. La distribution de T2 sur les cartes obtenues en respiration libre avec ARTEMIS est en bonne concordance avec celles obtenues en respiration libre. FIGURE 4. 22 : Evaluation de la suppression des artefacts de respiration par ARTEMIS sur deux vo- lontaires sains. a) Images acquises en respiration libre (TE 10, 20, 40, 50 and 75 ms). b) Image morphologique en pseudo-densité 0 reconstruite par ARTEMIS. Haut : Volontaire 10. Les artefacts de respiration sont efcacement supprimés par ARTEMIS. Bas : Volontaire 5. Quelques artefacts de mouvement persistent dans l'image 0 reconstruite. De plus, on observe une perte de signal dans le seg- ment indérolatéral, ce qui suggère la survenue de mouvement de sortie coupe pendant les acquisitions en respiration libre. 4. 3. 2. 5 Discussion Dans cette étude, une solution innovante qui permet la mesure de T2 sur le myocarde en respiration libre a été implémentée et testée sur une population de volontaires sains, sans aug- mentation du temps d'examen. Les résultats montrent que cette méthode surestime légèrement 147 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 les valeurs de T2 comparées à la méthode standard en apnée. Cependant, la distribution obser- vée sur les cartographies T2 semblent en concordance entre les deux méthodes, suggérant ainsi qu'ARTEMIS pourrait être utilisée dans un contexte clinique. Par ailleurs, le traitement des données est facilité avec cette nouvelle approche, puisque le recalage des images n'est plus né- cessaire. Le post-traitement des images a été effectué par un seul opérateur qui est en charge de l'analyse T2 durant les examens cliniques, avec le même logiciel que celui qui a été utilisé dans la présente étude. En ne faisant effectuer cette analyse que par un seul opérateur expérimenté, la variabilité dans l'analyse qualitative a été supprimée. Le recalage des images a été effectué à l'aide d'un logiciel dédié développé au sein du laboratoire. An de gérer les changements de contraste, un recalage rigide a été appliqué sur les contours des différentes images, plutôt que sur les images elles-mêmes. Alors que cette opération n'est pas nécessaire pour l'examen en respiration libre, cet algorithme automatique échoue dans un cas sur deux, requérant alors l'intervention de l'opérateur. Sur ces derniers cas, nous avons constaté des déplacements im- portants entre les apnées successives. De plus, dans deux cas, les sujets presentaient des varia- tions importantes du rythme cardiaque (non pathologiques) ce qui a conduit à des problèmes de synchronisation de la séquence. En effet, le myocarde apparat sur les différentes images dans des phases de contractions légèrement différentes, ce qui ne peut être compensé avec de seules tranformations rigides (gure 4. 18, bas). L'utilisation d'algorithmes de recalage non ri- gide autorisant les changements de contraste, tels que ceux appliqués à la perfusion cardiaque par IRM (Xue et al. , 2008), nous permettrait de traiter ces cas. Lors de la segmentation et pour les deux méthodes, un soin particulier a été pris pour ex- clure des régions d'intérêt la graisse épicardique et l'éventuel sang stagnant à l'intérieur des cavités. Pour deux volontaires, les segments ainsi obtenus étaient très ns. Ceci pourrait être évité en effectuant cette exploration en n de systole, en utilisant la méthode d'acquistion adap- tative présentée dans la section 3. 2. 3. Cette approche a d'ailleurs été récemment utilisée pour la mesure de T2 sur le myocarde en systole (Fernandez et al. , 2011b) et a permis d'établir in vivo le temps de relaxation tranversale du ventricule droit (Fernandez et al. , 2011a). De plus, cette approche permettrait de prendre en compte les changements de rythme cardiaque instantanné et donc d'éviter les problèmes de synchronisation décrits plus haut. Les valeurs de T2 obtenues avec la méthode standard en apnée sont en concordance avec les résultats sur volontaires sains relevés dans la littérature (Foltz et al. , 2003, Giri et al. , 2009, 2010, He et al. , 2006, Huang et al. , 2007). En revanche, les valeurs obtenues grâce à la méthode en respiration libre présentée sont légèrement surestimées. Une telle inuence du mouvement sur les mesures de T2 avait déjà été rapportée (Katz et al. , 1990) et doit être étudiée plus longuement pour la présente application. Dans les précédentes études en respiration libre, la même suresti- mation n'a pas été constatée, probablement parce qu'elles ont été réalisées avec des techniques d'acquisition single-shot (Giri et al. , 2010, Huang et al. , 2007) ou en synchronisation respiratoire (Foltz et al. , 2003, Huang et al. , 2007), le mouvement n'ayant pas lieu pendant les acquisitions dans ces deux cas. Par ailleurs, ARTEMIS permet d'améliorer les mesures de T2 tant du point de vue de la valeur mesurées (la surestimation est moindre avec ARTEMIS que pour les me- sures réalisées sur les images non corrigées) que du point de vue de la dispersion des mesures, avec une diminution du coefcient de variation de presque 3%. Une étude cliniques sur des populations pathologiques bien établies devrait permettre d'établir de nouveaux seuils patho- logiques avec notre approche en respiration libre. Les paramètres d'acquisition étaient les mêmes pour les deux protocoles de mesures, ex- cepté l'ETL. Nous avons choisi d'effectuer les acquisitions tous les deux cycles cardiaques an d'obtenir des TR les plus longs possible et ainsi limiter la pondération T1 des images. Ceci a également comme avantage de réduire la variabilité des TR (intra et inter acquisition), parti- culièrement en respiration libre. An de limiter la durée des apnées, nous avons dû reduire 148 4. 3 Mesures de T2 des organes en mouvement la matrice d'acquisition et utiliser des trains d'échos relativement longs. Dans l'intérêt de la comparaison avec les acquisitions en apnée, nous avons conservé la même matrice d'acquisi- tion pour les acquisitions en respiration. Comme l'apnée n'est plus une contrainte dans cette nouvelle technique, des résolutions plus importantes sont envisageables pour les futures appli- cations cliniques sans altérer le confort du patient (gure 4. 23). Par contre, un ETL plus court a été choisi an de limiter les mouvements cardiaques pendant l'acquisition d'un train d'échos. Les différences relatives à ce changement de paramètres ont été corrigées à partir d'expériences réalisées sur fantômes. L'inuence de la longueur du train d'échos sur la mesure de T2 avait déjà été montrée par Pai et al. (2008), sur des fantômes et sur des données cliniques. Même si la mesure était basée sur une séquence FSE dual-echo, les auteurs ont mis en évidence la même tendance : plus le nombre d'échos utilisé est important, plus le T2 mesuré est long. FIGURE 4. 23 : Cartographie T2 haute résolution du myocarde. Cartes de T2 obtenues sur un volona- tire sain (femme, 30 ans, 69kg, 1m70) en apnée avec une résolution antive de 128x128 (gauche) et en respiration libre avec une résolution native de 128x128 (milieu) et de 256x256 (droite) Dix temps d'écho différents ont été utilisés pour estimer les valeurs T2, alors que la plu- part des études précédentes en ont utilisés moins. D'après notre expérience, l'utilisation d'un tel nombre de TE permet de limiter l'inuence des erreurs liées au post-processing (mauvais recalage, ROI trop grandes) ou des variations de TR dues aux variations naturelles de rythme cardiaque. Par ailleurs, il est ainsi possible d'exclure quelques images de l'analyse, à cause d'apnées imparfaites ou de trigger défectueux par exemple, sans pour autant détériorer la qua- lité du calcul de T2. Par ailleurs, une étude sur le nombre de TE à utiliser proterait à l'approche en respiration libre, en trouvant un compromis entre la longueur totale de l'examen et la quan- tité de données nécessaires à une bonne convergence de l'algorithme. Même si l'ETL utilisé en respiration libre était plus court, entranant des temps d'acquisition plus longs pour chaque séquence, la durée de l'examen complet était la même qu'en apnée. En effet, l'examen en apnée incluait des temps de récupération entre les séquences ainsi que les manœuvres de préparation à l'apnée. De plus, comme la coopération des patients n'est plus nécessaire, le temps d'examen est moins variable en respiration libre et le confort des sujets est largement amélioré. Dans cette étude, seuls les signaux extraits d'une ceinture pneumatique ont été utilisés pour contraindre le modèle de mouvement. Comme suggéré précedemment (Odille et al. , 2007b), l'association de plusieurs sources d'information sur le mouvement devrait améliorer l'estima- tion du mouvement et par suite les performances de la méthode. Ces informations pourraient provenir d'une deuxième ceinture respiratoire (Odille et al. , 2008a), des amplitudes des ondes R détectées sur le signal ECG (Felblinger et Boesch, 1997) ou d'une combinaison d'autres capteurs externes, comme des capteurs à base d'accéléromètre qui fournissent des informations locali- sées sur le mouvement (Rousselet et al. , 2010c). Des informations extraites des données IRM pourraient également être exploitées (Odille et al. , 2010), telles que des lignes centrales supplé- mentaires qui seraient acquises à chaque train d'échos. Ceci permettrait de ne plus avoir re- cours à une plateforme d'enregistrement dédiée, mais necessite des modications de séquence. 149 CHAPITRE 4. CARTOGRAPHIE T2 Nous n'avons ici réalisé l'exploration que sur une seule coupe petit axe, située au mileu de la cavité, en utilisant des séquences FSE standard. L'acquisition d'au moins trois coupes petit axe (basale, apicale et au milieu de la cavité) est nécessaire pour obtenir une bonne représenta- tion du ventricule gauche. L'extension de l'algorithme à des séquences plus rapides, telles que T2-prep SSFP, permettrait une couverture multi-coupes du ventricule gauche, voire même une cartographie T2 du cœur entier en respiration libre, en un temps d'acquisition compatible avec la pratique clinique. Cependant, la présente approche n'inclut qu'un modèle de mouvement bidimensionnel, qui ne prend donc pas en compte les phénomènes de sortie de coupe. Dans le plan de coupe que nous avons choisi, les mouvements du cœur causés par la respiration sont principalement dans le plan. De plus, nous avons choisi une épaisseur de coupe relativement importante (10 mm) an de réduire encore l'occurence de mouvements à travers la coupe. Au cours de notre étude, la présence de tels mouvements au cours des acquisitions en respiration libre n'a été suspectée que dans un cas, qui présentait une perte de signal conséquente dans la région inféro-latérale du ventricule gauche, ainsi que des artefacts de repiration résiduels après reconstruction (Figure 4. 22, bas). L'extension de l'algorithme ARTEMIS aux acquisitions tridimensionnelles permettrait de surmonter cette limitation. 4. 3. 2. 6 Conclusion Malgré le bénéce diagnostique potentiel que pourrait apporter la quantication T2, cette évaluation n'est que très rarement effectuée sur le myocarde au cours des examens IRM car- diaques et est loin de faire partie de la routine clinique comme le prouve le manque de littéra- ture reportant des études cliniques l'incluant. Ceci est principalement dû à des temps d'acqu- sition longs et la nécessité d'apnées successives qui peuvent générer une fatigue du patient et obligent à un post-traitement parfois fastidieux. Avec le développement de ARTEMIS, ces limitations ont été résolues en permettant de réa- liser cet examen en respiration libre. ARTEMIS est un algorithme de reconstruction itératif qui permet à la fois de déterminer le T2 de tissus et de corriger les artefacts de mouvement res- piratoire à l'aide d'un modèle de mouvement non rigide et adaptatif qui exploite les infor- mations physiologiques fournies par les capteurs externes. Ainsi, une carte T2 et une image morphologique 0 corrigée en mouvement sont obtenues sans augmentation du temps d'ac- quistion. Cette approche en respiration libre a été comparée à l'examen standard avec des apnées successives , associé à un recalage semi-automatique des images. Même si les valeurs de T2 myocardiques obtenues sur les six segments du ventricule gauche sont légèrement sures- timées avec notre méthode, les distributions de T2 observées sur les cartes sont en concordance entre les deux techniques. De plus, le post-traitement a été grandement allégé, puisque le re- calage des images n'est plus requis et la segmentation est apparue plus facile sur les images corrigées. Une étude clinique sera nécessaire an de valider cette technique sur des valeurs pathologiques de T2. Cette technique en respiration libre pourrait bien entendu être étendue à d'autre mesures quantitatives, telles que la cartographie T 2 ou T1, et appliquée à d'autres or- ganes affectés par le mouvement respiratoire, tels que le foie ou les reins. De telles techniques apporteraient un complément diagnostique précieux pour la détection et la caractérisaiton de nombreuses pathologies, particulièrement chez les patients peu coopératifs tels que les enfants, puisqu'elles donnent accès à des informations quantiées sur les tissus, sans injection de pro- duit de contraste ni participation active du patient. Une étude clinique, incluant 20 patients ayant subi une greffe cardiaque, est actuellement en cours de mise en place au CHU de Nancy en collaboration avec le CIC-IT de Nancy, an d'évaluer cette méthode de mesure du T2 du myocarde en respiration libre. Elle sera validée contre la technique standard en apnée et devrait permettre de dénir de nouveaux seuils pour la détection précoce du rejet de greffe cardiaque. Ceci devrait permettre de limiter le recours aux biopsies dans le suivi post-opératoire, particulièrement chez les jeunes patients. 150 Chapitre 5 Mesures de mouvement En IRM, l'estimation du mouvement est un problème fondamental, aussi bien pour la cor- rection prospective que rétrospective comme nous l'avons montré à la section 2. 5. Pour la cor- rection prospective en imagerie cardiaque, on utilise la plupart du temps des navigateurs an d'estimer les mouvements et d'appliquer les corrections nécessaires, bien que des approches exploitant les capteurs externes aient été proposées (Fernandez et al. , 2008). Dans les approches rétrospectives que nous avons proposées ici, ce sont les capteurs externes et principalement des signaux issus d'une ou deux ceintures pneumatiques qui sont utilisées. Dans ce chapitre, nous allons explorer d'autres moyens de mesurer le mouvement. Dans un premier temps, un capteur externe permettant une mesure localisée de la respiration sera intégré à l'algorithme GRICS. Dans un deuxième temps, l'utilisation d'une séquence FSE modiée an d'intégrer l'acquisition de navigateurs supplémentaires sera testée, dans le cadre de l'imagerie cardiaque morphologique et de la cartographie T2 myocardique en respiration libre. 5. 1 Capteurs à base d'accéléromètre Les accéléromètres sont couramment utilisés pour la reconnaissance de mouvement, par exemple pour le dialogue homme-machine (Cho et al. , 2007) ou dans des applications de réalité augmentée (Farella et al. , 2007). Ils sont également incorporés dans des dispositifs médicaux, pour l'analyse de la dynamique de la marche (Itoh et al. , 2007), la détection de postures (Trcht- ler et al. , 2007), ou le monitoring respiratoire (Hung et al. , 2008, Jin et al. , 2009). Cependant, l'utilisation de ces capteurs en IRM reste très marginale (Iannuzzelli et al. , 1999). Son utilisation en temps que capteur respiratoire pour l'IRM a été explorée par Pasquier (2007) et est actuel- lement étudié par Godignon-Rousselet (2011). C'est dans le cadre de cette dernière thèse que s'est intégrée la présente étude. 5. 1. 1 Principe de mesure 5. 1. 1. 1 Développement du capteur Comme son nom l'indique, l'accéléromètre est un capteur qui, xé à un objet ou une sur- face, permet d'en mesurer l'accélération. Il existe quatre types d'accéléromètres : piézoélec- trique, piézorésistifs, capacitifs et asservis. Leur fonctionnement est très similaire, puisqu'ils sont en général constitués d'une masse sismique suspendue à un ressort, et repose sur la loi fondamentale de la dynamique : ~Fi m~a, (5. 1) o n ~Fio est l'ensemble de forces s'appliquant sur un objet, m sa masse et ~a son accélération. Dans le cas de la masse sysmique, il s'agit d'une force de rappel : Xi ~F k~x m~a, (5. 2) 151 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT o k est la raideur du ressort et ~x le déplacement de la masse. Pour mesurer le deplacement de la masse, et par la suite en déduire l'accélération de l'objet, plusieurs méthodes de mesure peuvent être utilisées. Dans la majorité des capteurs piézoélec- triques, la masse sismique exerce des efforts de compression ou de cisaillement sur un matériau piézoélectrique. Cela génère une charge électrique proportionnelle à cette force et donc à l'ac- célération. Pour les capteurs piézorésistifs, le principe est similaire à la différence que la masse sismique est solidaire d'une poutre dont la déformation est mesurée (jauges piézorésistives). Dans le cas des accéléromètres asservis, la masse sismique ne se déplace pas mais, par l'in- termédiaire d'un électro aimant, une force égale et opposée à celle induite par l'accélération est créée an de maintenir la masse dans sa position initiale. Enn, la méthode capacitive uti- lise une éléctrode mobile en guise de masse sismique qui, associée à une électrode xe, forme une capacité (gure 5. 1). Ce sont donc cette fois les variations de capacité observées lorsque la masse sismique s'éloigne ou se rapproche de la partie xe sous l'effet de l'accélération qui sont mesurées. FIGURE 5. 1 : Principe de fonctionnement d'un accéléromètre sismique capacitif Les accéléromètres capacitifs présentent de nombreux avantages : une grande sensibilité, une résolution élevée, une faible consommation et une faible sensibilité aux variations de tem- pérature. Un capteur compatible IRM à base d'accéléromètre capacitif a été développé par Rousselet et al. (2010b). Il se compose de toute l'électronique nécessaire au conditionnement des signaux et à leur transmission en dehors de la cage de Faraday par bre optique (gure 5. 2 ). Les signaux sont ensuite démodulés dans le SAEC, dans lequel a été ajoutée une carte de démodulation dédiée. FIGURE 5. 2 : Schéma synoptique de la conception du capteur Pour respecter au mieux les contraintes de développement liées à l'environnement IRM, le 152 capteur a été réalisé à l'aide de composants CMS (Composants Montés en Surface) et la taille du circuit imprimé a été réduite au maximum. Par abus de langage, le capteur complet de dimension 3, 5 x 4, 5 cm sera appelé accéléromètre (gure 5. 3). 5. 1 Capteurs à base d'accéléromètre FIGURE 5. 3 : Capteur complet comprenant l'accéléromètre 5. 1. 1. 2 Traitement des signaux Le signal enregistré par le SAEC représente l'accélération de la surface sur laquelle est placé le capteur. Le post-traitement consiste donc principalement en une double intégration du signal en utilisant l'approximation trapézoïdale donnée par l'équation suivante : Itrap f [n] 2 N 1 Xn 2 (f [1] f [N ]), (5. 3) avec f [n] est le nieme échantillon de la fonction f à intégrer et 1 fs nage. , la période d'échantillon- Après la première et la seconde intégration, le signal résultant est ltré par un passe-haut, avec une fréquence de coupure faible (0, 13 Hz), an de supprimer les composantes basse fré- quence indésirables. Ces composantes sont induites par l'approximation trapézoïdale lors du calcul d'intégrale. FIGURE 5. 4 : Schéma bloc des post-traitements effectués sur les signaux de l'accéléromètre 153 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT 5. 1. 2 Imagerie morphologique An d'évaluer l'apport de ces mesures de mouvement ponctuelles pour l'IRM des organes en mouvement, un protocole sur volontaires sains, le protocole Capteurs , a été mis en place. Ce protocole prévoyait entre autres d'intégrer les signaux issus de l'accélérateur à la méthode de reconstruction GRICS. Nous allons donc ici comparer les images obtenues en exploitant l'information fournie par une ceinture respiratoire et celle fournie par un accéléromètre. Fina- lement, le gain obtenu en combinant les deux types de capteurs sera évalué. 5. 1. 2. 1 Protocole IRM Dix volontaires sains ont été soumis à un examen d'IRM cardiaque pour évaluer l'apport de différents types de capteurs pour la méthode de reconstruction GRICS. La population étudiée était composée de 5 femmes et de 5 hommes âgés en moyenne de 40, 64 16, 74 ans (poids : 68, 95 7, 5 kg, taille : 1. 74 0. 1 m). Chaque volontaire a été convoqué 2 fois, à l'IRM 1. 5T et/ou 3T. Cependant, pour 5 des volontaires, seul un des examens a été exploitable, principa- lement dû à des problèmes techniques lors de l'enregistrement des signaux physiologiques ou des données brutes. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique et conduite en respec- tant les lois locales sur la recherche clinique. Des consentements éclairés signés ont été obtenus pour chaque volontaire. Comme dans les études précédentes, les différentes méthodes de reconstruction seront éva- luées sur des images morphologiques cardiaques typiques, obtenues avec des séquences FSE avec préparation sang noir , en utilisant l'antenne cardiaque clinique standard à 8 éléments. Les images ont été acquises suivant une coupe petit axe placée au milieu des ventricules. Après les séquences de repérage et de calibration, une coupe a été acquise en apnée, les acquisitions étant synchronisées sur l'ECG et réalisées en milieu de diastole. Puis, quatre acquisitions ont été réalisées en respiration libre. Les paramètres d'acquisition de ces séquences sont récapitulés dans le tableau 5. 1. Paramètre TE TR Épaisseur Bande Passante Refocalisation Phase Ny Fréquence Nx ETL TI Épaisseur DIR Apnée Valeur 35 ms 1RR 6 mm Respiration libre Valeur 35 ms 1RR 6 mm 250 kHz 250 kHz 155 256 256 16 500 ms 18 mm 155 256 256 8 500 ms 18 mm TABLE 5. 1 : Paramètres des séquences DIR-FSE en apnée et en respiration libre. Nous avons utilisé deux capteurs ECG et deux ceintures respiratoires pneumatiques (une placée au niveau du thorax et l'autre sur l'abdomen), ainsi que le capteur à base d'accéléromètre développé au laboratoire (gure 5. 5). Les signaux physiologiques issus de ces capteurs sont enregistrés par le SAEC, de façon synchrone avec les signaux provenant de l'IRM. 5. 1. 2. 2 Reconstuctions Pour chacun des examens, cinq types de reconstructions ont été effectuées à partir des don- nées acquises en respiration libre : 154 5. 1 Capteurs à base d'accéléromètre FIGURE 5. 5 : Position des capteurs Reconstruction moyennée : les 4 jeux de données brutes sont moyennées, avant d'être reconstruits selon la méthode standard, Reconstruction GRICS en exploitant les signaux issus de l'accéléromètre, c'est-à-dire le signal de position et de vitesse, Reconstruction GRICS en exploitant les signaux issus de la ceinture thoracique, c'est-à- dire l'amplitude de la ceinture et sa dérivée temporelle, Reconstruction GRICS en exploitant les signaux issus de l'accéléromètre et de la ceinture thoracique, Reconstruction GRICS en exploitant les signaux issus des deux ceintures. Ces différentes reconstructions seront comparées entre elles, ainsi qu'à l'image acquise en apnée, en utilisant les critères d'entropie de l'image et d'entropie de la norme du gradient de l'image. Ces deux critères seront calculés sur l'image entière et sur une zone restreinte englobant le cœur. 5. 1. 2. 3 Résultats 1 capteur Les résultats des reconstructions exploitant l'information d'un seul capteur (accélé- romètre ou ceintrue thoracique) sont regroupés dans le tableau 5. 2 pour l'évaluation sur toute l'image et dans le tableau 5. 3 pour l'évaluation sur la région d'intérêt cardiaque. Lorsque deux examens étaient disponibles pour le même volontaire, seuls les résultats du meilleur examen sont présentés ici. Apnée Moyenne GRICS Accéléromètre Ceinture N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) 2. 8799 3. 2623 3. 2619 2. 9466 3. 3991 2. 9913 2. 7565 3. 8751 2. 6669 2. 6941 3. 8572 4. 4467 4. 1707 3. 7769 4. 455 3. 9249 3. 6246 4. 3272 3. 8601 3. 5364 2. 9652 3. 5715 3. 3122 3. 1235 3. 5719 3. 1723 3. 2101 4. 5408 2. 9545 3. 0619 2. 889 3. 3094 3. 2165 2. 9347 3. 4051 3. 0186 2. 836 3. 9535 2. 6909 2. 7097 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. 7935 4. 4409 4. 0435 3. 6931 4. 4356 3. 8891 3. 9545 4. 5913 3. 7931 3. 8287 4. 0404 4. 5262 4. 1331 3. 6958 4. 4349 3. 8772 3. 7502 4. 3734 3. 7973 3. 5997 3. 1803 3. 4567 3. 2057 2. 8469 3. 293 2. 9985 2. 9234 4. 0758 2. 6292 2. 6553 3. 8152 4. 3509 4. 1445 3. 7671 4. 4469 3. 8646 3. 5693 4. 325 3. 8224 3. 5249 TABLE 5. 2 : Qualité des reconstructions évaluée sur toute l'image suivant le type de capteur exploité - 1 capteur. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux ré- sultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus de l'accéléromètre ou de la ceinture thoracique, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. 155 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT Apnée Moyenne GRICS Accéléromètre Ceinture 4. 2833 4. 6845 4. 1729 4. 6338 4. 714 4. 0108 4. 0818 4. 1783 3. 8492 4. 5697 N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) 3. 1513 4. 0679 3. 473 4. 0943 3. 7726 2. 9807 3. 0229 3. 7654 3. 1378 3. 7379 4. 3117 4. 7469 4. 2378 4. 625 4. 7168 4. 2847 4. 1319 4. 1976 3. 9168 4. 5737 3. 3304 4. 2736 3. 5814 3. 7777 3. 8512 3. 2804 3. 273 4. 4956 3. 1601 3. 9093 3. 1411 4. 1038 3. 5718 4. 2077 3. 7519 3. 8413 3. 0577 3. 8469 3. 2053 3. 8354 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. 2065 4. 7446 4. 1355 4. 3654 4. 5268 3. 9474 4. 22 4. 4445 3. 5206 4. 6355 4. 4411 4. 7155 4. 1806 4. 5254 4. 6685 4. 179 4. 1619 4. 2588 3. 8617 4. 5656 3. 4414 4. 3535 3. 5402 4. 1701 3. 6922 3. 7905 3. 1128 4. 0544 3. 2773 3. 8161 TABLE 5. 3 : Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de cap- teur exploité - 1 capteur. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS corres- pond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus de l'accéléromètre ou de la ceinture thoracique, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. Les images acquises en apnée présentent une entropie moyenne de 4, 05 0, 32 et de 4, 27 0, 36 dans la région cardiaque. Ce score d'entropie relativement élevé pour les images en apnée est dû à 3 examens pour lesquels les images en apnée présentaient un rapport signal sur bruit très bas, sans doute causé par un problème technique lors de l'acquisition de l'image. Par ailleurs, elles présentent le score le plus élévé pour l'entropie de la norme du gradient de l'image (moyenne 3, 35 0, 47), avec le meilleur score parmi les images évaluées dans 9 cas sur 10. FIGURE 5. 6 : Images reconstruites pour le volontaire 10 avec les différentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en utilisant les signaux issus de l'accéléromètre et ceux de la ceinture pneumatique. Lorsqu'on ne compare que les différentes reconstructions GRICS entre elles, la reconstruc- tion utilisant les signaux de la ceinture respiratoire sont de meilleure qualité lorsqu'on consi- dère le critère d'entropie de l'image (3, 96 0, 33 contre 4, 00 0, 33 sur toute l'image et 4, 32 0, 31 contre 4, 37 0, 28 dans la région cardiaque), tandis que la reconstruction utilisant les si- gnaux de l'accéléromètre présente une entropie du gradient de l'image plus élévée (3. 10 0. 37 contre 3, 07 0, 38 sur toute l'image et 3, 66 0, 40 contre 3, 52 0, 42 dans la région cardiaque), la différence étant signicative dans le cas des mesures d'entropie de l'image (gures 5. 6 et 5. 7). 2 capteurs Les résultats des reconstructions exploitant l'information de deux capteurs (accé- léromètre et ceinture thoracique ou les deux ceintures) sont regroupés dans le tableau 5. 4 pour l'évaluation sur toute l'image et dans le tableau 5. 5 pour l'évaluation sur la région d'intérêt car- 156 5. 1 Capteurs à base d'accéléromètre FIGURE 5. 7 : Région cardiaque extraites des images reconstruites pour le volontaire 10 avec les dif- férentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en utilisant les signaux issus de l'accéléromètre et ceux de la ceinture pneumatique. diaque. Lorsque deux examens étaient disponibles pour le même volontaire, seuls les résultats du meilleur examen sont présentés ici. Apnée Moyenne GRICS Accéléromètre et Ceinture H(kIk) 2. 8709 3. 2631 4. 1226 3. 7744 4. 4496 3. 8708 2. 9895 4. 3367 3. 8233 2. 6988 2 Ceintures H(I) H(kIk) 2. 873 3. 8119 4. 3272 3. 2975 3. 2821 3. 0273 3. 422 3. 0026 3. 5748 3. 8814 2. 6991 3. 5424 2. 8003 2. 7196 N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) 3. 8154 4. 3488 3. 2605 2. 9459 3. 9991 2. 9895 3. 5704 3. 8819 2. 6657 3. 5244 3. 7935 4. 4409 4. 0435 3. 6931 4. 4356 3. 8891 3. 9545 4. 5913 3. 7931 3. 8287 4. 0404 4. 5262 4. 1331 3. 6958 4. 4349 3. 8772 3. 7502 4. 3734 3. 7973 3. 5997 2. 9652 3. 5715 3. 3122 3. 1235 3. 5719 3. 1723 3. 2101 4. 5408 2. 9545 3. 0619 3. 1803 3. 4567 4. 1395 3. 7681 4. 4495 3. 8677 2. 9234 4. 3264 3. 8221 2. 6553 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TABLE 5. 4 : Qualité des reconstructions évaluée sur toute l'image suivant le type de capteur exploité - 2 capteurs. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux ré- sultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus de l'accéléromètre et de la ceinture thoracique ou des deux ceintures, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. Lorsqu'on ne compare que les différentes reconstructions GRICS entre elles, la reconstruc- tion exploitant les signaux de l'accéléromètre présente une légère amélioration du critère de l'entropie par rapport à la reconstuction n'utilisant que les signaux des ceintures lorsqu'il est calculé sur toute l'image (3, 96 0, 33 contre 3. 97 0, 32) alors qu'il augmente lorsqu'il est cal- culé sur la zone d'intérêt (4, 32 0, 31 contre 4. 31 0, 30). L'entropie de la norme du gradient de l'image est quant à elle toujours plus importante (3, 16 0, 46 contre 3, 10 0, 37 sur toute l'image et 3, 51 0, 40 contre 3, 49 0, 36 dans la région cardiaque) sans que les différences ob- servées ne soient signicatives. Les scores obtenus en utilisant deux capteurs sont sensiblement les mêmes que pour les reconstructions n'exploitant qu'un type de capteur (gures 5. 8 et 5. 9). 5. 1. 2. 4 Discussion L'utilisation des signaux issus de l'accéléromètre à la place des signaux issus des ceintures produit des reconstructions de qualité similaire. Ceci était prévisible étant donné la corrélation constatée entre les signaux de l'accéléromètre et ceux des ceintures : les mouvements estimés à partir des accéléromètres sont donc très semblables à ceux estimés à partir des ceintures res- 157 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT Apnée Moyenne GRICS Accéléromètre et ceinture N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) 4. 2848 4. 6743 4. 1748 4. 6335 4. 7129 4. 0074 4. 0797 4. 1796 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. 2065 4. 7446 4. 1355 4. 3654 4. 5268 3. 9474 4. 22 4. 4445 3. 5206 4. 6355 3. 86 4. 5696 3. 3304 4. 2736 3. 5814 3. 7777 3. 8512 3. 2804 3. 273 4. 4956 3. 1601 3. 9093 4. 4411 4. 7155 4. 1806 4. 5254 4. 6685 4. 179 4. 1619 4. 2588 3. 8617 4. 5656 3. 4414 4. 3535 3. 5402 4. 1701 3. 6922 3. 7905 3. 1128 4. 0544 3. 2773 3. 8161 H(kIk) 3. 1449 3. 893 3. 4642 4. 0923 3. 7532 2. 974 3. 0213 3. 767 3. 233 3. 7913 2 Ceintures H(I) H(kIk) 3. 1473 4. 2843 3. 8374 4. 637 4. 1693 3. 42 3. 8705 4. 5857 3. 804 4. 7175 2. 9769 4. 0131 4. 0749 3. 062 3. 7524 4. 1795 3. 2644 3. 8323 4. 5775 3. 8031 TABLE 5. 5 : Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - 2 capteurs. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus de l'accélé- romètre et de la ceinture thoracique ou des deux ceintures, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. FIGURE 5. 8 : Images reconstruites pour le volontaire 10 avec les différentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en utili- sant les signaux issus de l'accéléromètre associés à une ceinture et ceux des deux ceintures pneumatiques. piratoires. Si ces reconstructions sont parfois de moins bonne qualité que les acquisitions en apnée, elles permettent toujours une meilleure visualisation du myocarde que les images obte- nues en moyennant les acquisitions en respiration libre : la netteté des contours est restaurée grâce à la reconstruction GRICS. L'accéléromètre présente l'avantage de fournir une mesure localisée du mouvement. Le placement de ce capteur devrait donc largement inuencer la qualité de l'estimation de mou- vement. Par exemple, dans le cadre de l'imagerie cardiaque, il pourrait être intéressant de le positionner sur le thorax, plutôt que sur l'abdomen, en regard du cœur. Malheureusement, le dispositif qui a fait l'objet de la présente étude ne pouvait être placé dans cette région, puisqu'il créait un vide de signal dans les images à cause de certains composants magnétiques. Un nou- veau capteur est actuellement en cours de développement qui devrait minimiser ces artefacts et donc permettre un placement dans le champ de vue. Par ailleurs, l'utilisation combinée de l'accéléromètre et d'une ceinture produit des recons- tructions d'une qualité légèrement meilleure qu'en considérant deux ceintures respiratoires placées à différents endroits. Ceci laisse penser que l'exploitation d'information sur le mouve- ment provenant de différents types de capteurs devrait permettre d'améliorer les résultats obte- nus. Ici, la combinaison d'une information moyennée, plus globale, (provenant de la ceinture) et d'une information localisée (provenant de l'accéléromètre) permet d'avoir une estimation du mouvement able à la fois sur l'ensemble et l'image et sur l'organe d'intérêt. Une fois en- 158 5. 2 Navigateurs embarqués FIGURE 5. 9 : Région cardiaque extraites des images reconstruites pour le volontaire 10 avec les dif- férentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en utilisant les signaux issus de l'accéléromètre associés à une cein- ture et ceux des deux ceintures pneumatiques. core, un placement plus proche du cœur pourrait améliorer les résultats. L'utilisation plusieurs accéléromètres (Rousselet et al. , 2011), dont le placement et le nombre devront être optimisés en fonction de l'application visée, permettrait également de mieux estimer le mouvement de l'organe d'intérêt. Une limitation du capteur à base d'accéléromètre utilisé est qu'il ne possède qu'un seul axe de mesure. En fonction du placement du capteur, la direction principale du mouvement peut ne pas coïncider avec l'axe de mesure du capteur, diminuant ainsi la sensibilité de la mesure de mouvement. Un capteur, qui intègre un accéléromètre à 3 axes, ainsi qu'un gyroscope à 3 axes et 3 capteurs à effet Hall, est actuellement à l'étude an de pallier cette limitation et de mesurer des mouvements plus complexes. Les résultats préliminaires obtenus sur un fantôme en mouvement suivant 2 axes (y et z) sont prometteurs, l'utilisation de deux axes de mesures de l'accéléromètre fournissant des reconstructions de meilleure qualité qu'en utilisant deux ceintures respiratoires (gure 5. 10). FIGURE 5. 10 : Résultats préliminaires sur fantômes de reconstruction utilisant l'accéléromètre 3 axes. De gauche à droite : reconstruction GRICS avec l'accéléromètre (Y et Z, signaux intégrés 1 et 2 fois), moyenne des 4 images en mouvement, reconstruction GRICS avec deux ceintures (signal et dérivée). Enn, si l'accéléromètre n'a jusqu'à présent été utilisé que pour mesurer les mouvements respiratoires, il peut également être utilisé dans d'autres applications telles que l'imagerie céré- brale, ou des articulations, pour lesquels peu, voire aucun, capteurs externes sont disponibles. 5. 2 Navigateurs embarqués Dans cette partie, nous proposons de modier une séquence DIR-FSE an d'ajouter l'acqui- sition d'un navigateur à chaque train d'échos et ainsi d'obtenir une information complémen- taire sur le mouvement respiratoire. Cette information est alors embarquée dans la séquence d'imagerie et supprime la nécessité d'un matériel d'enregistrement synchrone. 159 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT 5. 2. 1 Principes de mesure 5. 2. 1. 1 Séquence DIR-FSE-NAV Comme nous l'avons dit dans la section 3. 1. 2. 2, les premiers échos d'une séquence de type FSE avec des impulsions de refocalisation inférieure à 180 ne sont pas stables (Le Roux, 2002). Dans notre cas, nous utilisons généralement des angles de refocalisation de 155 à 1, 5 T et de 137 à 3 T. Ceci a pour but de limiter le SAR. Par conséquent, étant donné l'encodage de phase utilisé avec les FSE, l'utilisation du premier écho au centre de l'espace k peut être particuliè- rement gênante pour le contraste obtenu sur l'image nale. Par exemple, dans le cadre d'une mesure de T2 cela perturberait l'estimation que l'on ferait du T2. Les temps d'écho accessibles avec une FSE sont des multiples de l'espace inter-échos (ou echo spacing esp, il s'agit du temps entre deux impulsions de refocalisation) et dépendent donc du nombre d'échos dans le train. Effectivement, dans le cas des FSE, chaque écho du train est encodé en phase de façon différente puis ces différents échos sont répartis de telle sorte que les échos ayant le TE le plus proche de la valeur souhaitée soit placé au centre de l'espace k. On parle dans ce cas de TE effectif. La gure 5. 11 représente la répartition des différents échos dans le cas o il y a 4 échos dans le train. FIGURE 5. 11 : Représentation du placement des différents échos d'une FSE dans l'espace k avec un train de 4 échos. Les 4 TE effectifs disponibles sont représentés. Nous avons donc choisi d'utiliser le premier écho en tant que navigateur embarqué. Cette technique, que nous appelons navigateurs embarqués, a été proposée par (Spraggins, 1990) pour les séquences ciné cardiaques bSSFP. La difculté dans ce cas est que l'on ne peut pas utiliser un navigateur classique placé sur le diaphragme car cela perturberait l'état d'équilibre nécessaire aux séquences bSSFP. Par conséquent, (Spraggins, 1990) a proposé d'utiliser un écho sans encodage de phase, entrelacé avec les données encodées en phase, pour extraire les in- formations de mouvement. D'autres méthodes plus récentes consistent à utiliser uniquement quelques points acquis au centre de l'espace k disponibles juste après l'excitation (Brau et Brit- tain, 2006, Crowe et al. , 2004). Ces méthodes sont généralement utilisées pour faire du self-gating c'est-à-dire du gating cardiaque et/ ou respiratoire directement à partir des données RMN. Dans notre cas, étant donné que nous ne souhaitons pas utiliser le premier écho pour les données image, nous utiliserons donc le premier écho qui ne sera pas encodé en phase pour en extraire des informations de mouvement. Un tel écho est la ligne centrale de l'espace k et peut être vu comme la projection de l'image sur l'axe déni par la direction de fréquence. Le reste des échos du train sera encodé de la même façon que la séquence standard (gure 5. 11). Nous avons représenté cette séquence à la gure 5. 12. Comme nous souhaitons utiliser cette méthode en imagerie cardiaque morphologique, nous utiliserons donc cette séquence avec une préparation DIR qui sera synchronisée avec l'activité cardiaque. 160 5. 2 Navigateurs embarqués FIGURE 5. 12 : Séquence d'échos de spins rapides avec navigateur intégré (FSE-NAV). Les données de navigation acquises sont représentées en rouge et les données image en bleu. L'espace inter-échos esp est représenté ici par 2 . 5. 2. 1. 2 Traitement des navigateurs GRICS estime le modèle linéaire entre les informations liées aux mouvements qu'on lui fournit en entrée (ceintures respiratoires par exemple) et le mouvement de chaque pixel. Par conséquent, nous n'avons nullement besoin de lui fournir des informations chiffrées absolues sur le mouvement respiratoire mais seulement des informations relatives, par rapport à une référence à déterminer. Le premier algorithme pour estimer les mouvements à partir des navigateurs est basé sur le maximum de l'inter-corrélation des prols d'un navigateur n dans l'espace image sn(x) et du navigateur de référence sr(x) (Ehman et Felmlee, 1989) tous les deux composés de N points. Le déplacement est alors estimé par : d arg max d (c(d) arg max d x2 Xx x1 |sn(x d)|sr(x)| ! . (5. 4) Dans ce cas on calcule généralement d sur un intervalle D entre les positions spatiales x1 et X2. Une autre méthode proposée par Wang et al. (1996) consiste à minimiser l'erreur quadratique suivante : x2 l(d) Xx x1 ksn(x d) sr(x)k2. (5. 5) Cependant, les prols des navigateurs peuvent varier de façon signicative au cours du temps. Cela peut, par exemple, provenir du fait que les séquences d'imagerie et de navigation peuvent se perturber. On préfère généralement utiliser les informations de phase et le théorème du décalage de Fourier. En supposant que le navigateur n est le navigateur de référence décalé spatialement, on a : F {sn(x)} F {sr(x d)} , Sn(k) Sr(k) exp 2 N kd . (5. 6) (5. 7) Si ensuite on considère que le navigateur de référence est dans l'espace de Fourier de la forme : Sr(k) |Sr(k)| exp (k) (5. 8) 161 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT on peut alors extraire les déplacements d de l'équation (5. 6) en calculant : d N 2 (arg {S n(k)Sn(k 1)} arg {S r (k)Sr(k 1)}) . (5. 9) Comme les données sont généralement bruitées, on préfère utiliser la méthode de Ahn et Cho (1987) qui consiste à faire la moyenne de l'ensemble des points S(k)S(k 1) disponibles an d'être plus robuste au bruit. Ce qui nous donne : dAhn N arg 2 N/22 Xk N/2 S n(k)Sn(k 1) arg N/22 Xk N/2 S r (k)Sr(k 1) . (5. 10) C'est cette dernière méthode que nous utiliserons dans la suite pour extraire les informations de mouvement des navigateurs. A noter qu'il existe plusieurs améliorations de cette méthode pour l'estimation des déplacements soit dans le but de prendre en compte le bruit dans l'espace de Fourier (Foo et King, 1999) soit pour limiter la complexité calculatoire (Nguyen et al. , 2001). 5. 2. 1. 3 Validation préliminaire Cette méthode a été évaluée sur l'IRM 3 T sur fantôme et sur un volontaire (femme, 32 ans, 70 kg, 1. 70 m). Les essais sur fantôme ont été faits avec la plateforme mobile présentée à la section 2. 2. 1. 3 qui nous permet de créer un mouvement proche du mouvement respiratoire dans la direction haut-bas. Nous avons utilisé une antenne cardiaque à 8 éléments. L'antenne était posée sur une structure en bois et le fantôme mobile était au centre de cette structure. Pour être plus proche du mouvement respiratoire réel, il aurait fallu créer un mouvement dans la longueur de l'aimant mais nous ne disposons pas encore d'une telle plateforme mobile. Pour le volontaire, nous avons utilisé la même antenne. Les signaux physiologiques ont été traités et enregistrés par le SAEC comme précédemment. Nous avons utilisé deux capteurs ECG pour la synchronisation cardiaque externe et deux ceintures respiratoires ont été utilisées pour la reconstruction GRICS. Le protocole de test était composé d'une acquisition avec la séquence DIR-FSE en apnée pour servir de référence, puis de 4 acquisitions en respiration libre avec la séquence DIR-FSE- NAV. Pour le fantôme et le volontaire, nous avons utilisé un TI de 600 ms et une synchronisa- tion tous les 2RR. Pour le volontaire, toutes les coupes ont été faites en petit axe. La longueur du train d'échos a été xée à 8 pour l'expérience faite sur fantôme et à 8 puis à 16 pour le volon- taire. L'acquisition en apnée a uniquement été faite avec un train d'échos de 16 car l'apnée était trop longue avec un train d'échos de 8. Les autres paramètres de la séquence sont récapitulés dans la table 5. 6. Paramètre Valeur 35 ms TE TR 2RR Épaisseur Bande Passante 5 mm 125 kHz Refocalisation 137 256 256 Phase Ny Fréquence Nx ETL 8 ou 16 600 ms Épaisseur DIR 15 mm TI TABLE 5. 6 : Paramètres de la séquence utilisés pour la validation préliminaire de la séquence DIR-FSE- NAV. 162 5. 2 Navigateurs embarqués An de vérier la possibilité d'utiliser les informations de déplacement extraites des navi- gateurs, nous calculerons dans un premier temps les corrélations linéaires entre les informa- tions des navigateurs et les ceintures respiratoires. Nous calculerons la signication statistique de ces coefcients de corrélation à partir d'eux-mêmes et du nombre d'échantillons (Hays, 1994). Ensuite, les données en respiration libre seront reconstruites en faisant la moyenne des différents jeux de données, puis avec l'algorithme GRICS en utilisant, soit les ceintures respira- toires et leurs dérivées, soit les déplacements extraits des navigateurs, soit les deux. Les corrélations linéaires entre les ceintures et les déplacements estimés à partir des naviga- teurs avec l'algorithme de Ahn et Cho (1987) sont regroupées dans la table 5. 7, indiquant une excellente corrélation dans le cas du volontaire (0, 93 0, 03) ce qui n'est pas le cas pour le fantôme (0, 46 0, 08). ETL 8 ETL 16 Fantôme 0. 40 0. 43 0. 45 0. 57 Volontaire 0. 94 0. 91 0. 93 0. 93 0. 96 0. 94 0. 87 0. 98 TABLE 5. 7 : Coefcients de corrélation linéaire entre les déplacements extraits des navigateurs pour les différentes acquisitions en respiration libre et la ceinture respiratoire pour les essais sur fantôme et sur volontaire. Le signe signie que les coefcients correspondants sont statistiquement signicatifs (p < 0. 05). Les images reconstruites avec l'algorithme GRICS sur le fantôme sont présentées dans la gure 5. 13. On remarque sur cette gure que l'image reconstruite avec GRICS est moins oue, avec des contours beaucoup plus nets, que l'image moyenne. L'image reconstruite seulement avec les navigateurs n'est pas d'aussi bonne qualité que celle reconstruite avec les ceintures. Ceci n'est pas étonnant étant donné les faibles coefcients de corrélation obtenus avec le fan- tôme. Les images reconstruites sur le volontaire sont présentées dans les gures 5. 14 et 5. 15 avec les ETL de 16 et de 8, respectivement. On remarque sur cette gure que la qualité des images reconstruites avec les ceintures respiratoires et les navigateurs seuls sont équivalentes. L'image reconstruite avec les ceintures et les navigateurs est de qualité supérieure. Cette étude préliminaire a permis d'une part de valider l'utilisation de la séquence DIR- FSE-NAV, sur fantôme d'abord puis sur volontaire sain. D'autre part, elle a démontré la possi- blilité d'utiliser les signaux physiologiques extraits des navigateurs an de corriger les artefacts de mouvement avec l'algorithme GRICS. Cette dernière application va maintenant être étudiée sur une plus grande population de volontaire à 1, 5T, avant d'exploré la possibilité d'utiliser les navigateurs pour la mesure de T2 en respiration libre. 5. 2. 2 Imagerie morphologique 5. 2. 2. 1 Matériels et méthodes Une étude à plus grande échelle a été menée à l'IRM 1. 5 T dont les résultats ont en partie été présentés au congrès annuel de l'ISMRM en 2011 (Lohezic et al. , 2011). Cinq volontaires sains (3 hommes et 2 femmes, 26, 26, 58 ans, 1, 720, 11 m, 57, 47, 7 kg) ont été recrutés pour valider l'intégration des signaux issus des navigateurs à l'algorithme de reconstruction GRICS, dans le cadre d'une application d'imagerie morphologique cardiaque. Comme lors de l'étude préliminaire, une séquence a été acquise en apnée avec la séquence DIR-FSE standard, pour référence, puis 4 acquisitions en respiration libre ont été réalisées avec la séquence DIR-FSE- NAV. Les images ont été acquises suivant une coupe petit axe située au milieu du ventricule gauche, les acquisitions étant synchronisées sur le rythme cardiaque et réalisées tous les cycles cardiaques (TR 1RR) en diastole (TI 500ms). Les signaux de deux capteurs ECG, ainsi que 163 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT FIGURE 5. 13 : Images reconstruites sur le fantôme mobile avec les différentes méthodes utilisées. La ceinture respiratoire est utilisée avec sa dérivée. FIGURE 5. 14 : Images reconstruites sur le volontaire avec les différentes méthodes utilisées et un train d'échos de 16. La ceinture respiratoire est utilisée avec sa dérivée. 164 5. 2 Navigateurs embarqués FIGURE 5. 15 : Images reconstruites sur le volontaire avec les différentes méthodes utilisées et un train d'échos de 8. La ceinture respiratoire est utilisée avec sa dérivée. de deux ceintures respiratoires ont été enregistrées via le SAEC. Les paramètres d'acquisition des différentes séquences sont rassemblés dans le tableau 5. 8. Paramètre Valeur 35 ms TE TR 1RR Épaisseur Bande Passante 6 mm 125 kHz Refocalisation 165 256 256 Phase Ny Fréquence Nx ETL 8 ou 16 500 ms Épaisseur DIR 18 mm TI TABLE 5. 8 : Paramètres de la séquence utilisés pour l'évaluation de la séquence DIR-FSE-NAV. Les données acquises en respiration libre sont reconstruites avec l'algorithme GRICS, en utilisant les signaux issus des lignes centrales de l'espace k supplémentaires, les signaux des ceintures respiratoires ou une combinaison des deux. Les images ainsi obtenues sont compa- rées à la reconstruction moyennée et aux images acquises en apnée. La qualité des images reconstruites est évaluée par le calcul de l'entropie de l'image et de l'entropie de la norme du gradient de l'image. 5. 2. 2. 2 Résultats Signaux bruts Dans un premier temps, nous avons utilisé les estimations de mouvement ob- tenues d'après (5. 10) pour exploiter l'information physiologique issue des navigateurs. An de 165 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT ne pas exploiter plus d'information provenant des ceintures respiratoires, nous n'avons consi- déré qu'une ceinture respiratoire et utilisé uniquement l'intensité du signal de cette dernière. Les résultats des mesures de qualité image sont présentés dans les tableaux 5. 9 et 5. 10. Apnée Moyenne GRICS Numéro Volontaire H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) 3. 0454 3. 1501 2. 8917 2. 8989 2. 6044 3. 6828 3. 9194 3. 7361 3. 6501 3. 4514 3. 6886 3. 9265 3. 7388 3. 7557 3. 4601 3. 6603 4. 0245 3. 5391 3. 6678 3. 2095 3. 6777 3. 8821 3. 6885 3. 7327 3. 3363 3. 092 3. 2446 2. 8686 2. 8674 2. 675 3. 0711 3. 3969 2. 8627 2. 8178 2. 5937 3. 0747 3. 2029 2. 872 2. 8802 2. 6809 Navigateur Ceinture 1 2 3 4 5 TABLE 5. 9 : Qualité des reconstructions évaluée sur toute l'image suivant le type de capteur exploité - Navigateurs vs ceinture pneumatique : signaux bruts. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus des navigateurs ou d'une ceinture pneumatique, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. Apnée Moyenne GRICS Numéro Volontaire H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) 3. 5651 3. 6093 3. 4765 3. 6173 3. 3021 4. 2366 4. 4456 4. 3103 4. 0674 4. 1387 4. 2039 4. 4205 4. 3084 4. 2829 4. 2097 4. 2465 4. 5142 3. 9893 4. 1593 3. 9767 4. 231 4. 395 4. 27 4. 2101 3. 9996 3. 5685 3. 6623 3. 6417 3. 6725 3. 6117 3. 7049 3. 8804 3. 3976 3. 417 3. 3628 3. 5947 3. 6329 3. 5656 3. 276 3. 5218 Navigateur Ceinture 1 2 3 4 5 TABLE 5. 10 : Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Navigateurs vs ceinture pneumatique : signaux bruts. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus des navigateurs ou d'une ceinture pneumatique, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. FIGURE 5. 16 : Images reconstruites pour le volontaire 1 avec les différentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en utilisant les signaux bruts issus du navigateur et de la ceinture pneumatique. Apport de la dérivée temporelle Dans les applications précédentes, la dérivée temporelle du signal issu de la ceinture respiratoire était également prise en compte. Ceci permettait de 166 5. 2 Navigateurs embarqués prendre en compte la dynamique de la respiration et notamment la phase respiratoire (ins- piration ou expiration) ce qui est important étant donné que le mouvement du cœur lors de la respiration est un cycle d'hystérésis. Or, dans le cas du signal mesuré par les navigateurs, la résolution temporelle obtenue (un échantillon par cycle cardiaque) ne nous permet pas de calculer cette dérivée temporelle précisément. Nous l'avons estimée en calculant la différence entre deux estimations successives : dN av(k) dAhn(k) dAhn(k 1). (5. 11) Apnée Moyenne GRICS Navigateur N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) 3. 013 3. 1485 2. 8735 2. 9052 2. 5918 3. 6654 3. 9099 3. 7222 3. 7794 3. 3385 3. 0711 3. 3969 2. 8627 2. 8178 2. 5937 3. 6886 3. 9265 3. 7388 3. 7557 3. 4601 3. 6603 4. 0245 3. 5391 3. 6678 3. 2095 3. 092 3. 2446 2. 8686 2. 8674 2. 675 3. 013 3. 2005 2. 9029 2. 9371 2. 6088 3. 88 3. 688 3. 7398 3. 3196 Ceinture 1 2 3 4 5 3. 6654 TABLE 5. 11 : Qualité des reconstructions évaluée sur toute l'image suivant le type de capteur exploité - Navigateurs vs ceinture pneumatique : apport de la dérivée temporelle. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus des navigateurs ou d'une ceinture pneumatique, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. Apnée Moyenne GRICS Navigateur N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) 3. 5615 3. 5997 3. 4727 3. 599 3. 2861 4. 225 4. 417 4. 2988 4. 3043 4. 016 3. 7049 3. 8804 3. 3976 3. 417 3. 3628 3. 5615 3. 6204 3. 4411 3. 7077 3. 2812 4. 225 4. 388 4. 2656 4. 2072 3. 9923 4. 2039 4. 4205 4. 3084 4. 2829 4. 2097 4. 2465 4. 5142 3. 9893 4. 1593 3. 9767 3. 5685 3. 6623 3. 6417 3. 6725 3. 6117 Ceinture 1 2 3 4 5 TABLE 5. 12 : Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de capteur exploité - Navigateurs vs ceinture pneumatique : apport de la dérivée temporelle. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes méthodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'al- gorithme GRICS en utilisant les signaux physiologiques issus des navigateurs ou d'une ceinture pneu- matique, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. Combinaison des différentes sources d'information Finalement, nous avons exploité les deux sources d'information au cours de la reconstruction GRICS (navigateur - dAhn - et ceinture pneumatique - intensité et dérivée temporelle). 5. 2. 2. 3 Discussion L'avantage des navigateurs traditionnels placés sur l'hémidiaphragme droit par rapport aux lignes centrales de l'espace k est qu'ils n'imposent a priori pas de contraintes sur l'orienta- tion de la coupe. Effectivement, pour que la technique des lignes centrales ou des navigateurs 167 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT FIGURE 5. 17 : Images reconstruites pour le volontaire 1 avec les différentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en uti- lisant les signaux bruts ainsi que leur dérivée temporelle issus du navigateur et de la ceinture pneuma- tique. Apnée Moyenne GRICS (navigateur et ceinture) N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) 4. 2238 4. 4073 4. 2597 4. 0115 3. 9995 3. 6886 3. 9265 3. 7388 3. 7557 3. 4601 3. 6603 4. 0245 3. 5391 3. 6678 3. 2095 3. 0711 3. 3969 2. 8627 2. 8178 2. 5937 3. 092 3. 2446 2. 8686 2. 8674 2. 675 1 2 3 4 5 H(kIk) 3. 5577 3. 6117 3. 4874 3. 2222 3. 2955 TABLE 5. 13 : Qualité des reconstructions évaluée sur l'image reconstruite suivant le type de capteur exploité - Combinaison du navigateur et de la ceinture pneumatique. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes mé- thodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utili- sant les signaux physiologiques issus des navigateurs et de la ceinture ou de la ceinture seule, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. FIGURE 5. 18 : Images reconstruites pour le volontaire 1 avec les différentes méthodes utilisées. De gauche à droite : Image acquise en apnée ; Reconstruction moyennée ; Images reconstruites avec GRICS, en utilisant la combinaison des informations extraites du navigateur et de la ceinture et celles de la ceinture seule . embarqués fonctionne correctement, il faut que la direction de fréquence soit dans la direc- tion du mouvement. Ceci impose donc la direction de sélection de coupe. Dans le cas des FSE, on peut toujours pour la séquence d'imagerie inverser les directions de phase et de fréquence en respectant les conditions CPMG, l'important étant de ne pas modier les gradients de sé- lection de coupe. D'un autre coté, dans la cas du navigateur embarqué, on est sûr de ne pas perturber l'aimantation dans la coupe d'intérêt ce qui peut ne pas être le cas avec les naviga- teurs diaphragmatiques. Effectivement, dans ce dernier cas, l'interaction entre les aimantations mesurées pour les navigateurs et pour l'image dépend beaucoup du placement d'un volume excité par rapport à l'autre et des impulsions RF utilisées. Ce qui signie, qu'en pratique, le positionnement des navigateurs diaphragmatiques et du volume d'intérêt doit être fait avec précaution. De plus Spincemaille et al. (2007a) ont montré que les lignes centrales, ou simple- 168 Apnée Moyenne GRICS (navigateur et ceinture) 5. 2 Navigateurs embarqués N Vol. H(I) H(kIk) H(I) H(kIk) H(I) 3. 6603 3. 8855 3. 6807 3. 6091 3. 3278 4. 2039 4. 4205 4. 3084 4. 2829 4. 2097 4. 2465 4. 5142 3. 9893 4. 1593 3. 9767 3. 7049 3. 8804 3. 3976 3. 417 3. 3628 3. 5685 3. 6623 3. 6417 3. 6725 3. 6117 1 2 3 4 5 H(kIk) 3. 0223 3. 1574 2. 8642 2. 8673 2. 596 TABLE 5. 14 : Qualité des reconstructions évaluée sur la zone d'intérêt cardiaque suivant le type de cap- teur exploité - Combinaison du navigateur et de la ceinture pneumatique. Mesure de l'entropie H(I) et de l'entropie de la norme du gradient H(kIk) des images acquises en respiration libre avec différentes mé- thodes de reconstruction. GRICS correspond aux résultats obtenus avec l'algorithme GRICS en utili- sant les signaux physiologiques issus des navigateurs et de la ceinture ou de la ceinture seule, Moyenne est la moyenne dans le domaine de Fourier des 4 acquisitions en respiration libre, Apnée correspond à l'acquisition en apnée. ment le centre de l'espace, était bien corrélé au mouvement du diaphragme et des ceintures mais qu'ils étaient très dépendants de l'orientation des coupes. Il existe d'autres possibilités pour utiliser des navigateurs diaphragmatiques avec une sé- quence DIR-FSE. On peut citer par exemple Spincemaille et al. (2007b) qui propose de combiner l'utilisation des navigateurs avec une technique pour acquérir différentes coupes à différentes positions du diaphragme connue sous le nom de Simultaneous Multiple Volume ou SMV (Kolmogorov et al. , 2004, 2003) et avec une technique d'ordonnancement des lignes de phase en fonction du déplacement mesuré avec le navigateur, technique nommée Phase Ordering With Automatic Window Selection ou PAWS (Jhooti et al. , 2000). Dans ces travaux, les auteurs proposent d'acquérir les navigateurs (sur le diaphragme) une première fois avant la prépa- ration DIR an que l'algorithme SMV determine la coupe qui sera acquise, ce qui permet de déterminer o sera placée la préparation DIR. Un suivi de plan de coupe est également uti- lisé en considérant que le coeur se déplace de 0, 6 fois le déplacement du diaphragme (Wang et al. , 1995) et une implusion de 180 est ajoutée après la préparation DIR an de limiter les pertes de signal dues aux navigateurs. Ensuite le navigateur est acquis pour effectuer le même type de suivi de coupe et pour déterminer quelles sont les lignes de phase à acquérir grâce à l'algorithme PAWS et la position du diaphragme ou quelles sont les lignes à rejeter. Cette mé- thode semble donner de bons résultats mais elle pourrait ne pas fonctionner correctement en cas de dérive respiratoire importante du diaphragme pendant l'acquisition. La méthode que nous proposons est plus simple à mettre en œuvre au niveau séquence et acquisition et, en cas de dérive importante, les images nales pourront toujours être reconstruites tant que le mou- vement reste mesurable. L'utilisation des données provenant des lignes centrales de l'espace k a été très récemment publiée mais avec des séquences de type bSSFP pour faire des cinés cardiaques en respiration libre et sans ECG (Odille et al. , 2010). L'utilisation de ces navigateurs semble donner d'aussi bons résultats que les résultats obtenus à Nancy en utilisant les signaux externes (ECG et cein- tures) (Vuissoz et al. , 2009, 2010). Dans notre application, nous sommes désavantagés par la faible résolution temporelle à laquelle sont acquis les lignes supplémentaires. Ceci est notam- ment préjudiciable lors de l'analyse de la dynamique du mouvement (calcul de la dérivée tem- porelle). Nous avons ici estimé cette dérivée temporelle par une simple différence temporelle, ce qui semble donner de bons résultats sur les volontaires testés. On peut également envisager d'acquérir un deuxième navigateur au cours du train d'échos, en acquérant la ligne centrale à nouveau à la n du train par exemple, sachant que la décroissance T2 qui intervient au cours du train d'échos peut poser problème lors l'analyse des données. Il est également envisageable d'acquérir ce deuxième nabigateur en inversant la direction d'encodage en phase et celle d'en- 169 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT codage en féquence an de mesurer le mouvement ayant lieu dans la direction orthogonale au premier navigateur. 5. 2. 2. 4 Conclusion Ces résultats sur l'utilisation des lignes centrales de l'espace k embarquées dans une sé- quence DIR-FSE sont encourageants. Les signaux extraits des navigateurs permettent de corri- ger efcacement le mouvement respiratoire quand exploités dans l'algorithme GRICS, particu- lièrement quand l'information de la dynamique de la respiration (estimation de la dérivée tem- porelle) est utilisée. Les images reconstruites avec les navigateurs sont de qualité comparable à celles reconstruites avec les ceintures. On remarque une amélioration lorsque les ceintures et les navigateurs sont utilisés ensemble lors de la reconstruction. Cette étude doit être poursuivie sur une population plus large an de valider la méthode proposée et évaluer son gain pour le diagnostic. 5. 2. 3 Cartographie T2 Nous avons par la suite évalué l'utilisation des lignes centrales de l'espace k pour la me- sure du temps de relaxation T2 sur le myocarde en respiration libre. Ces signaux ont donc été intégrés à la méthode de reconstruction ARTEMIS présentée précédemment (section 4. 3. 1). 5. 2. 3. 1 Matériels et méthodes Cette méthode a été évaluée à l'IRM 1. 5 T sur six volontaires sains (4 hommes et 2 femmes, 26, 2 8, 98 ans, 62 13 kg, 1, 73 0, 11 m). Nous avons utilisé une antenne cardiaque à 8 éléments. Les signaux physiologiques ont été traités et enregistrés par le SAEC comme précé- demment. Nous avons utilisé deux capteurs ECG pour la synchronisation cardiaque externe ainsi que deux ceintures respiratoires. Le protocole de test est similaire a celui présenté dans la section 4. 3. 1. La mesure de T2 de référence, composée de 10 séquences DIR-FSE standard avec des TE varient de 10 ms à 75 ms, est effectuée dans un premier temps en apnée. Puis, 10 acquisitions sont réalisées en respiration libre en utilisant la séquence DIR-FSE-NAV, avec les mêmes TE. Les séquences sont synchro- nisées avec le rythme cardiaque, les données étant acquises tous les deux cycles (TR 2RR) et pendant le milieu de diastole (TI 500ms). Contrairement à l'expérience précédente, les deux jeux d'acquisitions ont été réalisés avec des longueurs de train d'échos de 16, an d'éviter de corriger l'inuence de ce paramètre sur les mesures de T2. Les paramètres d'acquisition sont récapitulés dans le tableau 5. 15. Paramètre Valeur 10 à 75 ms TE TR 2RR Épaisseur Bande Passante 10 mm 125 kHz Refocalisation 155 128 128 ETL 16 Phase Ny Fréquence Nx 500 ms Épaisseur DIR 30 mm TI TABLE 5. 15 : Paramètres de la séquence utilisés pour l'utilisation de la séquence DIR-FSE-NAV dans ARTEMIS. 170 5. 2 Navigateurs embarqués Les données acquises en respiration libre ont été reconstruites avec la méthode ARTEMIS, soit en utilisant les signaux des navigateurs, soit en utilisant ceux de la ceinture respiratoire ab- dominale. L'image en pseudo-densité 0 ainsi obtenue est alors segmentée manuellement. Les 6 segments sont ensuite reportés sur la carte de T2 reconstruite, an d'obtenir 6 valeurs de T2 myocardiques ainsi qu'une valeur globale (en prenant en compte tout le myocarde). Les images acquises en apnée sont recalées manuellement avant le calcul de la carte de T2 et de l'image de pseudo-densité 0. Les cartes ainsi obtenues sont ensuite traitées comme décrit précédemment. 5. 2. 3. 2 Résultats La valeur de T2 moyenne mesurée en apnée était de 60, 5 4, 36, et en respiration libre de 64, 2 2, 40, 63, 3 1, 45 et 64, 9 2, 15 en utilisant ARTEMIS avec les signaux des navigaterus, les signaux des navigateurs et leur dérivée et les signaux de la ceinture et leur dérivée respec- tivement. La variablilité de la mesure de T2 à l'interieur du myocarde était de 14, 7 1, 96 % en apnée et de 18, 8 2, 42 %, 20, 1 1, 42 % et 21, 4 2, 48 % en respiration libre. Les valeurs de T2 myocardiques obtenues en apnée et en respiration libre sont rassemblées dans la gure 5. 19. Aucune différence signicative n'a été trouvé entre les mesures en apnée et celles en res- piration libre, sauf pour la région d'intérêt 3 (p pour les 3 méthodes) et pour la région globale pour la reconstruction utilisant la ceinture (p 0, 02). FIGURE 5. 19 : Valeurs de T2 myocardiques obtenues en apnée et en respiration libre. Comparaison des résultats obtenus avec ARTEMIS en utilisant les navigateurs et les ceintures respiratoires. Un exemple de cartes de T2 est donné dans la gure 5. 20. 5. 2. 3. 3 Discussion Comme constaté lors de l'étude précédente, les valeurs de T2 mesurées en respiration libre sont légèrement surestimées par rapport aux valeurs obtenues en apnée. Cependant, les valeurs obtenues en utilisant les signaux des navigateurs sont du même ordre que celles obtenues avec la ceinture respiratoire. Par ailleurs, les artefacts de respiration sont efcacement diminués tant dans les cartes T2 que dans les pseudo-densités 0. Malheureusement, le faible effectif présenté 171 CHAPITRE 5. MESURES DE MOUVEMENT FIGURE 5. 20 : Cartes T2 obtenues sur le myocarde en apnée et en respiration libre avec la séquence DIR-FSENAV. Comparaison des résultats obtenus avec ARTEMIS en utilisant les navigateurs et les ceintures respiratoires. (a) Carte obtenue en apnée. Cartes obtenues en respiration libre avec la méthode ARTEMIS utilisant (b) les signaux des navigateurs et (c) les signaux des ceintures. ici ne permet pas de tirer des conclusions signicatives. L'intégration des séquences DIR-FSE-NAV à la méthode ARTEMIS permet de s'affranchir de la nécessité de mesurer les signaux externes et donc d'avoir recours à un matériel de mesure et d'enregistrement de ces signaux. Ceci devrait permettre de faciliter le déploiement de cette méthode à d'autres sites et d'autres constructeurs. Par ailleurs, comme évoqué précédemment, nous avons choisi d'utiliser le premier écho du train d'échos pour acquérir le navigateur. Même si cela augmente le T2 minimum mesurable, ceci ne devrait pas perturber la quantication du T2. Au contraire, nous pensons que supprimer le premier écho de notre analyse devrait plutôt l'améliorer, puisque le premier écho du train, moins stable, était suspecté de fausser notre me- sure. Cependant, ceci n'a pas été vérié en apnée, puisque lors de cette étude, les mesures en apnée ont été réalisées avec la séquence DIR-FSE standard. L'utilisation conjointe des navigateurs et de la ceinture respiratoire devrait améliorer les ré- sultats obtenus. La plupart des constructeurs permettent d'enregistrer les signaux de monito- rage directement via l'imageur. La difculté résidera alors dans la synchronisation de l'échan- tillonage des signaux physiologiques avec les données IRM enregistrées par l'imageur. Dans le cas de notre appareil IRM, il y a effectivement la possibilité, en mode recherche d'enregis- trer ces signaux (un signal d'ECG ou d'oxymétrie et une ceinture respiratoire). Dans le cas de séquences synchronisées, comme c'est le cas dans cette application, l'imageur enregistre égale- ment le signal de déclenchement. Ce dernier signal pourrait nous permettre, en considérant les différents paramètres d'acquisition, d'associer les valeurs des signaux de la ceinture respira- toire aux lignes de l'espace k acquises au même moment et ainsi nous affranchir du SAEC, qui jusqu'à présent permettait cette association via le signal des fenêtres d'acquisition enregistré de façon synchrone avec les signaux physiologiques. 172 173 Conclusions et perspectives Malgré les avancées technologiques et logicielles qui permettent d'accélérer les techniques d'acquisitions, l'IRM reste une modalité d'imagerie médicale lente (surtout par rapport au scanner et à l'échographie) et le mouvement du patient est toujours un problème majeur. La survenue de mouvement au cours de l'examen induit des dégradations dans les images qui gènent leur interprétation, au point parfois d'empêcher l'établissement du diagnostic. L'acqui- sition doit donc être répétée jusqu'à l'obtention d'une qualité d'image satisfaisante. Par ailleurs, lors de la réalisation d'examen quantitatif, la comparaison d'images acquises à différents mo- ment est souvent nécessaire. Un mouvement entre les différentes acquisitions est là aussi délé- tère, un recalage des structures d'intérêt est alors nécessaire avant toute analyse. An de limiter les mouvements, la coopération du patient est requise. De fait, l'accès des examens d'IRM est limité aux patients coopératifs, excluant ainsi les personnes incapables de rester immobile pen- dant les examens qui peuvent durer de 30 minutes à 1h, voire 1h30 : nourissons, enfants en bas âges, patients inconscients ou en grande souffrance, malades délirants ou animés de mouve- ments incontrôlables (Parkinson). Ces problématiques sont encore exacerbées dans le cas de l'imagerie cardiaque. En effet, les battements cardiaques, spontannés, ne peuvent être contrôlés, et on doit avoir recours à la synchronisation pour les geler . Ceci implique une conception particulière pour les séquences d'imagerie et limite la exibilité de l'IRM. Par ailleurs, le mouvement induit par le déplace- ment du diaphragme lors de la respiration affecte aussi le cœur. Il est plus facilement contrô- lable, par la réalisation d'apnées. La durée des acquisitions, et donc la résolution spatiale et/ou temporelle atteignable, est alors imposée par la capacité du patient à retenir sa respiration. La répétition des apnées, nécessaire à la réalisation de l'examen cardiaque complet, entrane alors une fatigue et un inconfort du patient qui nuisent à la reproductibilité et à la qualité des apnées. Le recours aux apnées restreint encore l'accès à l'IRM, les personnes ayant des difcultés res- piratoires (qui sont souvent associées aux cardiomyopathies. ) étant incapables de retenir leur soufe. Une autre solution consiste à combiner la synchronisation respiratoire à la synchroni- sation cardiaque. Ceci implique des contraintes temporelles plus fortes sur la conception des séquences d'imagerie et allonge le temps d'examen de façon conséquente. De plus, la variabi- lité des cycles respiratoires nuit à la qualité des images et empêche dans certains cas extrêmes l'acquisition des données. Dans ce manuscrit, nous avons proposé des solutions an d'adapter les techniques d'ima- gerie au patient et à ses mouvements, en prenant en compte ces derniers lors du processus de reconstruction des images. Ainsi, nous sommes en mesure de corriger le mouvement lorsque celui-ci intervient pendant l'acquisition. Plus encore, ces techniques rendent possible la réa- lisation d'examens cardiaques en respiration libre. D'une part, ceci retire, dans une certaine mesure, la contrainte sur le temps d'acquisition (le temps d'examen total doit tout de même rester raisonnable, pour le confort des patients et la rentabilité de l'imageur) et donc autorise des résolutions spatiales plus importantes. Cependant, le gain diagnostique apporté par cette augmentation de la résolution reste à établir, et ne sera sans doute effectif que dans certains cas très precis. D'autre part, et plus simplement, ceci retire la nécessité du recours à l'apnée, élargissant ainsi l'accès à l'IRM cardiaque, par exemple aux patients souffrant de difcultés respiratoires ou aux enfants en bas age, voire aux nourissons. L'introduction de l'imagerie car- diaque en respiration est particulièrement prometteuse pour cette dernière population. En effet, 175 Conclusions et perspectives dans le cas des cardiomyopathies congénitales, il est primordial d'avoir une vision complète de la morphologie du cœur et de sa fonction, chaque cas étant particulier. Si l'échocardiographie permet la plupart du temps d'établir le diagnostic, le manque d'échogénécité, parfois induit par la pathologie elle-même, empêche toute interprétation dans une part non négligeable des cas. Par ailleurs, les méthodes quantitatives établies à partir de l'échographie ne sont souvent pas applicables aux malformations pathologiques survenant dans ces maladies. Ce travail se base sur l'algorithme de reconstruction GRICS. C'est un algorithme de recons- truction itératif, qui résoud alternativement deux problèmes couplés et qui permet à la fois de reconstruire une image corrigée des artefacts de mouvement et d'estimer les mouvements ayant lieu pendant l'acquisition. Cette estimation se fait à l'aide d'un modèle de mouvement, contraint linéairement par les signaux physiologiques extraits de capteurs externes (ceintures respiratoires pneumatiques, capteurs ECG. ). Si les performances en terme de réduction des artefacts ont été prouvées, peu d'études ont jusqu'ici été menées pour évaluer ses capacités diagnostiques. Nous nous sommes donc attachés dans un premier temps à étudier sa capa- cité à détecter, à l'aide d'une méthode semi-automatique basée sur la statistique des pixels de l'image, un œdème myocardique localisé, semblable à ceux constatés dans le cas d'un infarctus du myocarde, simulé à partir d'un jeu de données acquis sur volontaires sains. Dans un deuxième temps, nous avons associé cette technique de reconstruction à une tech- nique d'acquisition adaptative, basée sur un algorithme prédictif du rythme cardiaque. Cette étude s'intégrait dans un projet d'imagerie morphologique cardiaque en télésystole et a per- mis l'obtention d'images de type sang noir en systole et en respiration libre. Contrairement à l'imagerie morphologique standard, en mésodiastole, l'acquisition de ces images pendant la phase de contraction totale du cœur permet une meilleure visualisation du myocarde et parti- culièrement de la ne paroi du ventricule droit. Cependant, la faible durée de cette contraction impose de réduire autant que possible la fenêtre d'acquisition des données, jusqu'à rendre le temps d'acquisition totale incompatible avec l'apnée. La méthode GRICS a alors été mise en œuvre an de réaliser cette imagerie systolique en respiration libre. La respiration, mais aussi le mouvement cardiaque résiduel dû au jitter de l'algorithme prédictif, ont été corrigés lors de la reconstruction des images. Les images ainsi reconstruites ont été comparées aux techniques habituellement utilisées en clinique lorsque les apnées ne sont pas possibles : moyennage de plusieurs acquisitions successives et double synchronisation. Les images reconstruites sont tou- jours de meilleure qualité que les acquisitions moyennées, avec des contours mieux dénis et suppression de la majorité des artefacts de respiration, et de qualité similaire à celles obte- nues en double synchronisation, l'efcacité de l'acquisition étant dans la majorité meilleure pour l'approche adaptative, malgré les acquisitions supplémentaires nécessaires à la conver- gence de l'algorithme GRICS. Cependant, nous avons constaté que l'algorithme de prédiction du ryhtme cardiaque était moins performant en respiration libre qu'en apnée, ce qui nécessite des recherches supplémentaires sur la modélisation et la prédiction des variations du rythme cardiaque en respiration libre. Un autre versant de ce travail de recherche a visé à étendre l'algorithme GRICS à la me- sure des temps de relaxation. En effet, comme évoqué précédemment, la convergence de ce dernier est favorisée par l'acquisition de données supplémentaires, notamment parce que cela permet un meilleur échantillonnage des différents états physiologiques associés au mouve- ment respiratoire et améliore l'estimation de ce dernier. Or, ceci réduit considérablement l'ef- cacité de l'examen, d'autant plus si l'objectif afché est d'augmenter les résolutions spatiales. En revanche, l'évaluation des temps de relaxation nécessite la répétition des acquisitions, en faisant varier un paramètre d'acquisition an d'échantillonner la courbe de relaxation. Nous avons donc exploité cette redondance, nécessaire et intrinsèque, pour permettre la réalisation de cet examen en respiration libre et sans temps d'examen supplémentaire. Cette méthode, baptisée ARTEMIS, a été appliquée à la mesure du temps de relaxation transversale T2 sur le cœur. La cartographie T2 du cœur permet en effet de caractériser l'œdème myocardique, an 176 de différencier différents stades et différents pronostics de nombreuses cardiomyopathies. Elle permet par ailleurs de détecter des œdèmes diffus, qui ne peuvent être visualisés en imagerie morphologique. Cet examen n'est pas souvent pratiqué en routine clinique à cause des apnées successives qu'il nécessite et du recalage à effectuer en cas de mouvement entre les acquisi- tions successives, le patient pouvant s'arrêter de respirer dans des positions diaphragmatiques différentes. La méthode ARTEMIS permet non seulement d'obtenir une carte T2 et une image morphologique, corrigées des artefacts de mouvement, mais élimine également les étapes de post-traitement (recalage) pour l'opérateur, rendant les résultats plus robustes. Les mesures de T2 ainsi obtenues, quoique légèrement surestimées par rapport aux mesures en apnée, sont largement améliorées par rapport à ceux réalisées sur les images brutes artefactées, dont le trai- tement (recalages et segmentation) est par ailleurs très pénible. Les méthodes adaptatives proposées ici exploitent des signaux physiologiques an d'esti- mer le mouvement ayant eu lieu pendant l'acquisition. Différentes solutions pour obtenir ces informations physiologiques ont donc également été explorées. Parmi elles, les capteurs à base d'accéléromètres permettent de multiplier les points de mesure alors que les informations em- barquées dans la séquence d'acquisition IRM ( navigateur ) facilitent le déploiement de ces techniques puisqu'elles évitent de recourir à des équipements supplémentaires. Ces différents signaux ont été inclus aux techniques de reconstruction développées. Les accéléromètres, qui n'ont été testés qu'en imagerie morphologique, fournissent des signaux comparables à ceux des ceintures respiratoires lorsqu'ils sont placés sur l'abdomen du sujet, leur installation étant plus facile. Les qualités des reconstructions obtenues sont également comparables. La possibilité d'associer plusieurs capteurs ou d'utiliser des capteurs à plusieurs axes et ainsi de multiplier les sources d'information sur le mouvement est prometteuse. Ils présentent également l'avan- tage de ne pas être adaptés à la seule mesure du mouvement respiratoire, des applications cérébrales ou osteo-articulaires pouvant être envisagées. Les navigateurs, quant à eux, pré- sentent l'avantage de ne nécessiter aucun matériel d'enregistrement, puisqu'ils sont mésurées dans les données RMN. Parmi toutes les solutions existantes, nous avons choisi d'acquérir régulièrement la ligne centrale de l'espace k, d'une part pour sa simplicité d'implémentation et d'exploitation, d'autre part parce que ces données ne créent pas d'interférence avec les données images et n'engendrent pas de temps d'acquisition supplémentaire. Les mesures obtenues sont bien corrélées avec les signaux extraits des ceintures respiratoires, mais présentent une réso- lution temporelle limitée (une mesure par cycle cardiaque ou tous les deux cycles cardiaques suivant les paramètres d'acquistions choisis). L'ajout d'un deuxième navigateur est possible, soit an d'améliorer la résolution temporelle du capteur , soit pour mesurer le mouvement dans la sirection orthogonale. Cependant, les reconstructions obtenues dans ces travaux sont de bonne qualité et l'application aux mesures de T2 est particulièrement intéressante. 177 Troisième partie Annexes 179 Annexe A Contributions et publications Les recherches effectuées dans le cadre de cette thèse ont fait l'objet d'un certain nombre de publications dans des journaux internationaux et des communications dans des conférences nationales et internationales Nous énumérons ci-dessous uniquement la liste des communica- tions acceptées ou déjà parues : A. 1 Journaux Internationaux 2011 M. Lohezic, A. Menini, M. Beaumont, B. Fernandez, J. -M. Escanyé, D. Mandry, P. -A. Vuis- soz and J. Felblinger, Assessment of Relaxation Times using Motion-compensated Ite- rative Scheme (ARTEMIS) : Application to Free Breathing Myocardial T2 Mapping , Ma- gnetic Resonance in Medicine, in press, 2011. P. -A. Vuissoz, F. Odille, B. Fernandez, M. Lohezic, A. Benhadid, D. Mandry and J. 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HA- JNAL et D. RUECKERT : Evaluation of rigid and non-rigid motion compensation of cardiac perfusion MRI. Num. PART 2 5242 LNCS de Lecture Notes in Computer Science (including subseries Lecture Notes in Articial Intelligence and Lecture Notes in Bioinformatics). D. Metaxas et al. , 2008. L. YING et Z. . LIANG : Parallel MRI using phased array coils. IEEE Signal Processing Magazine, 27(4) : 9098, 2010. L. YING et J. SHENG : Joint image reconstruction and sensitivity estimation in SENSE (JSENSE). Magnetic Resonance in Medicine, 57(6) : 11961202, 2007. M. ZAITSEV, C. DOLD, G. SAKAS, J. HENNIG et O. SPECK : Magnetic resonance imaging of freely moving objects : prospective real-time motion correction using an external optical mo- tion tracking system. NeuroImage, 31(3) : 10381050, 2006. M. ZAITSEV, O. SPECK, J. HENNIG et M. BCHERT : Single-voxel MRS with prospective motion correction and retrospective frequency correction. NMR in biomedicine, 23(3) : 325332, 2010. 203 BIBLIOGRAPHIE M. ZAITSEV : Real time prospective motion-correction I - experimental setup. In Proc. of In- ternational Society for Magnetic Resonance in Medicine Workshop on Current Concepts of Motion Correction for MRI and MRS, Kitzbhel, Tyrol, Austria, 2010. 204 Titre : Reconstructions Adaptatives pour l'Imagerie par Résonance Magnétique des Or- ganes en Mouvement Résumé : L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est un outil remarquable pour le diagnostic clinique, aussi bien pour l'imagerie cérébrale que pour l'imagerie cardiaque et abdominale. C'est no- tamment la seule modalité d'imagerie qui permet de visualiser et de caractériser l'œdème myocardique. Cependant, la gestion du mouvement reste un problème récurrent en IRM cardiaque. Tant le battement cardiaque que la respiration nécessitent une prise en compte attentive lors de l'acquisition des images et limitent la résolution temporelle et spatiale accessible en pratique clinique courante. L'approche adoptée dans ce travail propose d'intégrer ces mouvements physiologiques dans le processus de reconstruction des images et permet ainsi de réaliser des explorations cardiaques en respiration libre. Un algorithme de reconstruction itératif, corrigeant les mouvements estimés par un modèle contraint par les signaux physiologiques, est dans un premier temps appliqué à l'imagerie cardiaque morphologique. Ses perfor- mances vis-à-vis d'une méthode semi-automatique de détection de l'œdème sont évaluées. Il a égale- ment été utilisé en association avec une méthode d'acquisition adaptative, an de permettre l'acquisition d'images en télésystole et en respiration libre. Dans un deuxième temps, cette méthode a été étendue à la quantication du temps de relaxation transversale T2. La cartographie T2 du cœur fournit en effet une caractérisation de l'œdème myocardique. La méthode de reconstruction présentée, ARTEMIS, permet de réaliser cette cartographie en respiration libre et sans allongement du temps d'examen. Ces méthodes exploitent des signaux physiologiques an d'estimer le mouvement ayant eu lieu pendant l'acquisition. Différentes solutions pour obtenir ces informations physiologiques ont donc également été explorées. Parmi elles, les capteurs à base d'accéléromètres permettent de multiplier les points de mesure alors que les informations embarquées dans la séquence d'acquisition IRM ( navigateur ) facilitent le dé- ploiement de ces techniques puisqu'elles évitent de recourir à des équipements supplémentaires. Ainsi pendant ces travaux, des méthodes de reconstruction adaptatives ont été développées an de corriger le mouvement et de prendre en compte les spécicités de chaque patient. Ces travaux ouvrent la voie de l'IRM cardiaque en respiration libre dans un contexte clinique. Mots clés : Imagerie par Résonance Magnétique, Reconstruction d'images, Relaxométrie, Mouve- ment, Cœur Title : Adaptive Reconstructions for Magnetic Resonance Imaging of Moving Organs Abstract : Magnetic resonance imaging (MRI) is a valuable tool for the clinical diagnosis for brain imaging as well as cardiac and abdominal imaging. For instance, MRI is the only modality that en- ables the visualization and characterization myocardial edema. However, motion remains a challenging problem for cardiac MRI. Breathing as well as cardiac beating have to be carefully handled during pa- tient examination. Moreover they limit the achievable temporal and spatial resolution of the images. In this work an approach that takes these physiological motions into account during image recons- truction process has been proposed. It allows performing cardiac examination while breathing freely. First, an iterative reconstruction algorithm, that compensates motion estimated from a motion model constrained by physiological signals, is applied to morphological cardiac imaging. A semi-automatic method for edema detection has been tested on reconstructed images. It has also been associated with an adaptive acquisition strategy which enables free-breathing end-systolic imaging. This reconstruction has then been extended to the assessment of transverse relaxation times (T2), which is used for myo- cardial edema characterization. The proposed method, ARTEMIS, enables free-breathing T2 mapping without additional acquisition time. The proposed free breathing approaches take advantage of physio- logical signals to estimate the motion that occurs during MR acquisitions. Several solutions have been tested to measure this information. Among them, accelerometer-based external sensors allow local mea- surements at several locations. Another approach consists in the use of k-space based measurements, which are embedded inside the MRI pulse sequence (navigator) and prevent from the requirement of additional recording hardware. Hence, several adaptive reconstruction algorithms were developed to obtain diagnostic information from free breathing acquisitions. These works allow performing efcient and accurate free breathing cardiac MRI. Keywords : Magnetic Resonance Imaging, Image reconstruction, Relaxometry, Motion, Heart | HAL | Scientific |
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ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Cancer de l'endomètre Février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE Ce document est téléchargeable sur : et sur Haute Autorité de Santé Service communication - information 5, avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : 33 (0)1 55 93 74 00 Institut National du Cancer Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades 52, avenue André Morizet - 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Tél. : 33 (0)1 41 10 50 00 Fax : 33 (0)1 41 10 50 20 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en Février 2016 Haute Autorité de Santé - 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE Sommaire 1. Avertissement 4 2. Critères médicaux d'admission en vigueur (Décret n 2011-74-75-77 du 19 janvier 2011 et n2011-726 du 24 juin 2011) 6 3. Professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins 7 4. Biologie 9 5. Actes techniques 10 6. Traitements 11 6. 1 Traitements pharmacologiques 11 6. 2 Autres traitements 12 6. 3 Dispositifs médicaux, aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées et appareils divers d'aide à la vie 13 Annexe. Professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins : recours selon besoin pour le traitement et le suivi 14 Mise à jour des actes et prestations ALD (APALD) Les actes et prestations ALD (APALD) sont actualisés une fois par an et disponibles sur le site internet de la HAS ( et celui de l'INCa ( HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 3 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 1. Avertissement Contexte Affection de longue durée (ALD) Les ALD sont des affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particuliè- rement coûteuse (article L. 324-1). Depuis la loi n 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie, l'exonération du ticket modérateur pour l'assuré, est soumise à l'admission en ALD à l'aide d'un protocole de soins établi de façon conjointe entre le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale, signé par le patient. Missions de la HAS en matière d'ALD Conformément à ses missions (article L 161-37-1 et art. R. 161-71 3), la Haute Autorité de santé formule des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections mentionnées à l'article L. 324-1 pour lesquelles la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application du 3 et 4 de l'article L. 322-3 : Par ailleurs, elle : - émet un avis sur les projets de décret pris en application du 3 de l'article L. 322-3 fixant la liste des affections de longue durée ; - formule des recommandations sur les critères médicaux utilisés pour la définition de ces mêmes affections ; - formule des recommandations sur les actes médicaux et examens biologiques que requiert le suivi des affections relevant du 10 de l'article L. 322-3. Élaboration HAS/INCa des guides ALD 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique La loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a créé l'Institut Na- tional du Cancer. L'Institut est chargé de coordonner les actions de lutte contre le cancer. À ce titre, il a notam- ment pour missions : la définition de référentiels de bonnes pratiques et de prise en charge en cancérologie , l' information des professionnels et du public sur l'ensemble des problèmes relatifs au cancer et le développement et suivi d'actions communes entre opérateurs publics et privés en cancérologie dans les domaines de la prévention, de l'épidémiologie, du dépistage, de la recherche, de l'enseignement, des soins et de l'évaluation . Ainsi dans le cadre de l'élaboration des guides de l'ALD 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique, l'Institut National du Cancer apporte son expertise et définit le contenu médical du guide ALD selon la méthodologie définie par la Haute Autorité de Santé et sous son pilotage. HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 4 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE Objectif du document actes et prestations ALD Le document actes et prestations ALD est une aide à l'élaboration du protocole de soins établi pour l'admission en ALD d'un patient, ou son renouvellement. Il est proposé comme élément de référence pour faciliter le dialogue entre le malade, le médecin traitant et le médecin conseil. Ce n'est ni un outil d'aide à la décision clinique, ni un résumé du guide. Contenu du document actes et prestations ALD Ce document comporte les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection, pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, selon les règles de droit commun ou des mesures dérogatoires. Ainsi les utilisations hors AMM ou hors LPPR n'y seront inscrites qu'en cas de financement possible par un dispositif dérogatoire en vigueur. Il faut noter que les prescriptions hors AMM, y compris dans ces dispositifs dérogatoires, sont assorties de condi- tions, notamment une information spécifique du patient. Le document actes et prestations n'a pas de caractère limitatif. Le guide peut comporter des actes ou prestations recommandés mais ne bénéficiant pas d'une prise en charge finan- cière. Aussi l'adaptation du protocole de soins à la situation de chaque patient relève du dialogue entre le malade, le médecin traitant et le médecin conseil de l'assurance mala- die. HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 5 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 2. Critères médicaux d'admission en vigueur (Décret n 2011-74-75-77 du 19 janvier 2011 et n2011-726 du 24 juin 2011) ALD 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Relèvent d'une exonération du ticket modérateur les affections malignes caractérisées par : des arguments objectifs indiscutables : histologie, perturbations hématologiques ou humo- rales caractéristiques ; ou, en l'absence de preuve directe, un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques ou biologiques convergents et emportant la décision médicale. L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable dès lors que la pour- suite d'une thérapeutique ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l'usage permanent d'appareillages, sont né- cessaires. Toute récidive ou apparition d'une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le trai- tement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur. HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 6 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 3. Professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins Bilan initial Professionnels Situations particulières Médecin généraliste Toutes les patientes Gynécologue Toutes les patientes Chirurgien Toutes les patientes Oncologue médical Toutes les patientes Oncologue radiothérapeute Toutes les patientes Biologiste Toutes les patientes Anatomo-pathologiste Toutes les patientes Radiologue Toutes les patientes Anesthésiste Toutes les patientes à opérer ou à traiter par curiethé- rapie nécessitant une anesthésie générale Recours selon besoin Gériatre Évaluation gériatrique Médecin de médecine nucléaire Selon besoin Selon besoin, en fonction notamment des complications, Autres spécialistes séquelles ou formes (localisations) de la maladie HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 7 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE Traitement et suivi Professionnels Situations particulières Médecin généraliste Toutes les patientes Gynécologue Toutes les patientes Chirurgien Toutes les patientes Oncologue médical Toutes les patientes Oncologue radiothérapeute Toutes les patientes Anatomo-pathologiste Toutes les patientes Radiologue Toutes les patientes Toutes les patientes à opérer ou à traiter par curiethérapie Anesthésiste nécessitant une anesthésie générale Recours selon besoin Gériatre Évaluation gériatrique Médecin spécialiste de la Selon besoin douleur Médecin de médecine nucléaire Selon besoin Infirmier Selon besoin Selon besoin, notamment en cas de lymphœdème et/ou Kinésithérapeute instabilité vésicale Selon besoin (patientes dénutries), prestation dont le Diététicien remboursement n'est pas prévu par la législation (prise en charge possible dans le cadre de structures hospitalières ou de réseaux) Selon besoin, en fonction notamment des complications, Autres spécialistes séquelles ou formes (localisations) de la maladie Autres intervenants Selon besoin Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la Psychologue législation (prise en charge possible dans le cadre de struc- tures hospitalières ou d'un réseau) HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 8 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 4. Biologie Examens Situations particulières Bilan initial, prise en charge et suivi selon le terrain et la Examens non spécifiques nature du traitement Suspicion d'extension régionale, d'atteinte ovarienne ou de Dosage du CA 125 type 2 histologique HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 9 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 5. Actes techniques Actes Situations particulières Actes systématiques Échographie pelvienne, Recherche d'une hypertrophie endométriale sus-pubienne et endovaginale PET-scanner thoracique, abdominal, En cas de maladie avancée pelvien Suivi : en cas de suspicion de récidive Toutes les patientes bilan initial d'extension loco- IRM pelvienne et des aires ganglionnaires régionale lombo-artiques Suivi : en cas de signes cliniques d'appel Biopsie endométriale avec actes Toutes les patientes bilan initial récidives d'anatomo-cytopathologie Suivi : en cas de signes de récidive Actes optionnels Autres examens d'imagerie ou Selon besoin d'exploration visuelle directe HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 10 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 6. Traitements 6. 1 Traitements pharmacologiques Traitements 1 Situations particulières Antinéoplasiques Selon indications et AMM des produits utilisés Acétate de médroxyprogestérone Hormonothérapie selon indications Analogues de la LH-RH Antalgiques de paliers 1 à 3 Adaptation selon l'intensité des douleurs Topiques anesthésiants Selon besoin Antidépresseurs : imipramine Douleurs neuropathiques et algies rebelles amitriptyline Douleurs neuropathiques périphériques Antiépileptiques : gabapentine Douleurs neuropathiques périphériques prégabaline Douleurs neuropathiques centrales et périphériques Anticoagulants Selon besoin Selon besoin, notamment sous traitement opioïde, ou à visée palliative Laxatifs Prise en charge de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé Bromure de méthylnaltrexone et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante Hormonothérapie substitutive En cas de ménopause induite Lorsque l'alimentation orale ou entérale est impossible, Solutions pour nutrition parentérale insuffisante ou contre-indiquée Antiémétiques Selon besoin Antidiarrhéiques Selon besoin Antibiotiques Selon besoin Antifongiques Selon besoin Antiviraux Selon besoin Bains de bouche à base de chlorhexidine et Traitement local d'appoint des infections de la cavité préparations oncologiques en bain de buccale bouche (associations d'antifongiques, de bicarbonate de sodium et de bain de bouche Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s'assurer que les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d'une indication validée par une autorisation de mise sur le marché (AMM). HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 11 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE Traitements 1 Situations particulières remboursable) Transfusion de culot globulaire et plaquettes Selon besoin Facteurs de croissance granulocytaires ou Complications de la chimiothérapie érythrocytaires Corticoïdes Selon besoin Antihistaminiques Prévention de chimiothérapie allergisante Traitement de l'érythrodermie post-radiothérapie en précisant le cadre légal dérogatoire de la prise en charge (prise en charge dérogatoire dans le cadre de l'article Emulsions à base de trolamine L. 162-17-2-1 selon les modalités de l'arrêté du 1er avril 2010) Antispasmodiques urinaires Selon besoin Oestrogènes topiques En cas de complications vaginales 6. 2 Autres traitements Traitements Situations particulières Chirurgie Selon indications Radiothérapie Selon indications Curiethérapie Selon indications Kinésithérapie En cas de lymphœdème S'inscrit dans le parcours du patient, les professionnels de santé en évaluent le besoin avec le patient. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut condition- ner le taux de remboursement de ses actes et des médi- Éducation thérapeutique caments afférents à sa maladie (Art. L. 1161-1 du Code de la santé publique). Prise en charge financière possible dans le cadre des programmes autorisés par les Agences Régionales de Santé (ARS) HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 12 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE 6. 3 Dispositifs médicaux, aliments diététiques destinés à des fins médicales spécialisées et appareils divers d'aide à la vie Traitements Situations particulières Chambre et cathéter implantables Chimiothérapie éventuellement à domicile Postiche (prothèse capillaire) Effet indésirable de la chimiothérapie - Selon besoin Matériel de compression médicale Selon besoin Aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS) régis par l'arrêté du 20/09/2000 (liste actualisée Dénutrition ou risque de dénutrition (selon les critères définis à chaque année) la LPP) Dispositifs d'administration et prestations associées Neurostimulation transcutanée Selon besoin Matériels de soins de support Selon besoin Dispositifs d'aide à la vie, aliments et pan- sements (matériel de perfusion, d'aspiration, Selon besoin chambre d'inhalation, nébuliseur, matériel soins palliatifs, d'aspiration buccale et sonde, pansements et chimiothérapie à domicile équipement nécessaire à l'hygiène, cannes et béquilles, etc. ) HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 13 Actualisation février 2016 ACTES ET PRESTATIONS - AFFECTION DE LONGUE DURÉE N 30 CANCER DE L'ENDOMÈTRE Annexe. Professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins : recours selon besoin pour le traitement et le suivi Le pharmacien est un des acteurs du parcours de soins. Il intervient en articulation avec le médecin traitant pour le suivi des traitements ambulatoires. Il n'y a pas de paiement à l'acte inscrit à la nomenclature de l'assurance maladie pour cette prestation. HAS Les Parcours de Soins / INCa /Département Diffusion des bonnes pratiques et information des malades / 14 Actualisation février 2016 Toutes les publications de l'HAS sont téléchargeables sur Toutes les publications de l'INCa sont téléchargeables sur | HAS | Scientific |
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Accès aux tests de prédisposition génétique aux cancers en France L'accès aux tests de prédisposition génétique aux cancers du sein et/ou de l'ovaire (tests d'oncogénétique) se fait en France par le biais de consultations spécialisées organisées en réseaux (107 lieux de consultation en 2009) Dans notre pays, ces consultations se sont développées à la fin des années 1990 grâce à des financements de recherche et se sont structurées à partir de 2003 de manière formelle grâce aux deux premiers plans cancer On comptait en 2009 6 400 prescriptions de tests BRCA ( breast-cancer-associated gene ) pour cas index (désigne la première personne testée dans une famille) et 2 900 pour les apparentés Nous détaillerons dans ce texte essentiellement l'importance des tests génétiques BRCA1/2 réalisés chez les femmes En ce qui concerne les hommes porteurs d'une mutation délétère d'un de ces deux gènes, si leur risque de développer un cancer du sein est élevé par rapport à celui d'un homme non porteur de cette mutation, surtout dans le cas de mutations de BRCA2, le risque absolu qui les concerne reste très faible Pour les hommes porteurs d'une de ces mutations, l'importance des résultats réside essentiellement dans la nécessité d'informer leur descendance dans la mesure o la mutation est transmise de manière autosomique dominante (donc la probabilité de transmission de cette mutation à leurs enfants est de 50 %) Pour une personne ayant déjà développé un cancer du sein et/ou de l'ovaire, et dans un contexte le plus souvent d'histoire familiale, la réalisation d'un test génétique (que tous les médecins peuvent prescrire) est considérée comme un élément de diagnostic étiologique, qui donne maintenant aussi des éléments de pronostic et d'aide à la décision chirurgicale et médicale [ , ] Ainsi, la présence d'une mutation délétère d'un gène BRCA1/2 est indicatrice, pour la personne déjà malade, d'une fréquence plus élevée de récidives ou de la survenue d'autres atteintes L'absence de découverte de mutation BRCA1/2 chez un cas index quand une mutation familiale n'était pas connue au préalable, situation de loin la plus fréquente (80 %) lorsque ces analyses sont faites pour la première fois dans de nouvelles familles, est aussi porteuse de difficultés de compréhension pour les patients dans la mesure o ce résultat est considéré comme étant peu informatif C'est pour des raisons de complexité technique et de limites de connaissances biologiques que ce pourcentage est aussi élevé Il y a deux possibilités : soit la technique utilisée n'a pas permis d'identifier une mutation des gènes BRCA1/2, soit une mutation existe mais sur un autre gène connu (mais plus rare et analysé sur des indications plus spécifiques) ou sur un autre gène non connu Soit, effectivement, nous sommes en présence d'un vrai négatif En fonction de l'histoire clinique individuelle et familiale, les recommandations de suivi de ces patientes seront alors différentes Si le contexte est considéré comme évocateur d'un risque suffisamment élevé, et malgré l'absence de mutation retrouvée, il justifiera toujours une surveillance médicale intensive Si le contexte est considéré comme évocateur d'un risque modéré, la surveillance sera moins stricte, soit, de manière beaucoup plus rare, il sera considéré suffisamment rassurant pour que la patiente bénéficie d'une surveillance médicale identique à celle de la population générale des femmes du même âge Ces résultats amènent les patientes à s'ajuster de manière différente à leur niveau de risque et ce en fonction non seulement de leur histoire personnelle et familiale de cancer, mais aussi en fonction de leurs convictions par rapport au risque et de leurs capacités à gérer les incertitudes [ ] On voit bien que les informations médicales ne réduisent en rien les incertitudes et qu'elles opèrent par ailleurs un lien direct avec les activités de recherche puisque, dans ce cas, le médecin pourra proposer au patient de faire partie de protocoles spécifiques visant à rechercher de nouveaux gènes de prédisposition au cancer Pour des personnes non malades, nous sommes dans le contexte juridique de tests génétiques prédictifs pour lesquels la prescription ne peut être faite en France que par des médecins habilités à prescrire ces tests et dans un contexte d'équipe multidisciplinaire (lois de bioéthique, décret n 2000-570 du 23 juin 2000 ) Ceci amène alors les patientes à avoir une information détaillée avant les tests génétiques afin que ces derniers soient réalisés dans un contexte informé, notamment de la prise en charge médicale particulière qui pourra être proposée en aval des résultats si la mutation familiale identifiée au préalable était retrouvée Cette prise en charge fait appel à une surveillance précoce et régulière, clinique et par imagerie, instaurée souvent à partir de 30 ans et, à un âge plus avancé, à la chirurgie prophylactique mammaire et/ou ovarienne Si la mutation familiale n'est pas retrouvée, la personne retrouve le suivi de la population générale du même âge Demande de tests génétiques La demande de tests génétiques dans un contexte de cancer familial est spontanément élevée Dans les consultations d'oncogénétique interviennent en France des médecins oncogénéticiens, des conseillers génétiques, des psychologues, en lien avec d'autres professionnels de l'oncologie, médicale ou chirurgicale Un processus d'information ciblée est en principe mis en place pour adapter cette demande aux indications médicales, aux capacités d'ajustement cognitif des patients et aux possibilités d'intervention Il est important de noter que les attentes des personnes varient de manière majeure selon leur statut de malade ou de non-malade au moment de la demande de tests Souvent mal informées au départ, les personnes malades veulent un test pour aider leur descendance à prévenir la survenue de la maladie ; elles se sentent peu concernées elles-mêmes par le risque génétique que l'on va identifier chez elles dans la mesure o ce risque n'était pas perçu jusqu'à maintenant comme pouvant modifier leur prise en charge médicale Elles sont ainsi souvent déstabilisées lorsque les personnes pour qui elles font la demande de tests ne souhaitent pas elles-mêmes se faire tester, ou ne veulent pas leur transmettre les résultats de leurs examens biologiques Les non-malades, eux, sont principalement intéressées par leur statut biologique et leur risque individuel qui détermine leur évolution ou non vers une pathologie Communication des résultats des tests BRCA1/2 En raison de la nécessité de transmission de nombreuses informations de nature probabiliste, la communication des risques de cancer du sein/ovaire est particulièrement complexe Des risques de plusieurs natures vont être évoqués : les risques les plus élevés sont les risques de cancer du sein et de cancer de l'ovaire (Encadré) , mais il existe aussi un risque plus élevé de cancer de la prostate (pour les hommes porteurs de mutations) ou du pancréas Chacun de ces risques est en lui même composite : risque de premier cancer, risque de récidive ou de deuxième cancer Pour chacun des cancers évoqués, il existe différents facteurs de risque parmi lesquels le risque familial et le risque génétique peuvent ne pas être ceux ayant l'influence la plus importante sur l'ensemble des risques de maladie à un âge donné Le risque de référence étant celui de la population générale, il est aussi essentiel de le présenter dans la mesure o il n'est jamais nul Par ailleurs, l'efficacité des mesures de prévention (dépistage, chirurgie prophylactique) intervient sur le niveau de risque ou de pronostic du cancer dépisté Les risques génétiques se déclinent en différentes composantes : la probabilité d'identifier une mutation d'un gène prédisposant au cancer du sein et/ou de l'ovaire dans une famille ( BRCA1 , BRCA2 , autres), la probabilité d'être porteur d'une mutation lorsque celle-ci est présente chez un apparenté, la probabilité de la transmettre à sa descendance Il existe maintenant un consensus sur le fait que les consultations de génétique associées aux tests génétiques améliorent significativement les connaissances sur les risques génétiques de maladie [ ] La question de l'influence de ces connaissances sur les croyances et notamment sur la perception des risques individuels et familiaux est cependant plus complexe La perception du risque est un des facteurs sociocognitifs clés de la prédiction des comportements de santé bien qu'il existe une circularité entre perception des risques et pratiques préventives : les personnes ayant un comportement particulier interprètent et réinterprètent leur risque en fonction de ce comportement L'évaluation des effets psychologiques de la communication des résultats des tests génétiques pour les personnes non malades n'ayant pas la mutation délétère familiale d'un des gènes BRCA1/2 montre une diminution du niveau de détresse générale (dépression/anxiété) et du niveau de détresse plus spécifiquement liée à la maladie dans les suites des résultats [ , ] Lodder a souligné la présence de niveaux de dépression élevés pour les femmes n'ayant pas de mutation et dont une sœur était positive pour cette même mutation Pour les personnes non malades porteuses d'une mutation délétère, une augmentation de ces symptômes était observée après le rendu des résultats avec retour vers des seuils plus faibles pendant le suivi au long cours L'impact des résultats des tests génétiques sur la perception des risques est significatif avec une diminution pour les personnes négatives et une augmentation à court terme pour les personnes positives ; à plus long terme, il évolue en fonction des pratiques de surveillance et de chirurgie prophylactique, notamment pour les femmes de la cohorte française Genepso Les personnes ayant opté pour une ovariectomie prophylactique ont une diminution de leur perception des risques de cancer de l'ovaire mais leur perception de risque de cancer du sein ne diminue pas, bien que le niveau de risque de cancer du sein soit de fait diminué de moitié lorsqu'une ovariectomie a été réalisée On a, en revanche, pour les personnes porteuses d'une mutation et n'ayant pas opté pour la chirurgie prophylactique, une augmentation régulière de la perception des risques de cancer sein/ovaire au cours du suivi des cinq années après l'annonce des résultats des tests Modifications des comportements de surveillance et de prévention Les premières études prospectives à moyen (3 ans) ou plus long terme (5 ans, cohorte Genepso) réalisées sur l'impact des résultats des tests sur les comportements de santé des femmes indemnes de cancer montrent une augmentation de la surveillance et de la chirurgie prophylactique après la mise en évidence d'une mutation [ , , ] Des résultats concordants sont retrouvés pour les femmes ayant déjà développé un cancer du sein et à qui une chirurgie controlatérale avait été proposée au moment de la chirurgie initiale en raison de l'identification antérieure d'une mutation BRCA1/2 Il est cependant difficile de comparer les données de pays différents dans la mesure o l'adhésion aux mesures de surveillance et de prévention dépend aussi des modalités antérieures de suivi et du taux de couverture sociale de ces interventions de santé Par ailleurs, l'acceptabilité théorique et réelle de ces mesures de prévention, lorsqu'elles sont estimées efficaces, est essentielle à prendre en compte, notamment celle des mesures de chirurgie prophylactique Ainsi, plus de la moitié des femmes néerlandaises optent pour une mastectomie prophylactique, les femmes américaines et françaises sont plus réticentes et les britanniques ont une position intermédiaire [ , , ] Nous avons montré récemment que les délais de recours à la chirurgie prophylactique étaient très dépendants de l'âge des patientes et de leurs caractéristiques familiales, mais aussi de leurs intentions préalablement à l'annonce du résultat et de l'impact psychologique de ces résultats L'observation de ces comportements confirme les différences selon les pays observées préalablement à la mise en place des tests par le biais d'enquêtes sur les attitudes théoriques de ces populations Ces recommandations de chirurgie prophylactique soulèvent une question difficile pour les médecins quant à leur devoir d'informer sur des pratiques qu'ils estimaient jusqu'à il y a très peu de temps difficilement recommandables, notamment en France Pour les femmes appartenant à une famille dans laquelle une mutation BRCA1/2 a déjà été identifiée et qui se révèlent elles-mêmes non porteuses de cette mutation et devant donc avoir un suivi médical comparable à celui d'une femme de la population générale de même âge, on observe une surutilisation persistante des moyens de surveillance et de dépistage deux à trois ans après la communication des résultats pour des cohortes australienne, française et québécoise [ , ] Quelle évolution en perspective ? Les tests de prédisposition génétique aux cancers du sein et/ou de l'ovaire permettant d'identifier des mutations délétères des gènes BRCA1/2 sont pratiqués couramment dans les pays industrialisés depuis le milieu des années 2000 dans un contexte relativement prudent et organisé, contrôlé pour l'instant majoritairement par une offre régulée par le milieu médical pour les systèmes de santé socialisés Dans ce contexte, les informations que ces tests apportent, pour les formes génétiques peu fréquentes de cancers liés à ces mutations, sont devenues des éléments majeurs de décision quant à la prise en charge préventive optimale définie sur la base du risque biologique individualisé L'accès direct aux tests de prédisposition génétique à toutes sortes de maladies et à des caractéristiques génétiques constitutionnelles est devenu possible par le biais d'un accès internet posant des problèmes de nature nouvelle [ , ] Même si les brevets détenus sur les gènes BRCA1 par Myriad Genetics ont limité pour un temps leur diffusion, celle-ci va se libéraliser progressivement, que ce soit par l'identification directe de mutations ou de manière plus radicale par une révision probable de leur régulation législative ( ) () Voir L'article de M Cassier et D Stoppa-Lyonnet, page 662 de ce numéro Aux États-Unis, si l'accès à des kits délivrés dans des pharmacies sans encadrement médical obligatoire a pour l'instant été arrêté par la FDA ( Food and drug administration ) [ , ], l'anonymat de ces analyses par rapport à un accès direct aux mêmes tests sur internet présente un intérêt certain dans un contexte de système de santé libéralisé Les inconvénients de cet accès résident essentiellement dans la genèse d'attentes irréalistes par la population, dans la possibilité de faire ces tests sur des enfants mineurs, dans la difficulté d'interprétation des résultats obtenus pour les médecins praticiens et pour le grand public, et dans la non-matrise des indications médicales de ces tests, laissant anticiper une surcharge secondaire majeure des acteurs du système de santé liée à des demandes d'explication ou d'examens complémentaires non justifiés médicalement [ ] Dans le grand public, la demande spontanée de tests génétiques pour des motivations de santé avait été estimée peu importante jusqu'à une période récente Dans la littérature, la question de la commercialisation des tests génétiques est dépendante de l'organisation des systèmes de santé et des principes fondateurs de ces systèmes L'influence du marketing direct sur le niveau d'alerte des femmes dans le contexte des tests de prédisposition génétique au cancer du sein (gènes BRCA1/2 ) a été montrée comme générant dans un deuxième temps une augmentation de la demande auprès des médecins Dans une enquête internationale auprès de généticiens cliniciens et de patients se rendant à des consultations de génétique , 36 % des cliniciens américains se prononçaient en faveur d'un accès à n'importe quel service de santé à partir du moment o les patients accepteraient d'en supporter personnellement les coûts, alors que seulement 8 % de leurs homologues français partageaient cette opinion Les patients américains et français avaient cependant des positions comparables puisque ces mêmes pourcentages étaient de 59 % aux États-Unis et de 54 % en France La stimulation de cette demande par le biais des producteurs de tests et par les évolutions technologiques récentes permettant un accès à des coûts très raisonnables, peut cependant tout à fait avoir lieu comme pour n'importe quel autre produit commercial si ces tests sont accessibles librement sur le marché et leur publicité autorisée La dynamique actuelle, extrêmement rapide, d'innovations technologiques de plus en plus accessibles et de plus en plus attractives, car couvrant tous les secteurs de la santé, de la maladie et de la vie au sens large, renforce la nécessité, très bien argumentée par de nombreuses réflexions actuelles [ , , ] d'une clarté et d'une régulation renforcées entre médecine utile et validée, et prédictions illusionnistes Conflit d'intérêts L'auteur déclare n'avoir aucun conflit d'intérêts concernant les données publiées dans cet article. | ISTEX | Scientific |
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